Клиника рака прямой кишки

Клиническая картина рака прямой кишки находится в прямой зависимости от уровня расположения опухоли, характера ее роста, стадии заболевания. В начальных стадиях симптомы выражены очень слабо. Злокачественные опухоли прямой кишки характеризуются медленным ростом и постепенным развитием. Например, период удвоения размеров опухоли при малигнизации полипа составляет в среднем 620 дней.
Выделяют 5 групп симптомов рака прямой кишки:
1.Патологические выделения из прямой кишки.
2.Расстройства функции толстой кишки.
3. Нарушение проходимости кишечника.
4.Боль.
5. Нарушение общего состояния.
Патологические выделения из прямой кишки. Кровь темного цвета со сгустками выделяется до кала, во время тенезмов, или вне акта дефекации. Кроме крови при раке прямой кишки из заднего прохода может выделяться слизь и гной. Слизь и гной могут выделяться вместе с кровью.
Нарушение функции толстой кишки. Весьма характерны ложные позывы к дефекации – тенезмы 3-4 раза в сутки. При тенезмах вместо кала выделяется кровь, слизь. При поздних стадиях развивается запор. Изменяется вид кала - лентовидный или «овечий». При анальном и нижнеампулярном раке может развиться недержание кала и газов при вовлечении в процесс анальных сфинктеров и снижении их тонуса.
Нарушение проходимости толстой кишки – одно из осложнений рака прямой кишки. Развивается чаще при стенозирующем раке верхних отделов прямой кишки в поздних стадиях заболевания (III б или IV). Сопровождается типичными симптомами острой толстокишечной непроходимости – приступообразные боли в животе, вздутие живота, тошнота, периодическая рвота.
Боль является ранним и характерным симптомом лишь при анальном раке. Выше аноректальной линии болевых рецепторов в слизистой оболочке прямой кишки нет. Поэтому при ампулярном раке боль появляется в поздних стадиях, при прорастании опухолью всей толщи мышечной стенки, а также соседних органов. Боль возникает и при вовлечении в процесс крестцового сплетения. Поэтому эндофитные, опухоли с инфильтрирующим ростом вызывают боли чаще, чем экзофитные, растущие в просвет кишки. О болях в животе при нарушении проходимости кишки упоминалось выше.
Нарушение общего состояния. Снижение массы тела, изменение цвета кожных покровов (бледный, землистый, иногда чуть желтушный) связано с хронической опухолевой интоксикацией. Анемия развивается из-за длительной, почти ежедневной хоть и незначительной кровопотери. Однако эти симптомы развиваются в поздних стадиях опухолевого процесса. Возникновение регионарных и отдаленных метастазов, как правило, изменение клинической картины не сопровождаются и специальной симптоматики не имеют.
Клиника анального рака
Таким образом, при раке прямой кишке в начальных стадиях симптоматика скудная или вообще отсутствует. Поэтому важно знать основные массовые методы ранней диагностики ректального и анального рака.

Диагностика рака прямой кишки

Рак прямой кишки относится к злокачественным новообразованиям наружной локализации. У 70% больных опухоль располагается на расстоянии до 9-10 см от края заднего прохода, и может быть обнаружена при пальцевом исследовании прямой кишки. Но, по данным ГНЦ колопроктологии, у каждого 4-го заболевшего раком прямой кишки первое пальцевое исследование было проведено лишь

