Следующий пример служит для рассмотрения с позиции теории привязанности болезней зависимого поведения, часто наблюдаемых у молодых людей. Он показывает как зависимость от определенных веществ, в данном случае от различных наркотиков, сосуществует с зависимыми отношениями. Эти разные формы зависимого поведения необязательно сочетаются друг с другом. Существует плавный переход от романтической одержимости звездами эстрады или музыкальными группами к расстройствам с зависимыми или очень симбиотическими отношениями.

Первичное знакомство и симптоматика

17-летнюю С. ко мне привели в сопровождении сотрудницы управления по делам молодежи после того, как девушка неоднократно попадалась при проведении полицейских облав, иногда в пьяном виде, а иногда с небольшими дозами наркотиков. До этого в беседах в управлении по делам молодежи она все время подчеркивала, что во всех ее страданиях виноват 30-летний друг, который все время «бросал» ее и обманывал с другими женщинами. Если бы только он любил ее так, как она этого хотела, то ей не пришлось бы пить спиртное и принимать наркотики. Тогда она и без наркотиков была бы «на седьмом небе».

На первичную беседу приходит ухоженная, ярко накрашенная молодая женщина; в мастерски поддерживаемой непринужденной беседе она пытается установить контакт в такой манере: «Как дела, что я могу для вас сделать?», как бы меняясь со мной ролями. Она старается произвести впечатление автономности и независимости, не ударить в грязь лицом; о том, чтобы попросить совета или помощи, и речи быть не может. Таким вступлением и такими маневрами она загоняет меня в ситуацию человека, ищущего совета и помощи.

Анамнез

С. очень умело, увлекательно и динамично, как роман, рассказывает историю своей семьи, приводит яркие эпизоды своего детства и юности.

Она единственный ребенок богатых родителей. Где они сейчас, в какой части света, она не знает: уже два года она не имеет с ними контактов. Сейчас она живет в молодежном жилом комплексе. Она предполагает, что была зачата путем искусственного оплодотворения и что отец, возможно, ей не родной. Но, по ее мнению, это не имеет никакого значения. На мужчин ведь все равно нельзя положиться; зачем же ей еще беспокоиться о своем родном отце? У ее матери, собственно говоря, в голове всегда была лишь собственная карьера. По словам С., когда она была маленькой, она была еще одним красивым «экспонатом» наряду со многими музейными экспонатами, которые ее богатые родители собирали для развлечения. У нее не было недостатка ни в чем, игрушек и подарков было с избытком; няни – она даже не помнит, сколько их было и когда какие из них приходили и уходили. Всегда были какие-то девушки, которые должны были заботиться о ней. Иногда от случая к случаю она встречалась со своей матерью, которая куда-нибудь брала ее, например в зоопарк или в кино. С. безумно радовалась этим «ярким моментам», но потом всегда испытывала разочарование, потому что мать хотя и проводила с ней «аж целых полдня», но по-настоящему «все-таки при этом не присутствовала». На мой вопрос, что С. имеет в виду, она задумчиво отвечает: «Ну, вот так, чтобы сердцем и душой присутствовать». Во время полового созревания у нее впервые появились сложности, когда она постоянно влюблялась во все новых мальчиков и с тоски уже не могла думать ни о чем другом. Школа и учеба просто потеряли для нее актуальность. Все снова и снова она испытывала горькие разочарования, потому что на парней и на мать нельзя положиться. Вот так она и «переплывала» от одних отношений к другим. Я подхватываю этот образ и спрашиваю, а всегда ли она, собственно говоря, искала гавань. С. задумывается и говорит: «Да, да, вероятно, это можно рассматривать и так; это как корабль в открытом море, который все время обнаруживает новые экзотические острова; он полностью теряется в своих фантазиях, как прекрасно могло бы быть на этих островах, но гавани нет, просто нет такой гавани, в которой можно было бы бросить якорь, надежно укрыть свою лодку от волн и сойти на берег, чтобы освоиться на этом острове и познакомиться с ним». Наша беседа с целью сбора анамнеза выходит из берегов и выливается в философские рассуждения, которые пациентка украшает цитатами и примерами из «Маленького принца». Она сообщает, что ее мать уже третий раз вышла замуж и что она даже точно не знает, с кем и где мать в данный момент живет. Со своим родным отцом она уже два года как не поддерживает отношений. Изза трудностей в школе ее помещали в различные интернаты, но все попытки улучшить положение дел в конце концов заканчивались неуспеваемостью, так как С., по ее мнению, как раз была «безумно влюблена». Посещая вечеринки, она постепенно из-за фрустрации пристрастилась к спиртному; с ним боль становилась не такой сильной, когда ее снова бросал очередной парень. Свой первый сексуальный опыт она приобрела в 12 лет; она просто скользила из одних отношений в другие. Я использую этот образ и говорю, что если она так «скользила», то, может быть, у нее было желание где-то остановиться и удержаться. Она снова задумывается и через какое-то время говорит: «Да, остановиться, чтобы тебя удержали, чтобы больше не быть одной, иметь кого-то, кто всегда был бы рядом, к кому бы я могла обратиться, но ведь это лишь глупые фантазии, которые не сбудутся».

