Осмотр

Состояние психика: сознание, ориентировка в месте, времени и ситуации.

Интеллект: соответствует или не соответствует уровню развития, ослабление интеллектуальных функций (ослабление внимания, снижение памяти, нарушение критики, сужение круга интересов).

Поведение больного в клинике, степень общительности, уравновешенность, суетливость, двигательное беспокойство.

Исследование черепно-мозговых нервов: острота зрения, двоение в глазах (диплопия); птоз, объем движений глазных яблок, реакция зрачков на свет; симметричность носогубных складок при оскале зубов, расстройства глотания, дисфония, положение языка при высовывании.

Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского.

Двигательная сфера: характер походки с открытыми и закрытыми глазами (обычная, атактическая, паретическая, другие формы). Устойчивость при стоянии с открытыми и закрытыми глазами (обычная, атактическая, паретическая, другие формы). Устойчивость при стоянии с открытыми и закрытыми глазами (обычная, атактическая, паретическая, другие формы).

Устойчивость при стоянии с открытыми и закрытыми глазами (проба Ромберга).

Пальце-носовая и коленно-пяточная проба.

Судороги: клоническая и тонические, фибриллярные подергивания, дрожание (тремор) и другие непроизвольные движения: контрактуры мышц (локализация). Объем движений и сила в конечностях.

Чувствительная сфера: пальпаторная болезненность по ходу нервных стволов и корешков, нарушения кожной и глубокой чувствительности (локализация); симптомы натяжения, симптом Лассега.

Рефлексы: роговичный, глоточный рефлексы. Сухожильные рефлексы: коленный, ахилов. Патологические рефлексы: симптомы Бабинского и Росолимо. Речь: афазия (моторная или сенеорная), дизартрия.

Вегетативная нервная система:

Глазные симптомы: ширина глаз, щели, ширина зрачка, экзофтальм или эндофтальм, симптом Горнера.

Кожа: вид дермографизма, температурные ассиметрии, гипертрихоз, облысение, трофические язвы, нарушение потоотделения.

**Состояние нервной системы и органов чувств в полном объеме описываются студентами после прохождения курса нервных болезней.

VII. Предварительный диагноз и его обоснование

Предварительный диагноз формируется сразу после окончания опроса и объективного исследования больного на основании анализа жалоб, анамнестических данных и результатов объективного физикального исследования больного.

В формулировке предварительного диагноза должны быть выделены:

а) диагноз основного заболевания;

б) диагноз осложнения основного заболевания;

в) диагноз сопутствующего заболевания.

Далее приводится краткое обоснование предварительного диагноза:

1) перечисляя и анализируя основные жалобы больного, целесообразно сделать заключение о преимущественном поражении того или иного органа или системы;

2) на основании анализа всех имеющихся клинических данных необходимо выделить основные патологические симптомы и синдромы, дать их характеристику и описать особенности проявлений у данного больного;

3) анализируя патогенетическую взаимосвязь отдельных патологических симптомов и синдромов, сделать заключение об их возможном единстве и принадлежности к тому или иному заболеванию (т.е. привести доказательства нозологического диагноза).

4) В соответствии с принятыми классификациями необходимо, по возможности, обосновать индивидуальный диагноз, а именно, привести доказательства:

а) клинической, клинико-морфологической или патогенетической

формы заболевания;

б) характера течения (острое, подострое, хроническое,

рецедивирующее, затяжное, медленное, прогрессирующее, быстро

прогрессирующее и т.д.);

в) стадии, фазы, степени активности патологического процесса;

г) наличия осложнений;

д) степени (стадии) функциональных расстройств и (или) тяжести

заболевания;

5) кратко, путем перечисления основных симптомов, обосновать диагноз сопутствующих заболеваний, если таковые имеются.

VIII. План обследования

План обследования больного разрабатывается, исходя из предварительного диагноза с целью установления окончательного клинического диагноза и проведения дифференциального диагноза. Указывается перечень необходимых лабораторных и инструментальных исследований, а также консультаций специалистов. План обследования должен быть намечен и записан в истории болезни в день первичного обследования больного.

Примерные схемы диагностического поиска, перечень обязательных и дополнительных методов исследования при некоторых наиболее распространенных заболеваниях приведены в приложении №2.

IX. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультаций специалистов

Указываются результаты всех дополнительных и обязательных лабораторных и инструментальных методов исследования, а также заключения специалистов-консультантов. Основные константы приведены в приложении № 3.