Клиника, диагностика и принципы лечения рака пищевода.

Лечение рака пищевода

Показания к операции при раке пищевода определяются уровнем поражения органа, стадией процесса и совокупностью отягчающих обстоятельств (преклонный возраст, сопутствующие заболевания,

низкие функциональные показатели). Операция выбора - резекция пищевода с опухолью и регионарными лимфатическими узлами. Однако, чем выше поражён пищевод, тем возможность её выполнения уменьшается. В этом случае прибегают к лучевой терапии.
В настоящее время применяются два основных способа оперативных вмешательств:
* Экстирпация пищевода с пластикой изоперистальтическим желудочным лоскутом с внеплевральным анастомозом на шее в виде трансплеврального удаления пищевода или внеплевральной экстирпации - трансхиатальным доступом. Метод позволяет подвергнуть хирургическому воздействия все отделы пищевода вплоть до глотки и даже с резекцией ротоглотки. Нахождение анастомоза на шее вне плевральной полости существенно снижает риск несостоятельности анастомоза, и она не является фатальной. В то же время часты случаи рубцового стеноза анастомоза. Следует подчеркнуть, что трасхиатальный способ (без торакотомии) резекции пищевода имеет ограниченное применение при опухолях больших размеров. К сожалению, большинство авторов заявляет о преобладании операций при распространенных опухолевых процессах.
* Резекция пищевода с одномоментной внутриплевральной пластикой пищевода желудком - операция типа Льюиса. Этот способ практически исключает стенозирование анастомоза, обеспечивает лучшие функциональные результаты (отсутствие рефлюкс-эзофагита), однако верхние отделы внутригрудного отдела пищевода остаются недоступными для резекции (шейный, верхнегрудной отделы).
При выполнении операции при раке пищевода обязательным является проведение лимфодиссекции как минимум в двух полостях по зонам лимфогенного метастазирования, а при экстирпации пищевода лимфодиссекции подвергаются и шейные лимфатические узлы.
Летальность при таких видах операции находится в пределах 7-10 %. В качестве трансплантата в ряде случаев используют, кроме желудка, тонкую ил толстую кишку.
Не утратила своего значения операция Торека-Добромыслова в случаях возможности одномоментного этапа пластики (состояние больного, технические особенности операции). Следует указать на возможность выполнения при нерезектабельном раке грудного отдела паллиативных вмешательств в виде шунтирования опухолевого стеноза наложением обходного анастомоза.
У инкурабельных больных с резко выраженной дисфагией, приводящей к истощению, показано наложение питательной гастростомы по одному из известных методов (например, по Витцелю).

В последние годы у инкурабельных больных раком пищевода разработан метод лазерной внутрипищеводной коагуляции массива опухоли для увеличения его просвета, который в ряде случаев сопровождается введением стента.

Лучевое лечение рака пищевода остается единственным методом лечения для большинства больных, которым оперативное лечение противопоказано ввиду имеющейся у них сопутствующей патологии (выраженные

