Сам факт госпитализации может иметь для пожилого больного отнюдь не однозначные последствия. Больные пожилого и старческого возраста, как правило, тяжело переносят ломку привычного образа жизни и с трудом приспосабливаются к незнакомой для них обстановке. Следует подчеркнуть, что после госпитализации пожилые больные, прежде вполне спокойные в психическом плане, начинают терять ориентировку в пространстве и времени, их состояние начинает прогрессивно ухудшаться, несмотря на адекватное лечение. По этой причине при отсутствии строгих показаний к госпитализации желательно, чтобы пожилой больной как можно дольше находился дома, в кругу семьи. Если госпитализация все же будет признана необходимой, нужно постараться убедить больного в том, что госпитализация временная и после стационарного обследования и лечения он вернется домой.

При уходе за больными пожилого и старческого возраста надо учитывать их психологические особенности. Некоторые больные, стремясь не замечать приближающейся или наступившей старости, продолжают вести тот же образ жизни, что и в молодом возрасте, выполняя значительную физическую нагрузку, испытывая нервные перенапряжения и не соблюдая режима питания, сна, отдыха. Это обычно неблагоприятно отражается на течении заболеваний, способствуя их прогрессированию и развитию осложнений.

Тактичное объяснение и убеждение больного в необходимости соблюдения предписанного режима имеет в таких случаях большое значение. Наиболее оптимальная температура помещения с пожилым больным на постельном режиме – 20 °С, а при обычном режиме – 22–23 °С. Необходимо отметить, что при наличии центрального отопления в помещениях, как правило, повышена сухость воздуха, а это неблагоприятно воздействует на больных, страдающих хроническими заболеваниями органов дыхания, и провоцирует появление кашля. Для того чтобы повысить влажность воздуха, возле батарей центрального отопления размещаются открытые емкости с водой.

В уходе за пожилыми больными большую роль играет создание оптимального лечебно-охранительного режима.

Пожилые больные в разговорах друг с другом и медицинскими работниками постоянно обращаются к прошлому, проявляя меньший интерес к настоящему и уж совсем небольшой – к будущему. Пожилые люди тяжелее переносят потерю родных и близких, с трудом приобретают новых друзей. У больных пожилого возраста часто отмечаются нарушения памяти. Больной часто хорошо помнит то, что было много лет назад, но плохо запоминает текущую информацию и путает события недавнего прошлого. Долговременная память более сохранна, чем кратковременная. Все эти особенности могут затруднять сбор у пациентов необходимых сведений, приходится обращаться за помощью к родственникам. При уходе за такими пожилыми больными необходимо быть особенно тактичными и внимательными, терпеливо отвечать на вопросы, которые больные задают уже не первый раз.

Нарушение памяти в пожилом и старческом возрасте связано с общим снижением активности в деятельности головного мозга, ослаблением возбудимости нервных клеток, а также снижением активности основных нервных процессов – возбуждения и торможения, что проявляется замедлением переключения внимания с одного объекта на другой. Ослабление памяти способствует усилению концентрации раздражительного процесса (возбуждения) в коре мозга, что нередко приводит к старческой рассеянности. Для сохранения памяти важен постоянный режим труда и отдыха, система умственных занятий. Важнейшим вопросом гигиены памяти является умение правильно читать. Небрежное чтение не укрепляет память, а наоборот, ее ослабляет. Нельзя читать лежа, так как в таком положении мозг недостаточно снабжается кровью, а это отрицательно сказывается на усвоении, запоминании прочитанного. Нельзя читать при слабом освещении – это заставляет напрягать глаза и вызывает быструю усталость и переутомление. При чтении всегда следует пытаться сопоставлять только что прочитанное с уже известным. Тогда между старым и новым материалом устанавливаются смысловые связи, что помогает лучше все запомнить. Такой прием хорошо тренирует память. В укреплении памяти большую роль играет режим умственной работы. Не нужно работать продолжительное время без перерыва. При любом виде умственного труда целесообразно делать каждые 45–50 мин короткие «разминки»: встать, походить по комнате, сделать несколько физических упражнений. Пожилым людям, чтобы освободиться от перегрузки второстепенным материалом, следует завести записную книжку. В нее надо записать план работы на следующий день и по ней проверять выполнение заданий текущего дня. Это будет способствовать лучшему упорядочению работы и укреплению памяти. Некоторые люди в пожилом возрасте нередко жалуются на ослабление памяти, забывчивость. В подобных случаях аккуратно ведущаяся книжка во многом поможет каждому человеку.

