Иногда у больных сохраняются некоторые симптомы ЖКБ которые были у них до перации или появляются новые жалобы. Причины этого весьма разнообразны, но тем не менее данное состояние больных, перенесших холецистэктомию, объединяют собирательным понятием "постхолецистэкто-мический синдром". Основными условиями развития так называемого постхолецистэктомического синдрома служат: 1) болезни органов желудочно-кишечного тракта: хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и

двенадцатиперстной кишки, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, хронический колит, рефлюкс-эзофагит. Эта группа болезней является наиболее частой причиной постхолецистэктомического синдрома, 2) органические поражения желчных путей:

оставленные при холецистэктомии камни в желчных протоках (так называемые "забытые камни"), стриктура большого дуоденального сосочка или терминального отдела холедоха, длинная культя пузырного протока или даже оставленная часть желчного пузыря, где вновь могут образовываться камни, Эта группа причин связана с дефектами как оперативной техники, так и недостаточным интраоперационным исследованием проходимости желчных протоков; 3) заболевания органов гепато-панкреатодуоденальной зоны: хронический гепатит, панкреатит, дискинезия желчных протоков, перихоледохеальный лимфаденит. В выявлении причин, приведших к развитию постхолецистэктомического синдрома,помогает тщательно собранный анамнез заболевания, данные инструментальных методов исследования органов пищеварительной системы. Наиболее информативны при исследовании состояния внепеченочных желчных протоков инфузионная холангиография, ретроградная панкреатохолангиография, при механической желтухе - чрескожная чреспеченочная холангиография, ультразвуковая эхолокация и компьютерная томография. При выявлении органических поражений желчных протоков больным показана повторная операция.. Как правило, повторные операции на желчных путях сложны и травматичны,требуют высокой квалификации хирурга. При длинной культе пузырного протока или оставлении части желчного пузыря производят их удаление, при холедохолитиазе и стенозе большого дуоденального сосочка выполняют те же операции, что и при осложненном холецистите. При протяженных посттравматических стриктурах внепеченочных желчных путей выполняют наложение билиодигестивных анастомозов с двенадцатиперстной или тощей кишкой. В профилактике постхолецистэктомического синдрома ведущая роль принадлежит тщательному обследованию больных до операции с выявлением сопутствующих заболеваний органов пищеварительной системы, а также тщательной методике операции при желчнокаменной болезни с обязательным исследованием состояния внепеченочных желчных путей во время операции.

Диф диагноз: почечную колику следует дифференцировать с острыми з/б брюшной полости. Острый аппендицит – спокойное поведение больного положение на правом боку или на спине, движение усиливает боль, симптомы Воскресенского, Раздольского, Ровзинга, Щеткина- Блюмберга, высоки лейкоцитоз, сдвиг влево. Острый холецистит – сильные боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую лопатку и надключичную область, спину, после погрешностей в диете, м.б. желтушность кожи и склер, напряжение мышц передней брюшной стенки, больше справа, желчный пузырь увеличен, пальпация его болезненна. Прободная язва желудка и 12 – ПК – кинжальная боль в эпигастрии, болевой шок, исчезновение печеночной тупости, доскообразное напряжение мышц живота. Острая непроходимость тонкой кишки – начало внезапное, с сильных схваткообразных болей в животе, задержки стула и газов, вздутие живота, рвота. Непроходимость толстой кишки – тоже, но более постепенное развитие. Острый панкреатит – сильные боли в эпигастральной области, иррадиирующие в спину, плечо, подреберья, опоясывающие, перитонеальные явления, рвота, общее состояние тяжелое, но температура нормальная. Повышено содержание в крови и моче диастазы. Внематочная беременность- постоянные боли в низу живота, положение на спине с приведенными ногами к животу. Симптомы раздражения брюшины, внутреннего кровотечения.

