Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
Профилактика
Приведенные примеры из практики показывают, что привязанность – это вызов, который начинается, возможно, еще до рождения или даже до зачатия, продолжается во время и после родов и длится вплоть до старости человека. Развитие привязанности отнюдь не ограничивается первым годом жизни. Привязанность и исследовательская деятельность, а также связанные с ними расставание и сепарация представляют собой полюса напряжения в динамике развития, эти темы красной нитью проходят через всю жизнь.
Важно, чтобы мы информировали родителей, педагогов и социальных работников о важности привязанности как основополагающей жизненной мотивации, чтобы эти знания могли быть использованы в педагогике и в психотерапии. В переломных ситуациях развития (например, когда ребенок начинает учиться ходить, при становлении самостоятельности в младшем детском возрасте или при поиске автономии в подростковом возрасте) часто еще преобладают потребности в привязанности, но возникает также острая необходимость в исследовательской деятельности и в сепарации. В таких ситуациях из-за присущей им напряженности могут возникать совершенно нормальные возрастные кризисы.
Стоя на этих теоретических позициях, можно проводить профилактическую работу с будущими родителями. Двигаясь в этом направлении, мы с Анной Буххайм начали реализовывать в городе Ульме программу обучения родителей. В течение пяти вечеров мы проводили групповые занятия, на которых информировали пары, ожидающие первого ребенка и находящиеся на последней трети беременности, о результатах исследований младенцев. При этом особо прорабатывались и объяснялись на конкретных примерах такие темы, как привязанность и сепарация . Для будущих родителей в программу также была включена форма обмена опытом собственных представлений и переживаний, связанных с тематикой привязанности и сепарации .
После родов мы наблюдали отдельно мать и отца с их младенцем. Мы снимали на видео сцену, в которой родители пеленали своего ребенка и играли с ним. Затем мы вместе с родителями анализировали эту запись. Целью этого тренинга было улучшение восприятия и интерпретации сигналов ребенка его родителями, чтобы они могли учитывать эти сигналы в собственном поведении. Правда, по нашему опыту, такого тренинга было недостаточно, если родители сами имели нарушения привязанности. Однако такая тренировка могла бы подготовить молодых родителей к получению терапевтической помощи при возникновении подобных трудностей. Наша программа была первой попыткой сделать так, чтобы раннее развитие детей и обучение «родительству» больше не было отдано на волю случая. Часто не имеюшие опыта родители справедливо чувствуют, что их оставили одних и что они не справляются с предъявляемыми к ним требованиями. Иногда они даже приходят в отчаяние и ясно видят, что их отношения привязанности к своему ребенку зашли в тупик, так что второго ребенка они уже не хотят. Но, с другой стороны, иногда появляется надежда, что со второй беременностью все может исправиться и что из ошибок были сделаны выводы. Однако поскольку собственная динамика привязанности существенно не изменилась, часто драма привязанности и отношений с различными вариациями повторяется и со вторым ребенком.
Принимая во внимание защитную функцию вторичных значимых лиц в рамках развития надежной привязанности, надо с самого начала целенаправленно создавать у родителей мотивацию на поддержание и интенсификацию отношений с вторичными значимыми лицами, такими как друзья, тети, бабушки и дедушки, а также с постоянными нянями. При этом нужно уделять большое внимание выбору этих значимых лиц; необходимо четко отслеживать, насколько они в состоянии действительно настроиться на привязанность к ребенку. Только при наличии такого настроя вторичные значимые лица действительно могут оказать влияние на развитие надежной привязанности (ср. также: Brisch et al., 1997). С помощью информационно-просветительской работы с разъяснением положений теории привязанности можно открыть новые схемы мышления и перспективы, прежде всего, для людей, работающих в терапевтической и педагогической сфере. Тогда они могли бы, например, лучше понимать детей, поступающих в детский сад и в школу, и оценивать качество их учебной деятельности и общения со сверстниками.
Организация процесса смены привычной обстановки в детстве (привыкание к яслям, к няне, к детскому саду, к новой школе и месту жительства в связи с переездом) и даже во взрослом возрасте (привыкание к новому месту работы, переезд в дом престарелых) могла бы строиться с учетом теории привязанности. Это означает, например, что ребенок не должен сразу оставаться один на один с няней, а о нем сначала должны заботиться вместе мать и няня, пока последняя постепенно не станет вторичным значимым лицом для ребенка. Только тогда время расставания с матерью можно продлить, потому что ребенок в отсутствии матери может обращаться к няне как к еще одному человеку, к которому он испытывает привязанность, дающую ему чувство эмоциональной безопасности и надежности. Этот процесс привыкания и построения новых отношений привязанности требует времени, особенно в младенческом и раннем детском возрасте, и ускорить его нельзя (Laewen et al., 1990).
Еще одна важная переломная ситуация, в которой активируется поведение привязанности и возникает потребность в сепарации, – это подростковый возраст. Очень важно знакомить родителей с особенностями подростков на соответствующих семинарах и давать им возможность выговориться, рассказать о своих собственных потребностях в привязанности и страхах перед сепарацией собственных детей-подростков, чтобы не повторились те связанные с привязанностью проблемы, с которыми они столкнулись еще на первом году жизни детей. В процессе подросткового кризиса вполне может представиться шанс исправить или усовершенствовать сложившиеся к этому возрасту внутренние рабочие модели.
