Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
В этом разделе необходимо отразить состояние менструальной и детородной функций в следующем порядке :
Менструальный цикл : с какого периода жизни начались месячные, особенности протекания в прошлом и в настоящее время ( боли, крличество менструальных выделений – умеренное, обильное, скудное), продолжительность (регулярность), в каком возрасте прекратились, особенности проявления климактерического периода ( ощущение жара, потливость, сердцебиения, головные боли, головокружения, нервность, раздражительность, тошноты);
Детородная функция : количество беременностей, из них сколько закончилось родами ( особенности протекании дородового и послеродового периодов), абортами ( причины прерывания беременности), наличие преждевременных родов и их последствия для матери и плода.
Нервная система
Функциональное состояние нервной системы и различные ее нарушения описываются в порядке, последовательного выяснения следующих данных :
Головные боли : локализация, продолжительность, причины и время появления, интенсивность (умеренные, выраженные, незначительные), характер (сжимающие, давящие, распирающие), сопровождаются ли тошнотой, рвотой, нарушением зрения, слуха;
Головокружения, шум в ушах: периодичность, связь с другими нарушениями, выраженность;
Сон: ровный, прерывистый, беспокойный, поверхностный, глубокий, бессонница;
Память: сохранена, снижена;
Эмоциональная сфера : настроение ( подавленное, бодрое, спокойное ), резкая смена настроения, нервность, раздражительность, плаксивость, возбудимость;
Работоспособность : сохранена, снижена, утрачена;
Другие данные : бывают ли обморочные состояния ( частота, причины), судороги мышц нижних конечностей, чувствоонемения различных участков тела, гипертензии, гипестезии, зуд кожи.
Органы чувств
Следует описать динамику состояния зрения, слуха, обоняния за время болезни ( не изменилось, ухудшилось, обострилось), отмечены ли извращения вкусовых ощущений или запахов.
Опорно – двигательный аппарат
При описании этого раздела выясняются следующие данные : боли в суставах, костях, мышцах ( локализация, интенсивность, выраженность, характер, продолжительность), «летучесть» - миграция болей с одного сустава на другой; связь с движением, положением тела, физической нагрузкой, отечность – в суставах, околосуставных областях, мышцах, покраснение кожи в области суставов, изменение величины и формы суставов, утренняя скованность, ограничение подвижности в суставах, уменьшение мышечной силы.
Образец записи.
Сердечно - сосудистая система
Больную беспокоит смешанного характера одышка, появляющаяся при умеренных физических нагрузках (ходьба, пдъем по лестнице); иногда ( преимущественно в ночное время) одышка проявляется в виде приступов удушья различной продолжительности ( от 15 мин. до 1 часа), купирующихся внутривенным введением строфантина и эуфеллина. Приступ удушья как правило сопровождается кашлем с выделением пенистой мокроты белого, а иногда и розового цвета. Больная отмечает также периодические сердцебиения, появляющиеся одновременно с одышкой, а иногда ( без видимой причины) и при ее отсутствии. Сердцебиения не носят приступообразного характера, изредка сопровождаются перебоями в работе сердца, проявляются ощущениями толчков или замираний в загрудинной области. Больную беспокоят также сжимающего характера боли в загрудинной области, иногда давящие (в виде ощущения клубка в горле), появляющиеся одновременно с одышкой, а иногда и в спокойном состоянии и возникающие без видимой для больной причины. Боли иррадируют в левую половину шеи, в левую руку с чувством онемения ее пальцев.
Отмечает постоянного характера отечность нижних конечностей, обычно увеличивающуюся во второй половине дня.
Органы дыхания
В обычном состоянии дыхание через нос свободное, при одышке – затруднено, сопровождается ощущением сухости и саднения за грудиной. Кроме отмеченных выше болей в загрудинной области, болевых ощущений в других областях грудной клетки не испытывает. Во время приступов удушья отмечает кашель с выделением пенистой мокроты, при обычном состоянии кашель не беспокоит. Приступообразной одышки экспираторного характера, обусловленной влиянием различных запахов, табачного дыма, контакта с какими-либо веществами, не отмечает. Повышенной потливости не испытывает.
Органы пищеварения
Аппетит снижен, вкус не извращен, отмечает некоторую сухость во рту, глотание жидкой пищи не затруднено, безболезненное, жажды при обычном, питьевом режиме не испытывает. Разжевывает пищу обычно медленно. Отмечает умеренное непостоянное чувство тяжести в области правого подреберья, болевых ощущений в других областях живота не испытывает. Периодически отмечает тошноты, вздутие живота; стул со склонностью к запорам (1 раз в 2-3 суток), в умеренном количестве, кал твердый, колбасообразной консистенции, иногда в виде « овечьего». Необычных примесей ( кровь, слизь, глисты) в кале не отмечала.
Органы мочеотделения
Отмечает периодические ноющего характера боли в поясничной области, иррадирующие в половые органы и внутренние поверхности бедер. Боли имеют Нерезко выраженный характер и появляются после переохлаждения, тряской езды, а иногда и без видимой причины. Изредка боли носят резкий, приступообразный характер, продолжаются от получаса до 2-3 часов и купируются после приема горячей ванны и инъекции но-шпы с атропином.
Мочеиспускание безболезненное, обычной частоты ( 4-5 раз в течении суток, преимущественно в дневное время), затруднений при мочеиспучкании не испытывает. Суточный диурез составляет примерно 1,5 литра, моча прозрачная, каких-либо необычных изменений в цвете и запахе мочи не отмечала.
Половая система ( у женщин)
Менструация появилась с 14-летнего возраста, протекали безболезненно, циклично, продолжительностью 4-5 дней, с умеренным количеством менструальных выделений. В настоящее время отмечает нарушение менструального цикла в виде задержки месячных на 3-4 дня, появлении обильных кровотечений и увеличении продолжительности менструального цикла до 6-8 дней. Имела 3 беременности, две из них закончились срочными родами ( протекавшими без осложнений) и 1 абортом по медицинским показаниям.