3. Повреждения почек и мочевого пузыря.Повреждения почки м.б. закрытыми и открытыми. Закрытые повреждения делят на 6 групп. 1. ушиб почки, имеются множественные кровоизлияния в почечной паренхиме.2. повреждение окружающей почку жировой клетчатки, разрывы фиброзной капсулы и надрывы коры, имбибиция кровью паранефральной клетчатки. 3. подкапсульный разрыв паренхимы, не проникающии в лоханку и чашечки, большая субкапсулярная гематома, множественные кровоизлияния и микроинфаркты. 4. разрыв фиброзной капсулы с распространением его на лоханку и чашечки, кровоизлияние и затек мочи в паранефральную клетчатку с образованием урогематомы. 5. размозжение почки. 6. отрыв почки от почечной ножки, м.б. изолированное повреждение сосудов почки с сохранением целостности почки. Наиболее часто бывают первые 3 вида повреждения почки. Клиника. Ха- на триада симптомов: боли в поясничной области, ее припухлость, гематурия. Боли при травме почки могут возникать в результате повреждения тканей поясничной области, тканей, окружающих почку, растяжения фиброзной капсулы, давления забрюшинной гематомы, окклюзии мочеточника сгустками крови. М.б. тупыми, острыми или приступообразными. Припухлость в следствие гематомы в п/ж клетчатке и мышцах поясницы, и гематомой в забрюшинном прстранстве. Гематурия м.б. вторичной при гнойном расплавлении тромбов. Обычно продолжается 4-5 дн. м.б. 3-4 нед. В зависимости от тяжести повреждения. При легких повреждениях (ушиб, субкапсулярная гематома, разрыв фиброзной капсулы) общее состояние больного удовлетворительное. При субкапсулярных разрывах почки – приступообразные боли (окклюзия мочевого пузыря сгустками крови), колебания АД, перитонеальные симптомы (раздражение париетального листка урогематомой). При повреждении паренхимы почки с вовлечением в разрыв ЧЛС – тяжелое состояние больного, боли на стороне травмы с иррадиациеи в нижние отделы живота, снижение АД, нитевидный пульс, нарастающая гематома, напряжение мышц передней брюшной стенки. Гематурия рассматривается как значительная при наличии сгустков крови (червеобразные из мочеточника, бесформенные из мочевого пузыря). При отрыве почки от почечной ножки или изолированном повреждении почечных сосудов быстро развивается клиническая картина тяжелого шока, анемизация больного, снижение АД вплоть до коллапса. Гематурии нет. Диагностика: анамнез, клиника + спец. урологическое обследование- цистоскопия и хромоцистоскопия позволяет определить сторону поражения, установить степень нарушения пассажа мочи. Обзорная Re- состояние скелета, поперечных отростков позвонков, ребра, отсутствие тени края поясничной мышцы или ее нечеткость. Экскреторная урография – сторона повреждения, анатомо- функциональное состояние поврежденной почки, степень повреждения, наличие и функциональное состояние коллатеральной почки ( слабое и позднее контрастирование ЧЛС, субкапсулярные и внепочечные затеки, деформация чашек и лоханок. УЗИ- очаговые изменения в поврежденной почке, признаки формирующейся урогематомы. Ретроградная уретеропиелография – проникновение контрастного вещества в места разрывов, затекание в околопочечное пространство. Диф.диагноз от травматических повреждении печени, селезенки, сосудов брыжейки. Здесь 1 место симптомы острого живота (ригидность мышц живота, болезненность при пальпации, симптомы раздражения брюшины, свободная жидкость в брюшной полости, нет гематурии) + Re и УЗИ признаки травмы органов брюшной полости. Лечение: экстренная госпитализация, консервативное лечение при отсутствии: профузной гематурии, симптомов внутреннего кровотечения, признаков нарастающей гематомы и мочевой инфильтрации (болеутоляющие, кровоостанавливающие средства, АБ, постельный режим 10-15 дн. + 2нед. домашнего режима. Показания к оперативному лечению: сочетание повреждении почки и органов брюшной полости, нарастание признаков внутреннего кровотечения, быстрое увеличение околопочечной гематомы, интенсивная и длительная гематурия при ухудшении общего состояния, признаки острого воспалительного процесса в поврежденной почке или паранефрии. Органсохраняющие операции (ушивание раны почки и резекции плчки) и нефрэктомия.