Последний из приведенных выше примеров из практики показывает, что процессы прощания и расставания даже в старости могут быть проработаны в терапии, если удастся соответствующим образом сфокусироваться на принципах привязанности. «И старые деревья можно пересаживать», надо лишь предоставлять пожилым людям место и время для установления новых привязанностей и для проработки процессов сепарации и скорби. Однако для этого всем участникам – детям, которые часто форсируют расставание и переезды состарившихся родителей, а также среднему обслуживающему медперсоналу в общежитиях для стариков – нужны соответствующие знания о важности процессов привязанности и сепарации.
В последнее время участились жалобы на агрессивное поведение и насилие в детских садах и школах. Хотя результаты исследований по реальному росту насилия и агрессии неоднозначны, все-таки многие факты свидетельствуют о том, что изменилась сама форма агрессивных стычек с применением силы среди школьников, а именно что они продолжают совершать насильственные действия даже тогда, когда их соученик уже лежит на земле, истекая кровью. При этом способность к сопереживанию кажется полностью утраченной, а возможно, ее никогда и не было.
Исследования показывают, что дети с избегающей привязанностью в детсадовском возрасте предлагают значительно меньше просоциальных решений по историям в картинках, которые изображают конфликты, чем те, у которых в возрасте одного года была диагностирована надежная привязанность. Поэтому ведутся дискуссии о том, можно ли на основании оценки надежной привязанности в возрасте одного года строить определенный прогноз на будущее, имея в виду просоциальное поведение. Эти дети, возможно, смогут более эмпатийно и деликатно проникать в мир другого человека, в том числе и в конфликтных ситуациях своего визави, и находить такие решения, которые, из-за их способности к эмпатии, будут в конечном итоге ориентированы более просоциально. Исследователи агрессии – здесь на первом месте следует назвать Генри Паренса (Parens, 1993b) – исходят из того, что существует форма просоциальной агрессии, например, исследование и поиск контакта, которая отличается от деструктивной формы агрессии. Первая соответствует исследовательской мотивации в системе Лихтенберга (Lichtenberg, 1992) или способности к исследовательской деятельности на основе надежной базы, по Боулби (Bowlby, 1995). Согласно Паренсу, вторая, деструктивная форма агрессии возникает из переживания сильнейшей фрустрации. Такая крайняя степень фрустрации может возникнуть тогда, когда не удовлетворяются потребности детей в соответствующем их возрасту уходу или когда нарушения привязанности мешают их здоровой исследовательской деятельности и сепарации (см. показательные случаи из практики в части 4). Можно лишь приблизительно представить себе, какие чувства гнева, разочарования и в конечном итоге агрессии дети с избегающей привязанностью уже вынуждены подавлять в возрасте одного года, чтобы не выражать матерям свои потребности в привязанности. Можно также предположить, что эти чувства, которые связаны со значительным физиологическим напряжением (Spangler, Schieche, 1995), разряжаются в других контактах привязанности. Это могло бы объяснить проявления сильной агрессии даже по самым незначительным поводам. Возможно, что такие дети с крайней степенью нарушения привязанности при явно нечутком поведении родителей и сами теряют способность чутко, эмпатийно понимать эмоциональный мир своего визави. Становится понятным, почему они наносят удары даже тогда, когда совершенно беззащитный соученик уже больше не представляет никакой опасности.
По этим причинам раннее обучение детсадовских детей и учеников начальной школы чуткости и эмпатии могло бы явиться для них коррегирующим эмоциональным опытом. Это облегчило бы понимание агрессии, накопившейся во взаимодействии с родителями и другим значимым лицам, и позволило бы научиться вчувствоваться в состояние другого человека и приобрести умение устанавливать новые отношения.
С учетом этого Паренс (Parens 1993a, 1993c; Parens, Kramer, 1993) начал проводить в детских садах особый вид обучения чуткости и эмпатии по детально разработанной им программе. В детских садах к воспитанникам приходили незнакомые им матери с детьми. Дети под руководством взрослых учились наблюдать за взаимодействием матери и ребенка, описывать его и таким образом вчувствоваться в мир младенца.
Оказалось, что дети, которые прошли такую программу обучения, реагировали друг на друга значительно более чутко и вели себя более просоциально, чем дети контрольной группы. Аналогичные учебные программы Паренс разработал для учеников начальной и старшей школы с дифференцированными учебными планами, включающими адаптированные для каждой возрастной группы цели и методы изучения материала. В каждом случае задача состоит в том, чтобы вчувствоваться в эмоциональные процессы, как бы поставив себя на место другого человека, а также разработать стратегии разрешения конфликтов. Если бы в детских садах и школах были введены такие довольно крупные превентивные программы с использованием научных выводов теории привязанности, можно было бы противодействовать агрессии и насилию в школе. В длительной перспективе такая работа позволила бы детям из группы риска, живущим в тяжелых социально-бытовых условиях, приобрести эмоциональный и когнитивный коррегирующий опыт.
Было бы весьма желательно именно в целях профилактики познакомить с теорией привязанности все группы, занимающиеся ранним развитием младенцев и детей, то есть родителей, у которых появляется первый ребенок, врачей, педагогов, психологов, социальных работников, акушерок, медсестер в детских садах, детских психотерапевтов. Применение этих знаний могло бы привести к уменьшению числа нарушений привязанности. Или же можно было бы на ранней стадии добиться изменения в направлении надежной привязанности путем принятия надлежащих мер, например с помощью коррегирующего эмоционального опыта с вторичными значимыми лицами. Такова в настоящее время цель различных исследований привязанности, основанных на интервенциях (Bakermans-Kranenburg et al., 1998; Brisch, 2007a, b, c, 2008).