расстройства сердечно-сосудистой, дыхательной систем и др.), при преклонном возрасте больных, отказе от больных от операции. В ряде случаев лучевое лечение носит изначально паллиативной характер (после проведенной ранее лапаротомии и гастростомии).
Применение современных методик облучения позволяет добиться исчезновения тягостных клинических проявлений заболевания у 35-40 % больных.
Целью облучения является создание в области облучаемого органа терапевтической дозы в 60-70 Гр. Одновременно, кроме пораженного органа, в область облучения должны включаться зоны расположения лимфатических узлов, зона возможного метастазирования: параэзофагеальные лимфатические узлы, зона лимфатических узлов паракардиальных, области левой желудочной артерии и чревного ствола, надключичных областей. Классическим методом облучения является 5 сеансов лучевой терапии в неделю в разовой очаговой дозе 1,5-2 Гр (классическое фракционирование дозы). При других вариантах фракционирования дозы, подводимые в течение дня, могут меняться, как могут меняться и разовые очаговые дозы.
Весьма эффективными при раке пищевода оказались методы внутриполостного облучения. Внутриполостная лучевая терапия выполняется на аппарате АГАТ ВУ. При этом тонкий зонд с радиоактивным кобальтом вводится в просвет пищевода и устанавливается на уровне поражения. Источники излучения устанавливают на 1 см ниже и выше определяемых границ опухоли. Наиболее благоприятным следует считать сочетание дистанционного облучения с внутриполостным.
Комбинированное и комплексное лечение. Стремление онкологов улучшить отдаленные результаты лечения послужило поводом к разработке и применению комбинированного метода, сочетающего лучевую терапию и операцию. Наиболее оправданно применение комбинированного лечения у больных с локализацией опухоли в среднегрудном отделе пищевода.
Доказано, что предоперационная лучевая терапия оказывает бластостатическии эффект, расширяет резектабельность, приводит к уменьшению количества местных рецидивов.
В качестве компонента комбинированного лечения лучевая терапия позволяет расширить показания к радикальному лечению местно-распространенных опухолей пищевода, повысить радикальность операций, снизить частоту местных рецидивов и метастазов. Предоперационная лучевая терапия проводится в различных вариантах. Применение методики укрупненного фракционирования дозы интенсивным ритмом по 4 Гр 5-6 раз в неделю до СОД 20-24 Гр оправдано при малой протяженности опухоли, при отсутствии глубокого изъязвления опухоли, при дисфагии I-II степени и отсутствии выраженных нарушений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
При большей протяженности опухоли более оправданно применение методики классического фракционирования по 2 Гр 5раз в неделю до СОД 40-45 Гр или схемы динамического фракционирования дозы - по 4 Гр 3 дня, затем по 2 Гр ежедневно до СОД 36-42 Гр. Оптимальный интервал между окончанием лучевой терапии и операцией при методике укрупненного фракционирования дозы - 5-7 дней, а при методике классического и динамического фракционирования 2-3 недели. Лучевая терапия в традиционном варианте комбинированного лечения используется перед операцией, однако в клинической практике возникают такие ситуации, когда проведение лучевой терапии до операции осуществлено либо из-за высокого риска развития осложнений, связанных с распадом. В этих случаях целесообразно использовать послеоперационное облучение.
В случаях, когда клетки опухоли вышли за пределы ее видимых границ или остались в ее ложе, сохранив биологическую активность, целесообразно использование химиотерапии. Химиотерапия применяется при низкодифференцированных формах рака пищевода и при мелкоклеточном раке пищевода.
Лучевое и химиотерапевтическое лечение необходимо проводить на фоне терапии, направленной на предупреждение и купирование возможных нарушений эритро- и лейкопоэза, иммунодепрессии (переливание препаратов крови, иммуностимуляция, инфузионная терапия, витаминотерапия).
Пятилетняя выживаемость больных после комбинированного лечения достигает 56,6% при радикальном характере оперативных вмешательств и 7,0 % после паллиативных. При комплексном лечении после паллиативных операций выживаемость достигает 30,8 %.
Рак пищевода в большинстве случаев является относительно медленно прогрессирующим заболеванием. По степени злокачественности он находится между самыми злокачественно текущими заболеваниями и теми, которые достаточно доброкачественны. Нелеченный рак имеет плохой прогноз. Средняя продолжительность жизни таких больных не превышает 5-8 месяцев с момента появления признаков болезни. Правда, при ранней диагностике зарегистрированы случаи продолжительности жизни до 6 лет без какого-либо лечения.
Прогноз заболевания при лучевой терапии зависит от формы роста опухоли. Наихудшими являются результаты при эндофитной форме роста опухоли. Трехлетние результаты при этой форме роста составляют 6 %, тогда как при экзофитной форме - 27 %.
Применение лучевой терапии по паллиативной программе дает возможность 7-10 % больных прожить более года. Повышение эффективности лучевого лечения связывается с совершенствованием методик облучения, увеличением чувствительности опухоли к облучению за счет использования радиосенсибилизирующих препаратов и сочетанием с химиотерапией и иммуностимулирующими воздействиями.
Продолжительность жизни после радикальных операций по поводу рака пищевода является основным и наиболее важным показателем эффективности хирургического и комбинированного лечения. При хирургическом лечении, среди перенесших радикальные операции, 5-летний срок выживания зависит от различных обстоятельств. Основным является распространенность опухолевого процесса. При малых размерах Т1 опухоли 5-летняя выживаемость составляет 46,9 %, при Т2 - 42,9 %, при Т3 - 33,7 %, при Т4 – 25 %. Наличие метастазов в лимфатические узлы является неблагоприятным фактором и значительно уменьшает срок 5-летней выживаемости (вдвое). При III стадии процесса комбинированное лечение (предоперационная лучевая терапия и операция) позволяет увеличить сроки 5-летней выживаемости с 10,5 до 25,4 %.

