Особенности клиники и диагностики острого аппендицита
при ретроцекальном (ретроперитонеальном) расположении
червеобразного отростка

Частота расположения червеобразного отростка позади слепой кишки в среднем составляет 17 %. Различают три варианта ретроцекального расположе­ния отростка:
а) внутрибрюшинное — отросток отходит от задней стенки слепой кишки и свободно располагается между ней и париетальной брюшиной;
б) внутристеночное, или интрамуральное,— отросток тесно спаян с задней стенкой слепой кишки;
в) внебрюшинное расположение, или ретроперитонеальное, — отросток отходит от не покрытой брюшиной стенки слепой кишки (при её мезоперитонеальном расположении) и, следова­тельно, полностью или частично находится в забрюшинном пространстве (встречается редко). Анатомической особенностью этой его локализации является изолированность отростка от брюшной полости. При этом он может тесно прилегать к печени, правой почке, правому мочеточнику, поясничным мышцам и другим органам, что обусловливает своеобразие клинических проявлений.
Боль при ретроцекальном аппендиците с самого начала заболевания носит локализованный характер и ощущается или в подвздошной ямке, или сзади, где-нибудь между гребнем правой подвздошной кости и нижним рёберным краем. Иногда боль иррадиирует в бедро, при этом больной может держать его слегка согнутым и ощущать в нём тяжесть. Ретроцекальный аппендицит значительно реже сопровождается тошнотой и рвотой. При восходящем положении ретроцекально расположенного червеобразного отростка характерно наличие дизурических расстройств: учащённое болезненное мочеиспускание, наличие эритроцитов в моче (в небольшом количестве). Нередко в первые часы заболевания бывает двух- или трёхкратный полужидкий кашицеобразный стул со слизью вследствие раздражения слепой кишки тесно прилегающим к ней воспалённым аппендиксом.
При ощупывании правой подвздошной области болезненность может быть обнаружена лишь при глубокой пальпации. Мышечное напряжение, если и присутствует, то очень слабое, в виде сопротивления, которое встречает рука исследующего при надавливании вглубь. Отсутствие болезненности и мышечного напряжения позволяет хорошо прощупать в правой подвздошной ямке вздутую атоничную слепую кишку. Симптомы раздражения брюшины не выражены.
При ретроперитонеальном аппендиците часто болевые ощущения определяются со стороны спины, нежели передней брюшной стенки. Для их выявления пациента необходимо осторожно повернуть на левый бок или на живот. Найдя гребень подвздошной кости, врач последовательно перемещает пальцы вдоль него к крестцу. При этом наибольшая болезненность может быть выявлена в проекции треугольника Пти (с-м Яуре-

Розанова), а быстрое отнятие руки вызовет её усиление (с-м Габая). Пальпация задней рёберно-подвздошной области позволит обнаружить мышечное напряжение, провоцированную боль, иногда инфильтрат, уплотнение, отёк, расширенные коллатеральные вены. Далее необходимо приступить к бимануальной пальпации. Больной укладывается на спину. Оставив левую руку сзади, врач действует правой так, как при исследовании опущенной почки: благодаря этому приёму можно обнаружить болезненную воспалительную припухлость, иногда выходящую за пределы гребня подвздошной кости.
Характерными для ретроцекального (ретроперитонеального) аппендицита являютсяпсоас-с-м: попытка поднять вытянутую правую ногу при противодействии врача вызывает боль в области поясничной мышцы справа и с-м Донелли - появление болезненности при пальпации над и под точкой Мак-Бурнея при одновременном разгибании больным правой ноги.
В отличие от другой локализации ретроцекальные (ретроперитонеальные)аппендициты сравнительно рано начинают носить деструктивный характер. Характерна прогрессирующая интоксикация, которая может превалировать в картине заболевания над местными признаками. Так как отросток при этом находится в непосредственной близости к задней брюшной стенке, то воспалительный процесс с отростка может перейти на неё с образованием абсцесса. Своевременно не распознанный забрюшинный гнойник может вскрыться в свободную брюшную полость с развитием перитонита.
Особенности клиники и диагностики острого аппендицита
при тазовом расположении червеобразного отростка

Острый аппендицит с тазовым расположением червеобразного отростка встречается более редко, чем ретроцекальный. При данной локализации воспалительный процесс в отростке ограничивается от окружающих тканей и осумковывается. Соответственно, клинические проявления заболевания при тазовом расположении червеобразного отростка менее выражены, чем при другой локализации отростка. Начало заболевания чаще всего типичное: боли начинаются в эпигастральной области или по всему животу и спустя несколько часов спускаются и локализуются либо над лоном, либо над паховой связкой справа. Тошнота и рвота не характерны, но в связи с близостью прямой кишки и мочевого пузыря нередко возникают частый кашицеобразный стул со слизью, тенезмы и дизурические расстройства.
Боль определяется ниже обычного, как при сальпингоофоритах, причём болевая точка располагается на средней линии, а иногда слева. Отмечается мало распространённое, очень низко локализующееся сокращение брюшных мышц. С-мы Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона не характерны. Далеко не всегда удаётся выявить симптомы раздражения брюшины. Признаком начинающегося тазового аппендицита может быть гиперстезия анального сфинктера с тенезмами и спазмами при дефекации (с-м Пайра). Если попросить пациента вдохнуть как можно глубже, это вызывает у него боль, локализующуюся за мочевым пузырём, на которую он указывает, задерживая вдох (с-м Супо и Сейе). Также типичным является с-м Коупа – болезненное напряжение внутренней запирательной мышцы. Определяют его следующим образом: в положении больного лёжа на спине сгибание правой ноги в колене и ротации бедра кнаружи ощущается боль в глубине таза справа.

При ректальном исследовании в проекции дугласова пространства, против передней стенки прямой кишки, сверху и справа удаётся получить реакцию со стороны брюшины, не реагировавшей во время исследования живота. Именно в этом месте ощущается сильная, острая боль.
Характерным следует считать инфильтрат, прощупываемый в левой подвздошной ямке. При наличии вышеуказанных признаков можно предположить, что он является продолжением инфильтрата, исходящего из малого таза, и который через переднюю брюшную стенку не выявлялся. Инфильтрат обычно доступен для пальпации через прямую кишку, влагалище и определяется в виде болезненной, эластической консистенции опухоли, прилежащей сверху к передней стенке прямой кишки.