ОТДЕЛЬНЫХ ОРГАНОВ И СИСТЕМ

(Anamnesis communis )

Написание этого раздела целесообразно начинать с той системы, поражение которой доминирует в основных жалобах больного. Если при собирании жалоб не удается установить преимущественного участия той или иной системы органов в болезненном процессе, тогда расспрос по органам проводится в следующей последовательности : сердечно-сосудистая система, органы дыхания, органы пищеварения, мочевыделительная система, половая система и состояние детородной функции (У женщины), нервная система, органы чувств, опорно-двигательный аппарат. В то же время, когда в жалобах больного будет детально освещено состояние той или иной системы, дополнительный расспрос и соответствующую запись о ее функциональном состоянии можно опустить.

Описание каждой системы должно быть изложено в повествовательной форме, а не в виде односложных ответов на поставленные вопросы. При этом важно уметь отразить не только функциональные нарушения в деятельности различных органов и систем, но также правильно описать их физиологическое состояние.

Сердечно-сосудистая система

Описание функционального состояния этой системы следует проводить путем последовательного освещения следующих данных:

Одышка: характер проявления (периодическая, постоянная, приступообразная), особенности (экспираторная, инспираторная, смешанная), причины появления ( физическая нагрузка, нервно-психическое напряжение, без видимой причины), бывает ли удушье (причины возникновения, время появления, продолжительность, чем купируется);

Сердцебиения: характер проявления (постоянные, периодические, приступообразные), интенсивность (выраженная, умеренная), продолжи-тельность (несколько секунд, минут, часов), причины появления, связь с другими ощущениями; при наличии приступов сердцебиений отметить причины и время их проявлений, продолжительность, чем купируются;

Перебои: причины, характер проявлений (постоянные, периодические, изредка);

Боли: локализация в области сердца, за грудиной), характер 9сжимающие, колющие, давящие, ноющие, распирающие), выраженность (интенсивные, умеренные, волнообразные), особенности проявления (периодические, постоянные. Приступообразные), причины появления (ходьба, нервные нагрузки ит.д.), иррадиация, связь с другими ощущениями, при наличии приступообразных болей – указать причины и время появления, продолжительность, чем купируются;

Отеки: локализация ( стопы, голени, бедра, живот, лицо, поясница), характер проявления (постоянные, периодические – по утрам, под вечер), выраженность (интенсивные, умеренные); сопровождаются ли уменьшением суточного диуреза, исчезают или уменьшаются под влиянием лечения.

Органы дыхания

Описание этой системы проводится в следующей последовательности :

Дыхание : свободное или затруднено, особенности дыхания через нос, отмечает ли при дыхании сухость, царапание или саднение за грудиной;

Боли : испытывает ли боли в области грудной клетки ( помимо болей, упомянутых в разделе сердечно-сосудистой системы), их локализация, иррадиация, связь с дыханием, кашлем, другими ощущениями;

Кашель : сухой или влажный, постоянный, периодический, приступообразный; время появления или усиления ( утро, ночное время), причины появления; характер мокроты: слизистая, гнойная, с прожилками крови, кровянистая, пенистая, цвет ( белая, серая, желтая,зеленая, коричневая, стекловидная), запах ( без особенностей, гнилостный, зловонный), количество (несколько плевков, обильное – указать примерное количество), особенности отхаркивания ( легко, с трудом );

Удушье : причины возникновения ( запахи, волнения, переохлаждения, табачный дым, влажный воздух, лекарственные вещества ), характер проявления ( с затрудненными вдохом и выдохом ). Продолжительность, время появления ( ночью, утром, в течении дня), связь с другими ощущениями, чем купируется, сопровождается ли ощущением хрипов или свиста в грудной клетке;

Ночные поты : ( отмечает или нет), характер ( выраженные, умеренные).

Следует учитывать, что некоторые жалобы в этом разделе ( боли, удушье) являются общим для заболеваний сердечно-сосудистой системы и органов дыхания. Поэтому во избежание повторения в описании однозначной жалобы в каждом разделе необходимо ее только детализировать применительно к функциональным особенностям описываемой системы. Так, например, если описание одышки было изложено при опросе сердечно-сосудистой системы, то в разделе «Органы дыхания» необходимо только уточнить, не связана ли одышка с кашлем, не проявляется ли она приступообразно в ответ на различные факторы ( запахи, пыль, табачный дым и т.д.), не сопровождается ли кашлем, ощущением хрипов или свиста в грудной клетке.

Органы пищеварения

Опрос проводится в следующей последовательности :

Аппетит : сохранен или изменен ( повышен, снижен );

Вкус во рту : не изменен, извращен ( появление металлического , кислого привкуса, ощущение горечи ), сухость, саливация;

Глотание : свободное или затруднено, болезненное или безболезненное;

Жажда : испытывает или нет при обычном питьевом режиме;

Особенности приема пищи : медленно или быстро разжевывает пищу;

Боли в животе : локализация ( эпигастральная область, левое, правое подреберья, подвздошные области, фланки, пупочная, околопупочная области, надлобоковая область)., характер ( ноющие, режущие, опоясывающие, давящие, схваткообразные, распирающие), особенности проявления (постоянные, периодические, приступообразные); причины появления; время проявления в зависимости от приема пищи и ее характера; иррадиация болей; факторы, способствующие уменьшению болей (определенное положение, прием лекарств, пищи); бывают ли голодные, ночные боли;

Диспепсические расстройства:

а) тошнота – частота, продолжительность, причины появления, сопровождается ли рвотой;

б) рвота – частота, связь с приемом пищи или с другими факторами, бывает ли рвота натощак, предшествует ли тошнота, приносит ли облегчение больному; характер рвотных масс ( серый, желтый, кофейной гущи), запах ( каловый, бродиальный гнилостный), привкус ( кислый, тухлый, горький), примеси ( желчь, кровь, слизь, остатки съеденной пищи);

в) отрыжка – частота, выраженность (интенсивные, умеренные), воздухом или съеденной пищей; запах ( без особенностей, тухлых яиц, гнилостный, зловонный);

г) стул – частота за сутки, количество (обильное, умеренное, небольшое), кал : консистенция (оформленный, жидкий, кашицеобразный, твердый, «овечий»), форма (колбасовидный, лентообразный), цвет каловых масс (желто-коричневый, желтый, детообразный, серо-белый), запах ( без особенностей, зловонный, гнилостный); примеси (слизь, кровь, членики или особи глистов).

Органы мочеотделения

Функциональное состояние системы мочеотделения и различные ее расстройства описываются в следующей последовательности :

Боли в поясничной, надлобковой областях (характер, продолжительность, иррадиация, причины);

Мочеиспускание : количество мочи за сутки ( уменьшение, увеличение – указать примерное количество), частота (имеется ли поллакиурия – учащенные позывы), ритм (выражена ли никтурия – увеличение против обычного (1:3, 1:4) сочитание ночног и дневного диуреза);

Дизурические явления : боли, рези, жжение при мочеиспускании; задержка мочи, затрудненное мочеиспускание, непроизвольное мочеиспускание;

Цвет мочи : обычный, очень светлый, темный («цвет пива»), кровянистый («цвет мясных помоев»);

Запах : обычный, гнилостный, ароматный;

Прозрачность : прозрачная, мутная.