тогда, когда болезнь достигала 3 – 4 стадий. В связи с этим особое значение приобретают массовые методы раннего выявления заболевания.
Раннее выявление или скрининг рака прямой кишки проводится при профилактических осмотрах населения с помощью гемоккультного теста и эндоскопических методов исследования.
Rровянистые выделения –один из ведущих симптомов рака прямой кишки. Они наблюдаются у 70-90% пациентов. Гемоккультный тест – это исследование кала на скрытую кровь. Смысл метода - исследование многочисленных контингентов (производственных коллективов, жителей определенных районов городов и т.д.). Тест вручается в конвертах, которые должны быть возвращены исследователям. Тест проводится самим исследуемым. При положительных или сомнительных результатах проводится ректороманоскопия и фиброколоноскопия. Рак и полипы диагносцируются при положительных тестах до 68% случаев
Другим направлением скрининга и ранней диагностики рака прямой кишки является исследование опухолевых маркеров. Исследование концентрации раково-эмбрионального антигена (РЭА) в плазме крови применяется с 1965 г. РЭА является белком, который в норме обнаруживается в эпителиальных клетках пищеварительного тракта, молочных желез и бронхов У здоровых людей его концентрация около 0-5 мкг\л. Пограничные значения 5-8 мкг\л. Патологические значения - больше 8 мкг\л. При полипах прямой кишки РЭА достигает 14 мкг\л. При 1-2 стадия рака 27 мкг\л, при 4 стадии - 193 мкг\л.
Для ранней диагностики и скрининга рака прямой кишки возлагаются большие надежды на достижения молекулярной медицины. Принцип основан на выявлении в фекалиях исследуемых контингентов молекулярных маркеров опухоли. Это молекулы ДНК опухоли, которые имеют генные мутации, определяемые соответствующими лабораторными методиками. Такие методы пока еще очень дороги. Кроме того, существуют молекулярные маркеры чувствительности или резистентности опухоли к химиотерапии.
Обследование пациентов с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности следует начинать с выяснения жалоб, сбора анамнеза и общего осмотра. Общеклиническое обследование имеет большое значение для установления диагноза и служит основой для выбора специальных методов исследования толстой кишки.
Ведущими методами диагностики при этом являются осмотр и пальпация живота, осмотр и пальпация промежности, паховых областей, пальцевое исследование прямой кишки, аноскопия, ректороманоскопия.
Пальцевое исследование прямой кишки производится в коленно-локтевом или лежа на проктологическом кресле. При необходимости более глубокого пальцевого исследования прямой кишки пациенту вполне достаточно из коленно-локтевого положения распрямить туловище, а затем «присесть» на введенный в прямую кишку палец исследующего. При натуживании больного верхние отделы прямой кишки как бы насаживаются на палец. Этот прием с успехом