Клиника рака прямой кишки

Клиническая картина рака прямой кишки находится в прямой зависимости от уровня расположения опухоли, характера ее роста, стадии заболевания. В начальных стадиях симптомы выражены очень слабо. Злокачественные опухоли прямой кишки характеризуются медленным ростом и постепенным развитием. Например, период удвоения размеров опухоли при малигнизации полипа составляет в среднем 620 дней.
Выделяют 5 групп симптомов рака прямой кишки:
1.Патологические выделения из прямой кишки.
2.Расстройства функции толстой кишки.
3. Нарушение проходимости кишечника.
4.Боль.
5. Нарушение общего состояния.
Патологические выделения из прямой кишки. Кровь темного цвета со сгустками выделяется до кала, во время тенезмов, или вне акта дефекации. Кроме крови при раке прямой кишки из заднего прохода может выделяться слизь и гной. Слизь и гной могут выделяться вместе с кровью.
Нарушение функции толстой кишки. Весьма характерны ложные позывы к дефекации – тенезмы 3-4 раза в сутки. При тенезмах вместо кала выделяется кровь, слизь. При поздних стадиях развивается запор. Изменяется вид кала - лентовидный или «овечий». При анальном и нижнеампулярном раке может развиться недержание кала и газов при вовлечении в процесс анальных сфинктеров и снижении их тонуса.
Нарушение проходимости толстой кишки – одно из осложнений рака прямой кишки. Развивается чаще при стенозирующем раке верхних отделов прямой кишки в поздних стадиях заболевания (III б или IV). Сопровождается типичными симптомами острой толстокишечной непроходимости – приступообразные боли в животе, вздутие живота, тошнота, периодическая рвота.
Боль является ранним и характерным симптомом лишь при анальном раке. Выше аноректальной линии болевых рецепторов в слизистой оболочке прямой кишки нет. Поэтому при ампулярном раке боль появляется в поздних стадиях, при прорастании опухолью всей толщи мышечной стенки, а также соседних органов. Боль возникает и при вовлечении в процесс крестцового сплетения. Поэтому эндофитные, опухоли с инфильтрирующим ростом вызывают боли чаще, чем экзофитные, растущие в просвет кишки. О болях в животе при нарушении проходимости кишки упоминалось выше.
Нарушение общего состояния. Снижение массы тела, изменение цвета кожных покровов (бледный, землистый, иногда чуть желтушный) связано с хронической опухолевой интоксикацией. Анемия развивается из-за длительной, почти ежедневной хоть и незначительной кровопотери. Однако эти симптомы развиваются в поздних стадиях опухолевого процесса. Возникновение регионарных и отдаленных метастазов, как правило, изменение клинической картины не сопровождаются и специальной симптоматики не имеют.
Клиника анального рака
Таким образом, при раке прямой кишке в начальных стадиях симптоматика скудная или вообще отсутствует. Поэтому важно знать основные массовые методы ранней диагностики ректального и анального рака.

Диагностика рака прямой кишки

Рак прямой кишки относится к злокачественным новообразованиям наружной локализации. У 70% больных опухоль располагается на расстоянии до 9-10 см от края заднего прохода, и может быть обнаружена при пальцевом исследовании прямой кишки. Но, по данным ГНЦ колопроктологии, у каждого 4-го заболевшего раком прямой кишки первое пальцевое исследование было проведено лишь