У больных пожилого и старческого возраста часто отмечаются расстройства сна. Такие пациенты нередко могут спать или дремать днем, а ночью бодрствовать, читать, ходить, принимать пищу и др., вызывая у окружающих сомнения в адекватности поведения. В этих случаях обычно не торопятся с назначением успокаивающих и снотворных препаратов, так как причины нарушения сна могут быть различными и их сначала надо установить. К их числу, прежде всего, относятся разнообразные дизурические расстройства. Снижение концентрационной функции почек приводит к тому, что недостаточная функция почек в течение дня компенсируется увеличением ночного диуреза. Могут быть и другие причины, способствующие нарушению сна. Необходимо иметь в виду, что у пожилых людей вообще отмечается меньшая потребность во сне, чем у молодых людей. Если же пациенты дополнительно спят днем, то нарушение ночного сна часто становится почти неизбежным. Исключение дневного сна, замена его каким-либо интересным занятием во многих случаях позволяет добиться улучшения ночного сна.

Способствовать возникновению бессонницы может и плохо подобранная кровать с продавленной сеткой, поскольку при остеохондрозе позвоночника, который часто встречается в пожилом возрасте, лежание на такой кровати вызывает сильные боли по ходу позвоночника. Распространенными причинами нарушений сна являются, кроме того, плохое проветривание помещения, храп соседей по палате, шум в коридоре и т.д.

Существенное значение в организации ухода за больными пожилого и старческого возраста имеет предупреждение травм и несчастных случаев, которые нередко встречаются у таких пациентов. Возрастное снижение зрения и слуха, шаткая походка с плохой координацией движения и легкой потерей равновесия приводят к тому, что больные падают в комнате, палате, коридоре, туалете, ванной комнате. Наблюдающиеся у пожилых людей изменения костной ткани (остеопения, остеопороз) способствуют при падении возникновению тяжелых переломов. Переломы, достаточно серьезные и в молодом возрасте, у пожилых больных могут привести к летальному исходу из-за развития застойных явлений в легких (гипостатическая пневмония), связанных с вынужденным неподвижным положением в постели, и присоединения интоксикации за счет перелома.

Падениям и травмам могут способствовать мягкие, легко смещаемые в сторону дорожки, влажный и скользкий пол, загромождение мебелью комнат в квартире, палат и коридоров, отсутствие в коридорах специальных барьеров и приспособлений для опоры, плохое освещение.

Нередко несчастные случаи с больными пожилого возраста происходят во время купания в ванне: это бывают падения в скользкой ванне или на скользком, мокром полу. Возможны ожоги, которые получает пожилой человек, находящийся в ванне, если по ошибке открывает кран с горячей водой. Во время приема гигиенической ванны или душа у пожилых больных могут развиться приступы стенокардии или даже нарушение мозгового кровообращения. Предупреждению несчастных случаев способствуют оборудование ванны специальными поручнями и скамейками, резиновыми ковриками на полу, подведение средств сигнализации. Но самой надежной мерой профилактики является присутствие при купании пожилых больных медицинских/социальных работников, оказывающих пациентам необходимую помощь.

При пневмонии, остром периоде инфаркта миокарда, выраженной недостаточности кровообращения и др. заболеваниях больные пожилого и старческого возраста вынуждены соблюдать длительный постельный режим, который может приводить и к некоторым неблагоприятным последствиям. Имеется в виду возникновение застойных явлений в легких, образование тромбов в венах нижних конечностей с последующими тромбоэмболиями в ветви легочной артерии, нарушение регуляции функций сердечнососудистой системы, затруднение мочеиспускания, усиление запоров, тугоподвижности суставов и др. Профилактика перечисленных осложнений предусматривает применение комплекса мероприятий. В этой связи большое значение приобретает уход за кожей и предупреждение образования пролежней. Хороший эффект дают растирание и массаж, которые нужно проводить, учитывая тонкость и ранимость кожи у пожилых больных. Кроме того, в пожилом возрасте часто отмечаются сухость кожных покровов, вызывающая сильный зуд, изменения ногтей (их утолщение, повышенная ломкость), появление мозолей, ограничивающих двигательную активность. Сухие участки кожи целесообразно смазывать специальными кремами, перед подстриганием ногтей для их смягчения полезно делать припарки, применяя касторовое масло. Чтобы избежать подобных последствий гигиенических процедур, купания следует проводить один раз в неделю и применять мыло с высоким содержанием жира. При чрезмерно частом мытье головы с использованием мыла, помимо сухости кожи и зуда, может появиться перхоть и следует использовать для втирания в кожу специальные питательные жидкости. Лучше своевременно удалять мозоли. Нужно особое внимание уделять уходу за ногами, поскольку кожа нижних конечностей довольно рано претерпевает значительные изменения, обусловленные ухудшением периферического кровообращения.

