Общий осмотр (inspectio).

Общее состояние больного:

удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.

Сознание:

ясное, нарушенное (ступор, сопор, кома, бред, галлюцинация).

Положение больного:

активное, пассивное, вынужденное (указать какое).

Телосложение:

конституционный тип (нормостенический, гиперстенический, астенический), рост, масса тела. Осанка (прямая, сутуловатая), походка (быстрая, медленная, атактическая, спастическая, паретическая).

Температура тела:

Выражение лица:

спокойное, безразличное, маскообразное, тоскливое, страдальческое, возбужденное, утомленное и т.д. Лицо Корвизара faties febris, faties nephritica, faties mitralis, faties Hyppocratica, faties Basedovicaи др.

Кожные покровы:

цвет (обычный, розовый, смуглый, красный, синюшный, желтушный, бледный, землистый). Пигментации и депигментации (лейкодерма), их локализация. Высыпания: форма сыпи (розеола, папула, пустула, везикула, эритема, пятно, лихорадочные высыпания); локализация высыпаний: единичные или множественные (сливные) высыпания.

Сосудистые изменения: телеангиоэктазии, «сосудистые звездочки», их локализация и количество. Кровоизлияния: локализация, размер, количество, выраженность.

Рубцы: локализация, цвет, размеры, подвижность, болезненность.

Трофические изменения: язвы, пролежнии, их локализация, размер, характер поверхности и др.

Видимые опухоли: миома, ангиома, атерома и другие, их локализация, размер.

Влажность кожи. Тургор кожи. Тип оволосения.

Видимые слизистые: цвет (розовый, бледный, синюшный, желтушный, красный); высыпания на слизистых (экзантема), их локализация и выраженность: влажность слизистых.

Ногти: форма («часовые стекла», койлонихии и др.), цвет (розовый, синюшный, бледный), поперечная или продольная исчерченность, ломкость ногтей.

Подкожно-жировая клетчатка:

развитие (умеренное, слабое, чрезмерное), места наибольшего отложения жира (на животе, руках, бедрах), отеки, их локализация (конечности, поясница, живот), распространенность (местные или общие – анасарка), выраженность (пастозность, умеренные или резко выраженные отеки), консистенция отеков.

Болезненность при пальпации подкожно-жировой клетчатки, наличие крепитации (при эмфиземе подкожной клетчатки).

Лимфатические узлы:

локализация пальпируемых лимфоузлов (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, подключичные и надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные). Их величина, форма, консистенция, болезненность, подвижность, сращения между собой и с окружающими тканями, состояние кожи над лимфоузлами.

Мышцы:

степень развития (удовлетворительная, хорошая, слабая, атрофии и гипертрофии мышц).

Тонус: сохранен, снижен, повышен (ригидность мышц).

Сила мышц. Болезненность и уплотнения при ощупывании.

Кости:

форма костей, наличие деформаций, болезненность при ощупывании,

поколачивании. Состояние концевых фаланг пальцев рук и ног ( симптом «барабанных пальцев»).

Суставы: конфигурация, припухлость, болезненность при ощупывании, гиперемия и местная температура кожи над суставами.

Движения в суставах: их болезненность, хруст при движениях, объем активных и пассивных движений в суставах.

Система органов дыхания

Жалобы*

Кашель (tussis), его сила, характер (сухой или с выделением мокроты), время появления (днем, ночью, утром); длительность (постоянный, периодический, приступообразный); условия появления и купирования кашля.

Мокрота (sputum); характер, цвет и консистенция (серозная, слизистая, слизисто-гнойная), количество мокроты одномоментно и за сутки; примеси крови; положение, способствующее наилучшему отхождению мокроты.

Кровохарканье (haemoptoe): количество крови (прожилки, сгустки или чистая кровь); цвет крови (алая, темная, ржавая или малинового цвета); условия появления кровохарканья.

Боль (dolor) в грудной клетке: локализация, характер боли (острые, тупые, колющие); интенсивность (слабые, умеренные, сильные); продолжительность (постоянные, приступообразные); связь болей с дыхательными движениями иррадиация болей.

Одышка (dyspnoe):условия возникновения (в покое, при физической нагрузке, при кашле и т.д.); характер одышки (инспираторная, экспираторная, смешенная).

Удушье (asthma): время и условия возникновения; продолжительность приступов, их купирование.

Лихорадка(febris): повышение температуры и пределы ее колебаний в течении суток. Быстрота повышения температуры и их длительность лихорадочного периода. Потливость, ознобы. Что снижает температуру?

______________

* В начале описания каждой системы (органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочеотделения, системы половых органов, эндокринной системы, нервной системы и органов чувств) кратко излагаются дополнительные жалобы больного, не являющиеся непосредственным поводом обращения больного к врачу и относящиеся к проялениям сопутствующих заболеваний. Допускается фиксация этих дополнительных жалоб по системам сразу после основных жалоб больного, перед описанием истории настоящего заболевания.

Осмотр

Нос: дыхание через нос (свободное, затрудненное). Отделяемое из носа, его характер и количество. Носовые кровотечения.

Гортань: деформации и припухлость в области гортани. Голос (громкий, тихий, чистый, сиплый, отсутствие голоса – афония).

Грудная клетка: Форма грудной клетки: нормостеническая (коническая), гиперстеническая, астеническая, патологическая форма (эмфиземтозная или бочкообразная, паралитическая, ладьевидная, рахифическая, воронкообразная). Выраженность над и подключичных ямок (выпяченые, запавшие, втянутые); ширина межреберных промежутков (умеренные, широкие, узкие); величина эпигастрального угла (прямой, острый, тупой); положение лопаток и ключиц (не выступают, выступают умеренно, отчетливо, крыловидные лопатки); соотношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки; симметричность грудной клетки (увеличение или уменьшение одной из половин, локальные выпячивания или западания).

Исправление позвоночника: кифоз, лордоз, сколиоз, кифосколиоз.

Окружность грудной клетки, экскурсия грудной клетки на вдохе и выдохе.

Дыхание: тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный); симметричность дыхательных движений (отставание в акте дыхания одной половины); участие в дыхании вспомогательной мускулатуры; число дыханий в минуту, глубина дыхания (поверхностное, глубокое, в том числе – дыхание Куссмауля); ритм дыхания (ритмичное, аритмичное, в том числе дыхание Чейн-Стокса и Биота); объективные признаки затруднения вдоха и выдоха (инспираторная, экспираторная и смешенная одышка).

Пальпация

Определение болезненных участков, их локализация. Определение резистентности (эластичности) грудной клетки. Определение голосового дрожания на симметричных участках (одинаково, усиленно или ослаблено с одной стороны).

Перкуссия легких

Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука над симметричными участками грудной клетки (звук ясный легочный, притупленный, тупой, коробочный, тимпанический, притупленно-тимпанический) с точным определением границ каждого звука по ребрам и топографическим линиям.

Топографическая перкуссия:

Дыхательная экскурсия нижнего края легких:

по среднеключичной линии

по средней подмышечной линии

по задней подмышечной линии

по лопаточной линии

Аускультация

Основные дыхательные шумы: характер основных дыхательных шумов на симметр отделами легких (везикулярное, ослабленное, усиленное, жесткое, бронхиальное, амфорическое, отсутствие дыхательного шума).

Побочные дыхательные шумы: хрипы (сухие или влажные), крепитация, шум трения плевры, их локализация и характеристика.

Бронхофония: определение бронхофонии над симметричными участками легких (одинаковая с обеих сторон, усилена или ослаблена с одной стороны).