Профилактическая программа «SAFE® – Программа надежности для родителей»
Целевая группа для содействия развитию привязанности
Будущим родителям (тем, кто ожидает рождения первого ребенка, и тем, у кого уже есть один ребенок или несколько детей) следовало бы принять участие в первичных профилактических программах. Посещая занятия, принимая участие в семинарах и используя дополнительные возможности новейших технических средств, таких как обратная связь на основе видео, родители уже с самого начала беременности смогут повысить свою компетентность и развить свои способности; они также смогут повысить свою эмоциональную и когнитивную чувствительность к потребностям ребенка. Для того чтобы создать соответствующую мотивацию и настроиться на эмоциональное развитие своего ребенка, родителям следовало бы воспользоваться превентивной поддерживающей программой. Клинический опыт показывает, что будущих родителей именно во время беременности волнует их собственный травматический опыт детства. В памяти снова воскрешается как положительный, так и травматический опыт отношений с собственными родителями со всеми аффективными переживаниями радости, страха, гнева и разочарования, и это сильно беспокоит родителей во время беременности. Представляя себе свое будущее материнство или отцовство, люди задумываются, хотят ли они стать такими, как их родители, или ни в коем случае не хотят повторить опыт общения со своими родителями в своей новой родительской роли.
Именно во время беременности, пытаясь разобраться в своем детстве и в своем прошлом, родители бывают весьма мотивированы и испытывают готовность еще раз критически обдумать и обсудить пережитое ими самими, своих «добрых и злых духов». Как только рождается ребенок, родители целиком и полностью погружаются в злободневные вопросы настоящего времени, такие как кормление, пеленание и сон малыша. Поэтому после рождения ребенка опыт и чувства собственного детства родителей – и радостные, и причиняющие боль – снова отходят на задний план, однако сохраняют свою бессознательную активность.
Сразу после родов и в течение первого года жизни ребенка молодым родителям нужна дополнительная помощь, так как многие вопросы, которые ставит ними ребенок, возникают совершенно неожиданно и требуют неотложного решения. Часто родители обращаются в амбулаторию только тогда, когда их трудности с кормлением, сном, общением уже доходят до определенного предела, то есть когда младенец, например, кричит в течение многих недель по многу часов в день и его невозможно успокоить. Родители нередко приходят к врачу уже когда находятся на стадии психической декомпенсации. Чтобы иметь возможность как можно раньше начинать лечение таких состояний и предлагать родителям помощь при появлении самых первых ощущений раздражения и бессилия, родителей с младенцем в течение первого года жизни малыша должна поддерживать превентивная программа.
Содержание программы SAFE ®
С учетом вышесказанного была разработана первичная профилактическая программа под названием «SAFE® – Программа надежности для родителей», целями которой являлись содействие развитию надежной привязанности между родителями и ребенком, предотвращение возникновения нарушений привязанности и особенно недопущение передачи травматического опыта из поколения в поколение. По этой причине было выбрано и название SAFE®, в которое символически заложен смысл, что развитие должно быть надежным и безопасным как для родителей, так и для ребенка. В аптеках, в приемных врачей-специалистов (гинекологов, детских врачей), в центрах семейного обучения, в женских консультациях, куда приходят на прием беременные, выкладываются флаеры и информационные материалы; кроме того, в прессе размещаются объявления, информирующие родителей об этой превентивной программе и агитирующие принимать участие в работе новых групп SAFE®. Существуют различные модели финансирования, которые зависят от того, где проводятся группы SAFE® и кто их организует. Частично группы SAFE® организуются и предлагаются через центры семейного обучения или женские консультации (для беременных), а финансирование осуществляется через дотации, так что самим родителям нужно заплатить лишь небольшой взнос за участие в работе группы. Однако иногда такие группы организуются акушерками и психотерапевтами, имеющими разрешение на частную практику, которые получают от родителей условленное вознаграждение в виде гонорара. Как правило, группы проводятся совместно ведущим (мужчиной или женщиной) и соведущим в течение всей беременности и до конца первого года жизни ребенка.
Программа SAFE® состоит в общей сложности из 4 модулей.
Модуль I включает пренатальные, а также постнатальные родительские группы, в рамках модуля II проводятся пренатальный видеотренировка чувствительности, модуль III состоит из индивидуальной горячей линии с консультациями, в модуле IV родителям при необходимости предлагаются индивидуальные консультации, центрированные на травме, вплоть до психотерапии.
При этом группа, в которую входят родители, находящиеся на одинаковых стадиях беременности, сама образует важную поддерживающую структуру. Благодаря большой длительности курса – от 20-й недели беременности до конца первого года жизни ребенка – возникают интенсивные групповые силы сцепления. Родители могут индивидуально воспользоваться техникой видеозаписи для получения обратной связи, психотерапией травмы, а также горячей линией. Таким образом, SAFE® сочетает в единой превентивной программе групповые эффекты (с использованием групповой терапии) и индивидуальную помощь (с возможностями индивидуальной терапии).
Модуль I
Пренатальные родительские группы. В пренатальном модуле родительские группы встречаются по воскресеньям 4 раза во время беременности, начиная примерно с 20-й недели, а затем на 24-й, 28-й и 32-й неделе беременности. Программа начинается заблаговременно, в момент, когда, как правило, ультразвуковая диагностика пороков развития уже завершена и тем самым не должно быть больших сомнений в наличии и продолжении беременности. Подтвердилось предположение, что воскресенье – прекрасный день для проведения курсов, так как именно по воскресеньям пары будущих родителей, особенно отцы, могут расслабиться и участвовать в занятиях с бóльшей мотивацией, чем в будние дни. Содержание пренатального модуля охватывает широкий спектр информации и предусматривает обмен мнениями в группе, например, о компетенциях младенца и родителей, об ожиданиях родителей (например, о том, какими должны быть идеальный малыш, идеальная мать, идеальный отец), о фантазиях и страхах родителей, а также о пренатальном развитии привязанности.
