ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО И ОФОРМЛЕНИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
Учебно-методическое пособие для студентов
Уфа - 2008
УДК 616-07 (07)
Обследование больного и оформление истории болезни в клинике внутренних болезней. – Учебно методическое пособие для студентов III курсов./ Сост. : коллектив сотрудников кафедры внутренних болезней под общей редакцией профессора Х.Х.Ганцевой. – Уфа. Изд. ГОУ ВПО БГМУ Росздрава , 2008г. - ….с.
Рекомендовано для печати Координационным методическим советом по оптимизации учебного процесса БГМУ и утверждено на заседании редакционно-издательского совета.
Учебно-методическое пособие состоит из 2-х разделов.
В первом разделе представлены классические элементы обследования больного и их последовательность в соответствии с унифицированной схемой истории болезни; отражен перечень рекомендуемых лабораторно-инструментальных методов обследования в клинике внутренних болезней; образец оформления титульного листа истории болезни ( приложение 1); приведена медицинская терминология на латинском языке; примерный перечень методов обследования больных при некоторых заболеваниях в соответствии с требованиями Государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования (ГОС ВПО) (приложение 2), основные константы лабораторных исследований в единицах СИ (приложение 3).
Во втором разделе даны методические указания для студентов по оформлению истории болезни с вариантами записей.
Предназначено для самостоятельной работы студентов на практических занятиях и для самоподготовки во внеучебное время.
Рецензенты:
Проф. Р.М.Фазлыева, д.м.н., зав. каф.факультетской терапии;
Проф. Э.Н.Ахмадеева, д.м.н., зав.каф. госпитальной педиатрии.
* 2008г.; 3-е переработанное издание с дополнениями и изменениями.
ВВЕДЕНИЕ
На кафедре внутренних болезней изучение клинической дисциплины студенты начинают с освоения программы пропедевтики внутренних болезней: изучаются симптомы и признаки болезни внутренних органов, методы их выявления; студент овладевает логикой построения диагноза.
С первых дней работы в клинике студент должен также усвоить принципы медицинской этики и врачебной деонотологии.
В соответствии с квалификационными характеристиками врачей-выпускников медицинского вуза по специальностям: не только «Лечебное дело» - 040100, но и «Педиатрия» - 040200 и «Стоматология» - 040400 и требованием Государственных образовательных стандартов ВПО (Москва, 2000) врачи всех специальностей должны :
· уметь обследовать здоровых и больных пациентов по всем органам и системам;
· оценивать выявленные при физикальном (клиническом) обследовании больных изменения;
· определять план дополнительного лабораторного – инструментального обследования.
У выпускников в результате подготовки в медицинском вузе должны быть сформулированы принципы врачебной этики, основы клинического мышления, умения, обеспечивающие решения ими профессиональных задач и применения алгоритма врачебной деятельности по оказанию медицинской помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях, по профилактике, диагностике, лечению и реабилитации больных.
РАЗДЕЛ I
I. Паспортная часть
1. Фамилия, имя, отчество
2. Пол
3. Возраст
4. Постоянное место жительства
5. Место работы/учебы/, профессия или должность
6. Дата поступления
7. Дата курации
II. Жалобы
В этот раздел заносятся только основные жалобы больного «предъявляемые им в день курации (осмотра)* и проводится их детальная характеристика. К основным жалобам относят болезненные (беспокоящие) ощущения, явившиеся непосредственным поводом для обращения больного к врачу.
Варианты вопросов:
1. На что жалуется больной?
2. Точная локализация и иррадиация болезненных явлений.
3. Время появления (днем, ночью).
4. Факторы, вызывающие болезненные ощущения (физическое или психическое напряжение, прием пищи и т.д.).
5. Характер болезненного явления, например, характер боли: сжимающий, колющий, жгучий, постоянный, приступообразный и т.д.: его интенсивность и продолжительность.
6. Чем купируется болезненные (беспокоящие) явления?
