Важное диагностическое значение имеет исследование общего анализа крови, где отмечается лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, ускоренная СОЭ.
Из числа "старых" специфичных методов лабораторной диагностики острого аппендицита до настоящего времени наиболее простым и достоверным остаётся определение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), при расчёте которого используют модифицированную формулу Я.Я. Кальф-Калифа: ЛИИ=32Пл+8Ми+4Ю+2П+С/16Э+2Б+Мо+Л, при норме = 1,08±0,45, где Пл - плазматические клетки, Ми - миелоциты, Ю - юные нейтрофилы, П - палочкоядерные нейтрофилы, С - сегментоядерные нейтрофилы, Э - эозинофилы, Б - базофилы, Мо - моноциты, Л - лимфоциты.

При обзорной рентгенографии органов брюшной полости может быть выявлено скопление газа в илеоцекальном отделе кишечника (с-м Клемма).
В сомнительных случаях, как последний этап диагностики целесообразно выполнение лапароскопии, при которой можно выявить как прямые, так и косвенные признаки острого аппендицита. К первым относятся соответствующие изменения червеобразного отростка (см. выше). Косвенными признаками (при невозможности осмотреть отросток) являются воспалительный конгломерат в правой подвздошной области, гиперемия париетальной брюшины, выпот (серозный, фибринозный, гнойный).
Возможности ультразвукового исследования в диагностике острого аппендицита обсуждаются.

57. Желчнокаменная болезнь. Причины камнеобразования. Клиника. Дифференциальный диагноз с острым холециститом.

Желчнокаменная болезнь — полиэтиологическое заболевание. Реально существуют 7 факторов, которые можно считать факторами риска её развития: пол, возраст, избыточная масса тела, беременности в анамнезе, лечение клофибратом, влияние эстрогенов, национальность (раса). Совокупность нескольких факторов приводит к изменению физико-химических свойств желчи, она становится литогенной, что способствует формированию желчных камней.
Чаще встречаются холестериновые камни. За всю историю изучения желчнокаменной болезни существовало несколько теорий патогенеза их образования; основными были инфекционная, теории застоя желчи и нарушения липидного обмена веществ. Однако повседневный анализ показал, что нельзя рассматривать эти теории в отрыве друг от друга. Еще в 1934 г. С.П. Федоров указывал, что ни одна из этих теорий не решает вопроса о камнеобразовании, они лишь дают представление о многообразии условий, при которых могут образовываться камни. Тем не менее теперь уже можно считать вполне установленным основное значение инфекции, застоя желчи и нарушения обмена холестерина в происхождении желчных камней. Только нельзя приписывать каждому из этих факторов исключительное значение.
Желчь является сложной по своему составу жидкостью, включающей липиды (холестерин, желчные кислоты, фосфолипиды), конъюгированный билирубин, протеин и неорганические ионы. При физиологических условиях все эти компоненты полностью растворимы в желчи. При возникновении патологических изменений в органах гепатобилиарной системы некоторые из них переходят в нерастворимое состояние и преципитируют. Если процесс преципитации прогрессирует, то образуются камни. Однако и сегодня до конца не раскрыты механизмы, приводящие к камнеобразованию.
Патофизиология формирования желчных камней включает в себя три стадии: насыщение, кристаллизация и рост. Это означает, что каждая стадия существует независимо одна от другой и, наоборот, все три могут сосуществовать одномоментно. Наиболее важной является стадия насыщения желчи липидами (холестерином) и инициации желчного камня.
В обычном состоянии холестерин нерастворим в воде. Механизм его растворения в желчи (солюбилизация) сложен и во многом определяется соотношением других липидов желчи. Среди всех прочих условий сохранения гомогенности желчи солюбилизация холестерина зависит прежде всего от соотношения концентраций холестерина, желчных кислот и лецитина, которое может быть представлено графически в триангулярной системе.