Кроме того, родители еще до начала курса изучают методики саморегуляции и релаксации, чтобы иметь возможность лучше справляться со стрессовыми ситуациями во время беременности и после родов. Из научных исследований известно, что страхи и стрессовые переживания во время беременности могут отрицательно сказываться как на эмоциональной готовности будущих матерей к тому, чтобы настроиться на малыша и установить с ним дородовую привязанность, так и на самом младенце, его раздражительности и толерантности к стрессу. Родители смогут целенаправленно использовать изученные еще до родов техники саморегуляции и релаксации, когда возникнут стрессовые ситуации в развитии малыша, которые, как правило, рано или поздно случаются во всех семьях с детьми. Но пока младенец еще получает все необходимое, находясь в животе матери, у родителей есть достаточно времени и внутренней готовности, чтобы овладеть такими методами расслабления. А когда ребенок уже появился на свет и требует от родителей внимания и днем, и ночью, они совсем лишаются покоя и им уже не до изучения новых способов расслабления.
Постнатальные родительские группы. После родов занятия родительских групп продолжаются в виде однодневных воскресных семинаров, которые планируются на 1-й, 2-й, 3-й, 6-й, 9-й и 12-й месяц жизни малыша. Тем самым родители получают поддержку в самое трудный период развития ребенка, включающий также адаптацию и перестройку семейной или партнерской общности и развитие новых отношений втроем вместе с малышом.
И в постнатальный период групповое сцепление также оказывается полезным фактором, так как все родители вовлечены в сходный процесс развития. Некоторые участники группы встречаются не только по воскресеньям, когда проводятся групповые занятия, но и в другое время, чтобы обменяться опытом и провести совместные мероприятия вместе со своими детьми. Таким образом возникает группа родителей-сверстников, которые начинают оказывать друг на друга стабилизирующее влияние еще до рождения ребенка. Этот положительный эффект становится еще более интенсивным после рождения ребенка. Содержание работы в группе касается проработки переживаний, связанных с самим событием родов, опыт которых не всегда бывает положительным. Иногда в экстренных случаях приходится делать кесарево сечение, бывают и преждевременные роды, так что порой возникает необходимость в более интенсивной групповой и индивидуальной психотерапевтической помощи, чтобы в развитии отношений между родителями и ребенком не было место страху. Непроработанные переживания, связанные с родами, могут отрицательно сказаться на социальном взаимодействии между родителями и ребенком и на становлении их привязанности. Кроме того, благодаря заблаговременному групповому психотерапевтическому сопровождению, можно предотвратить также и послеродовую депрессию, которой, по данным лонгитюдных исследований, страдают примерно 12–15 % всех матерей.
После рождения ребенка к проблематике групповой работы добавляются также родительские компетенции, триангуляция между матерью, отцом и ребенком, интеракционные трудности с кормлением, грудным вскармливанием, сном, а также построение эмоциональных отношений. Родители берут своих малышей с собой на занятия, так что можно непосредственно наблюдать поведенческое проявление привязанности родителей и ребенка, а также исследовательское поведение младенца в группе и учиться на положительных примерах.
Модуль II: Видеотренинг
Еще до родов пришедших на занятия супругов с помощью видеороликов, на которых записан процесс взаимодействия родителей с ребенком в самых разных ситуациях, учат воспринимать сигналы младенцев; тем самым их побуждают задуматься о возможных интерпретациях, а также о подобающей немедленной реакции. Этот интеракционнный видеотренинг позволяет родителям на конкретных примерах кормления, грудного вскармливания, пеленания, а также игры и диалога между родителями и ребенком приобрести первый опыт и чутко настроиться на сигналы младенца.
В постнатальный период делаются также и индивидуальные видеозаписи родителей и их младенца с социальным взаимодействием при пеленании, кормлении, грудном вскармливании, игре. Эти видеосцены обсуждаются как с матерью, так и с отцом в индивидуальном тренинге с обратной связью. Его цель – теперь уже на реальном опыте общения с младенцем научить родителей лучше распознавать его индивидуальные сигналы, правильно интерпретировать их, а также подобающим образом быстро на них реагировать. Раздражение и эмоциональные трудности родителей, а также неверные интерпретации и проекции, основанные на истории собственного детства, можно распознать и обсудить довольно рано, уже на этой стадии, а затем при необходимости провести коррекцию. Если родители согласны, их индивидуальные видеозаписи с младенцем могут быть использованы в группе как материал для тренинга с обратной связью для всех участников. Чаще всего родители готовы предоставлять группе эти записи с интеракционными формами поведения; с одной стороны, все присутствующие могут научиться чему-то полезному на положительных примерах социального взаимодействия, а с другой, демонстрация трудностей и «недоразумений» помогает родителям развивать альтернативные формы интерпретации поведения ребенка и планировать собственные, более адекватные приемы действий в подобных ситуациях. Поскольку к этому моменту в группе уже устанавливаются отношения доверия, то, как правило, не бывает больших проблем с тем, чтобы очень открыто говорить о своих страхах, опасениях и интеракционных трудностях.