По приведенной примерной схеме вопросов проводится детализация каждой основной жалобы больного.
Например, больной жалуется на повышение температуры (лихорадку).
Варианты вопросов:
1. Характер лихорадки (постоянная, преходящая).
2. Как быстро повышается температура тела?
3. Сопровождается ли подъем температуры тела ознобами?
4. Приделы колебаний температуры тела в течении суток.
5. Длительность лихорадочного периода.
6. Как изменяется самочувствие больного в период повышения температуры.
7. Что снижает температуру тела?
*при отсутствии у больного жалоб в момент опроса студенты II-IV курсов заносят в этот раздел жалобы, с которыми больной поступил в клинику (жалобы при поступлении).
IV. История жизни
(anamnesis vitae)
Краткие биографические данные:
Год и место рождения, в какой семье родился, каким ребенком по счету, как рос и развивался.
Образование: неполное или полное среднее, специальное среднее или высшее образование, когда и где закончил учебное заведение.
Отношение к военной службе, пребывание на фронте (если был освобожден или демобилизован, то указать, по какой причине).
Семейно-половой анамнез:
Для женщин – время появления менструаций, через сколько времени приходят, продолжительность менструаций, количество выделений. Возраст вступления в брак.
Беременности, роды и аборты (самопроизвольные и искусственные), их количество и осложнения. Климакс и его течение. Время окончания менструаций (менопауза). Семейное положение в настоящий момент. Количество детей.
Трудовой анамнез:
С какого возраста, кем и где начал работать. Дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательности с указанием мест работы и должностей. Условия и режим труда, профессиональные вредности.
Бытовой анамнез:
Жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту (площадь помещений, их характеристика, наличие удобств). Количество проживающих на данной жилплощади лиц.
Питание:
Режим и регулярность питания, характер пищи, ее разнообразие, калорийность и т.д.
Вредные привычки:
Курение, с какого возраста, в каком количестве. Употребление алкоголя, с какого возраста, в каком количестве. Употребление наркотиков. Чрезмерное употребление крепкого чая, кофе.
Перенесенные заболевания:
В хронологической последовательности излагаются все перенесенные заболевания, операции, ранения, травмы, контузии с указанием возраста больного, длительности и тяжести этих заболеваний, травм и их осложнений и проводившегося лечения. Особо указать на перенесенные инфекционные заболевания, венерические болезни, туберкулез, желтуху. Отметить, переливалась ли ранее кровь или кровезаменители и были ли реакции на переливание. Указать, проводилось ли парентеральное введение лекарств в течение последних 6 месяцев.
Аллергологический анамнез:
Непереносимость пищевых продуктов, различных медикаментов, вакцин и сывороток. Наличие аллергических реакций (вазомоторного ринита, крапивницы, отека Квинке), причины этих реакций; их сезонность.
Страховой анамнез:
Длительность последнего больничного листа, общая продолжительность больничных листов по данному заболеванию за последний календарный год. Инвалидность (с какого возраста, причина, группа инвалидности).
V. Наследственность*
Родители, братья, сестры, дети: состояние их здоровья, заболевания, причины смерти (указать в каком возрасте).
Отягощенная наследственность:
Наличие у ближайших родственников злокачественных новообразований, сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, стенокардия, артериальная гипертензия, инсульты), эндокринных (сахарный диабет, терио-токсикоз и другие) и психические заболевания, геморрагических диатезов, алкоголизма. Наличие у ближайших родственников в анемнезе туберкулезе.
* Студентам V-х и VI-х курсов рекомендуется заполнять этот раздел истории болезни с учетом «Методических указаний по составлению истории болезни с использованием клинико-генетической методологии»
Общий осмотр (inspectio).
Общее состояние больного:
удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.
Сознание:
ясное, нарушенное (ступор, сопор, кома, бред, галлюцинация).
Положение больного:
активное, пассивное, вынужденное (указать какое).