Повреждения мочевого пузыря. Бывают закрытые и открытые. Закрытые повреждения мочевого пузыря (разрывы). Особенно часто при переломах костей таза. Выделяют внебрюшинные и внутрибрюшинные повреждения. Внебрюшинные разрывы моч. пузыря возникают при натяжении фиксирующих мочевой пузырь связок, и ранения его отломками костей (переломы таза).При этом присходит комбинированное повреждение мочевого пузыря и заднего отдела уретры. Повреждения м.б. от микроскопических до полного отрыва мочевого пузыря. Наиболее часто в заднебоковой стенке, где проходят пузырные артерии и вены. Разрывы наступают при пустом или незначительно наполненном пузыре. Внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря возникают при ударе или сдавлении области наполненного пузыря. Перерастяжение пузыря- истончение стенки пузыря на верхушке- разрыв при травме- излитие мочи в брюшную полость. М.б. комбинированные разрывы захватывающие брюшную и внебрюшинную части это возникает при сочетании переломов костей таза, тракции связок и воздействии гидравлической силы в наполненном мочевом пузыре. Клиника основные признаки боли, нарушение мочеиспускания и кровотечение. При внутрибрюшинном разрыве боли в низу живота и над лобком с иррадиациеи в промежность, прямую кишку, половой член, усиливаются при натуживании. Невозможность мочеиспускания, его затруднение и учащение, бесплодные позывы на мочеиспускание, гематурия, при пальпации болезненность в области симфиза и напряжение мышц в нижних отделах передней стенки живота, притупление перкуторного звука над лобком, распространяющееся в подвздошные области. Отрыв шейки мочевого пузыря проявляется острой задержкой мочеиспускания, бесплодные позывы на мочеиспускание с периодическим выделением небольшого кол/ва мочи, а затем симптомами мочевых затеков и мочевой инфильтрацией окружающих пузырь тканей. При внутрибрюшинных разрывах боли в животе, в последующем принимающие разлитой характер, развивается болевой шок. Ха-н симптом «ваньки- встаньки», нависание заднего свода влагалища у женщин и сглаженность пузырно-прямокишечной складки у мужчин. Диагноз - механизм травмы для внутрибрюшинного разрыва удар в живот при переполненном мочевом пузыре, для внебрюшинного – травма таза с переломом костей тазового кольца. Для подтверждения диагноза используют катетеризацию мочевого пузыря. Цистографию, экскреторную урографию. Дифдиагноз с повреждением заднего отдела уретры с помощью уретроцистографии (нарушение целости мочеиспускательного канала или мочевого пузыря). При внутрибрюшинном разрыве с повреждением органов брюшной полости. Лечение только оперативное, начинается с противошоковых мероприятии. Цель операции отведение мочи, восстановление целости стенки мочевого пузыря, а при внутрибрюшинном разрыве и наличии перитонита – дренирование брюшной полости.