тогда, когда болезнь достигала 3 – 4 стадий. В связи с этим особое значение приобретают массовые методы раннего выявления заболевания.
Раннее выявление или скрининг рака прямой кишки проводится при профилактических осмотрах населения с помощью гемоккультного теста и эндоскопических методов исследования.
Rровянистые выделения –один из ведущих симптомов рака прямой кишки. Они наблюдаются у 70-90% пациентов. Гемоккультный тест – это исследование кала на скрытую кровь. Смысл метода - исследование многочисленных контингентов (производственных коллективов, жителей определенных районов городов и т.д.). Тест вручается в конвертах, которые должны быть возвращены исследователям. Тест проводится самим исследуемым. При положительных или сомнительных результатах проводится ректороманоскопия и фиброколоноскопия. Рак и полипы диагносцируются при положительных тестах до 68% случаев
Другим направлением скрининга и ранней диагностики рака прямой кишки является исследование опухолевых маркеров. Исследование концентрации раково-эмбрионального антигена (РЭА) в плазме крови применяется с 1965 г. РЭА является белком, который в норме обнаруживается в эпителиальных клетках пищеварительного тракта, молочных желез и бронхов У здоровых людей его концентрация около 0-5 мкг\л. Пограничные значения 5-8 мкг\л. Патологические значения - больше 8 мкг\л. При полипах прямой кишки РЭА достигает 14 мкг\л. При 1-2 стадия рака 27 мкг\л, при 4 стадии - 193 мкг\л.
Для ранней диагностики и скрининга рака прямой кишки возлагаются большие надежды на достижения молекулярной медицины. Принцип основан на выявлении в фекалиях исследуемых контингентов молекулярных маркеров опухоли. Это молекулы ДНК опухоли, которые имеют генные мутации, определяемые соответствующими лабораторными методиками. Такие методы пока еще очень дороги. Кроме того, существуют молекулярные маркеры чувствительности или резистентности опухоли к химиотерапии.
Обследование пациентов с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности следует начинать с выяснения жалоб, сбора анамнеза и общего осмотра. Общеклиническое обследование имеет большое значение для установления диагноза и служит основой для выбора специальных методов исследования толстой кишки.
Ведущими методами диагностики при этом являются осмотр и пальпация живота, осмотр и пальпация промежности, паховых областей, пальцевое исследование прямой кишки, аноскопия, ректороманоскопия.
Пальцевое исследование прямой кишки производится в коленно-локтевом или лежа на проктологическом кресле. При необходимости более глубокого пальцевого исследования прямой кишки пациенту вполне достаточно из коленно-локтевого положения распрямить туловище, а затем «присесть» на введенный в прямую кишку палец исследующего. При натуживании больного верхние отделы прямой кишки как бы насаживаются на палец. Этот прием с успехом