Модуль III: Горячая линия
Еще одна форма интервенции – это горячая линия . Именно после родов довольно часто возникают трудности адаптационного толка (например, с засыпанием). В этот период родители впервые в жизни попадают в трудную ситуацию, когда их младенец не хочет лежать в своей кроватке и часами плачет, а они никак не могут успокоить его или найти причину такого крика, который невозможно ничем остановить (Brisch, 2007c). Из клинического опыта известно, что в этих ситуациях, сопряженных с сильным стрессом, родители слишком поздно обращаются за помощью. В самом худшем случае они приходят в детскую клинику уже тогда, когда дело дошло до применения насильственных действий к кричащему младенцу.
Горячая линия дает родителям возможность звонить руководителям групп SAFE® и получать от них конкретный совет или поддержку. Большое значение здесь имеет то, что специалист, до которого можно дозвониться по горячей линии, знаком родителям по групповым сеансам, проводившимся еще до рождения их младенца, и между ними уже возникли доверительные отношения (Brisch, 2000). Частота, с которой родители пользуются горячей линией, сильно разнится как в отдельно взятой паре родителей, так и от одной родительской пары к другой в зависимости возникновения кризисных или трудных ситуаций, предсказать которые заранее очень сложно. Предлагаемые по телефону интервенции очень прицельны, поскольку индивидуальная история родителей и их ресурсы, а также их особые риски и трудности хорошо известны руководителю группы по предшествующим дням семинаров, а также из «Интервью о привязанности для взрослых» (см. следующий раздел). Как правило, способности родителей воспринимать и интерпретировать сигналы младенца оценивались и формировались с помощью видеотренинга еще до родов. На основании видеозаписей, на которых запечатлены сами родители с их младенцем, например, при пеленании и кормлении, была получена достоверная информация о родительских компетенциях и ресурсах, так что при звонке на горячую линию имеется возможность дать быструю консультацию и спланировать целенаправленную интервенцию. Если родители проецируют на своего малыша свои собственные неосознанные страхи и ожидания и именно это является причиной интеракционного нарушения, такие проблемы можно распознать уже на ранней стадии и проработать их в рамках терапии родителей и младенцев (Brisch, 1995, 2004b; Bakermans-Kranenburg et al., 1998; Bee-be, 2000; Bodeewes, 2002; Kühle et al., 2001; Papoušek, 2000; Zelenko & Benham, 2000; Schmücker et al., 2005).
Цель всей программы SAFE® – добиться, чтобы по окончании первого года жизни ребенка как можно больше детей тех родителей, которые принимали участие в группе SAFE®, проявляли паттерны надежной привязанности, а опыт родительских травм не повторялся при воспитании младенца.
Модуль IV: Индивидуальная психотерапия травмы
Со всеми родителями проводится «Интервью о привязанности для взрослых» (AAI). Специфическая цель этого интервью – определить отдельно для будущей матери и для будущего отца, какие ресурсы привязанности и какой травматический опыт (который, возможно, еще остается неразрешенным) привносятся ими в отношения со своими детьми. Опыт работы показывает, что примерно у 30 % родителей наблюдается такой неразрешенный травматический опыт, из-за которого им требуется индивидуальная психотерапия травмы .
Особое значение имеет этот неразрешенный травматический опыт, потому что, как показывают клинические наблюдения, своим поведением дети могут невольно вызвать у родителей травматические воспоминания и соответствующие аффекты. Они подобны «привидениям в детской комнате» (Fraiberg et al., 1975), которые появляются как незваные гости. Так, например, плач ребенка, поиск им нежности могут вызвать у родителей приступы гнева, а требования близости и контакта со стороны ребенка могут вызвать в памяти матери или отца их собственный неразрешенный травматический опыт. Если это происходит неконтролируемо и неосознанно, родители могут внезапно оказаться на воображаемой сцене, где их ребенок становится основным действующим лицом и жертвой в старом травматическом спектакле, в котором ему отводится роль, которой он сам себе не выбирал. Например, он может стать мишенью и экраном, на который проецируются жестокие фантазии, а в худшем случае дело даже может дойти до реального повторения опыта насилия, когда мать или отец непреднамеренно трясут ребенка. Такие травматические реинсценировки, часто непродолжительные по времени, могут повлечь за собой фатальные последствия, так как, например, из-за кровоизлияния в мозг или в глаз после полученной из-за тряски травмы ребенок может на всю жизнь остаться инвалидом.
Если в интервью о привязанности выясняется, что у родителей есть такой собственный непроработанный травматический опыт, мы указываем им на то, что этот опыт представляет собой определенный фактор риска для развития ребенка и для отношений между родителями и ребенком. Может получиться так, что в какой-то момент родители повторят собственный травматический опыт со своим ребенком, продолжая порочный круг передачи пережитого ими самими насилия следующему поколению.
Особая цель программы SAFE® – разорвать этот порочный круг. Если родителей удается мотивировать на такую работу, то мы можем вместе с ними начать улучшать их психическую ситуацию еще в период беременности, целенаправленно применяя техники стабилизации из психотерапии травмы. После родов есть возможность помочь родителям на индивидуальных психотерапевтических сеансах, прорабатывая травматические переживания с использованием современных методов, например метода «Десенсибилизации с помощью движений глаз» (Eye Movement Desensitization Reprocessing, EMDR). Именно этот компонент программы SAFE® направлен на предупреждение нарушений привязанности путем недопущения повторения пережитой травмы.
Обучение наставников по программе SAFE ®
Чтобы участвовать в продвижении программы, есть возможность пройти обучение при детском госпитале им. д-ра Хаунера в Мюнхене и стать наставником по SAFE® (информацию см. по адресу http://hauner.klinikum.uni-muenchen.de/ dt-psy.htm). В будущем планируется создание региональных учебных групп.
