В буквальном переводе слово «педиатрия» означает уче­ние о лечении детских заболеваний (греч. paidos — ребенок и iatreia — лечение). Однако такая трактовка лишь приблизи­тельно отражает задачи педиатрии. Выдающийся педиатр, академик М.С. Маслов еще в первой половине XX века писал: «Педиатрия ... ставит главной целью создание наилучших условий для всестороннего развития детского организма и наибольшей устойчивости по отношению к вредным факто­рам. Поэтому основное направление педиатрии, особенно со­ветской, — профилактическое». Справедливости ради надо отметить, что, несмотря на все социальные катаклизмы и трудности финансирования, отечественная педиатрия сохра­няет и развивает свою профилактическую направленность.

В комплексе мероприятий, обеспечивающих развитие и воспитание здорового ребенка, на первом месте стоит непре­рывное медицинское наблюдение за ним с первых дней жиз­ни и во все периоды детского возраста.

Основные задачи профилактического контроля:

• углубленное исследование и оценка состояния здоровья] ребенка в определенные возрастные периоды, назначение соот­ветствующих рекомендаций с целью обеспечения его гармонич­ного развития, оптимального функционального состояния орга­низма и полноценного здоровья;

• раннее выявление отклонений в состоянии здоровья ре­бенка для организации оздоровительных мероприятий и лече­ния, профилактики формирования хронических болезней.

___________________________________________________________

Основную роль в осуществлении профилактического конт­роля за здоровьем и развитием детей играют детские лечеб­но-профилактические учреждения амбулаторно-поликлинического типа (районные поликлиники). Дети, находящиеся на семейном воспитании, наблюдаются в них участковыми врачами-педиатрами, а дети, посещающие дошкольные уч­реждения, находятся под наблюдением врачей дошкольно-школьного отделения поликлиники.

Регулярный контроль за состоянием и развитием ребенка с проведением необходимых дополнительных исследований осуществляется в соответствии с планом, диспансерного на­блюдения за здоровыми детьми (приложение 1).

Профилактическое наблюдение выявляет и оценивает такие показатели, как наследственная или социальная отягощенность, протекание беременности и родов, уровень физическо­го развития и степень его гармоничности, функциональное состояние органов и систем, сопротивляемость заболеваниям, наличие или отсутствие хронических заболеваний или поро­ков развития, уровень нервно-психического развития ребен­ка. Важнейшими показателями являются уровни физическо­го и нервно-психического развития, так как они отражают состояние здоровья в целом.

Под физическим развитием понимают совокупность мор­фологических и функциональных признаков организма: рост, вес, окружность грудной клетки, емкость легких, мышеч­ная сила рук и т. д. Физическое развитие непосредственно связано с состоянием сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, опорно-двигательной и других систем. В свою очередь от уровня физического развития зависит ус­тойчивость организма к неблагоприятным воздействиям сре­ды, сопротивляемость болезням. Таким образом, физическое развитие и здоровье ребенка взаимосвязаны и влияют друг на друга. Определяют уровень физического развития и сте-

-30-

-31-

пень его гармоничности с помощью методики антропомет­рических исследований.

Измерение длины тела у детей до трех лет производится в положении лежа с помощью горизонтального ростомера (если ребенок не умещается на стандартном ростомере, можно ис­пользовать любую горизонтальную поверхность с прибитой к ней сантиметровой лентой). Помощник фиксирует голову ре­бенка в положении, при котором нижний край глазницы и верхний край наружного слухового прохода находятся в од­ной вертикальной плоскости. Ноги ребенка распрямляют лег­ким надавливанием на колени. Подвижную планку ростомера плотно прижимают к пяткам. Расстояние между подвижной и неподвижной планками соответствует длине тела ребенка. Пос­ле трех лет используется вертикальный ростомер со скользя­щей планкой, который позволяет измерить рост стоя и сидя. Измерение окружностей, диаметров и поперечников у детей производится в положении лежа (за исключением окружнос­ти головы, которая измеряется у ребенка в вертикальном по­ложении с того момента, когда он хорошо держит голову).

Массу тела детей до двух лет определяют на специальных детских весах с максимально допустимой нагрузкой до 25 кг и точностью измерения до 10 г. Если ребенок умеет сидеть, его можно посадить на широкую часть весов, поместив ноги на их узкой части. С двухлетнего возраста измерение массы тела производится на обычных медицинских весах.

Функциональные показатели (емкость легких, мышечная сила рук) можно измерить только у старших дошкольников с помощью специальных приспособлений.

