Варикозная болезнь вен нижних конечностей – полиэтиологическое заболевание, в генезе которого имеют значение наследственность, ожирение, нарушения гормонального статуса, особенности образа жизни, а также беременность. Заболевание проявляется варикозной трансформацией подкожных вен с развитием синдрома хронической венозной недостаточности. Хроническая венозная недостаточность – синдром, проявляющийся нарушением венозного оттока из нижних конечностей, развитие которого чаще всего связано с варикозной, либо с посттромбофлебитической (последствия тромбоза глубоких вен) болезнями, а также врожденными аномалиями строения венозной системы. Значительно реже причинойхронической венозной недостаточности могут быть системные заболевания соединительной ткани (склеродермия, системная красная волчанка), ожирение, дисгормональные состояния, опухоли малого таза.

Клиника и диагностика хронической венозной недостаточности
и варикозной болезни вен нижних конечностей

Обследование больных с патологией вен нижних конечностей начинается со сбора анамнеза, осмотра, пальпации, постановки жгутовых проб и измерения окружности конечности. Затем по мере необходимости проводят инструментальные и лабораторные исследования.
Следует осмотреть нижнюю часть тела больного до пояса при хорошем освещении в вертикальном и горизонтальном положении на кушетке. Обращают внимание на цвет, температуру, изменение пигментации, трофики кожи, объём конечности, расширение вен, капилляров, наличие пульсирующих сосудов, ангиом, аневризм и т.д. Обязательно сравнивают симметричные участки обеих конечностей.
При осмотре видны извитые, просвечивающие через кожу или даже выступающие наружу стволы и конгломераты варикозных вен. Из-за густой сети мелких расширенных вен область лодыжек и стоп утолщается и приобретает синюшный цвет. В горизонтальном положении синюшность исчезает.
С помощью сантиметровой ленты выясняют на сколько на разных уровнях больная конечность толще здоровой.
При пальпации определяют стволы расширенных вен, их наполнение. Обычно удаётся прощупать в подкожной жировой клетчатке или в рубцовой ткани расширенные вены и отверстия несостоятельных перфорантов в апоневрозе голени.
При декомпенсации варикозной болезни боли и отёки конечности возрастают, появляются потливость и зуд, усиливающийся по ночам, что является предвестником трофических осложнений. В дальнейшем появляется сухая или влажная экзема, кожа нижней конечности становится тёмно-коричневой, блестящей, легко ранимой.
Венозная гипертензия, нарушения микроцтиркуляции, тромбоз мелких сосудов и воспаление резко нарушает питание и оксигенацию тканей, что ведёт к их некробиозу и образованию варикозных язв. Наиболее часто язвы возникают на внутренней поверхности голени выше лодыжки.
Для выявления в подкожной жировой клетчатке скрытых несостоятельных венозных стволов целесообразно воспользоваться пробой Гакенбруха. Она заключается в следующем. Больного, стоящего на кушетке, просят покашлять в тот момент, когда пальцами мягко пальпируют венозные стволы. При несостоятельности клапанов обратная волна крови с кашлевым толчком через кожу передаётся в пальпирующие пальцы.
Жгутовые пробы позволяют определить функциональное состояние вен и клапанов.
Проба Троянова-Тренделенбурга. В вертикальном положении осматривают вены. Затем больного укладывают на кушетку, исследуемую конечность поднимают, массажем из неё отгоняют кровь и подкожные вены в паху пережимают жгутом. После этого больной быстро встаёт. Если в течение 30 сек вены ниже жгута не наполняются, то проба считается положительной. Быстрое наполнение вен (ещё до снятия жгута) свидетельствует о несостоятельности перфорантных вен. В этом случае проба считается отрицательной.
Трёхжгутовая проба. Лежащему больному из подкожных вен массажем изгоняют кровь и перетягивают эти вены жгутами на трёх уровнях – в нижней трети бедра и ниже колена. Затем исследуемый встаёт. Если в течение 30 сек подкожные вены не наполняются, то перфорантные вены конечности считают состоятельными, в противном случае – нет.
Маршевая проба. Пертеса даёт возможность оценить функциональное состояние глубоких и перфорантных вен голени. При вертикальном положении больного и хорошем наполнении вен жгут, сдавливающий подкожные вены, накладывают на середину бедра. Затем больной в течение 5-10 мин энергично ходит. Если подкожные вены при этом опорожняются или значительно спадаются, то пробу считают положительной, а глубокие и перфорантные вены – полноценными. В том случае, когда подкожные вены совсем не спадаются, проба считается отрицательной, а клапаны глубоких и перфорантных вен – несостоятельными.
Основным методом инструментальной диагностики венозной патологии следует считать ультразвуковое исследование, позволяющее получить важную и объективную анатомическую и функциональную информацию о состоянии венозного русла. Первоначально проводят ультразвуковую допплерографию. В большинстве случаев варикозной болезни это исследование позволяет определить проходимость и выявить клапанную недостаточность венозных сегментов. При наличии трофических язв, подозрении на посттромбофлебитическую болезнь или дисплазию глубоких вен необходимо использование так называемого дуплексного ультразвукового сканирования. В этом случае представляется возможность не только “услышать” кровоток, но и “увидеть” просвет глубоких, поверхностных и коммуникантных вен, оценить состояние клапанного аппарата и стенок сосуда.
Планирование реконструктивных хирургических вмешательств на магистральных венах требует дополнительного проведения рентгеноконтрастной или радионуклидной флебографии.

