Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Выберите тип работыЧасть дипломаДипломная работаКурсовая работаКонтрольная работаРешение задачРефератНаучно - исследовательская работаОтчет по практикеОтветы на билетыТест/экзамен onlineМонографияЭссеДокладКомпьютерный набор текстаКомпьютерный чертежРецензияПереводРепетиторБизнес-планКонспектыПроверка качестваЭкзамен на сайтеАспирантский рефератМагистерская работаНаучная статьяНаучный трудТехническая редакция текстаЧертеж от рукиДиаграммы, таблицыПрезентация к защитеТезисный планРечь к дипломуДоработка заказа клиентаОтзыв на дипломПубликация статьи в ВАКПубликация статьи в ScopusДипломная работа MBAПовышение оригинальностиКопирайтингДругое

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

Оценка результатов расспроса и объективного исследования Проводятсяв следующей последовательности:

1. Выделение и группировка по общности симптомов жалоб
Сольного,свидетельствующих о поражении той или иной системы
организма.

2. Выявление в анамнезе сведений (в том числе и дополни-
irin.iii.ix данных), подтверждающих особенности и характер течения
щСюлевания(острое, подострое, хроническое; рецидивирующее,
Медленнопрогрессирующее, быстро прогрессирующее и т.д.).

3. Определить, какие данные объективного исследования
нпдтнерждают результаты анамнестических данных о поражении
Гвхили иных органов или систем, а какие не подтверждают данных
рш проса.

4. Выделить синдромы.

5. Сформулировать предположительный (предварительного)
т....... ч основного заболевания, его осложнений, сопутствующих

ишеваний с учетом современных классификаций и всех выявлен­ии \ к цинических проявлений у данною больного.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ОЦЕНКА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Оценке подлежат:

- методика сбора и интерпретация анамнеза;

- методология толкования выявленных фактов;

- умение использовать данные лабораторного и инструмен­
тального исследований как традиционных (общий анализ крови,
биологических секретов, детергентов метаболизма, электрофизиоло­
гических и скиалогических записей и/или заключений по ним), так и
современных параклинических исследований (эндоскопических,
ультразвуковых, иммуноферментпых, радиоиммунных, радионукле-
идных с использованием электронных технологий ЭхоКГ, КТ, МРТ;
гжкфлоумстрия и т.п.);

- правильность формулировки развернутого клинического ди­
агноза, его последовательность и полнота с учетом требований
МКБ-10 и отечественных современных классификаций основных
нозологических форм в базовых клинических дисциплинах;

- обоснованность и адекватность назначаемого лечения.
Критерии оценки:

1. Качество анализа жалоб и анамнеза.

2. Умение выявить и оценить клинические симптомы и син­
дромы.

3. Правильность оформления в истории болезни данных объ­
ективного обследования больного.

4. Обоснованность диагностической гипотезы.

5. Умение интерпретировать данные лабораторных и инстру­
ментальных методов обследования.

6. Соответствие клинического диагноза современным клас­
сификациям.

7. Умение составить программу дополнительного обследова­
ния больного.

8. Умение объяснить этиологию и патогенез симптомов и
синдромов.

9. Практический навык составления программы лечения и
выписывания рецептов конкретному больному.

10. Наличие рекомендаций по профилактике и определение прогноза.

Приложение I

ПРИМЕР ОФОРМЛЕНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ СТУДЕНТАМИ IV КУРСА

Медицинский институт Сургутского государственного университета

Кафедра

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Д.В. Иванова

Клинический диагноз

Основной диагноз: ХОБЛ (хронический обструктивный бронхит в

гшдии обострения, эмфизема легких; тяжелая степень).

1 'опутствующий диагноз: —

Осложнения: ДН III степени, хроническое легочное сердце.

Заведующий кафедрой:
Преподаватель:_______

Куратор: Степанова Светлана Алексеевна,

студентка IV курса 21 группы лечеб­ного факультета

Начало курации: 07.09.01 Конец курации: 15.09.01

 

Сургут, 2001 39

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Ф.И.О.: Инанов Дмитрий Викторович.

2. Возраст: 61 год.

3. Пол: мужской.

4. Национальность: русский.

5. Образование: среднетехническое.

6. Место работы: пенсионер, инвалид II группы.

7. Домашний адрес: _____ .

INTERROGATIO

Жалобы больного при поступлении в клинику

При поступлении жаловался на:

- выраженную одышку с затрудненным вдохом и выдохом, воз­
никающую в покое и усиливающуюся при разговоре и небольшой фи­
зической нагрузке, не поддающуюся медикаментозному лечению;

- приступообразный кашель со скудным количеством слизи­
стой мокроты, появляющийся нри одышке;

- общую слабость.