заменяет неудобное для врача и неустойчивое для больного положение на «корточках».
Наиболее часто в проктологической практике используется положение обследуемого на спине в проктологическом кресле с умеренно приведенными к животу конечностями, расположенными на подставках для ног. Эта позиция наиболее удобна не только для детального осмотра промежности, заднего прохода и пальцевого исследования прямой кишки, но и для выполнения аноскопии, осмотра ректальным зеркалом.
Прежде всего обращают внимание на состояние кожных покровов вокруг заднего прохода, внутренних поверхностей ягодиц и крестцово-копчиковой области.
С целью унифицированной регистрации топографии патологических изменений, выявленных при осмотре заднего прохода и промежности, принято использовать схему циферблата часов.
Ректороманоскопия. Жесткая ректороманоскопия позволяет визуально оценить внутреннюю поверхность прямой и дистальной трети сигмовидной кишки до уровня 20 - 25 см от заднего прохода.
Противопоказаний к осмотру кишки через ректороманоскоп практически нет. Однако при некоторых состояниях и заболеваниях (профузное кровотечение из кишки, сужение ее просвета врожденного или приобретенного характера, острые воспалительные заболевания анального канала и брюшной полости, острая трещина анального канала) исследование следует отложить на некоторое время или выполнить его с большой осторожностью при щадящих положениях больного или после обезболивания.
При выполнении ректороманоскопии оценивается цвет, блеск, влажность, эластичность и рельеф слизистой оболочки, характер ее складчатости, особенности сосудистого рисунка; наличие патологических образований; а также тонус и двигательную функцию осматриваемых отделов.
Аноскопия ректальным зеркалом. Осмотр анального канала с помощью ректального зеркала — наиболее неприятная процедура для больных. Необходимо ограничить применение ректального зеркала пределами анального канала. Осмотр каждой стенки анального канала осуществляется поочередным введением смотровой части инструмента в просвет кишки.
Биопсия. Прижизненное патоморфологическое изучение опухолей прямой кишки важно для распознавания природы новообразований. Микроскопическое подтверждение диагноза рака необходимо, чтобы избежать неоправданных операций при заболеваниях воспалительного характера и доброкачественных опухолях. При гистологическом исследовании опухолевой ткани определяются ее структура и степень дифференцировки клеточных элементов, что позволяет правильно выбрать объем хирургического вмешательства.
Биопсию обычно производят при выполнении ректороманоскопии. Пользуются различными инструментами, составляющими эндоскопический колопроктологический набор. В ряде случаев важно получить ткань на границе поражения. Для изучения злокачественной опухоли ткань берется из ее края на границе с неизмененной слизистой оболочкой. При биопсии слизистой оболочки выбирают те участки, которые выступают в просвет кишки. Полученный кусочек ткани фиксируют в 10%-ном растворе нейтрального формалина. Следует помнить, что биопсия — хирургическая манипуляция, требующая аккуратности выполнения, контроля гемостаза и соответствующей документации.
Обычно кровотечение из ложа удаленного участка опухоли или слизистой оболочки бывает небольшое и останавливается самостоятельно. При более интенсивном кровотечении его надо остановить прижатием марлевого шарика, который целесообразно смочить раствором перекиси водорода, адреналина, аминокапроновой кислоты или же применить электрокоагуляцию.
Цитодиагностика. Цитологическое исследование отделяемого с внутренней поверхности кишки по своей информативности уступает гистологическому методу, но в колопроктологической практике способ приобретает особую ценность, если невозможно провести биопсию. С целью быстрого уточнения злокачественного поражения цитодиагностика может оказать неоценимую помощь. В этом смысле метод следует применять как в стационарных, так и, особенно, в амбулаторных условиях.
Забор материала для цитодиагностики обычно производят через ректороманоскоп. Небольшим марлевым или поролоновым шариком на длинном инструменте, введенным в просвет кишки через тубус аппарата, берут отделяемое и переносят его на обезжиренное предметное стекло для последующего изучения,
Рентгенологическая диагностика. Рентгенологическое исследование толстой кишки. Важное место в обследовании проктологического больного занимает изучение состояния всей толстой кишки. Наиболее доступным и широко распространенным способом изучения конечного отдела пищеварительного тракта является рентгенологический метод. Наибольшую диагностическую ценность представляет ирригоскопия. Именно с нее необходимо начинать рентгенологическое исследование толстой кишки.
Этот метод имеет поисковое, диагностическое и дифференциально-диагностическое значение. При ирригоскопии должны обязательно использоваться следующие методики: тугое заполнение кишки, изучение рельефа слизистой оболочки после опорожнения кишки от контрастной массы, двойное контрастирование.
Колоноскопия — важный метод диагностики заболеваний толстой кишки. Выполняется он с помощью специальных аппаратов — колоноскопов, различных моделей которых в настоящее время довольно много. Во многих странах это исследование выполняется колопроктологами, в России существует особая специальность — эндоскопист, что делает применение колоноскопии еще более информативным. Колоноскопия, располагающая приспособлениями для фотографирования, выполнения биопсии и удаления различных патологических новообразований, является методом уточняющей диагностики заболеваний всей толстой кишки — от слепой до прямой. У каждого колопроктологического больного следует выполнять колоноскопию при полипах прямой кишки и тем более при раке дистальных отделов толстой кишки, обнаруженных при ректороманоскопии, необходимо обследовать всю толстую кишку; чтобы не пропустить синхронные опухолевые или воспалительные изменения, расположенные выше уровня, достижимого жестким ректоскопом. Следует знать, что бариевая клизма (ирригоскопия) и колоноскопия не конкурируют, а дополняют друг друга. Колоноскопия незаменима для диспансерного наблюдения за больными после удаления полипов, для регулярных осмотров толстой кишки у больных, оперированных по поводу рака толстой кишки.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) - метод диагностики рака прямой кишки, его распространенности, метастазов в другие органы брюшной полости, а также определения степени инвазии опухоли толстой кишки в стенку этого органа и для обнаружения пораженных регионарных лимфатических узлов. Высокая степень совпадения данных УЗИ и послеоперационного исследования удаленных препаратов свидетельствует о широких возможностях этой методики.
Лабораторная диагностика - общие анализы крови и мочи, биохимические анализы.
Лапароскопия. Для диагностики метастазов в печень, выявление канцероматоза брюшной полости.
Исследование мочевых путей и гениталий для исключения прорастания опухоли во влагалище, мочевой пузырь, предстательную железу.