Лечение хронической венозной недостаточности
и варикозной болезни вен нижних конечностей

Лечение хронической венозной недостаточности и варикозной болезни вен нижних конечностей должно быть комплексным, индивидуальным и продолжительным. При выборе метода лечения необходимо учитывать общее состояние, возраст, пол и профессию больного, сопутствующие заболевания, распространение и степень поражения вен, осложнения. Основным и самым радикальным методом лечения является хирургическое вмешательство, которое устраняет варикозные вены, создающие косметический дефект, и которое способствует восстановлению нормальной функции вен всей конечности.
Проблема хирургического лечения варикозной болезни имеет древнюю историю. Это подтверждают, в частности, раскопки захоронения Mastaba в Египте 1595-1580 гг. до нашей эры, где была найдена мумия с признаками

прижизненного лечения венозной трофической язвы голени. С момента появления хирургический метод постоянно видоизменялся и совершенствовался. Одна из причин этого - желание авторов найти радикальный метод лечения, гарантирующий от возникновения рецидива. Гиппократ в 500 г. до рождества Христова предлагал прокалывать варикозно-расширенный сосуд во многих местах, “на которые укажут обстоятельства”. Результаты лечения, которые достигались при этом, связаны с тромбозом варикозно-расширенной вены. С точки зрения Галена (130-210 гг.), лечение варикозного расширения вен должно заключаться в иссечении или прижигании измененных вен. Грек Паулус Эгинета (625-690 гг.) задолго до Тренделенбурга производил лигирование большой подкожной вены. Византийский лейб-медик Онобазий, араб Абулкасим (Х век) и Гюн де Шолиак (ХIV век) также производили удаление варикозно-расширенной вены. Вельпо в 1835 г. предложил лигатурный метод лечения - чрескожное обкалывание. Следовательно, уже к ХIХ веку были определены основные хирургические принципы лечения варикозной болезни.
Тем не менее начало современного патофизиологически обоснованного хирургического лечения варикозного расширения вен нижних конечностей связывается с именем Friedrich von Trendelenburg и А.А. Троянова. Считая причиной варикозной болезни наличие рефлюкса через сафено-феморальное соустье и по большой подкожной вене, для выявления чего им использовалась жгутовая проба, F. Trendelenburg предложил в 1860 году выполнять через поперечный кожный разрез в верхней трети бедра лигирование и пересечение большой подкожной вены. Описание этой операции в литературе появилось в 1890 году. Заведующий отделением мужской Обуховской больницы в Санкт-ПетербургеА.А. Троянов использовал пробу, аналогичную пробе Трендленбурга.
Справедливости ради следует отметить, что ни А.А. Троянов, ни F.Trendelenburg не настаивали на необходимости лигирования большой подкожной вены на уровне сафено-феморального соустья. В 1910 году М.М. Дитерихс предлагал обязательную перевязку всех стволов и притоков большой подкожной вены, для чего применял дугообразный разрез на 2 см выше паховой складки, спускающийся на бедро, широко открывающий область овальной ямки и позволяющий резецировать большую подкожную вену и впадающие в верхний ее отрезок вены. Основные принципы хирургического лечения первичного варикозного расширения вен были определены еще в 1910 году на X съезде российских хирургов.
В зарубежной литературе пионером практического внедрения высокой приустьевой перевязки большой подкожной вены и впадающих в нее на этом уровне притоков считают John Homans, датируя его сообщение 1916 годом. В настоящее время в литературе за этой операцией укрепилось название «кроссэктомия».
Широкое распространение в конце XIX века получила операция,