У пожилых больных с различными нарушениями мозгового кровообращения или старческим слабоумием (деменцией) довольно часто отмечаются образование пролежней и нарушение мочеиспускания. Пролежни характерны для больных, которым в течение долгого времени приходится практически неподвижно лежать на спине. На возникновение пролежней также оказывает влияние общее состояние организма, которое может ухудшаться вследствие недостаточного или нерационального питания или обезвоживания. Зачастую пролежни образуются, если постель больного неровная, плохо и нерегулярно перестилаемая, а на простыне имеются рубцы и складки. Сказываются и недостаточная гигиеническая обработка и высушивание кожи после актов мочеиспускания и дефекации. Обычная локализация пролежней – это крестцовая область, ягодицы, реже – область лопаток. Указанные участки тела необходимо подвергать ежедневному осмотру, чтобы пресечь развитие пролежней на самом раннем этапе. Для их профилактики целесообразно применять растирания и массаж. При выполнении данных манипуляций следует соблюдать максимальную осторожность, поскольку кожные покровы у стариков тонкие, не очень эластичные и ранимые. Большое значение имеет полноценное питание больного – он должен получать достаточное количество растительных и животных белков и полный комплекс витаминов. Во избежание развития обезвоживания внимательно следят за соблюдением питьевого режима. В случае необходимости дефицит жидкости покрывается за счет внутривенного введения необходимого объема физиологического раствора.

Пациентов, вынужденных длительное время соблюдать постельный режим, лучше сразу размещать на функциональных кроватях, позволяющих приподнимать головной или ножной конец. Кроме того, специальный матрас на таких кроватях способствует уменьшению давления на участки тела, наиболее склонные к образованию пролежней.

Положение пожилого лежачего больного в постели следует периодически изменять, поворачивая его до 8–10 раз в сутки. Места, где могут образоваться пролежни, нужно обмывать прохладной водой с мылом 2–3 раза в день и протирать.

Следует всячески поощрять заботу пожилых больных о своем внешнем виде. Аккуратная прическа, регулярное бритье, опрятная одежда повышают настроение больных, способствуя улучшению их общего состояния.

Особого ухода требуют больные с недержанием мочи, которое может возникнуть у пациентов пожилого возраста в результате урологических заболеваний или вследствие нарушений центральной регуляции мочеиспускания, например при деменции (старческом слабоумии), вследствие нарушений мозгового кровообращения. У лиц старческого возраста происходит существенное изменение функций почек и мочевыделительной системы. Отмечается значительное увеличение ночного диуреза, причиной которого может быть повышенная чувствительность к раздражению со стороны сфинктеров мочевого пузыря, а у пациентов мужского пола – такая частая патология, как аденома предстательной железы. У пожилых больных, страдающих сердечнососудистой недостаточностью, увеличение объема выделяемой мочи в ночное время представляет собой компенсаторное явление, обусловленное некоторым улучшением почечного кровообращения при длительном нахождении в горизонтальном положении в состоянии покоя.

В случаях, когда восстановить нормальное мочеиспускание не представляется возможным, необходимо пользоваться подкладным судном (резиновым надувным), предназначенным для лежачих больных или специальными мочеприемниками для самостоятельно передвигающихся пациентов.

В последнее время в нашей стране стали доступны так называемые анатомические памперсы для взрослых, которые можно применять как для лежачих, так и для ходячих пожилых больных.

.3. Основные принципы геродиетики

Основные требования, предъявляемые к питанию практически здоровых лиц старше 60 лет:

§ Соответствие энергоценности рациона фактическим энерготратам организма.

Интенсивность обмена у пожилых и старых людей снижается в прямом соответствии с увеличением возраста. В этот процесс вовлечены нервная, эндокринная системы, а также мышечная и соединительные ткани, питание отдельной клетки и удаление продуктов обмена веществ. В старческом организме снижаются энергозатраты и основной обмен, уменьшается физическая активность, сокращается мышечная масса тела. Это ведет к закономерному снижению потребности в пищевых веществах и энергии. Рекомендуемая калорийность составляет 1900–2000 ккал для женщин старше 60 лет и 2000–3000 ккал для мужчин того же возраста;

§ Профилактическая направленность питания;

§ Соответствие химического состава рациона возрастным изменениям обмена веществ и функций органов и систем;

§ Разнообразие продуктового набора для обеспечения сбалансированного содержания в рационе всех незаменимых пищевых веществ;