Телосложение:
конституционный тип (нормостенический, гиперстенический, астенический), рост, масса тела. Осанка (прямая, сутуловатая), походка (быстрая, медленная, атактическая, спастическая, паретическая).
Температура тела:
Выражение лица:
спокойное, безразличное, маскообразное, тоскливое, страдальческое, возбужденное, утомленное и т.д. Лицо Корвизара faties febris, faties nephritica, faties mitralis, faties Hyppocratica, faties Basedovicaи др.
Кожные покровы:
цвет (обычный, розовый, смуглый, красный, синюшный, желтушный, бледный, землистый). Пигментации и депигментации (лейкодерма), их локализация. Высыпания: форма сыпи (розеола, папула, пустула, везикула, эритема, пятно, лихорадочные высыпания); локализация высыпаний: единичные или множественные (сливные) высыпания.
Сосудистые изменения: телеангиоэктазии, «сосудистые звездочки», их локализация и количество. Кровоизлияния: локализация, размер, количество, выраженность.
Рубцы: локализация, цвет, размеры, подвижность, болезненность.
Трофические изменения: язвы, пролежнии, их локализация, размер, характер поверхности и др.
Видимые опухоли: миома, ангиома, атерома и другие, их локализация, размер.
Влажность кожи. Тургор кожи. Тип оволосения.
Видимые слизистые: цвет (розовый, бледный, синюшный, желтушный, красный); высыпания на слизистых (экзантема), их локализация и выраженность: влажность слизистых.
Ногти: форма («часовые стекла», койлонихии и др.), цвет (розовый, синюшный, бледный), поперечная или продольная исчерченность, ломкость ногтей.
Подкожно-жировая клетчатка:
развитие (умеренное, слабое, чрезмерное), места наибольшего отложения жира (на животе, руках, бедрах), отеки, их локализация (конечности, поясница, живот), распространенность (местные или общие – анасарка), выраженность (пастозность, умеренные или резко выраженные отеки), консистенция отеков.
Болезненность при пальпации подкожно-жировой клетчатки, наличие крепитации (при эмфиземе подкожной клетчатки).
Лимфатические узлы:
локализация пальпируемых лимфоузлов (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, подключичные и надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные). Их величина, форма, консистенция, болезненность, подвижность, сращения между собой и с окружающими тканями, состояние кожи над лимфоузлами.
Мышцы:
степень развития (удовлетворительная, хорошая, слабая, атрофии и гипертрофии мышц).
Тонус: сохранен, снижен, повышен (ригидность мышц).
Сила мышц. Болезненность и уплотнения при ощупывании.
Кости:
форма костей, наличие деформаций, болезненность при ощупывании,
поколачивании. Состояние концевых фаланг пальцев рук и ног ( симптом «барабанных пальцев»).
Суставы: конфигурация, припухлость, болезненность при ощупывании, гиперемия и местная температура кожи над суставами.
Движения в суставах: их болезненность, хруст при движениях, объем активных и пассивных движений в суставах.
Система органов дыхания
Жалобы*
Кашель (tussis), его сила, характер (сухой или с выделением мокроты), время появления (днем, ночью, утром); длительность (постоянный, периодический, приступообразный); условия появления и купирования кашля.
Мокрота (sputum); характер, цвет и консистенция (серозная, слизистая, слизисто-гнойная), количество мокроты одномоментно и за сутки; примеси крови; положение, способствующее наилучшему отхождению мокроты.
Кровохарканье (haemoptoe): количество крови (прожилки, сгустки или чистая кровь); цвет крови (алая, темная, ржавая или малинового цвета); условия появления кровохарканья.
Боль (dolor) в грудной клетке: локализация, характер боли (острые, тупые, колющие); интенсивность (слабые, умеренные, сильные); продолжительность (постоянные, приступообразные); связь болей с дыхательными движениями иррадиация болей.
Одышка (dyspnoe):условия возникновения (в покое, при физической нагрузке, при кашле и т.д.); характер одышки (инспираторная, экспираторная, смешенная).