Желчные кислоты образуют в желчи простые мицелы, которые имеют небольшую способность растворять холестерин, но они могут солюбилизировать и объединять лецитины (2:1), образуя сложную мицеллу, Лецитиновая фракция сложной мицеллы солюбилизирует холестерин в эквимолярном соотношении. В отсутствие лецитина требуется приблизительно 97 молекул желчных кислот для растворения 3 молекул холестерина. При увеличении количества лецитина пропорционально возрастает и количество растворенного холестерина, но до определенного предела. Значительная солюбилизация холестерина в желчи возможна лишь при наличии как лецитина, так и желчных кислот. Максимальная солюбилизация холестерина достигается при соотношении: 10 молекул холестерина, 60 молекул желчных кислот и 30 молекул лецитина, что является индикатором предела насыщения желчи холестерином. Это положение дополнил R. Hobzbach, показавший, что значительная часть холестерина растворяется и транспортируется в содержащихся в желчи фосфолипидных пузырьках (везикулах), а не в мицеллах. При снижении тока желчи, зависимого от секреции желчных кислот (например, натощак), наблюдается увеличение транспорта холестерина, опосредуемого системой фосфолипидных пузырьков за счет мицеллярного транспорта, обратное соотношение наблюдается при увеличении в желчи концентрации желчных кислот. Возможно, что фосфолипидные пузырьки являются разновидностью экзоцитозной секреции липидов гепатоцитами. Наличие фосфолипидных пузырьков может объяснить феномен относительно длительной стабильности холестерина, солюбилизированного в перенасыщенном его растворе. Вместе с тем было показано, что в концентрированной, перенасыщенной холестерином желчи фосфолипидные пузырьки содержат повышенную концентрацию холестерина; эти растворы отличаются меньшей стабильностью и большей наклонностью к нуклеации, чем разведенные растворы желчи, содержащие фосфолипидные пузырьки с низкой концентрацией холестерина. Стабильность фосфолипидных пузырьков снижается также при увеличении в желчи соотношения желчные кислоты/фосфолипиды и при наличии в растворе ионизированного кальция. Агрегация фосфолипидных пузырьков желчи может быть ключевым феноменом процесса нуклеотизации холестерина.
Роль везикул и мицелл в физиологии желчи, в солюбилизации холестерина и его преципитации, их взаимосвязь находятся пока еще в стадии изучения.
Следовательно, нарушение коллоидного равновесия желчи возможно как при увеличении содержания холестерина по сравнению с количеством желчных кислот и фосфолипидов, так и при снижении концентрации желчных кислот.
Важным моментом в понимании механизма камнеобразования является ответ иа вопрос, почему холестерин, в норме растворенный в желчи, у больных холелитиазом выпадает из раствора. В связи с этим встает вопрос о степени насыщения желчи липидами, в частности холестерином, и о так называемых перенасыщенных растворах. Этот термин применяют для обозначения такого состояния растворимости, когда количество растворенного вещества в данной биологической жидкости превосходит его теоретическую возможность. Дальнейшие исследования по насыщению желчи липидами показали, что в триангулярной системе, помимо верхней границы (граница Адмиранта—Смола), существует нижняя граница (граница Гольцбаха) [Holzbach, Pak G., 1974]. Если верхняя граница указывает на максимальную солюбилизацию холестерина и дальнейший переход в состояние перенасыщения, то нижняя граница говорит о низком насыщении раствора холестерином. В зоне между верхней и нижней границами триангулярной системы холестерин находится в состоянии неустойчивого равновесия и существует в трех фазах: мицеллярной, в виде жидких кристаллов и твердых микрокристаллов. Наиболее неустойчивой является фаза жидких кристаллов, когда возможен переход как в мицеллярную фазу, так и в фазу истинных микрокристаллов. Чем ближе к верхней границе, тем больше вероятность преципитации и образования микрокристаллов.
Физиологические и ферментные исследования позволяют говорить о том, что насыщение желчи холестерином является предпосылкой для образования холестериновых камней, однако это не означает, что камнеобразование при этих условиях обязательно.
Повышение насыщения желчи холестерином может быть обусловлено: 1) увеличением синтеза холестерина; 2) изменением метаболизма его превращения в желчные кислоты; 3) уменьшением синтеза желчных кислот, хотя перенасыщение желчи холестерином возможно и при их нормальной концентрации; 4) снижением секреции липидов.