В питании практически здоровых пожилых и старых людей ограничивают, хотя и не исключают, сдобные и слоеные мучные изделия, крепкие мясные и рыбные бульоны, жирное мясо, мясные субпродукты и яйца, жирные молочные продукты (в связи с большим содержанием в них холестерина), рис, макаронные изделия, бобовые, копченые и соленые продукты, сахар, кондитерские и кремовые изделия, шоколад. Кулинарная обработка пищи должна предусматривать умеренное механическое щажение жевательного аппарата и желудочно-кишечного тракта, т.е. ту или иную степень размельчения. Допустимо применение кисло-сладких или разведенных водой соков фруктов и ягод, томатного сока, слабых и обезжиренных бульонов, лимонной кислоты и уксуса, в том числе яблочного, пряных овощей (лук, чеснок, зелень укропа, петрушки и др.) и пряностей. Большое значение имеет регулярное включение в рацион продуктов, нормализующих кишечную микрофлору стареющего организма: кисломолочных напитков, свежих, квашеных и маринованных овощей и плодов, продуктов, богатых пищевыми волокнами;

§ Использование продуктов и блюд, обладающих достаточно легкой перевариваемостью в сочетании с продуктами, умеренно стимулирующими секреторную и двигательную функции органов пищеварения, нормализующих состав кишечной микрофлоры;

§ Правильный режим питания с более равномерным по сравнению с молодым возрастом распределением пищи по отдельным приемам;

Регулярный прием пищи, исключение длительных промежутков между приемами пищи, исключение обильных приемов пищи. Рекомендуется 4-разовый режим питания: 1-й завтрак – 25% суточной энергоценности рациона; 2-й завтрак или полдник – 15–20%; обед – 30–35%; ужин – 20–25%. На ночь желательно употребление кисломолочных напитков или сырых овощей и фруктов. По рекомендации врачей возможно включение разгрузочных дней (творожных, кефирных, овощных, фруктовых), но не полного голодания. При заболеваниях пожилых и старых людей желателен 5-разовый режим питания: 1-й завтрак – 25%; 2-й завтрак – 15%; обед – 30%; ужин – 20%; 2-й ужин 10% суточной энергоценности рациона;

§ Индивидуализация питания с учетом особенностей обмена веществ и состояния отдельных органов и систем у пожилых и старых людей. Необходимо учитывать и долголетние привычки в питании.

При составлении рационального питания пожилых людей необходимо учитывать прежде всего снизившиеся возможности пищеварительной системы. В связи с этим первым требованием к питанию пожилых людей является умеренность, т.е. некоторое ограничение питания в количественном отношении. Учитывая снижение интенсивности обменных процессов при старении, вторым требованием следует считать обеспечение высокой биологической полноценности питания за счет включения достаточных количеств витаминов, биомикроэлементов, фосфолипидов, полиненасыгценных жирных кислот и др. Третье требование к питанию пожилых — обогащениерационов питания естественными антисклеротическими веществами, содержащимися в значительном количестве в пищевых продуктах.

Обеспечение пожилых людей витаминами улучшает окислительные процессы, нормализует обмен веществ и тем самым замедляет старение организма. Важная роль при этом принадлежит витамину С. Под влиянием аскорбиновой кислоты стабилизируется физиологическое равновесие между биосинтезом холестерина и утилизацией его в тканях. Аскорбиновая кислота повышает реактивность организма и укрепляет защитные механизмы. Обеспечение организма витамином С должно производиться за счет естественных его источников. Избыточное поступление витамина С оказывает неблагоприятное влияние на поджелудочную железу. Учитывая, что витамины C и P являются синергистами, людям пожилого возраста рационально вводить в рацион питания Р-активные вещества, обладающие способностью снижать артериальное давление. К витаминам, обладающим липотропными свойствами, тормозящими развитие атеросклероза можно отнести холин, инозит, витамин В12 и фолиевую кислоту. Выраженным липотропным свойствами обладают витамин В6 (пиридоксин) и пантотеновая кислота, а также витамин F (полиненасыщенные жирные кислоты).

Немаловажное значение в минеральном обмене пожилых людей имеет кальций (сут. норма 800 мг), а также магний (сут. норма 400 мг), который оказывает антиспастическое и сосудорасширяющее действие, стимулирует перистальтику кишечника и способствует выделению желчи. Магний влияет на снижение уровня холестерина в крови. При недостатке магния повышается количество кальция в стенках сосудов. В основном источниками магния в питании служат злаковые продукты и бобовые. Огромное значение играет калий. Основное значение калия заключается в его способности повышать выведение из организма воды и хлорида натрия, а также усиливать сердечные сокращения. В повседневном обеспечении пищевого рациона калием участвуют все продукты пищевого рациона, в первую очередь картофель, инжир, курага. Для людей пожилого возраста желательно усиление щелочной ориентации питания за счет повышенного употребления молока и молочных продуктов, картофеля, овощей и фруктов.