Лечение рака прямой кишки

Радикальное лечение рака прямой кишки – оперативное вмешательство.
Выбор метода операции зависит от:

· локализация опухоли;

· вида роста (эндо- или экзофитный);

· степени распространения опухолевого процесса;

· общее состояние больного.

Для радикального удаления опухоли прямой кишки при ее резекции необходимо отступать от верхнего края новообразования на 12-15 см, от нижнего края до 2- 5 см. Таким образом главным критерием выбора способа операции является расстояние от края заднего прохода до нижнего полюса опухоли. Причем при эндофитно-инфильтрирующем росте необходимо учитывать, что инвазия стенки может распространяться до 2 см ниже видимого нижнего края опухоли и до 10 см выше видимого верхнего края опухоли.

Осложнения РХПГ

Панкреатит

Это наиболее часто встречающееся осложнение РХПГ — 1,3 % −1,8 % [8, 9] и до 5,4 % [3] в группе эндоскопической ПСТ. В руководстве по осложнениям РХПГ представленным Американской Ассоциацией эндоскопии пищеварительного тракта панкреатиту, развившемуся в результате РХПГ, дается следующее определение «появление или усиление боли в животе и повышение амилазы сыворотки в 3 или более раза выше нормы в течение 24 после выполнения РХПГ и требующие, по крайней мере, 2-х дневной госпитализации». Проспективное мультицентровое исследование, выполненное Freeman M.L., et.al., [4] показало, что факторами независимыми факторами риска развития данного осложнения являются: панкреатит после РХПГ в анамнезе, баллонная дилатация сфинктера Одди, сложная и длительная канюляция, панкреатическая сфинктеротомия, более чем однократное введение контраста в панкреатический проток, подозрение на дисфункцию сфинктера Одди, женский пол, нормальный уровень билирубина и отсутствие хронического панкреатита. Нам этот список кажется слишком длинным и не во всем оправданным. Два других опубликованных исследования предлагают более короткий перечень факторов риска панкреатита: возраст моложе 60 лет, предварительная сфинктеротомия и оставленные камни желчных протоков [9] и возраст моложе 70 лет, отсутствие дилатации желчевыводящих путей и введение контраста в панкреатический проток [8]. Siegel J.H., в свою очередь сообщает, что предварительная сфинктеротомия наоборот ассоциирована с меньшим риском развития панкреатита чем стандартная методика ПСТ [11]. По нашим данным факторами риска панкреатита являются женский пол, молодой возраст, многократная канюляция (с или без введения контраста) панкреатического протока и отсутствие дилатации желчевыводящих путей. Что касается предварительной ПСТ, то мы стараемся не выполнять ее у лиц с вышеперечисленными факторами риска и отсутствием желчной гипертензии.

Меры профилактики. Предложено несколько методик направленных на снижения числа случаев развития панкреатита после РХПГ. Это конечно технические моменты как: избегать повторных канюляций панкреатического протока с или без введения контраста, использовать смешанный ток с преобладанием резки при выполнении ПСТ, при проведении предварительной ПСТ проводить рассечение «через крышу», а не от устья БДС и фармакотерапия. Недавно опубликованное исследование, посвященное применению соматостатина при выполнении РХПГ, продемонстрировало его эффективность в снижении вероятности развития панкреатита [2]. В этой работе соматостатин использовался либо в виде непрерывной 12 часовой инфузии (3 mg соматостатина на 500 мл физиологического раствора) начинающейся за 30 минут до проведения РХПГ, либо в виде болюсной внутривенной инъекции в момент канюляции БДС (3 ?g на килограмм веса). Процент развития панкреатита в обеих группах был 1,7 %, тогда как в группе плацебо он достигал 9,8 %. Опубликованное в журнале Gut работа китайских ученных посвященная применению соматостатина при терапевтической РХПГ продемонстрировала снижение риска развития панкреатита при болюсном его введении (250 ?g) [10]. Хотя другое многоцентровое рандомизированное исследование не показала преимущество соматостатина и gabexate (ингибитор протеолитической активности) над плацебо в профилактике панкреатита [1]. Мы в своей практике вводим соматостатин для профилактики развития панкреатита (250 ?g внутривенно болюсно) только у пациентов с факторами риска его развития. Аналог соматостатина октреотид вызывает спазм сфинктера Одди и применяться не должен.