Я ясно чувствую, как она становится печальной, задумчивой и уходит в себя. Через какое-то время она сообщает, что в состоянии подавленности она стала пробовать наркотики; она никогда не делала этого регулярно, но всегда прибегала к ним, когда ей было особенно плохо и когда она не в силах была больше выдерживать свою боль, печаль и тоску. Я удивляюсь тому, как откровенно, дифференцированно и интроспективно она может говорить о себе.

Соображения относительно динамики привязанности

Сама С. считает причиной своих нынешних трудностей и проблем сомнения относительно своего происхождения. Остается открытым вопрос, была ли она желанным ребенком, возможно, лишь служила нарциссическим экспонатом для своих богатых родителей, но, с точки зрения динамики привязанности, она не была вовлечена в реальную эмоциональную привязанность и в отношения. За ней присматривали и ухаживали многочисленные сменяющие друг друга няни. С определенного момента С. отучила себя каждый раз снова надеяться и желать, чтобы одна из этих нянь осталась подольше. Прогулки и контакты с матерью для нее значили много, но в конце концов она почувствовала, какой формальный и малоэмоциональный характер они носят. Она ищет «надежную гавань», где сможет стать на якорь. Вряд ли можно яснее выразить пожелания относительно динамики отношений. Попытки С. в пубертатный период в различных отношениях с мужчинами, в том числе и через сексуальность, реализовать какие-то из этих желаний не приводят к успеху отчасти и потому, что ответить с той же интенсивностью на ее желания привязанности мальчики в этом возрасте не могут. В связи с этим она испытывает глубокое разочарование. И тут всплывают на поверхность ранние разочарования в привязанности и весь спектр скорби и печали по непрожитой привязанности к своим родителям. В конце концов боль становится такой сильной, что она пытается подавить эти чувства алкоголем и наркотиками или сделать их таким способом хотя бы переносимыми. Однако все усиливающееся развитие болезни зависимого поведения не снимает остроты дефицита привязанности. Возникает такая динамика, при которой средство, от которого она зависит, само становится объектом надежной псевдопривязанности, призванным заменить настоящую привязанность. Наркотическое средство всегда рядом, в любое время доступно, всегда утешает при появлении болезненных чувств, оставляет ощущение, что тебя «носят на руках», что ты «расслабляешься». Его можно использовать, когда в этом возникает потребность, удовлетворяя детские желания и потребности в опоре, безопасности и надежности. Решение об удовлетворении потребностей в привязанности и автономии с помощью наркотического средства как некоего «суррогата» человек может принимать самостоятельно и применять это средство очень гибко. Наркотик, пока он есть в наличии, всегда надежнее, чем человек. Хотя он и может закончиться, но виноваты в этом не конфликты, связанные с динамикой отношений, и не трудности привязанности, а лишь нехватка денег, так как в принципе при наличии финансовых средств наркотик всегда под рукой. С ростом зависимости девушка в конце концов полностью утратила связь с привязанностями и отношениями, с друзьями. Наркотическое средство удовлетворяло все желания и потребности, находясь в центре внимания как главная основа привязанности.

Эти рассуждения свидетельствуют, скорее, об избегающем отношении к привязанности у С. Правда, ее способность к интроспекции и самоанализу не вяжется с такой оценкой. Однако в ходе терапии становится ясно, что эти хорошие вербальные способности (умение говорить о себе, о своих потребностях и желаниях в отношениях) носят скорее поверхностный характер и не сопровождаются действительно «эмоциональным волнением».

С точки зрения классического психоаналитического подхода, у пациентки можно обнаружить сильный эдипальный конфликт с почти отсутствующим отцом, а также неразрешенную эдипальную проблематику как отягчающее обстоятельство. Об этом свидетельствует отвержение родного отца и – как результат – поиск отношений с мужчинами намного старше ее, а также быстрое, спонтанно появляющееся в первых двух беседах, отношение переноса. Эта динамика определенно присутствует, но в моих диагностических рассуждениях, а также при подготовке к терапии отходит на второй план. Вместо нее рассматривается имеющая первостепенную важность для течения заболевания проблематика, связанная с динамикой привязанности.