4.Рак почки, мочевого пузыря, простаты.Рак почки. Клиника: общая и местная симптоматика. Общая: слабость потеря аппетита, похудание, повышение температуры тела (субфебрильная иногда 38-39 с ознобом), анемия, полицитемия или вторичный эритроцитоз, повышение СОЭ, АГ. Местные:1. тотальная безболевая гематурия, острая боль в области почки после гематурии или приступ почечной колики проходящии после отхождения кровяных сгустков. 2.Боли в области почки тупые, иррадиирующие в пах, бедро или по типу почечной колики. 3.Пальпируемая опухоль- самый поздний симптом опухоли, плотное, бугристое, подвижное в различной степени образование уходящее в подреберье.4. Варикоцеле при сдавлении, перегибе левой почечной вены, сдавлении и тромбозе нижней полой вены. Диагностика: клиника + ОАК- повыш. СОЭ, анемия. ОАМ- лейкоцитурия, эритроцитурия, протеинурия. Биохимия – повыш. Активности щелочной фосфотазы и др. ферментов сыворотки крови, повыш. Альфа2- глобулина (синдром Штауффера). Нефросцинтиграфия – изображение части почечной паренхимы или полное отсутствие изображения почки. УЗИ- контуры почки деформированы, множество эхосигналов в нутрии опухоли. Обзорная Re- изменение конфигурации почки ее положение, петрификаты в ткани опухоли. Нефротомография- опухоль имеет большую контрастность, чем остальная почечная паренхима. Почечная ангиография – м. дифференцировать опухоль от кисты, обнаружить небольшие опухоли в коре почки, выяснить состояние почечной и нижней полой вены, обнаружить метастазы в др. почку, печень, соседние органы. Лечение: радикальное хирургическое ( нефрэктомия). Лучевая терапия как паллиотивное лечение. Рак мочевого пузыря. Гематурия (более ранний признак) и дизурия. Гематурия м.б. тотальной и терминальной после мочеиспускания от микро- до макрогематурии вплоть до тампонады мочевого пузыря сгустками крови- присоединение инфекции. Боли иррадиирующие в промежность, половые органы, бедро. Прорастание опухоли м. привести к образованию пузырно-влагалищных и пузырно- прямокишечных свищей. Диагностика: бимануальная пальпация мочевого пузыря, цитология осадка мочи ( наличие крупных клеток, полиморфизм, различные размеры, изменения ядра. Цистоскопия- визуализация, локализация опухоли, размеры, кол/во, состояние слизистой вокруг опухоли. Эндовезикальная биопсия- гистология опухоли. Re- дефект наполнения, изменение контуров пузыря- инфильтрирующии рост, м.б. асимметричное расположение мочевого пузыря. УЗИ- опухоль м.б. 1. занимает слизистый и подслизистый слой, 2. инфильтрирует мышечный слой, 3. распространение за пределы мышечной стенки. Лечение оперативное (эндовезикальные, инструментальные и трансвезикальные хир. вмешательства). Консервативное (лучевая и медикаментозная терапия).Рак предстательной железы в начальных стадиях клиники нет. Боль в промежности, микро- и макрогематурия при распространении рака от периферии к просвету мочеиспускательного канала. Очень раннее появление метастазов- боли в костях позвоночника, таза, тазобедренных суставов. Диагностика: пальцевое ректальное исследование предстательной железы, трансректальная аспирационная биопсия, УЗИ- изменение акустической плотности ткани предстательной железы и распространенность опухоли. Повышение активности кислой фосфотазы в крови больных. Re- выявление метастазов. Томография- местное состояние рака, метастазы в забрюшинные л/у и печень. Гистология пунктата и биоптата опухоли и удаленных тканей. Лечение комбинированное с использованием физических, фармакологических (химических, биологических), оперативных (простатэктомия, тазовая лимфоаденэктомия, трансуретральная электро резекция, орхиэктомия, энуклеация яичек) приемов в зависимости от стадии формы и степени дифференцированности опухоли и состояния больного. Лучевая терапия эффективна на ранних стадиях.