Anamnesis morbi

На протяжении нескольких лет больного беспокоил периодиче­ский кашель, со скудным количеством мокроты, часто по утрам, на который пациент не обращал внимания. Больным себя считает с 1985 г., когда появилась одышка с затрудненным вдохом и выдохом, возни­кающая при значительной физической нагрузке. За медицинской по­мощью больной в тот момент не обращался. С течением времени одышка стала появляться и при незначительной нагрузке, при разго­воре. Кашель стал более выраженным, сопровождался выделением небольшого количества слизистой или слизисто-гнойной мокроты, усиливался в холодную, сырую погоду. Лечиться начал с 1986-1987 г., в основном препаратами ингаляторного типа (сальбутамол, беротек). С 1990 г. 1-2 раза в год проходил стационарное лечение в терапевти­ческом отделении МГБ № К В 1995 г. был поставлен диагноз «брон­хиальная астма», с того же времени принимает глюкокортикостерои-ды (преднизолон). Последний раз находился в стационаре в сентябре

что i., где было проведено лечение препаратами: преднизолон, беро-i.-к, беродуал, эуфиллин, сульфокамфокаин. После лечения относи-ГВЛЬНая ремиссия продолжается несколько месяцев (около 6), после

■...... июнь появляется одышка, усиливается кашель. Часто ухудшение

ин шяния связано с прохладной, ьлажной погодой, т.е. происходит •КНОЙ и осенью. Последнее обострение было в апреле 2001 г., но за щдицинской помощью больной не обращался, а самостоятельно ле-ЧКЛСЯ эуфиллином, нреднизолоном, беротеком.

2—3 недели назад почувствовал ухудшение состояния в связи с им, что привычною беротека дозой 200 мг нет, а беротек 100 мг не Помогает: несмотря на увеличение количества ингаляций больной шцущает одышку, с которой не может справиться. В результате па­циент обратился к врачу и был направлен в стационар.

Anamnesis vitae

Родился 31 октября 1939 г., после окончания школы окончил ;тиационное училище, прошел службу в транспортных войсках, а затем с 1965 по 1995 г. работал в автотранспортном цехе УТТ-1. На пенсию ушел по инвалидности.

Питание регулярное, особых пристрастий не отмечает.

Привычные интоксикации; курил до 1985 г., умеренное упот­ребление алкоголя.

Перенесенные заболевания: в детстве часто болел простуд­ными заболеваниями (более двух раз в год), воспаление легких в нозрасте 8-9 лет, хронический бронхит с 1986 г., удаление носовой перегородки в 1964 г. Наличие у себя венерических заболеваний и ]уберкулеза отрицает. Наличие сифилиса, злокачественных новооб­разований, психических заболеваний, болезней обмена веществ, ал­коголизма, гемофилии у ближайших родственников не отмечает.

Аллергических реакций на продукты питания, лекарственные средства нет.

STA TUS PRAESENS

Общий осмотр

Общее состояние средней тяжести. Положение больного вы­нужденное (ортопное). Сознание ясное. Выражение лица спокойное.

 

Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Вес -67,5 кг, рост - 162 см. Температура тела - 36,6°С.

Кожный покров смуглый, имеется цианоз губ. Сыпей, чешу­ек, эрозий, трещин, язв, микрогемангиом, геморрагии, расчесов, ви­димых липом не обнаружено. Влажность кожных покровов умерен­ная, эластичность понижена. Ломкости, исчерченности ногтей, сим­птома «часовых стеклышек» не выявлено- Волосы седые.

Видимые слизистые цианотичные, влажные. Высыпаний нет.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно (толщина кожной складки под углом лопатки 1,5 см).

Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюст­ные, подбородочные, задние и передние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются.

Мышцы развиты равномерно, тонус сохранен. Болезненности при пальпации нет. Уплотнения в мышцах не определяются.

Кости: форма костей черепа, конечностей правильная. Ис­кривлений позвоночника, болезненности при пальпации и покола-чивании нет. Утолщений и неровностей надкостницы, размягчения костей, симптома «барабанных палочек» не обнаружено. Суставы правильной конфигурации, безболезненны, движения в них свобод­ные, активные, хруста нет, припухлости отсутствуют, кожа над сус­тавами не гиперемирована.

Исследование по системам

Система дыхания

Дыхание через нос свободное. Придаточные пазухи при паль­пации и перкуссии безболезненные. Осиплости голоса нет.

Грудная клетка эмфизематозная, симметричная, отставания той или другой половины при дыхании не наблюдается. Надклю­чичные и подключичные ямки сглажены, надключичные расшире­ны. Ребра расположены горизонтально, ширина межреберных про­межутков 1,5 см. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания грудной, число дыханий - 28 в минуту. Одышка смешанно­го характера. Дыхательные движения глубокие, ритмичные. Межре­берные промежутки втягиваются при вдохе.

Грудная клетка при пальпации безболезненна, ригидна. Голосовое дрожание ослаблено равномерно с обеих сторон.Шум трения плевры не определяется.

При сравнительной перкуссии над различными областями [руднойклетки выявляется перкуторный звук с коробочным оттен­ком,одинаковый с обеих сторон.

Топографическая перкуссия:

Таблица 1

Слева

Справа

Верхние границы легких

На 3,5 см выше верх­него края левой клю­чицы

На 3,5 см выше верх­него края правойклю­чицы

стояния верхушек_

Спереди

На уровне остистого отростка VII шейного позвонка _______

Сзади

Таблица 2

Нижние границы легких

 

Линия	Справа	Слева
Line a parastcrnalis	шестое межреберье	-
Linea clavicularis media	VII ребро	-
Linea axilaris anterior	Vill ребро	VIIIребро
Linen axilarismedia	IX ребро	IX ребро
Linea axilaris posterior	XI ребро	XIребро
Linea scapularis	XII ребро	XII ребро
Linea paravertebralis	Остистый отросток XII грудного позвонка

Таблица 3