Удушье (asthma): время и условия возникновения; продолжительность приступов, их купирование.
Лихорадка(febris): повышение температуры и пределы ее колебаний в течении суток. Быстрота повышения температуры и их длительность лихорадочного периода. Потливость, ознобы. Что снижает температуру?
______________
* В начале описания каждой системы (органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочеотделения, системы половых органов, эндокринной системы, нервной системы и органов чувств) кратко излагаются дополнительные жалобы больного, не являющиеся непосредственным поводом обращения больного к врачу и относящиеся к проялениям сопутствующих заболеваний. Допускается фиксация этих дополнительных жалоб по системам сразу после основных жалоб больного, перед описанием истории настоящего заболевания.
Осмотр
Нос: дыхание через нос (свободное, затрудненное). Отделяемое из носа, его характер и количество. Носовые кровотечения.
Гортань: деформации и припухлость в области гортани. Голос (громкий, тихий, чистый, сиплый, отсутствие голоса – афония).
Грудная клетка: Форма грудной клетки: нормостеническая (коническая), гиперстеническая, астеническая, патологическая форма (эмфиземтозная или бочкообразная, паралитическая, ладьевидная, рахифическая, воронкообразная). Выраженность над и подключичных ямок (выпяченые, запавшие, втянутые); ширина межреберных промежутков (умеренные, широкие, узкие); величина эпигастрального угла (прямой, острый, тупой); положение лопаток и ключиц (не выступают, выступают умеренно, отчетливо, крыловидные лопатки); соотношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки; симметричность грудной клетки (увеличение или уменьшение одной из половин, локальные выпячивания или западания).
Исправление позвоночника: кифоз, лордоз, сколиоз, кифосколиоз.
Окружность грудной клетки, экскурсия грудной клетки на вдохе и выдохе.
Дыхание: тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный); симметричность дыхательных движений (отставание в акте дыхания одной половины); участие в дыхании вспомогательной мускулатуры; число дыханий в минуту, глубина дыхания (поверхностное, глубокое, в том числе – дыхание Куссмауля); ритм дыхания (ритмичное, аритмичное, в том числе дыхание Чейн-Стокса и Биота); объективные признаки затруднения вдоха и выдоха (инспираторная, экспираторная и смешенная одышка).
Пальпация
Определение болезненных участков, их локализация. Определение резистентности (эластичности) грудной клетки. Определение голосового дрожания на симметричных участках (одинаково, усиленно или ослаблено с одной стороны).
Перкуссия легких
Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука над симметричными участками грудной клетки (звук ясный легочный, притупленный, тупой, коробочный, тимпанический, притупленно-тимпанический) с точным определением границ каждого звука по ребрам и топографическим линиям.
Топографическая перкуссия:
| Топографическая линия | Правое легкое | Левое легкое |
| Верхняя граница легких | ||
| 1. Высота стояния верхушек спереди | ||
| 2. Высота стояния верхушек сзади | ||
| Нижняя граница легких | ||
| 1. По окологрудинной линии | не определ. | |
| 2. По срединно-ключичной линии | не определ. | |
| 3. По передней подмышечной линии | ||
| 4. По средней подмышечной линии | ||
| 5. По задней подмышечной линии | ||
| 6. По лопаточной линии | ||
| 7. По околопозвоночной линии |
Дыхательная экскурсия нижнего края легких:
по среднеключичной линии
по средней подмышечной линии
по задней подмышечной линии
по лопаточной линии
Аускультация
Основные дыхательные шумы: характер основных дыхательных шумов на симметр отделами легких (везикулярное, ослабленное, усиленное, жесткое, бронхиальное, амфорическое, отсутствие дыхательного шума).
Побочные дыхательные шумы: хрипы (сухие или влажные), крепитация, шум трения плевры, их локализация и характеристика.
Бронхофония: определение бронхофонии над симметричными участками легких (одинаковая с обеих сторон, усилена или ослаблена с одной стороны).