Синтез холестерина происходит главным образом в печени и кишечнике (90 %) из уксусной кислоты с участием микросомального фермента HMg-CoA редуктазы (З-гидрокси-3 метил-глутарил-ко -фермент-А-редуктаза). Печеночный холестерин частично переходит в плазму в составе липопротейдов <8—12 ммоль/день), превращается в желчные кислоты (1 ммоль/день) и выделяется с желчью (2,5 ммоль/день).
Синтез желчных кислот из холестерина происходит в гепатоцитах и контролируется 7-гидроксилазой, участвующей в процессе гидроксилирования холестерина. Увеличение продукции холестерина может быть связано как с изменением активности HMg-CoA редуктазы, так и 7а-гидроксилазы. До настоящего времени считалось, что у больных желчнокаменной болезнью увеличение активности HMg-CoA редуктазы сочетается с уменьшением активности 7а-гидроксилазы, что приводит к относительному увеличению синтеза холестерина по сравнению с синтезом желчных кислот. О нарушении синтеза холестерина свидетельствует также увеличение в сыворотке крови больных холелитиазом сквалена — метаболита холестерина.
Однако было показано, что, несмотря на увеличение холестерина в желчи при желчнокаменной болезни, активность микросомального фермента остается такой же, как и у здоровых. Эти исследования позволили сделать вывод о том, что в настоящее время нет достаточно веских причин считать, что при желчнокаменной болезни имеются первоначальные изменения в синтезе холестерина.
Избыточное поступление экзогенного холестерина ведет к увеличению его концентрации в желчи. Экспериментальные исследования показали, что перенасыщение печеночной желчи наступает при включении в ежедневный рацион 100 мг холестерина в течение 3 мес.
Роль экзогенного холестерина в перенасыщении желчи не совсем понятна, так как холестрин секретируется в желчь только в составе мицелл или фосфолипидных пузырьков. Поэтому количество поступающего с желчью холестерина будет прежде всего зависеть от количества желчных кислот. Кроме того, доказано, что участие микросом печени в секреции желчи обеспечивает относительную независимость его концентрации от уровня холестерина в плазме крови и количества, вводимого извне.
Несмотря на множество работ, публикуемых в мировой литературе, вопрос об увеличении выработки холестерина в организме при холелитиазе остается открытым. Поводом для размышления являются такие факты, как повышение риска камнеобразования с возрастом, большая распространенность желчнокаменной болезни у женщин, особенно тучных, роль беременности как патогенетического фактора в развитии этого страдания.
Принято считать, что с возрастом происходит увеличение синтеза холестерина печенью, а метаболизм желчных кислот не нарушается. Эстрогены способствуют не только увеличению содержания холестерина в желчи, но и пула хенодезоксихолевых кислот. У женщин по сравнению с мужчинами в печеночной желчи содержится значительно больше не только свободного холестерина (37 %), но и эстерифицировамного. Увеличение синтеза холестерина во время беременности объясняется некоторыми авторами нарушением метаболизма первичных желчных кислот — холиевой и хенодезоксихолиевой, что связано как с изменением энтерогепатической циркуляции, так и с влиянием половых гормонов,
Для формирования желчи, перенасыщенной холестерином, имеет значение снижение пула желчных кислот, которое может быть обусловлено: 1) нарушением синтеза кислот в печени; 2) ускорением знтсрогепатической циркуляции; 3) усилением выведения кислот из организма.
Снижение синтеза, а следовательно, и секреции желчных кислот обусловлено нарушением регуляции синтетической функции печени, механизмы которой еще недостаточно изучены. Большинство исследователей считают, что у больных желчнокаменной болезнью снижается пул желчных кислот в основном за счет холиевых. Гистохимические исследования позволяют предположить, что уменьшение пула связано со снижением синтеза желчных кислот, которое обусловлено изменением активности микросомального фермента 7а-гидроксилазы. Однако не исключено, что в основе снижения синтеза желчных кислот лежат изменения в метаболизме холестерина.