Кровотечение Клинически значимое кровотечение развивается, как правило, после терапевтических манипуляций на БДС, например папилосфинктеротомии. Общая частота данного осложнения варьирует от 1,13-0,76 % [8, 9] достигая 2 % в группе ПСТ [3]. Клинически значимым может рассматриваться кровотечение с падением гемоглобина по крайней мере на 2 мг/децилитр или приводящее к необходимости гемотрасфузии. Источником кровотечения чаще всего является ветвь гастродуоденальной артерии. Фактором риска данного осложнения является маленькие размеры устья БДС и нарушение свертываемости крови [3, 8]. Кровотечение в начале выполнения ПСТ не должно предупреждать ее завершение и экстракцию конкрементов (если необходимо), так как сокращение тканей в области разреза и отек возникающий при манипуляции на соске приводят к сдавливанию сосуда и остановке кровотечения. В случае его продолжения можно обколоть источник раствором адреналина 1:1000.

Перфорация Частота встречаемости 0,57-0,58 % [8, 9] и 0,3 %- 1,0 % [3, 11] в группе ПСТ и до 4 % при проведении предварительной ПСТ [11]. Факторы риска — предварительное рассечение, интрамуральное введение контраста и состояние после резекции по Биллирот-II [8]. Классифицируется на перфорацию проводником, преампулирную перфорацию и дуоденальную (отдаленную от соска) перфорацию [6]. Первый и иногда второй вид перфорации может быть успешно пролечен путем активной аспирации в сочетании с антибиотиками широкого спектра действия, 3й вид чаще всего поздно диагностируется и требует оперативного лечения

Варианты клиники рака желудка.

Рак желудка наиболее часто возникает в антральном отделе и на малой кривизне тела желудка.
По макроскопической форме роста выделяют 3 основные группы: опухоли с преимущественно экзофитным ростом (бляшковидный, полипообразный, блюдцеобразный рак, рак из язвы), опухоли с преимущественно эндофитым ростом (инфильтративно-язвенный, диффузный рак) и смешанные опухоли.
По гистологической картине рак желудка разделяют на:
1) аденокарцинома:
- капиллярная;
- тубулярная;
- муцинозная;
- перстневидно-клеточная.
2) недифференцированный рак.
3) аденоканкроид.
4) плоскоклеточный рак.
5) неклассифицируемый рак.

По микроскопической картине все виды рака желудка разделяют на 2 основные группы: дифференцированные и недифференцированные, которые характеризуются большей злокачественностью, чем дифференцированные.
Рак желудка метастазирует преимущественно лимфогенно. Возможно гематогенное метастазирование, а также путем имплантации раковых клеток по брюшине.
Клинические проявления рака желудка разнообразны. Они зависят от патологического фона, на котором развивается опухоль, т. е. от предраковых заболеваний, локализации опухоли, формы ее роста, гистологической структуры, стадии распространения и развития осложнений.
Рак пилорического отдела желудка вызывает стенозирование и появление симптомов нарушения эвакуации. Вначале возникают непостоянное чувство тяжести, полноты, распирания в эпигастральной области после еды, отрыжка пищей. По мере роста опухоли симптомы непроходимости усугубляются и становятся постоянными.
Стойкая задержка эвакуации пищи вызывает распирающую боль в эпигастральной области, а компенсаторное усиление перистальтики придает ей схваткообразный характер. Часто возникает рвота съеденной пищей, приносящая временное облегчение. Накапливающаяся в желудке пища подвергается брожению, появляется дурно пахнущая отрыжка. Рвота непереваренной пищей, съеденной задолго до рвоты и даже накануне, возникает несколько раз в день. Больные прогрессивно худеют, наступает обезвоживание. Рентгенологически выявляется сужение выходного отдела желудка.
Рак кардиального отдела желудка. Первым симптомом является боль в эпигастральной области под мечевидным отростком, нередко иррадиирующая в область сердца. По мере роста опухоли нарастает дисфагия, вначале при глотании грубой пищи, а затем и при приеме жидкости. Чувство давления за грудиной, слюнотечение, срыгивание пищей - признак расширения пищевода над опухолью и застоя пищи в пищеводе. Больные быстро истощаются. Рентгенологически определяется дефект наполнения в кардиальном отделе желудка.
Рак тела желудка долгое время протекает бессимптомно. Среди первых проявлений рака этой локализации преобладают общие симптомы: нарастание слабости, быстрая утомляемость, похудание, анемия. Могут быть снижение и потеря аппетита, отрыжка, рвота. При распаде опухоли наблюдается повышение температуры тела.
На рентгенограммах выявляют большой дефект наполнения. При локализации рака в области дна желудка первыми проявлениями может быть боль типа стенокардии.
Вздутие живота, урчание, задержка стула бывают обусловлены прорастанием опухоли большой кривизны желудка в поперечную ободочную кишку с сужением ее просвета.
Тотальный рак желудка вызывает уменьшение его размеров и сужение просвета. У больных при приеме пищи быстро наступает чувство насыщения и тяжести в эпигастральной области.
Опухоли, растущие экзофитно, проявляются в основном общими симптомами (слабостью, утомляемостью, анемией, снижением аппетита, повышением температуры тела). Эндефитно растущие опухоли проявляются "желудочным дискомфортом", болями в эпигастральной области, рвотой и дисфагией и протекают более злокачественно.