Жалобы
Боль в области сердца: локализация (за грудиной, в области верхушки сердца, слева от грудины на уровне II-V ребер и т.д.); характер (сжимающие, колющие, давящие, ноющие и т.д.); интенсивность; постоянные или приступообразные; продолжительность болей; условия возникновения (при физической нагрузке, эмоциональном напряжении, в покое); чем купируются (валидол, нитроглицерин, седативные средства, наркотики).
Одышка (dyspnoe): условия возникновения при физической нагрузке, эмоциональном напряжении, в покое), характер и длительность одышки, чем купируется.
Удушье (asthma) : время и условия возникновения (днем, ночью, в покое или при физической нагрузке); продолжительность приступов, их купирование.
Сердцебиение, перебои в сердце: характе аритмии (постоянный, приступообразный, эпизодичский); продолжительность приступов, их частота, условия возникновения; чем купируются.
Отеки (oedema): их локализация (конечности, поясница, лицо, живот); их выраженность (пастозность, умеренно выраженные, резко выраженные); время и условия возникновения) к концу рабочего дня, после физической нагрузки, постоянные), распространенность (местные или общие типа анасарки).
Осмотр
Осмотр шеи: усиленная пульсация сонных артерий (« пляска каротид»). Набухание шейных вен. Видимая пульсация вен (наличие отрицательного или положительного венного пульса).
Осмотр области сердца: выпячивание области сердца (Gibbus cjrdis); видимые пульсации (верхушечный толчок, сердечный толчок, эпигастральная пульсация, атипичная пульсация в области сердца, их характеристика (локализация, распространенность, сила, отношение к фазам сердечной деятельности).
Пальпация
Верхушечный толчок: его локализация (указать межреберье и отношение к левой среднеключичной линии); сила (ослабленный, нормальный, усиленный, приподнимающий); площадь (ограниченная, разлитая).
Сердечный толчок: его локализация, сила площадь.
Эпигастральная пульсация: ее характер (связь с пульсациями брюшной аорты, сердца, печени); сила; распространенность (ограниченная или разлитая).
Дрожание в области сердца ( fremitus): локализация, отношение к фазам сердечной деятельности (систолическое или диастолическое).
Определение пальпаторной болезненности и зон гиперестезии в прекордиальной области.
Перкуссия
Относительная тупость сердца:
Границы относительной тупости сердца:
правая
левая
верхняя
Поперечник относительной тупости сердца (в см).
Ширина сосудистого пучка (в см)
Конфигурация сердца (нормальная, митральная, аортальная).
Абсолютная тупость сердца:
границы:
правая
левая
верхняя
Ширина абсолютной тупости сердца (в см)
Аускультация
Тоны
Ритм сердечных сокращений (ритмичные или аритмичные с указанием формы аритмии – дыхательная аритмия, мерцательная аритмия, экстрасистолия, выпадение сердечных сокращений).
Число сердечных сокращений. Первый тон, его громкость (нормальная звучность, ослабленный, усиленный, хлопающий); расщепления или раздвоения первого тона.
Второй тон, его громкость (нормальное звучание, ослабленный, усиленный, хлопающий); расщепление или раздвоение второго тона.
Дополнительные тоны: пресистолический и протодиастолический ритм галопа, ритм перепела, систолический галоп.
Шумы
Отношение фазам сердечной деятельности (систолический, диастолический, пресистолический, протодиастолический, мезодиастолический и т.д.)
Место наилучшего выслушивания шума. Проведение шума. Характер шума (мягкий, дующий, скребущий, грубый и т.д.), его тембр (высокий, низкий), сила (слабый, интенсивный); продолжительность (короткий, длиный, нарастающий, убывающий).
Изменения шума в зависимости от положения тела, задержки дыхания на вдохе и выдохе и после физической нагрузки.
Шум трения перикарда: место наилучшего выслушивания, характер шума (грубый и громкий, тихий, нежный).