В принципе пройти такое обучение и стать наставниками по SAFE® могут представители всех профессиональных групп, работающих с беременными женщинами, родителями и их младенцами, например консультанты по беременности, акушерки и консультанты по грудному вскармливанию, медсестры, акушеры-гинекологи, психологи, детские врачи, детские и юношеские психотерапевты, врачи-логопеды, логотерапевты и другие. Решающим для работы в группах SAFE® является чуткое отношение к нуждам беременных, родителей и родителей с младенцами, а также наличие конкретного опыта повседневной профессиональной практической работы с этой целевой группой.
Обучение на наставника по программе SAFE® включает трехдневный семинар с занятиями в течение целого дня и дополнительные дни практики, продолжительность и интенсивность которой может быть различной в зависимости от имеющегося практического опыта участников. Затем наставники организуют группы SAFE® по месту своей работы. По форме руководства группой наставники отдают предпочтение работе в паре: один выступает в качестве ведущего, другой – соведущего. Такая модель руководства предполагает, что один наставник доносит до слушателей содержание материала, в то время как другой наблюдает за процессами групповой динамики и направляет деятельность группы.
Оценка и научные исследования результативности программы SAFE ®
На пилотной стадии реализация программы SAFE® прошла очень хорошо. Теперь проводится рандомизированное лонгитюдное исследование, которое оценивает групповую интервенцию по программе SAFE® в сравнении с традиционной подготовкой к беременности и родам и с сопровождением грудного вскармливания. Члены контрольной группы встречаются на семинарах с такой же продолжительностью и частотой, как и группа SAFE®, так что можно исследовать эффекты различных интервенций. Контрольная группа состоит из родителей, которые в тот же промежуток времени, что и группа SAFE®, – до конца первого года жизни их младенца – встречаются на воскресных семинарах, длящихся целый день. В группе SAFE® и в контрольной группе в одни и те же временные срезы с помощью различных видеозаписей оценивают социальное взаимодействие мать – дитя и отец – дитя при пеленании, кормлении, а также в игре; кроме того, в конце первого года жизни исследуется развитие привязанности младенцев и делаются соответствующие выводы.
Дополнительно с помощью анкет собираются пре– и постнатальные данные, со всеми родителями проводятся «Интервью о привязанности для взрослых». Как у матерей, так и у отцов до и после таких интервью, а также у детей до и после изучения типа привязанности, измеряются физиологические параметры стресса на основании содержания гормона стресса (кортизола) в слюне.
Специальные программы SAFE ®
На сегодняшний день программа SAFE® была модифицирована и расширена для различных групп и вариантов применения, например:
• для родителей с недоношенными детьми, с приемными и взятыми на воспитание детьми;
• для родителей, испытывающих многочисленные трудности и перегрузки;
• для домов матери и младенца, особенно для юных матерей;
• для групп матерей с младенцами в местах лишения свободы;
• для беременных с риском развития послеродовой депрессии;
• для персонала, ухаживающего за младенцами в яслях полного дня.
В разработке находятся и варианты применения этой программы для родителей с психическими заболеваниями, с болезнями зависимого поведения, а также для родителей после искусственного оплодотворения. Родители, занимавшиеся по программе SAFE®, разрабатывают программу «SAFE® для школы», в которой основные положения SAFE®, основанные на привязанности, должны быть преобразованы и адаптированы для школы. В будущем здесь наверняка откроются и другие возможности, потому что основная концепция SAFE® может быть очень хорошо реализована в разных сферах.
Выводы
Основная цель превентивной программы SAFE® – поддерживать и поощрять как можно больше родителей, чтобы их дети могли сформировать надежную привязанность к ним. Благодаря программе SAFE® должно быть достигнуто такое положение, когда родители, несмотря на собственный болезненный и даже травматический опыт, становятся эмоционально доступными для сигналов своих детей и могут чутко реагировать на них.
Программа SAFE® начинается еще во время беременности и продолжается до конца первого года жизни младенца. В ней используются как групповые терапевтические приемы, так и возможности индивидуального психотерапевтического консультирования вплоть до психотерапии травмы. Таким образом, в программе сочетаются результаты группового и индивидуального консультирования и терапии. Для родителей есть возможность с помощью индивидуальной психотерапии травмы сломать паттерн пережитой ими самими травматизации, особенно насилия, чтобы не передать его детям. Горячая линия дает ощущение уверенности и надежности при возникновении интеракционных трудностей в повседневной жизни и обеспечивает связь «по прямому проводу» с компетентными наставниками, которые могут быстрее реагировать на «крики о помощи» родителей, потому что уже знают их историю.
Программа SAFE® открыта для всех родителей – и матерей, и отцов, а также матерей-одиночек и отцов-одиночек. Она предлагается не только так называемым «родителям из группы риска», так как из клинического опыта известно, что травматизированные родители встречаются во всех социальных слоях. Именно родителям из среднего и верхнего слоев общества бывает особенно трудно говорить о своем травматическом опыте и доверить кому-то свои переживания. Однако для них существует опасность передачи собственного травматического опыта своим детям через реинсценирование. Благодаря принципиальной открытости программы SAFE® для родителей из всех слоев общества имеется возможность привлечь под ее крыло представителей разных социальных групп с самыми разными психическими проблемами.