предложенная O.W. Madelung (1884) через продольные разрезы по бедру и голени, которая заключается в перевязке большой подкожной вены у устья с последующим иссечением ствола вены из одного лампасного разреза от паха до лодыжки. Эта операция явно радикальна, но очень травматична и сопряжена с появлением на месте вмешательства грубого послеоперационного рубца. В то же время ее применяют до сих пор, в частности при аортокоронарном шунтировании большую подкожную вену забирают с конечности по Маделунгу. Данный доступ использовался В.П. Вознесенским (1930) при тромбофлебите подкожных вен, которые он иссекал «лампасным» способом вместе с покрывающей их кожей.
Еще более травматична описанная в руководстве A. Bier, H. Braun, H. Kummell операция по Риндфлейш-Фриделю. Смысл ее заключается в проведении спирального разреза по всей голени с пересечением всех имеющихся по ходу подкожных вен. Вены лигировались, разрез не зашивался и заживал вторичным натяжением. Операция не нашла широкого применения из-за высокой травматичности и неблагоприятного косметического результата.
В 1906 году Ch.H. Mayo сообщил об удалении большой подкожной вены из нескольких коротких разрезов, а также о применении экстравазального кольцевого венэкстрактора - vein stripper. В 1905 году Keller описал первое внутрипросветное удаление варикозно расширенных вен. RW. Wayne Babcock усовершенствовал предложенный Keller инструмент и в 1907 году опубликовал результаты удаления варикозно-расширенных поверхностных вен с помощью зонда собственной конструкции, послужившего прототипом современного инструмента, используемого для этого вмешательства. Метод Babcock подвергался усовершенствованиям. Одно из них сделал Henry Gray в 1909 году, предложив сменные наконечники разного размера и дополнительное соединение в середине инструмента, увеличившее его длину. Thomas T. Myers, сотрудник отделения хирургии периферических сосудов клиники Мейо, в 1947 году предложил гибкий зонд для флебэктомии и набор зондов разной длины со сменными наконечниками разного диаметра, позволявшими удалять вены разной длины и калибра и крупные венозные узлы. С этого времени вот уже почти сто лет операция Бэбкокка является обязательным компонентом флебэктомии, стандартом лечения варикозной болезни вен нижних конечностей.
Операцию по методу Бэбкокка начинают с перевязки основного ствола большой подкожной вены у места впадения в бедренную вену (операция Троянова-Тренделенбурга) и ее добавочных ветвей. Пересекают добавочные венозные стволы, несущие кровь от медиальной и латеральной поверхности бедра. Удаление большой подкожной вены проводят по методу Бэбкокку. С этой целью дистальный отдел пересеченной большой подкожной вены вводят зонд Бэбкокка. Через небольшой разрез над нижним концом инструмента обнажают вену, пересекают ее и выводят конец зонда в рану. Подтягиванием за него удаляют весь венозный ствол.
Свое место в лечении варикозной болезни занимает метод склерооблитерации. Отношение к нему в разное время было неоднозначным. В нашей стране до недавнего времени мнение о нем хирургов было весьма сдержанным, даже отрицательным, что объясняется скорее всего несовершенством использованных препаратов и большим количеством осложнений после этих процедур.
Первая публикация, посвященная склерооблитерации, принадлежит Монтеджио (1813 г.). Он сообщал о введении в вену алкоголя. В 1953 г. Валетт применил в качестве склерооблитеранта раствор четыреххлористого железа.
В настоящее время для склерооблитерации применяют растворы тетрадецилсульфата (тромбовар, фибровейн) и полидоканола (этоксисклерол) различной концентрации. Флебосклерозирующая терапия дает хороший результат при лечении не только внутрикожных варикозно расширенных вен, но и вен более крупного калибра. За рубежом флебосклерозирующая терапия является одним из самых распространенных методов лечения варикозной болезни. Это объясняется прежде всего безболезненностью, хорошим косметическим результатом, сохранением трудоспособности и качества жизни. Ее доля среди других методов лечения (хирургический, компрессионный, фармакотерапевтический) в ряде стран занимает 75-80%.
Флебосклерозирующее лечение применяется в следующих клинических ситуациях:
· Расширение внутрикожных вен и телеангиоэктазии;
· Изолированный варикоз притоков магистральных вен;
· Период после венэктомии (ликвидация намеренно не удалённых варикозных вен).
В начале прошлого века в 1908 г. Шиасси объединил хирургический и склеротерапевтический методы. После перевязки большой подкожной вены на голени и бедре он вводил в блокированную вену склерозирующий раствор. Это можно считать рождением новой методики - склерохирургии, которая широко применяется и в наше время.
В категорию пациентов, которым не может быть применено хирургическое либо флебосклерозирующее лечение входят:
· Лица старческого возраста (старше 75 лет);
· Лица пожилого возраста (до 75 лет) с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями;
· Лица любого возраста с соматической патологией, являющейся препятствием для проведения любых плановых оперативных вмешательств.
Основными задачами консервативной терапии хронической венозной недостаточности является устранение основных её синдромов, а также профилактика и лечение таких осложнений этого заболевания, как трофические нарушения кожи, включая венозные язвы. При этом основу консервативной терапии должна составлять компрессия, в частности, многослойными бандажами, при адъювантной поддержке фармакологических препаратов, эффективность которых объективно доказана. Одним из них является микронизированная очищенная фракция флавоноидов - МОФФ (Детралекс) .

54. Венозные тромбозы нижних конечностей. Клиника, диагностика, принципы лечения.

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей – тяжёлое заболевание, которое вызывает опасные осложнения и впоследствии приводит к прогрессирующей венозной недостаточности.