заменяет неудобное для врача и неустойчивое для больного положение на «корточках».
Наиболее часто в проктологической практике используется положение обследуемого на спине в проктологическом кресле с умеренно приведенными к животу конечностями, расположенными на подставках для ног. Эта позиция наиболее удобна не только для детального осмотра промежности, заднего прохода и пальцевого исследования прямой кишки, но и для выполнения аноскопии, осмотра ректальным зеркалом.
Прежде всего обращают внимание на состояние кожных покровов вокруг заднего прохода, внутренних поверхностей ягодиц и крестцово-копчиковой области.
С целью унифицированной регистрации топографии патологических изменений, выявленных при осмотре заднего прохода и промежности, принято использовать схему циферблата часов.
Ректороманоскопия. Жесткая ректороманоскопия позволяет визуально оценить внутреннюю поверхность прямой и дистальной трети сигмовидной кишки до уровня 20 - 25 см от заднего прохода.
Противопоказаний к осмотру кишки через ректороманоскоп практически нет. Однако при некоторых состояниях и заболеваниях (профузное кровотечение из кишки, сужение ее просвета врожденного или приобретенного характера, острые воспалительные заболевания анального канала и брюшной полости, острая трещина анального канала) исследование следует отложить на некоторое время или выполнить его с большой осторожностью при щадящих положениях больного или после обезболивания.
При выполнении ректороманоскопии оценивается цвет, блеск, влажность, эластичность и рельеф слизистой оболочки, характер ее складчатости, особенности сосудистого рисунка; наличие патологических образований; а также тонус и двигательную функцию осматриваемых отделов.
Аноскопия ректальным зеркалом. Осмотр анального канала с помощью ректального зеркала — наиболее неприятная процедура для больных. Необходимо ограничить применение ректального зеркала пределами анального канала. Осмотр каждой стенки анального канала осуществляется поочередным введением смотровой части инструмента в просвет кишки.
Биопсия. Прижизненное патоморфологическое изучение опухолей прямой кишки важно для распознавания природы новообразований. Микроскопическое подтверждение диагноза рака необходимо, чтобы избежать неоправданных операций при заболеваниях воспалительного характера и доброкачественных опухолях. При гистологическом исследовании опухолевой ткани определяются ее структура и степень дифференцировки клеточных элементов, что позволяет правильно выбрать объем хирургического вмешательства.
Биопсию обычно производят при выполнении ректороманоскопии. Пользуются различными инструментами, составляющими эндоскопический колопроктологический набор. В ряде случаев важно получить ткань на границе поражения. Для изучения злокачественной опухоли ткань берется из ее края на границе с неизмененной слизистой оболочкой. При биопсии слизистой оболочки выбирают те участки, которые выступают в просвет кишки. Полученный кусочек ткани фиксируют в 10%-ном растворе нейтрального формалина. Следует помнить, что биопсия — хирургическая манипуляция, требующая аккуратности выполнения, контроля гемостаза и соответствующей документации.
Обычно кровотечение из ложа удаленного участка опухоли или слизистой оболочки бывает небольшое и останавливается самостоятельно. При более интенсивном кровотечении его надо остановить прижатием марлевого шарика, который целесообразно смочить раствором перекиси водорода, адреналина, аминокапроновой кислоты или же применить электрокоагуляцию.
Цитодиагностика. Цитологическое исследование отделяемого с внутренней поверхности кишки по своей информативности уступает гистологическому методу, но в колопроктологической практике способ приобретает особую ценность, если невозможно провести биопсию. С целью быстрого уточнения злокачественного поражения цитодиагностика может оказать неоценимую помощь. В этом смысле метод следует применять как в стационарных, так и, особенно, в амбулаторных условиях.
Забор материала для цитодиагностики обычно производят через ректороманоскоп. Небольшим марлевым или поролоновым шариком на длинном инструменте, введенным в просвет кишки через тубус аппарата, берут отделяемое и переносят его на обезжиренное предметное стекло для последующего изучения,
Рентгенологическая диагностика. Рентгенологическое исследование толстой кишки. Важное место в обследовании проктологического больного занимает изучение состояния всей толстой кишки. Наиболее доступным и широко распространенным способом изучения конечного отдела пищеварительного тракта является рентгенологический метод. Наибольшую диагностическую ценность представляет ирригоскопия. Именно с нее необходимо начинать рентгенологическое исследование толстой кишки.
Этот метод имеет поисковое, диагностическое и дифференциально-диагностическое значение. При ирригоскопии должны обязательно использоваться следующие методики: тугое заполнение кишки, изучение рельефа слизистой оболочки после опорожнения кишки от контрастной массы, двойное контрастирование.
Колоноскопия — важный метод диагностики заболеваний толстой кишки. Выполняется он с помощью специальных аппаратов — колоноскопов, различных моделей которых в настоящее время довольно много. Во многих странах это исследование выполняется колопроктологами, в России существует особая специальность — эндоскопист, что делает применение колоноскопии еще более информативным. Колоноскопия, располагающая приспособлениями для фотографирования, выполнения биопсии и удаления различных патологических новообразований, является методом уточняющей диагностики заболеваний всей толстой кишки — от слепой до прямой. У каждого колопроктологического больного следует выполнять колоноскопию при полипах прямой кишки и тем более при раке дистальных отделов толстой кишки, обнаруженных при ректороманоскопии, необходимо обследовать всю толстую кишку; чтобы не пропустить синхронные опухолевые или воспалительные изменения, расположенные выше уровня, достижимого жестким ректоскопом. Следует знать, что бариевая клизма (ирригоскопия) и колоноскопия не конкурируют, а дополняют друг друга. Колоноскопия незаменима для диспансерного наблюдения за больными после удаления полипов, для регулярных осмотров толстой кишки у больных, оперированных по поводу рака толстой кишки.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) - метод диагностики рака прямой кишки, его распространенности, метастазов в другие органы брюшной полости, а также определения степени инвазии опухоли толстой кишки в стенку этого органа и для обнаружения пораженных регионарных лимфатических узлов. Высокая степень совпадения данных УЗИ и послеоперационного исследования удаленных препаратов свидетельствует о широких возможностях этой методики.
Лабораторная диагностика - общие анализы крови и мочи, биохимические анализы.
Лапароскопия. Для диагностики метастазов в печень, выявление канцероматоза брюшной полости.
Исследование мочевых путей и гениталий для исключения прорастания опухоли во влагалище, мочевой пузырь, предстательную железу.

Лечение рака прямой кишки

Радикальное лечение рака прямой кишки – оперативное вмешательство.
Выбор метода операции зависит от:

· локализация опухоли;

· вида роста (эндо- или экзофитный);

· степени распространения опухолевого процесса;

· общее состояние больного.

Для радикального удаления опухоли прямой кишки при ее резекции необходимо отступать от верхнего края новообразования на 12-15 см, от нижнего края до 2- 5 см. Таким образом главным критерием выбора способа операции является расстояние от края заднего прохода до нижнего полюса опухоли. Причем при эндофитно-инфильтрирующем росте необходимо учитывать, что инвазия стенки может распространяться до 2 см ниже видимого нижнего края опухоли и до 10 см выше видимого верхнего края опухоли.