Правильная организация питания занимает важное место в уходе за больными пожилого и старческого возраста. Поскольку у пожилых людей интенсивность обменных процессов в организме снижена, следует уменьшить калорийность пищевого рациона за счет уменьшения содержания жиров животного происхождения и углеводов. Оптимальное потребление жиров пожилым человеком составляет 60–70 г в сутки, при этом 25–30% должно приходиться на долю жиров растительного происхождения, содержащих ненасыщенные жирные кислоты (линолевую, линоленовую и другие), снижающие уровень холестерина в крови и обладающие антиатеросклеротическим действием.

Долю углеводов целесообразно уменьшить до 280–320 г в сутки. Поскольку в пожилом возрасте часто отмечается снижение инкреторной функции поджелудочной железы, в первую очередь следует уменьшить потребление легкоусвояемых углеводов – сахара, конфет, меда, варенья и других кондитерских изделий. Напротив, продукты, содержащие грубоволокнистую клетчатку, нужно включать в пищевой рацион пожилых людей обязательно.

У больных пожилого и старческого возраста часто наблюдаются признаки сердечной недостаточности, повышенное артериальное давление, происходит задержка жидкости. Таким пациентам следует ограничить потребление поваренной соли до 5–8 г в сутки. Без особых показаний не стоит ограничивать прием жидкости (менее 1–1,5 л в сутки), так как это может способствовать усилению запоров.

При наклонности к запорам показано включение в пищевой рацион фруктовых соков и компотов, яблок, свеклы и других овощей и фруктов, стимулирующих перистальтику кишечника. Однако необходимо помнить, что у больных пожилого возраста из-за отсутствия зубов часто отмечается неполноценность жевательного аппарата, снижается секреторная активность желудка, поджелудочной железы и печени. Это обстоятельство обусловливает необходимость предусмотреть соответствующую кулинарную обработку пищи, уменьшающую нагрузку на органы пищеварительной системы.

Существует две основные причины так называемого старческого запора. В пожилом возрасте двигательная функция кишечника, особенно толстой кишки, ослабевает, из-за чего каловые массы продвигаются очень медленно, нередко обусловлено атонией кишечника. Ослабевает мускулатура брюшного пресса и дна таза, принимающая участие в осуществлении акта дефекации. Понижается чувствительность анального сфинктера, поэтому позывы к дефекации могут отсутствовать. В старости происходят заметные изменения в составе кишечных микроорганизмов, значительно увеличивается их количество. Изменениям в составе кишечной микрофлоры способствует уменьшение с возрастом выработки пищеварительных ферментов, являющихся важным фактором, обеспечивающим стабильность состава микрофлоры кишечника. Кроме возрастных изменений на работу кишечника влияет малоподвижный образ жизни, свойственный людям пожилого возраста, заболевания желудочно-кишечного тракта и неправильное питание. К алиментарным факторам, способствующим развитию запоров можно отнести: снижение содержания в пищевом рационе растительных волокон, неотъемлемого компонента рациональной пищи, поскольку они не перевариваются пищеварительными ферментами, увеличивают объем каловых масс и стимулируют перистальтику толстой кишки, облегчая тем самым процесс дефекации; увеличение в пищевом рационе рафинированных (очищенных) продуктов, которые полностью перевариваются и всасываются (так называемая не содержащая шлаков пища); злоупотребление жирной и белковой пищей животного происхождения при резком ограничении растительных жиров (они являются естественными стимуляторами сокращения желчного пузыря, а, следовательно, доставки желчи в пищеварительный тракт, обладающей послабляющим эффектом); питание продуктами, используемыми в системе быстрого питания; злоупотребление продуктами, богатыми кофеином; ограничение потребляемой жидкости.

Профилактика запоров предусматривает прием легких слабительных средств растительного происхождения, слабощелочных минеральных вод, сбалансированную диету, прием пищи всегда в одно и то же время, массаж. Рекомендуется прием 1 стакана питьевой воды натощак, а также не менее важно выпивать достаточное количество воды – не менее полутора литров в день. Прием достаточного количества жидкости полезен, так как вследствие замедленной эвакуации каловых масс из кишечника происходит их высыхание, что затрудняет их продвижение по толстой кишке. Не следует прибегать к клизмам, особенно к высоким клизмам, если нет показаний, так как часто они могут вызывать раздражение толстой кишки, следует избегать приема сильнодействующих слабительных средств.