Очевидно, что проведение воскресных семинаров для родителей дает возможность привлечь в работу группы SAFE® и отцов. Сформировалось представление, что раннее обращение (во время беременности), когда родители еще заняты своим индивидуальным развитием, будущим материнством, отцовством и вхождением в роль родителей, а трудности, связанные с заботой о младенце, еще не вышли на первый план, повышает мотивацию к участию в группе SAFE®. Благодаря включению родителей в полуторагодичный индивидуальный и групповой терапевтический процесс укрепляется надежность и обязательность участия.
Мы ожидаем, что программа SAFE® может быть хорошо принята многими родителями также и потому, что благодаря участию в родительской группе они не будут чувствовать своей неполноценности. Если благодаря наставникам программа SAFE® найдет большее распространение (а именно к этому мы и стремимся), то в будущем максимальное количество детей могло бы построить надежную эмоциональную привязанность к своим родителям, тем самым обеспечив себе важную основу для дальнейшего социального, эмоционального и когнитивного развития.
Дополнительную информацию по программе можно получить на Интернете по адресу: http://www.safe-programm.de. Предусмотрена возможность задать вопросы по электронной почте.
Профилактика с помощью программы «В. А. S. E.® – Наблюдение за младенцами в дошкольных учреждениях»
Цель этой превентивной программы – профилактика агрессивных и тревожных расстройств поведения у 3–6-летних детсадовских детей посредством развития чуткости и улучшения способности к эмпатии. Те дети, у которых способность к эмпатии выражена слабо или отсутствует вовсе, в конфликтных ситуациях ведут себя более агрессивно по отношению к сверстникам, и у них чаще диагностируется ненадежная привязанность (Parens, 1989, 1993a, b; Parens, Kramer, 1993; Parens et al., 1995; Suess et al., 1992). Детям, у которых после ранней травматизации развилось нарушение привязанности, бывает крайне трудно поставить себя на место других, понять мир их чувств и мыслей (Fonagy, 1998a, b, 2003a, b).
Развитие способности к эмпатии и повышение уровня саморефлексивной компетентности должно привести к тому, что дети больше не будут вести себя по отношению к другим ни враждебно, ни боязливо, поскольку они станут лучше понимать их намерения, чувства и замыслы. Дети в детсадовской группе должны вести себя более коллективистски, просоциально и вообще более творчески и внимательно, а нарушения поведения, такие как агрессивность, невнимательность, гиперактивность и оппозиционное поведение, напротив, должны отойти на задний план.
Содержания программы В. А. S. E. ®
В этой программе, основанной на работах Генри Паренса (Parens, Kramer, 1993), 3–6-летние дети в течение примерно одного года наблюдают за матерью с ее младенцем. Для единственных детей в семье это первая и часто последняя возможность непрерывно наблюдать за «вехами в развитии» младенца в течение всего первого года жизни. Мать впервые приходит в детскую группу со своим младенцем, когда ему исполняется всего несколько недель. Она дает возможность детсадовским детям, сидящим на стульчиках, поставленных в круг, наблюдать за собой и своим младенцем. Такая форма сочувственного интеракционного наблюдения может начинаться после родов и продолжается примерно до конца первого – начала второго года жизни ребенка. Когда младенец начинает самостоятельно ходить и произносить первые слова, мать прощается с этими детьми.
Как правило, мать со своим младенцем приходит в детский сад раз в неделю, и наблюдение за ними ведется примерно в течение 20–30 минут. При этом детям даются инструкции по наблюдению за матерью и ребенком. Обычно за группой присматривает одна воспитательница, в то время как другая руководит наблюдением. О ходе наблюдения ведется протокол. При этом воспитательница обращает внимание на различные аспекты поведения матери и ребенка: дети под ее руководством описывают, что делает с младенцем мать, что в то же самое время предпринимает младенец, как они оба влияют друг на друга в своем социальном взаимодействии. После этого – или одновременно – дети задумываются над мотивацией действий матери и ребенка. Третий уровень наблюдения – эмоциональный: дети вчувствуются в эмоциональное состояние матери и младенца и должны ответить на вопросы о том, как мать и младенец чувствуют себя в эмоциональном плане при той или иной форме их взаимодействия. Последний уровень наблюдения за младенцем – это уровень эмпатии. Здесь детям нужно ответить на вопрос, как бы они себя чувствовали и какие эмоции они бы испытали, если бы в своей фантазии попробовали поставить себя на место матери или младенца.
Результаты пилотного исследования
В проспективном рандомизированном исследовании, проведенном с контрольной группой, в одном детском саду были оценены отклонения в поведении детей (N=50) до наблюдений за младенцем и через год после этого . Как воспитательницы, так и родители наряду с другими анкетами заполняли и так называемый Контрольный перечень вопросов о поведении ребенка (Child-Behavior-Checklist – CBCL; Achenbach, 1991), с помощью которого можно измерить отклонения в поведении. Потом сравнили между собой результаты до начала и через год после наблюдений за младенцем. Были обнаружены существенные различия между контрольной группой и группой, в которой проводилась интервенция. В целом у мальчиков и девочек в группе, в которой проводилась интервенция, по сравнению с контрольной группой, были обнаружены положительные изменения, касавшиеся как внешних, так и внутренних аспектов поведения. Как мальчики, так и девочки через год вели себя, по оценке воспитательниц и родителей, менее агрессивно, проявляли больше внимания к другим детям и реже демонстрировали оппозиционное поведение. Кроме того, оказалось, что и мальчики, и девочки стали также менее боязливыми и депрессивными, не так быстро бросали свои занятия, были менее эмоционально реактивными в конфликтных ситуациях. По оценке воспитательниц, девочки в группе, где проводилась интервенция, явно меньше жаловались на физические недомогания (о мальчиках этого нельзя было сказать) и, по оценке их родителей, у них также было меньше нарушений сна. Мнения воспитательниц и родителей относительно положительных изменений в основном совпадали. В контрольной группе таких изменений обнаружить не удалось.
