Асоциальное поведение, включающее ложь, кражи, побеги из дома, нарушения правил и норм, прогуливание школы, и делинквентность (мелкое воровство или даже разбойные нападения) становятся все более распространенными нарушениями поведения в подростковом возрасте.

Первичное знакомство и симптоматика

13-летнего П. направляют на лечение в детскую психиатрическую клинику. Он помещен туда решению суда, после того как его неоднократно задерживала полиция. Он много раз совершал «непродолжительные экскурсии» на машине своего отца и один раз, превысив скорость на этом мощном автомобиле, стал причиной аварии, в которой, к счастью, был нанесен лишь материальный ущерб.

Кроме того, было известно, что П. посещал школу лишь эпизодически и несколько раз попадался на кражах в магазинах, на подделке подписей и попытках совершения мошенничества с чеками.

П.– коренастый хмурый мальчик, по виду довольно депрессивный, который не испытывает желания лечиться и внутренне сопротивляется содержанию в клинике, пусть даже и позволяет привести себя в отделение «как жертвенного агнца». В первичной беседе он (уже наученный многочисленными допросами в полиции) только для протокола говорит, что не виноват и что его никто не понимает. Если бы он не попал в аварию на отцовской машине, он бы вообще не оказался здесь. Его родители оплатили ущерб, так почему же ему нужно проходить стационарное лечение? Ведь автокатастрофы случаются ежедневно, но из-за этого же не отправляют в психушку всех, кто стал причиной аварии.

Для своего возраста он весьма красноречив, вполне умело аргументирует свою точку зрения и пытается защищаться. Если поверить его словам, то вся его биография и все обвинения в его адрес не имеют с ним ничего общего. В контрпереносе я колеблюсь между гневом, досадой, желанием конфронтировать П. с его «преступлениями», даже спровоцировать его, а также чувством беспомощности и импульсом отправить его назад. Что мне делать с этим не желающим проходить терапию асоциальным подростком? Тут ведь наверняка «все усилия напрасны».

Анамнез

П. был единственным ребенком в семье. С отцом на момент помещения сына в стационар связаться было невозможно, потому что он из-за различных правонарушений, связанных с мошенничеством, сидел в тюрьме. У матери, работавшей посменно, было трудно вызвать мотивацию для проведения первичной беседы, потому что она, с одной стороны, чувствовала облегчение оттого, что П. забрали в психиатрическую клинику, а с другой, «хотела бороться за то, чтобы его выпустили». Раннедетское развитие она описывала как «беспроблемное», хотя уже не могла вспомнить подробностей беременности, родов и раннего развития ребенка. Ведь все это уже позади, и здесь-то она не из-за этого. Было отмечено явное сопротивление воспоминаниям о том времени. Трудности, по ее словам, начались в подростковом возрасте, когда мальчика из-за избыточного веса все время дразнили в школе. Тогда ему просто разонравилось ходить в школу, и он часто оставался дома, когда мать была на работе. Так, в прошлом году он довольно часто целыми днями запирался дома, опускал жалюзи и просто не выходил за дверь. Попытки матери выманить его из «берлоги» также не увенчались успехом. В это время он довольно часто по ночам уходил посидеть в отцовской машине, а потом однажды уехал на этой машине. Как часто он предпринимал такие «поездки», она сказать не может. И вот наконец произошла та драматическая авария. Хотя ущерб был большой, семья возместит его. П., по мнению его матери, не «сумасшедший», поэтому она будет бороться за то, чтобы его выпустили «из психушки». Значение предшествующих краж и случаев мошенничества, включая мошенничество, связанное с чеками, мать преуменьшала. На тему, связанную с заключением отца под стражу, говорить удавалось лишь с большим трудом. Ранее П. был свидетелем того, как его отца долго разыскивала полиция, как тот скрывался и, наконец, попал в засаду в собственном доме и был арестован, когда пришел проведать свою семью. Мать рассказала, что П. очень страдал от этого, потому что отношения с отцом для него были очень важны. Теперь же по решению суда контакт П. с отцом был запрещен, потому что суд, по мнению матери, исходит из абсурдного предположения, что П. вовлечен в мошенничество и что отец проинформировал его о местонахождении значительных сумм денег.

Соображения относительно динамики привязанности

Можно предположить, что у П. ненадежная привязанность, потому что ни мать, ни отец не являются для него надежной базой. Из-за ареста отца он страдает больше, чем из-за расставания с матерью в связи с помещением в стационар. Это могло указывать на возможность более амбивалентных эмоциональных отношений привязанности П. к отцу, чем к матери. П. уверяет, что он без матери не выдержит, а она хочет за него «бороться». Однако на эмоциональном уровне такая непрерывность привязанности не прослеживается. Напротив, складывается впечатление, что мать хочет бороться за П. ради того, чтобы он был дома и удовлетворял ее потребности в привязанности. Открытым остается вопрос о том, превращал ли и отец отношения с П. в инструмент для решения своих проблем, использовал ли он сына для мошеннических действий и злоупотреблял ли он доверием сына.