Исследование сосудов
Исследование артерий: осмотр и пальпация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы; выраженность пульсаций, эластичность, гладкость артериальной стенки, извитость артерий. Определение пульсации аорты в яремной ямке. Выслушивание сонных и бедренных артерий (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье).
Артериальный пульс: артериальный пульс на лучевых артериях, сравнение пульса (наполнение, напряжение, величина, форма (скорость) пульса.
Артериальное давление (АД): на плечевых артериях в мм рт.ст. (по методу Короткова определяется систолическое и диастолическое АД).
Исследование вен: осмотр и пальпация шейных вен, их набухание, видимая пульсация, наличие отрицательного или положительного венного пульса.
Выслушивание яремной вены («шум волчка»). Наличие расширенных вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей с указанием места и степени расширения. Уплотнения и болезненность вен с указанием вены и протяженности уплотнения или болезненности.
Система органов пищеварения
Жалобы
Боли в животе: локализация, иррадиация, интенсивность, длительность, условия возникновения и связь с приемом пищи (ранние, поздние), голодные боли, характер болей (постоянный, схваткообразный, острые, тупые, ноющие); купирование боли (самостоятельное или после приема пищи, применения тепла, холода, медикаментов, после рвоты).
Диспепсические явления: затруднение глотания и прохождения пищи по пищеводу, тошнота, рвота, отрыжка, изжога, вздутие живота. Детальная характеристика, степень выраженности этих явлений, отношение к приему пищи, ее качеству, количеству, чем купируются диспепсические явления.
Аппетит: сохранен, понижен, повышен, полностью отсутствует. Отвращение к пищи (жирной, мясной).
Стул:частота за сутки, количество (обильное, умеренное, небольшое), консистенция кала (оформленный, жидкий, кошицеобразный, твердый, «овечий»), цвет кала (коричневый, желто-коричневый, желтый, серо-белый, дегтеобразный).
Кровотечения: признаки пищеводного, желудочного, кишечного и геморроидального кровотечения – рвота кровью, кофейной гущей, черный дегтеобразный стул), свежая кровь в кале.
Осмотр
Полость рта: язык (окраска, влажность, состояние сосочкового слоя, наличие налетов, трещин, язв). Состояние зубов. Десны, мягкое и твердое небо (окраска, налеты, геморрагии, изъязвления). Зев (окраска, краснота, припухлость, налеты).
Живот: форма живота, его симметричность, участие в акте дыхания, видимая перистальтика желудка и кишечника, венозные коллатерали. Состояние пупка. Окружность живота на уровне пупка.
Перкуссия
Характер перкуторного звука. Наличие свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости.
Пальпация
Поверхностная ориентировочная пальпация: болезненные области, напряжение мышц брюшной стенки (мышечная защита), расхождения прямых мышц живота и наличие грыж белой линии, перитонеальные симптомы (симптом Менделя, симптом Щеткина-Блюмберга).
Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско: определение локализации, болезненности, размеров, формы, консистенции, характера поверхности, подвижности и урчания сигмовидной, слепой кишки, поперечно-ободочной, восходящей, нисходящей ободочной кишки, нижней границы желудка, привратника (с предварительным определением нижней границы желудка методом перкусии, перкуторной пальпации – определение шума плеска – и методом аускультаторной перкуссии).
При наличии опухолевых образований описываются также размеры, консистенция, болезненность, смешаемость, локализация и возможная связь с тем или иным органом брюшной полости.
Аускультация
Характеристика выслушиваемой перистальтики кишечника. Шум трения брюшины. Сосудистые шумы.
Печень и желчный пузырь
Жалобы
Боль в правом подреберье: характер болей (приступообразные или постоянные, острые, тупые, ноющие, чувство тяжести в области правого подреберья); иррадиация болей; условия возникновения (зависимость от приема пищи, от изменения положения тела, от физической нагрузки и т.д.); чем купируются боли.