Дополнительную информацию по программе и контактам можно получить на сайте в Интернете по адресу: http://www.base-babywatching.de.
Семейная терапия
Системная семейная терапия уделяет много внимания тем незримым связям и отношениям лояльности, которые существуют между членами семьи. В своем практическом применении эта терапия в значительной степени базируется на понятиях привязанности и автономии.
Боулби (Bowlby, 1949) еще в молодые годы занимался проблемами семейной терапии и отметил, что при психотерапевтическом лечении детей необходимо рассматривать и учитывать отношения, существующие как между родителями, так и между всеми остальными членами семьи. Эта мысль получила свое дальнейшее развитие, так что все социальные взаимодействия внутри семьи стали интерпретироваться с позиции теории привязанности (Sroufe, Fleeson, 1988).
Бинг-Холл (Byng-Hall, 1991; Byng-Hall, Stevenson-Hinde, 1991) рассматривает различные отношения привязанности внутри семьи с точки зрения так называемого «семейного скрипта», который в принципе охватывает разные рабочие модели членов семьи в диадах и их соответствующие пересечения. Термин «семейный скрипт» описывает изменения в отношениях привязанности между членов семьи и касается как способа распределения ролей для получения и оказания помощи и поддержки внутри семьи, так и уровня ментальной репрезентации этих процессов и их влияния на соответствующие ожидания относительно поведения привязанности в семье. Особой задачей диагностики является поиск ответов на вопросы о том, исключены ли отдельные члены семьи из этой системы привязанностей и достигает ли кто-нибудь своей надежной привязанности за счет других.
Здесь особую важность приобретает понятие «парентификация». Оно означает, что родители используют ребенка как «надежную базу» для самих себя и, таким образом, ребенок вынужден подавлять свои собственные потребности в привязанности к родителям.
Дети могут также брать на себя функцию «регуляторов» степени удаленности и близости в отношениях между родителями, если в их супружеской общности возникли трудности; так, например, образованием симптома дети поддерживают отношения привязанности родителей, поскольку им приходится вместе заботиться о больном ребенке. Понятно, что в таких условиях родители не разрешат ребенку исполнить его желание автономии с целью внесемейной исследовательской деятельности.
Если семья в кризисной ситуации ищет помощи и приходит на первый сеанс семейной терапии, то система привязанности каждого отдельного члена семьи находится в активном состоянии, что проявляется через взаимодействие внутрисемейных паттернов привязанности. В такой ситуации семейному терапевту бывает трудно получить доверие каждого члена семьи, которое является условием успешной терапевтической работы. Если же терапевту все-таки удается сделать это, то повышаются шансы на то, что на терапевтическом сеансе семья успешно включится в процессы эмоциональных изменений, а сам терапевт станет частью расширенной семейной системы привязанности.
Для интенсификации этого начального процесса формирования привязанности между членами семьи и терапевтом Бинг-Холл (Byng-Hall, 1991) предлагает выделить достаточно времени для первого сеанса (примерно 2 часа и больше), а также видеть семью еженедельно на первой стадии лечения. Когда терапевтическая привязанность возникнет, промежутки между приемами можно увеличить.
Основная задача терапии – способствовать тому, чтобы семья смогла принять для себя такой сценарий, который несет в себе признаки «системы с коррекцией цели». Под этим подразумевается, что, с одной стороны, в рамках семейной системы каждый член семьи может испытывать потребности в близости, безопасности и в защищенности, а с другой, также в том, чтобы семья давала каждому отдельному своему члену возможность сепарации и исследовательской деятельности внутри и особенно вне семьи.
Уже в течение многих лет проводятся обширные фундаментальные исследования, посвященные важной роли привязанностей внутри семейной системы как целого (Stevenson-Hinde, 1990). Можно предположить, что их результаты отразятся на будущих исследовательских проектах, например по предупреждению внутрисемейного насилия (Byng-Hall & Stevenson-Hinde, 1991).
Привязанность и группы
Кроме диадической привязанности, дети, особенно несовершеннолетние в возрасте от 14 до 18 лет, формируют также привязанности к различным группам, которые дают им важное ощущение надежности и уверенности, когда речь идет о сепарации.
Для надежной групповой привязанности характерно следующее: вся группа представляет собой для отдельного ее члена надежную эмоциональную гавань, в которую он может зайти, не испытывая страх и тревогу. При этом группа является также исходным пунктом для его исследовательского поведения либо вместе со всеми ее членами, либо в одиночку, когда он движется по направлению из группы, изучает окружающий мир или пугающие его ситуации. Он живет уверенный в том, что если будет испытывать страх и тревогу или если окажется в опасности, то в любое время сможет вернуться в группу и найти там защиту, и это уменьшает его страх и тревогу.
Ненадежно-избегающая групповая привязанность характеризуется тем, что член группы с удовольствием пользуется ею для осуществления совместной полезной деятельности и исследования окружающего мира, однако эмоциональные отношения в группе вызывают скорее страх, и поэтому он их избегает. Для ненадежно-амбивалентной групповой привязанности свойственна интенсивная смена групповой активности и индивидуальных действий. Покидая группу, отдельный ее член чувствует себя скорее неуверенно, и тогда он снова ищет убежища и спасения вблизи группы, так что получается амбивалентное поведение с метанием между близостью к группе и ее избеганием.
Дата: 2019-07-31, просмотров: 172.