Уменьшение пула желчных кислот может быть обусловлено нарушением абсорбции в тонкой кишке, следствием чего является усиленное выведение желчных кислот из организма с недостаточным их воспроизводством. Но это чаще наблюдается при различных заболеваниях кишечника.
Снижение пула желчных кислот приводит и к недостаточному их возврату в печень по системе воротной вены. Естественно, что организм стремится восстановить первоначальный пул. Это происходит путем либо увеличения синтеза желчных кислот (механизм обратной связи), либо учащения циклов энтерогепатической циркуляции.
Исследования К. Botham и соавт. показали, что значительное снижение пула желчных кислот приводит к дальнейшему уменьшению их секреции, вследствие чего увеличивается насыщение желчи холестерином.
Ускорение энтерогепатической циркуляции также является компенсаторным механизмом поддержания нормального пула до определенного предела. Предполагают, что у больных желчнокаменной болезнью секреция желчных кислот остается в норме даже при сниженном пуле желчных кислот за счет ускорения энтерогепатической циркуляции.
Основной причиной, ведущей к увеличению рециркуляции желчных кислот и вторично к уменьшению их пула, может быть нарушение функции желчного пузыря, неженли первичные изменения в синтезе желчных кислот.
Более чем 90 % фосфолипидов желчи составляет лецитин. Его синтез происходит в микросомах печени путем трансформации холина в диглицериды, причем метилирование этаноламина фосфоглицеридов является важным моментом в этом процессе. Имеются скудные доказательства того, что источником фосфолипидов в желчи является мембрана канальцев.
Секреция лецитина в значительной степени зависит от секреции желчных кислот. Существуют два пути регуляции: желчные кислоты могут стимулировать синтез лецитина, и тогда увеличение его секреции является вторичным; возможна и непосредственная Стимуляция секреции лецитина.
В механизме камнеобразования определенное значение имеет уменьшение синтеза и секреции лецитина. Нарушение энтерогепатической циркуляции, снижение синтеза желчных кислот приводит к снижению секреции лецитина в большей степени, чем холестерина, несмотря на то, что желчные кислоты регулируют также синтез холестерина как в желчи, так и в кишке.
Многое остается спорным и неясным в механизме синтеза основных липидов желчи и их регуляции при холелитиазе.
Также нет единого мнения и в вопросе о перенасыщении желчи холестерином и его роли в формировании камней при желчнокаменной болезни. Проблема, волновавшая ученых в конце XIX в., остается нерешенной и до настоящего времени. Еще в 1897 г. французский клиницист Дьелафуа писал: "Примечательно, что холестерин и известь, которые сравнительно с другими составными частями встречаются в желчи в очень малом количестве, преимущественно участвуют в образовании желчных камней". Так, количество холестерина в камнях доходит в среднем до 70 %, тогда как содержание его в желчи составляет едва 2 %.
Желчь при холелитиазе является литогенной. Термин этот появился в англо-американской литературе в 60-х годах (lithos — камень, genos — происхождение) и предполагает нарушение коллоидного равновесия желчи, ведущее к камнеобразованию в основном за счет пересыщения холестерином. Увеличение содержания холестерина в желчи обусловлено также снижением концентрации суммарных желчных кислот либо нарушением соотношения их конъюгатов. Однако исследования последних лет показали, что изменения соотношения конъюгированных желчных кислот (таурохолаты, тауро-диоксихолаты, хенодиоксихолаты, дигидрооксихолаты и т. д.) не имеют какого-либо принципиального значения в солюбилизации холестерина, так как изменения концентрации этих кислот носят индивидуальный характер и легко коррелируются секрецией фосфолипидов. По-видимому, неправильно предполагать, что изменение состава липидов желчи само по себе приводит к литогенности желчи.