Диспепсические явления: тошнота, рвота (характер рвотных масс, их количество), отрыжка; условия возникновения диспепсических явлений, связь с приемом пищи, чем купируются.
Желтуха (icterus): связь с болями в правом подреберье и диспепсическими явлениями; кожный зуд. Изменение цвета мочи, кала.
Лихорадка: повышение температуры и пределы ее колебаний в течение суток. Быстрота повышения температуры и длительность лихорадочного периода, связь с болями а правом подреберье, диспепсическими явлениями, желтухой. Что снижает температуру. Потливость. Ознобы.
Осмотр
Наличие ограниченного выпячивания в области правого подреберья, ограничения этой области в дыхании.
Перкуссия
Границы печени по Курлову**
Верхняя граница абсолютной тупости печени: по правой среднеключичной линии (указать по какому ребру).
Нижняя граница абсолютной тупости печени: по правой среднеключичной линии, по передней срединной линии, по левой реберной дуге.
Поколачивание по правой реберной дуге: наличие симптома Грекова-Ортнера.
____________________________
**Допускается перкуторное определение границ печени по методу Образцова-Стражеско: вверх, граница по правой передней подмышечной среднеключичной и окологрудной и передней срединной линиям, а при значительном увеличении размеров печени – и по левой окологрудинной линии.
*При перкуторном определении границ печени по методу Образцова-Стражеско размеры печени измеряются по правой передней подмышечной, среднеключичной, окологрудинной и передней срединной линиям
Пальпация
Печень: уточнение нижних границ печени по среднеключичной и передней срединной линии, характера края печени (острый или закругленный, мягкий или плотный, болезненный или безболезненный) характеристика поверхности печени (при ее увеличении): поверхность гладкая, зернистая, бугристая.
Размеры печени по Курлову*
по правой среднеключичной линии (в см)
по передней срединой линии (в см)
по левой реберной дуге (в см)
Желчный пузырь: характеристика желчного пузыря, его прощупываемости, болезненности, а также наличие симптома Кера, Курвуазье и френикус-симптомы.
Селезенка
Жалобы
Боль в левом подреберье: характеристика болей (постоянные или приступообразные, острые или тупые, ноющие), интенсивность боли; ее длительность, иррадиация, условия возникновения (связь с изменением положения тела, физической нагрузкой, приемом пищи и т.д.)
Осмотр
Наличие ограниченного выпячивания в области левого подреберья, ограничение этой области в дыхании.
Перкуссия
Определение продольного и поперечного размера селезенки в см.
Пальпация
Прощупываемость селезенки в положении лежа, на боку и на спине. Характеристика нижнего края селезенки (острый или закругленный, болезненный или безболезненный). Характеристика поверхности селезенки (при значительном увеличении): поверхность гладкая или бугристая, болезненная или безболезненная.
Аускультация
Наличие шума трения брюшины в области подреберья.
Поджелудочная железа
Жалобы
Боль: локализация (в верхней половине живота), иррадиация (опоясывающие боли), характер болей (острые, тупые, постоянные, приступообразные), условия возникновения (связь с приемом пищи, алкоголя, с физической нагрузкой и т.д.), чем купируются.
Диспепсические явления: аппетит, тошнота, рвота, метеоризм, поносы, запоры, их подробная характеристика.
Пальпация
Наличие болезненности, увеличения и уплотнения поджелудочной железы.
Жалобы
Боль: ее локализация (в поясничной области, внизу живота, по ходу мочеточников); иррадиация, характер боли (острая или тупая, постоянная или приступообразная); длительность боли; условия возникновения боли (физическая нагрузка, изменение положения тела, прием острой пищи, алкоголя, водная нагрузка и т.д.); чем купируются боли.
Мочеиспускание: количество мочи за сутки (наличие полиурии, олигурии, анурии или задержки мочи – ишурии).