Аппендикулярный абсцесс

Аппендикулярный абсцесс – одно из осложнений острого аппендицита, возникающее в различные сроки заболевания. Ведущей причиной его образования является нагноение аппендикулярного инфильтрата. Локализация абсцесса зависит от положения червеобразного отростка. Чаще он располагается в правой подвздошной области, где прощупывается резистентное образование различной величины и глубины залегания, болезненное при пальпации с явлениями флюктуации и положительным с-м Щёткина-Блюмберга.
Наряду с местными, наблюдаются общие симптомы – высокая температура, обычно интермиттирующая, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, интоксикация.
При УЗИ в проекции пальпируемого образования выявляется нечётко отграниченное образование неправильной овальной формы со смешанным содержимым, включая анэхогенный компонент и элементы структур стенок червеобразного отростка.
Наличие указанных признаков являются абсолютным показанием к вскрытию, желательно внебрюшинному, и дренированию гнойника. Доступ к абсцессу определяется его локализацией. Если нагноившийся аппендикулярный инфильтрат занимает правую подвздошную область, неподвижен, прилежит латеральным и нижним краем к крылу подвздошной кости, вскрывают такой абсцесс правосторонним боковым внебрюшинным доступом (по Н.И. Пирогову). Разрез кожи длиной около 10 см производят выше и параллельно правой паховой связке в непосредственной близости к гребешку и передневерхней ости подвздошной кости. Начинают разрез у передневерхней ости подвздошной кости и заканчивают на уровне середины паховой связки. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию и волокна наружной косой мышцы живота, тупо разъединяют по ходу волокон внутреннюю косую и поперечную мышцы. Открывается прилежащая к разрезу отечная предбрюшинная жировая клетчатка, которая отслаивается вместе с брюшиной кнутри, и таким образом подходят к латеральной стороне инфильтрата. Пальпаторно определяют наличие возможного зыбления и в этом месте осторожно, чтобы не вскрыть брюшную полость, не повредить прилежащую кишку, тупым инструментом или пальцем раздвигают брюшину и вскрывают гнойник. Тупым путем расширяют отверстие, гной аспирируют электроотсосом или высушивают полость гнойника тампонами. Пальцем исследуют размеры, расположение полости гнойника. Червеобразный отросток удаляют лишь в случаях, если он расположен под рукой и легко может быть удален. Во всех остальных случаях не следует стремиться к удалению червеобразного отростка из-за опасности проникновения гноя в свободную брюшную полость, повреждения воспаленной инфильтрированной стенки кишки, входящей в инфильтрат и образующей стенку абсцесса. Дренирование полости абсцесса следует производить трубкой, завернутой в марлевый тампон, или применять сигарообразный дренаж (марлевый тампон, завернутый в перчаточную резину). Введение обычной резиновой трубки чревато опасностью образования пролежней стенки воспалительно измененной слепой кишки. Через неделю дренаж меняют, к этому времени уже сформирован раневой канал. Если полость дренирована сигарообразным дренажем, то меняют только марлевые тампоны, новые тампоны вводят через канал, образованный муфтой из резиновой перчатки.

Абсцесс <