Полученные показатели физического развития ребенка — чаще всего рост и вес — оцениваются путем сравнения вели­чины его роста с нормами, представленными в стандартных таблицах. Такие таблицы периодически составляют на осно­вании массовых обследований детей в определенных регио­нах, имеющих свои географические, социальные и экономи­ческие особенности. В нашей стране наряду с методом средних норм и сигмальных (стандартных) отклонений (таблицы параметрического типа) широко используются таблицы непараметрического типа — центильные (прило­жения 3, 4). Центильные таблицы в отличие от сигмальных не требуют дополнительных расчетов, легки и удобны в обра­щении. С их помощью можно определить соответствие пока­зателей массы тела достигнутому росту и степень их отклоне­ния. В таблицах с использованием центильного метода оценки за средние или условно нормальные величины принимаются

значения, свойственные половине здоровых детей данного воз­раста и пола — в интервале от 25-го до 75-го центиля. Каж­дый измерительный признак (длина, масса тела, окружность грудной клетки) должен быть помещен в свой «коридор» центильной шкалы. В зависимости от того, где расположен «ко­ридор», можно дать оценку и принять решение о необходи­мости дополнительных исследований:

[ • область «очень низких» величин (до 3-го центиля). Ребе-] нок должен проходить специальное консультирование и, по по­казаниям, обследоваться у специалистов: эндокринолога, нев­ропатолога и др.;

• область «низких» величин (от 3-го до 10-го центиля). Пока­зано консультирование и обследование при наличии других от­клонений в состоянии здоровья или развития;

• область величин «ниже среднего» (от 10-го до 25-го центиля);

• область величин «выше среднего» (от 75-го до 90-го центиля);

• область «высоких» величин (от 90-го до 97-го центиля);

• область «очень высоких» величин (выше 97-го центиля). Вероятность болезненной природы таких изменений достаточ­но высока, поэтому требуется консультирование у врача и об­следование.

___________________________________________________________

Наиболее оптимальный уровень физического развития ха­рактеризуется расположением всех показателей от 25-го до 75-го центиля, преимущественно в рамках одного коридора.

Используются следующие варианты оценки физического развития:

1. Нормальное физическое развитие — при значениях массы] тела и окружности груди в пределах от 25-го до 75-го центиля по отношению к длине (при любых вариантах длины, кроме низ­кого роста).

2. Дефицит массы тела I степени — от 3-го до 10-го центиля или II степени — до 3-го центиля (при любых вариантах длины).

3. Избыток массы тела I степени — от 90-го до 100 центиля или II степени — от 90-го до 97-го центиля (при любых вариан­тах длины).

4. Низкий рост (с указанием соответствия массы).

Стандарты физического развития могут использоваться как для индивидуальной оценки развития ребенка, так и для оцен­ки физического развития всего детского коллектива. Срав­нительная оценка уровня физического развития различных

-32-

-33-

коллективов или одного и того же коллектива в динамике позволяет косвенно судить об условиях жизни детей.

Существенным показателем развития является уровень биологической зрелости детского организма (биологический возраст). Каждому человеку присущ свой собственный темп развития. Дети, имеющие одинаковый календарный возраст, могут находиться на разных этапах созревания, т.е. иметь различный биологический возраст. Он отражается в сроках прорезывания молочных зубов и смене их на постоянные, формировании ядер окостенения в хрящевой ткани скелета, сроках полового созревания, некоторых особенностях психо­физического развития. В раннем и дошкольном возрасте наи­ более достоверным показателем биологического возраста является так называемый костный возраст — сроки появ­ления ядер окостенения (приложение 2). По соотношению антропометрических данных (показателей веса и роста) и уровня биологической зрелости различают гармоничный и дисгармоничный тип развития. Существенное отставание био­логического возраста от календарного приводит, как прави­ло, к нарушению адаптации ребенка к возрастным требова­ниям, предъявляемым ему окружающей средой.

Нервно-психическое развитие детей оценивается по при­нятым в нашей стране показателям развития, которые отра­жают оптимальные последовательность и возрастные сроки формирования умений, а также уровень развития, который должен быть достигнут на каждом возрастном этапе (прило­жения 5, б). Нервно-психическое развитие оценивается в обстановке, близкой к естественной, с помощью игрушек, пособий, вопросов взрослого, опроса родителей и /или воспитателей. Родители и воспитатели, наблюдая за поведением ребенка, оказывают важную помощь в выявлении его эмо­ционального состояния, характера и длительности засыпа­ния и сна, аппетита, характера бодрствования, взаимоотно­шений с детьми и взрослыми, возбудимости нервной системы, утомляемости, наличия патологических привычек.