Нервная система
Беспокоят периодические сжимающего, иногда давящего характера боли в теменных и затылочных областях, обычно появляющиеся после нервных перегрузок, пребывания на солнце, а также во время дождливой, ненастной погоды. Боли сопровождаются тошнотами, иногда рвотами, головокружениями, шумом в ушах, ощущением светящихся предметов перед глазами. Настроение подавленное, отмечает нервность, раздражительность, эмоциональную неустойчивость. Сон поверхностный, прерывистый, иногда бессонница. Больная отмечает изредка кратковременную потерю сознания при пребывании в пыльных, плохо проветриваемых или накуренных помещениях. Иногда испытывает онемение кожи в левой лобно-теменной области, носящее кратковременный характер. Зуда кожи не отмечает.
Органы чувств
Отмечает некоторое снижение зрения и слуха за время болезни, особенно за последние 1,5 года ( носит очки =2,5Д), обоняние не снижено, вкус не извращен.
Болей в суставах и по ходу мышц не испытывает, отечности и изменений кожи в области суставов не отмечает, нарушений формы суставов или изменений их подвижности не обнаруживала.
VI. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
(Anamnesis vitae)
В этой части истории болезни излагаются в хронологической последовательности сведения из жизни больного, имеющие отношение к состоянию его здоровья. Последовательно описываются данные в различных возрастных периодах, начиная с рождения и до момента курации.
Раннее детство : родился в срок или преждевременно, которым по счету ребенком, в каком возрасте родителей. Вскармливался грудью или искусственно. Жилищные условия, характер питания и материальная обеспеченность родителей в этот период. Перенесенные заболевания в этом возрасте.
Отроческий и юношеский возраст : в каком возрасте пошел в школу, не отставал ли от своих сверстников в физическом развитии, как успевал в школе; с какого времени начал трудовую деятельность ( ее характер); перенесенные заболевания, травмы, операции в этом периоде жизни.
Взрослый период : отметить особенности местности, в которой проживал больной большую часть своей жизни (сухая, сырая, болотистая, горная, эндемически неблагоприятная в отношении каких - либо заболеваний). Основные виды трудовой деятельности, которой занимался больной; условия труда, наличие профессиональных вредностей ( если больной находится на пенсии – указать год и причину ухода: возраст, болезнь), если больной инвалид, отметить группу инвалидности. Жилищно-бытовые условия. Особенности питания : соблюдает ли ритм, режим и качество питания (регулярность приема пищи, еда всухомятку, однообразная пища, недостаток в пище овощей, фруктов, мяса, молочных продуктов, злоупотребление сладостями и т.д. ). Вредные привычки : курение, злоупотребление алкоголем, чаем, кофе, пристрастие к наркотикам, транквилизаторам. Водный и солевой режим: злоупотребляет ли соленой пищей, употребляет ли большое количество жидкости в обычных условиях.
Перенесенные заболевания, травмы, операции (излагаются в хронологической последовательности). Семейное положение: женат (замужем), холост (не замужем), здоровье родителей и других членов семьи в прошлом и в настоящее время, (если родители умерли – указать, в каком возрасте и причину смерти). Наследственность: не отягощена, или у близких по прямой родственной линии встречались аналогичные или одинаковые заболевания ( указать, какие).
Аллергологический анамнез : отмечал ли в прошлом и отмечает ли в настоящее врем непереносимость различных веществ (пищевых, медикаментозных ) – указать конкретно каких и в чем это проявляется. Отмечались ли аллергические реакции или аллергические заболевания у членов семьи.
Образец записи.Родилась в срок, доношенным ребенком, вторым по счету. Вскармливалась грудью до 6-ти месячного возраста. Жилищно-бытовые условия в детстве были удовлетворительными, материальное обеспечение семьи находилось также на удовлетворительном уровне. В детском возрасте болела корью, паротитом, ветряной оспой. В школу пошла с 7-ми летнего возраста, учеба давалась легко, училась хорошо, в умственном и физическом отношении от своих сверстников не отставала. Начала заниматься трудовой деятельностью с 18-ти летнего возраста, работала в качестве подсобного рабочего на полиграфическом предприятии. В процессе работы находилась в контакте со свинцом, толуолом. Иногда работала в ночные смены. Основную часть жизни прожила в городе, основной вид трудовой деятельности – работа на полиграфическом предприятии вначале в качестве подсобника, затем помощника печатника; в настоящее время работает печатником. В процессе работы приходится контактировать с парами серной кислоты, толуолом. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные (изолированная трехкомнатная квартира со всеми удобствами на 4 члена семьи). Питается, в основном, регулярно, хотя иногда злоупотребляет едой всухомятку. Пища разнообразная. Не курит, алкоголем, чаем, кофе не злоупотребляет. Пристрастия к наркотическим веществам не испытывает. Злоупотребляет приемом большого количества жидкости и соли. В 1956 годуперенесла аппендэктомию, в 1964 году – правостороннюю пневмонию, в 1968 году – болезнь Боткина, осложнившуюся хроническим холециститом. С 1970 года страдает хроническим гайморитом. Отмечает склонность к простудным заболеваниям. Имеет двух детей в возрасте 19 и 14 лет. Члены семьи здоровы. Мать и отец больной умерли, мать в1974г. от ревматического порока сердца, отец – 1978г. от инфаркта миокарда. Непереносимости лекарственных средств или других веществ, а также аллергических заболеваний или реакций ни у себя, ни у близких родственников не отмечала.
Дата: 2016-10-02, просмотров: 174.