Ход терапии

В отличие от обычного поведения молодых людей, которые приходят на терапию очень осторожно и нерешительно, преодолевая сопротивление, или вообще не хотят идти на нее (что типично для подростков, страдающих наркоманией и токсикоманией, с далеко зашедшим развитием болезни зависимости), С. после первых бесед очень хочет продолжать терапию. Вне всякого сомнения, она хотела бы приходить даже несколько раз в неделю. Сложились бурные отношения переноса, которые вполне можно было бы истолковать как трансферентную любовь или эдипальный перенос. Однако, с моей точки зрения, в переносе на первый план полностью выходят ее первичные неудовлетворенные желания привязанности. Из-за жесткого структурирования сеттинга и ограниченного числа сеансов (лечение проходило дважды в неделю в положении сидя) С. все время была фрустрирована и разочарована. По причине этих разочарований ей было трудно продолжать лечение, ведь она могла бы довольно быстро «бросить» его в поиске другого, лучшего терапевта или, в конце концов, вообще отказаться от терапии. Именно из-за ее нарушения привязанности, которое напоминает паттерн социального промискуитета, я не поддался на протесты и требование С. увеличить частоту терапевтических сеансов, а оставил сеттинг в виде 2 часов в неделю в положении сидя.

Если у пациентов с ненадежной привязанностью, испытывающих голод по привязанности, их потребности в привязанности удовлетворяются слишком быстро, то, по нашему опыту, у них еще не успевает сформироваться надежная база, которая помогла бы выдержать разочарования и фрустрации. В этом случае, даже несмотря на интенсивное удовлетворение потребностей, отношения довольно быстро прекращаются. Пациенты пускаются на поиски нового первичного объекта привязанности, надеясь, что он будет более надежным и сможет удовлетворить их ненасытные потребности в привязанности.

В случае С. сложился такой процесс терапии, в ходе которого мне пришлось действовать очень чутко и деликатно, выдерживая фрустрации и разочарования, ярость и ненасытные желания, а также требования этой молодой женщины. При этом я долгое время в контрпереносе ощущал, что меня не воспринимают как объект, что меня можно заменить другим, что сегодня меня используют, а завтра, возможно, выбросят. Ее аффективные реакции были весьма бурными. Ее интенсивные желания отношений и фантазии об их разрыве долгое время колебались, переходя от одной крайности к другой. Только после 60 часов терапии я убедился в стабильности наших отношений, начал ощущать, что меня воспринимают как визави. После этого началась стадия бурного процесса скорби, расставания с напрасными надеждами, горя по всему тому, что С. хотела для себя в отношениях с матерью, отцом и разными нянями, но чего она так никогда и не испытала. Теперь она могла конкретнее отреагировать на то, что ее желания бóльшего количества терапевтических сеансов и бóльшей близости не были удовлетворены, дав волю грусти и печали; но при этом она могла уже не реагировать немедленно фантазиями о прекращении терапии или угрозами.

Теперь она снова ходила в школу. Но кризис наметился, когда по возрасту она уже не могла оставаться в жилом комплексе для подростков и предстоял переезд. Тогда вместе с управлением по делам молодежи было найдено такое решение: из жилого комплекса для подростков она должна была переселиться в специальное общежитие квартирного типа.

Это означало, что во время самостоятельного проживания ее должен был курировать социальный педагог, который посещал ее на дому и оказывал поддержку в выполнении социальных требований повседневной жизни. Для С. было важно, чтобы социальный педагог и я хорошо понимали друг друга и поддерживали между собой контакт. В ее фантазии мы стали для нее заменителями родителей и самыми важными референтными лицами, к которым она испытывала привязанность.

Стало ясно, что в контакте с социальным педагогом и в терапевтическом контакте со мной все большую роль стали играть также вопросы автономии, исследовательской деятельности и сепарации. С. больше не хотела, чтобы социальный педагог так часто посещала ее; теперь пациентка предпочитала сама принимать решения в своих делах и самостоятельно приводить их в порядок. Иногда она забывала о том, что у нее назначено время для терапии, потом смущенно звонила и извинялась, и на данной стадии лечения это можно было расценить не как сопротивление, а как начало автономии и отделения.

Заключительные замечания и катамнез

С. очень старалась продолжить лечение, по крайней мере, в ее фантазиях оно не должно было заканчиваться, внезапно прекращаться или прерываться, она нашла бы это очень «неестественным». С. смогла продолжить обучение в школе и получить аттестат. Она все лучше справлялась с самостоятельным планированием своей жизни и принятием собственных решений. Больше не было острой опасности развития наркотической и алкогольной зависимости, хотя иногда на вечеринках С. пила спиртное и курила марихуану. Вопрос о том, следует ли рассматривать это как остаточную симптоматику, как нерешенную проблематику привязанности и отношений или как адекватное подростковое любопытство в смысле получения удовольствия и исследования окружающего мира, остается открытым. С расставаниями и стадиями скорби она уже могла справиться более успешно, не впадая в регрессию и не усиливая потребления наркотиков. Я получал от нее то письмо, то открытку, а иногда она звонила мне по телефону – словом, «подавала признаки жизни». Я отвечал ей, и теперь она могла обращаться ко мне в соответствии со своими желаниями контакта или дистанцирования. Опасности «слияния» в отношениях, как этого страстно желала пациентка, теперь больше не было, то есть отношения переноса были проработаны и разрешены без окончательного прощания.