Если развитие ребенка не соответствует возрасту (ниже или выше), то его проверяют по показателям предыдущего или более старшего возрастного периода.

На первом году жизни за нормальное развитие принимают формирование умений в пределах ±15 дней от должного срока. Умения, формирующиеся до верхней границы нормы, т.е. раньше на 16 дней и более, свидетельствуют об ускорен­ном или раннем развитии. Овладение умениями по одному или нескольким показателям с задержкой до одного месяца

свидетельствует о замедлении темпа развития, что может быть вызвано индивидуальным ходом развития, заболеванием в период формирования умения, педагогической запущенностью. Выяснив причину отставания ребенка, необходимо применить соответствующие воспитательные и обучающие воз­действия. Формирование детей с задержкой от одного до двух месяцев классифицируется как отставание, а более чем на два месяца — как значительное, серьезное отставание, тре­бующее консультации специалистов.

На втором году жизни за нормальное развитие принимают формирование умений в пределах квартала. Раннее разви­тие — овладение умениями с опережением на один квартал и больше. Овладение умениями по одному или нескольким по­казателям на один квартал позже установленных сроков сви­детельствует о замедлении темпов развития, на два кварта­ла — отставание в развитии, на три квартала и больше — значительное, глубокое отставание.

На третьем году жизни за нормальное развитие принима­ют формирование умений в пределах одного полугодия. Ран­нее развитие — овладение умениями с опережением на полу­годие и больше, позднее развитие — овладение умениями после срока, принятого за норму; позже на полугодие — от­ставание в развитии, позже на год (два полугодия) и более — значительное, или глубокое, отставание. У детей дошкольно­го возраста допускаются колебания в пределах года.

Дети с отклонениями в нервно-психическом развитии (от­ ставание в развитии, значительное или глубокое отстава­ние) и нарушениями поведения должны быть обследованы в психолого-медико-педагогической консультации. На основании результатов обследования определяют задачи по коррекции раз­вития. Начинают их с задач, направленных на устранение вы­явленного отставания (именно с того, что требует наибольшего внимания), а затем указываются задачи воспитания и обучения на следующий возрастной период. Психолого-педагогические воздействия должны быть строго согласованы с лечебными.

Другие показатели здоровья врач оценивает по опросу ро­дителей, осмотру ребенка, данным лабораторных исследова­ний (анализов). По показаниям могут быть проведены, допол­нительные исследования (рентгенологическое, ультразвуковое и др.). Полученные Данные соотносятся с данными осмотра врачами-специалистами. По совокупности критериев (показа­телей), определенных во время профилактического осмотра, врач дает комплексную оценку состояния здоровья ребенка с определением группы здоровья.

-34-

-35-

Понятие группы здоровья отражает общий «уровень здо­ровья» ребенка, который оценивается по отсутствию или на­личию отклонений в здоровье и хронических заболеваний, а также по степени их тяжести. В соответствии с изложенны­ми ниже критериями выделяют 5 групп здоровья детей.

Первая группа объединяет здоровых детей, не имеющих отклонений по всем критериям, не болевших или редко бо­левших за период наблюдения (1-3 раза в год), а также детей, имеющих .единичные морфологические отклонения (анома­лии ногтей, мало выраженная деформация ушной раковины и др.), не влияющие на состояние здоровья ребенка и не тре­бующие коррекции.

Вторую группу составляют дети с небольшими отклоне­ниями в состоянии здоровья, часто (4 раза в год и более) болеющие острыми заболеваниями, т.е. дети с риском воз­никновения у них хронической патологии.

К этой группе относятся дети, имеющие следующие нару­шения в здоровье:

• рахит (начальный период, I степень, остаточные явле­ния);

• гипотрофия I степени;

• дефицит или избыток массы тела I и II степени;

• аллергическая предрасположенность;

• кожные проявления экссудативного диатеза;

• дефекты осанки, уплощение стоп;

• функциональные изменения сердечно-сосудистой сис­темы: шумы функционального характера, тенденция к по­нижению или повышению артериального давления и др.;

• гипертрофия аденоидов I и II степени или миндалин II степени, искривление носовой перегородки при отсутствии нарушения носового дыхания, повторные заболевания брон­хитами или пневмонией;

• частые острые заболевания, в том числе простудные (больше 4 раз в год);

• понижение содержания гемоглобина в крови до нижней границы нормы — угроза анемии;

• кариес, нарушение прикуса, не требующие немедлен­ной коррекции;

• отдельные невротические реакции, патологические привычки, отставание нервно-психического развития, кос­ноязычие;

• дисфункция желудочно-кишечного тракта — периоди­ческие боли в области живота, тошнота, рвота, нарушение аппетита и др.