Дизурические расстройства: затрудненное мочеиспускание (тонкой струей, каплями, прерывистое); наличие непроизвольного мочеиспускания; ложные позывы на мочеиспускание; резь, жжение, боли во время мочеиспускания (в начале, в конце или во время всего акта мочеиспускания); учащенное мочеиспускание (поллакиурия); ночное мочеиспускание (никтурия).
Моча: цвет мочи (соломенно-желтый, насыщенно желтый, темный цвет «пива», красный, цвет «мясных помоев» и т.д.); прозрачность мочи, наличие примесей крови в начале моче испускания, во всех порциях).
Отеки:локализация, время появления (утром, вечером, на протяжении суток); условия возникновения или усиления отеков (питьевая нагрузка, избыточный прием соли и т.д.); скорость нарастания отеков; факторы, способствующие уменьшению или исчезновению отеков.
Осмотр
Поясничная область: наличие гиперемии кожи, припухлости, сглаживания контуров поясничной области.
Надлобковая область: наличие ограниченного выбухания в надлобковой области.
Перкуссия
Поясничная область: определение симптома Пастернацкого.
Надлобковая область: характер перкуторного звука над лобком; при увеличении мочевого пузыря – уровень расположения дна мочевого пузыря.
Пальпация
Почки: пальпируемость почек в положении лежа и стоя: при увеличении почек – их болезненность, консистенция, величина, форма, подвижность, наличие симптома баллотирования.
Мочевой пузырь: пальпируемость мочевого пузыря: при его увеличении – уровень расположения дна мочевого пузыря, болезненность при пальпации.
Болевые точки: наличие болезненности при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников (мочеточниковые точки).
Система половых органов
Жалобы
Боль: наличие болей внизу живота, в паху, пояснице, крестце, мошонке, в области наружных половых органов: характер болей, локализация, иррадиация, условия возникновения, чем купируются.
Менструальный цикл: регулярность, через сколько времени приходят менструации, их продолжительность, количество менструальных отделений, болезненность; маточные кровотечения, другие выделения (бели).
Половая функция: нормальная, повышена, снижена, отсутствует.
Осмотр и пальпация
Вторичные половые признаки: тип оволосения (мужской, женский), волосяной покров в подмышечных впадинах, на лице, на животе, в лобковой области; гинекомастия, голос (высокий, низкий); признаки гирсутизма, евнухоидизма, вирилизма, феминизма.
Молочные железы (у женщин) и грудинные железы (у мужчин): степень развития, состояние кожных покровов, пигментация, локальный отек в виде «лимонной корки», втяжения: симметричность желез, форма сосков, наличие эрозий и язв, деформация желез; уплотнения, тяжистость и опухолевые образования при пальпации желез.
Наружные половые органы: (у мужчин) размер мошонки, яичек, отек мошонки, болезненность при пальпации яичек, наличие опухолевых образований: недоразвитие яичек (анорхизм, крипторхизм); эрозии и язвы полового члена, аномалии и уродства полового члена.
Предстательная железа (у мужчин)**: размер, консистенция, пальпаторная болезненность предстательной железы при ректальном исследовании.
Гинекологическое исследование (у женщин)**. Состояние наружных половых органов, влагалища, матки, придатков при осмотре в зеркалах и бимануальной пальпации.
Эндокринная система*
Жалобы
Нарушение роста, телосложения, увеличение массы тела, похудание, жажда, чувство голода, постоянное ощущение жара, потливость, ознобы, судороги, мышечная слабость, повышение температуры тела. Детальная характеристика этих жалоб.
Осмотр и пальпация
Нарушение роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела. Ожирение: степень выраженности, преимущественная локализация жира. Исхудание. Кахексия. Состояние кожных покровов: влажость, источение или огрубение; гиперпигментация кожи, кожных складок (локализация) наличие стрий; атипичное оволосенение; лунообразное лицо. Увеличение размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп. Пальпация щитовидной железы; локализация, величина и консистенция, болезненность, подвижность.
___________________
**Эти разделы описываются студентами при прохождении курса урол
Дата: 2016-10-02, просмотров: 194.