Калькулезный гидронефроз – з/б почки, характеризующееся расширением ЧЛС, атрофией почечной паренхимы и прогрессирующим нарушением всех основных функции почки в результате нарушения оттока мочи из почки и гемоциркуляции в ней. Т.е гидронефротическая трансформация почки. Клиника: боли в области почки, имеющие разную интенсивность или постоянный ноющий характер, в ранних стадиях в виде почечной колики, при далеко зашедшем гидронефрозе острые боли стихают. Пальпируемое опухолевидное образование в подреберье, гематурия в следствие снижения внутрилоханочного давления при кратковременном восстановлении оттока мочи. Хромоцистоскопия – индигокармин из устья мочеточника выделяется с запозданием, вяло, слабо окрашенной струёй. Обзорная Re- увеличение почки, камни. Экскреторная урограмма: от умеренной пиелоэктазии до большой круглой или овальной полости лоханки с резко расширенными округлыми чашечками. Дифдиагноз: при болях с нефролитиазом (обзорная Re или пневмопиелография – подтверждает или исключает нефролитиаз). Нефроптоз- боли при движении, физическом напряжении, быстро стихают в покое, функция почки не нарушена. При пальпируемом образовании с опухолями (почка малоподвижна, плотная, бугристая, на пиелограмме деформация лоханки со сдавлением или ампутация чашечек), поликистозом (обе почки увеличенные, бугристые, явления почечной недостаточности, пиелограмма- удлиненная лоханка, вытянутые лоханки и ветвистые чашечки), солитарной кисты ( пиелография- сдавление ЧЛС соответственно расположению кисты). При гематурии и пиурии дифференцировать от опухоли лоханки, пиелонефроза и туберкулеза. Принципы лечения: лечение м.б. консервативным и оперативным, выбор зависит от величины и локализации камня, его клинических проявлении и состава, а также от возраста больных, анатомо- функционального состояния почки и мочевых путей. Консервативное лечение направлено на ликвидацию болевого синдрома и воспаления, профилактику рецидивов и осложнении з/б (общеукрепляющее лечение, диета, медикаментозное- активизация уродинамики, борьба с инфекциеи, растворение камней) и санаторно- курортное лечение). Показания к оперативному лечению: боли, лишающие больного работоспособности, нарушение оттока мочи, приводящее к понижению функции почек и к гидронефротической трансформации; при атаках острого пиелонефрита или прогрессирующем хр. пиелонефрите; при гематурии. Органосохраняющие операции: пиелолитотомия, каликолитотомия (разрез ч/з чашечку), нефролитотомия. При отсутствии эффекта от консервативной терапии камни из мочеточника удаляют экстрактором (петля Цейса, корзинка Дормиа), эндоскопические нефроскопы и уретропиелоскопы. Разрушение камнеи- дистанционная литотрипсия

Принципы лечения: лечение м.б. консервативным и оперативным, выбор зависит от величины и локализации камня, его клинических проявлении и состава, а также от возраста больных, анатомо- функционального состояния почки и мочевых путей. Консервативное лечение направлено на ликвидацию болевого синдрома и воспаления, профилактику рецидивов и осложнении з/б (общеукрепляющее лечение, диета, медикаментозное- активизация уродинамики, борьба с инфекциеи, растворение камней) и санаторно- курортное лечение). Показания к оперативному лечению: боли, лишающие больного работоспособности, нарушение оттока мочи, приводящее к понижению функции почек и к гидронефротической трансформации; при атаках острого пиелонефрита или прогрессирующем хр. пиелонефрите; при гематурии. Органосохраняющие операции: пиелолитотомия, каликолитотомия (разрез ч/з чашечку), нефролитотомия. При отсутствии эффекта от консервативной терапии камни из мочеточника удаляют экстрактором (петля Цейса, корзинка Дормиа), эндоскопические нефроскопы и уретропиелоскопы. Разрушение камнеи- дистанционная литотрипсия.

7. Переломы верхней и нижней челюстей. Переломы верхней челюсти. Анатомическая структура создает предпосылки для возникновения типичных линий переломов:

1. перелом по первому типу – линия перелома идет горизонтально через основание грушевидного отверстия к буграм верхней челюсти до верхушек крыловидных отростков основной кости, не сопровождается большим смещением отломков, м. б. кровотечение из носа(разрыв слизистой), кровоизлияние в верхнечелюстную пазуху, нарушение прикуса при одностороннем переломе – смещение отломков внутрь и вниз.