У больных желчнокаменной болезнью продуцируется потенциально литогенная желчь и имеются первоначальные изменения в синтезе холестерина и фосфолипидов. В связи с этим R. Holzbach предполагал, что желчь здорового человека поддерживается в состоянии нестабильного равновесия определенными факторами, подавляющими кристаллизацию, природа которых пока не известна. И наоборот, литогенная желчь у больных желчнокаменной болезнью испытывает недостаток этих ингибиторов, вследствие чего она часто подвержена процессам преципитации.
"Ненормальную" желчь может секретировать любой человек эпизодически или периодически, потенциальный больной желчнокаменной болезнью, вероятно, секретирует желчь, перенасыщенную холестерином, 24 ч в сутки. Если уровень перенасыщенности значителен, в какой-то критический момент спонтанно происходит преципитация холестерина, Множество маленьких кристаллов холестерина может плавать, про дуцируя агрегаты, или единичный кристалл может вырасти, формируя камень. Уровень роста зависит среди прочих условий oт уровня перенасыщенности желчи холестерином — чем выше последний, тем более быстрый рост,
Выделяют следующие этапы инициации желчных камней. Обязательным условием образования холестериновых желчных камней является пересыщение желчи холестерином. Второе условие — выделение слизистой оболочкой желчного пузыря в результате воздействия того или иного инициирующего фактора (пищевой дисбаланс, аллергические, аутоиммунные процессы, микрофлора) слизи, содержащей гликопротеиды. Ускорять или замедлять этот процесс, по-видимому, могут содержащиеся в желчи вещества, оказывающие влияние на процессы кристаллизации холестерина. Отложение холестерина на комочках слизи и последующее слияние их приводят к образованию холестериновых желчных камней, а возникающие в дальнейшем процессы перекристаллизации сопровождаются образованием микро-, а затем и макротрещин, через которые внутрь камня попадают пигменты, образуя его центр, или ядро.
Известно несколько гипотез о механизмах образования пигментных желчных камней. Наиболее обоснованными можно считать три механизма: 1) при поражении клеток печени секретируется желчь, содержащая пигменты ненормального строения, быстро выпадающие в осадок; 2) возможно выделение желчных пигментов обычного строения, но в чрезмерном количестве, не способных раствориться в данном объеме желчи; 3) патологическое

превращение экскретируемых пигментов в нерастворимые соединения под влиянием патологических процессов в желчных путях.
Установлено, что свободный билирубин транспортируется в крови альбумином, захватывается гепатоцитами, конъюгируется с глюкуроновой кислотой и экскретируется в желчь главным образом в виде диглюкуроната. В настоящее время тонкие механизмы учащения образования пигментных желчных камней при поражениях печени неизвестны.
Установлено, что пигментный холелитиаз развивается при состояниях, связанных с повышенным выделением билирубина в желчь. Если количество экскретируемого билирубина (как, например, при гемолитической анемии) превышает возможность его растворения в данном объеме желчи, то часть его выпадает в осадок. Дальнейшие исследования показали, что образованию пигментных желчных камней у больных гемолитическими анемиями способствует не только увеличение содержания билирубина в желчи, но и часто встречающийся у них дефект ферментных систем, в частности билирубин-УДФ-глюкуронилтрансферазы, обеспечивающих конъюгацию билирубина.
Одна из теорий пигментного холелитиаза сводится к следующему. Микроорганизмы, особенно кишечная палочка, выделяют в окружающую среду глюкуронидазу, которая может превратить растворимый конъюгированный билирубин в свободный — нерастворимый. В нормальной желчи этого фермента нет, в ней даже содержится ингибитор последней — глюкаровая кислота. Свободный билирубин вступает в реакцию с ионами кальция, образуя билирубинат кальция (наиболее часто входит в состав пигментных желчных камней). Обычно молекулы билирубината кальция, соединяясь друг с другом, образуют различные полимеры, плохо растворимые как в воде, так и в различных органических растворителях.
Кроме инфицирования желчевыводящих путей, имеют значение такие особенности питания населения стран Азии, в частности японцев, у которых наиболее часто обнаруживаются пигментные желчные камни. Отсутствие достаточного количества белков в пище приводит к снижению содержания в желчи бета-глюкуролактона, являющегося естественным ингибитором глюкуронидазы.