• миопия слабой степени, дальнозоркость средней степе­ни, аккомодационное косоглазие без амблиопии и без нару­шения бинокулярного зрения;

• вираж туберкулиновой пробы;

• состояние выздоровления после перенесенных острых ин­фекционных и неинфекционных заболеваний с длительным нарушением общего самочувствия и состояния (в том числе после острой пневмонии, болезни Боткина, острых нейроин-фекций и др.).

Третья группа объединяет детей с хроническими болезня­ ми или врожденной патологией в состоянии компенсации, т.е. с редкими и нетяжелыми обострениями хронического за­болевания без выраженного нарушения общего состояния, са­мочувствия и поведения, а также с функциональными откло­нениями только в одной системе или органе.

Четвертая группа включает в себя детей с хронически­ми болезнями, врожденными пороками развития в состоя­нии субкомпенсации, которое определяется функциональны­ми отклонениями не только больного органа или системы, но и других органов и систем, с частыми обострениями основно­го заболевания, с нарушениями общего состояния и самочув­ствия после обострения, с затяжным восстановительным пе­риодом после острых заболеваний.

Пятая группа — дети с тяжелыми хроническими болезня­ ми, тяжелыми врожденными пороками развития в состоянии декомпенсации, т.е. относящиеся к категории инвалидности.

При включении детей в II-V группы не обязательно нали­чие отклонений по всем критериям здоровья; достаточно — по одному из них. Группа здоровья определяется по самому тяжелому отклонению или диагнозу.

В зависимости от изменения уровня состояния здоровья по тому или иному признаку (или их сочетанию) врач в про­цессе наблюдения может изменить группу здоровья ребенка.

При появлении у ребенка одновременно нескольких функ­циональных отклонений в состоянии здоровья или в случае наличия у него факторов риска (увеличение частоты заболева­ний, уменьшение массы тела) группа здоровья его не меняет­ся, отмечается внутригрупповое ухудшение. Такой ребенок требует более тщательного и частого наблюдения, специаль­ного оздоровления.

Распределение детей на группы по уровню здоровья слу­жит важным критерием для организации наблюдения за ними, оздоровления и лечения (назначение рекомендаций по режиму, питанию, физическому воспитанию, массажу, зака-

-36-

-37-

ливанию, воспитательным подходам, профилактическим при­вивкам, диспансеризации, лабораторным исследованиям, не­обходимой лекарственной терапии).

Детей I группы здоровья осматривают в сроки, установ­ленные для каждого возраста; им назначают только профи­лактические и оздоровительно-воспитательные воздействия.

Для детей II группы здоровья сроки обследований устанав­ливаются чаще в зависимости от характера отклонений. Они нуждаются в назначении специальных оздоровительных и лечебных мероприятий, щадящем режиме дня, индивидуаль­ном питании, физическом воспитании и закаливании, а при необходимости — в лечении. Некоторые дети II группы нуж­даются в систематическом наблюдении у невропатолога, эн­докринолога и др. с целью своевременного выявления воз­можных отклонений в зависимости от фактора риска.

Дети III, IV и V групп наблюдаются врачом-педиатром и врачами-специалистами в сроки, установленные для диспан­серизации больных, находящихся на диспансерном учете. Они нуждаются в постоянном лечении, проведении специальных оздоровительных мероприятий, в изменении режима дня, пи­тания, физического воспитания, закаливания. Часто этим де­тям необходимо лечение в стационаре и санатории.

 Контрольные вопросы

1. По каким показателям оценивают состояние здоровья и развитие ребенка?

2. Какие показатели характеризуют физическое и нервно-пси­хическое развитие ребенка?

3. Для чего при комплексной оценке состояния здоровья ре­бенка определяют группу здоровья? По каким критериям выделяются группы здоровья?

Практические задания

1. С помощью медицинских карт, данных медицинского пер­сонала, воспитателя и своих наблюдений выявите в при­крепленной группе детского учреждения всех детей с от­клонениями в физическом развитии.

2. Выясните причины этих отклонений и мероприятия, про­водимые в дошкольном учреждении для коррекции этих отклонений.

3. Самостоятельно исследуйте и оцените физическое состоя­ние одного ребенка.

-38-