2. по второму типу – вся в.челюсть теряет жесткую связь с др. костями лица и основания черепа. смещение кзади и вниз отломка. Ха- но – удлинение лица, кровоизлияние в веки (сходство с симптомом очков, но там ч/з 24ч.и более), приоткрытый рот, быстро нарастающий отек. Кровотечение из носа( разрыв слизистой, повреждение в.ч. пазухи.

3. по третьему типу – вместе с челюстью отламываются скуловые кости. Ха –но - подвижность в. чел., удлинение лица, нарушение прикуса, опускание глазных яблок и диплопия.

Переломы по 2и 3 типу часто сопровождаются сотрясением г. мозга

Неотложная помощь: борьба с кровотечением, асфиксией, шоком, иммобилизация.

Давящая повязка при кровотечении из кожных покровов, при ранении сосудов полости рта – прижатие тампоном, пальцевое прижатие общей соннои артерии, зажим Аржанцева, в крайних случаях тугая тампонада рта + трахеостома. Тугая тампонада носовых ходов. Асфиксия – дислокационная (западение языка- фиксация языка к повязке и тд.), обтурационная (инородное тело – удаление или трахеостома), стенотическая (сдавление трахеи гематомой, отеком, подкожной эмфиземой - трахеостома), клапанная ( перекрытие лоскутом мягких тканей – перемещение лоскута и фиксация его швом), аспирационная (кровь, слюна, рвотные массы –, голову повернуть вбок, отсасывание аппаратом, грушей). Борьба с шоком – обезболивание, стимулирование ССС.

Транспортная иммобилизация – предупреждает осложнения, уменьшает боль, предотвращает дислокационную асфиксию. Первая помощь: пращевидная повязка( бинт, лоскут материи), шина- праща стандартная и из подручных средств, комплект Збаржа – назубная шина с внеротовыми стержнями, опорная головная повязка – используется как постоянная лечебная фиксация отлтмков в. челюсти

Смешанные опухоли- доброкачественные образования слюнных желез. Наиболее часто в околоушных слюнных железах. Причина –задержка эмбриональных клеток, рост и развитие которых происходит под влиянием неизвестных причин. Ха-но- опухоль длительное время не проявляет признаков роста( годы, десятки лет), затем начинается бурный рост с приобретением черты злокачественности (как саркома или рак ); наличие нескольких зачатков(часто рецидивирует после удаления опухоли). Доброкачественная опухоль – плотная с четкими контурами, безболезненная, легко смещаемая, диаметром 1- 4 см. и более. Жалобы на асимметрию лица, болей нет. При развитии на твердом или мягком небе – нарушение глотания и речи. Достоверные сведения дает биопсия. Лечение: при отсутствии признаков малигнизации – удаление без предварительной лучевой терапии. При злокачественной – экстирпация железы, при вовлечении твердого неба – полная или частичная резекция верхней челюсти. Всех больных ставят на учет у онколога.

Злокачественные новообразования челюстей (рак, саркома). Верх. челюсть поражается чаще. Клиническая картина в зависимости от локализации разнообразна- опухоль альвеолярного отростка –плотная безболезненная припухлость---- смещение зубов ( симптом «выросшего» зуба), прорастание слизистой ----- экзофит грибовидной формы с изъязвленной поверхностью, увеличение л/у , чувство онемения подбородка и нижней губы сменяющееся жестокими болями, иррадиирующими по ветвям тройничного нерва. Жалобы при локализации первичного очага в верхнечелюстнои пазухе ---- головные боли, чувство тяжести в половине лица, затрудненное носовое дыхание, длительные боли в области больших коренных зубов----- по мере роста ---- изменение контуров верх. челюсти, гнойно-сукровичное отделяемое из носа ----- прорастание в полость глазницы(экзофтальм ) . саркомы, поражающие челюсти берут начало из надкостницы. Определенным этиологическим фактором является травма. Чаще всего встречаются веретенообразные и круглоклеточные формы, реже – остео- , хондро- , фибро- , ангиосаркомы. Саркомы развиваются обычно в