Возможно, П. реагировал на арест отца сильной реакцией скорби; поэтому подросток и запирался в своей комнате и, подавленный, горевал там о потере отца. Так, он больше не мог ходить в школу, потому что функции его Я из-за довольно сильной реакции на расставание и без того испытывали сильные перегрузки. Возможно, автомобиль отца следует рассматривать как специфическое для пубертатного периода средство сепарации, которое при этом позволяет также мальчику в фантазии установить эмоционально тесную связь с отцом. Возможно, когда он едет на машине отца, он в глубине души чувствует свою связь с ним. Несомненно, желания и потребности П. в привязанности совершенно не были удовлетворены. Еще до нынешнего помещения в клинику он снова и снова своим асоциальным поведением привлекал к себе внимание полиции и управления по делам молодежи, и в гораздо меньшей степени – внимание собственных родителей. Им занималась целая сеть вторичных значимых лиц. Хотя родители и высказывали свою заинтересованность в привязанности, которая доходила даже до борьбы за отношения, эмоционально и реально они так и не доказали этой заинтересованности.

Преступное и асоциальное поведение понимается как попытка мальчика реализовать свои потребности в привязанности (которые он не мог удовлетворить во взаимодействии с родителями) через общение с государственными учреждениями социального обеспечения, с социальными педагогами и судьями. Таким образом, общество, которому мальчик бросил вызов, стало его надежной базой с четко структурированными правилами, которые дают П. защиту от его собственных импульсов и способствуют его интеграции в социальную середу.

Ход терапии

Лечение П. состояло из индивидуальной терапии два раза в неделю в сочетании с групповой терапией трижды в неделю. Такой сеттинг был выбран из следующих соображений: благодаря достигнутому в индивидуальной терапии развитию эмоциональной уверенности и надежности П. мог бы в условиях группового лечения попытаться настроиться на соответствующую его возрасту привязанность к сверстникам. Бросалось в глаза, что П. был одиночкой, который в клинике явно избегал контактов с другими подростками и решал многие проблемы только в интересах одного себя. На начальной стадии, хотя он и приходил более или менее вовремя на индивидуальные беседы, вел себя там жестко и неприветливо, давал надменные ответы и явно сопротивлялся лечению. Напротив, во время групповой терапии он вел себя очень тихо. Во всех взаимоотношениях, в частности, с прикрепленным к нему куратором и с персоналом клиники, он был замкнутым, избегал привязанности, но при этом был необыкновенно послушным и адаптивным. О нем можно было почти что забыть.

Таким образом, в клинике П. показал другую сторону своей личности, предстал перед нами крайне послушным и покладистым человеком. Казалось, он жил себе потихоньку без каких бы то ни было эмоциональных желаний и потребностей в привязанности и отношениях. Такое поведение, по крайней мере, при поверхностном рассмотрении действительно заставляло усомниться в необходимости стационарного лечения П.. Но, исходя из соображений динамики привязанности, я возразил, что за таким нарушением без каких-либо признаков поведения привязанности может крыться колоссальная эмоциональная обделенность, которая постепенно стала проявляться в индивидуальной терапии, куда П. стал приходить все более регулярно и использовать ее для обсуждения простых вещей повседневной жизни. В конце концов нашлась тема, на которую мы проговорили много часов. П. хорошо разбирался в машинах и мотоспорте и часами мог говорить обо всех событиях в этой сфере. Сторонний наблюдатель мог бы рассматривать это как поведение сопротивления, потому что таким способом он предотвращал разговоры о себе и своих чувствах. Однако с позиций динамики привязанности я понял это так, что за время проведения индивидуальной терапии он обрел столько эмоциональной надежности, что, останавившись на теме «машина», он, собственно говоря, хотел обсудить свою тяжелую ситуацию в отношениях с отцом. Однако сначала я ничего не сказал ему о таком толковании нашей беседы. Лишь через много сеансов удалось заговорить с ним также о технических подробностях машины отца, которую П. разбил, превратив в груду металлолома. При этом его эмоциональное отношение к отцу еще не было непосредственной темой обсуждения. Любые попытки напрямую заговорить об отце он пропускал мимо ушей. Параллельно этому мальчик посещал групповую психотерапию; там он, правда, не говорил на эмоционально затрагивающие его темы, но группа подростков, несомненно, уже оценила и признала его как любителя техники и специалиста. При этом бросалось в глаза, что после каждого группового сеанса П. в огромных количествах закупал в киоске сладости, которые потом поглощал без всякого разбора. Эту поведение я понял как иное выражение его желаний и потребности в привязанности. В классической литературе это могло быть интерпретировано как регрессия на оральную стадию. С помощью сладостей и орального удовлетворения П. пытался регулировать свои эмоциональные потребности и свои депрессивные чувства, зародившиеся во время раннего развития и реактивированные терапией. Лишь гораздо позднее П. смог поговорить о своем желании как-нибудь навестить отца в тюрьме. Это подтвердило мое предположение о том, что его эмоциональная привязанность к отцу была заметно сильнее, чем к матери.

К его желанию встретиться с отцом я подошел с пониманием. С судом и судебными властями была достигнута договоренность, как организовать такое свидание. Затем, после того, как П. впервые навестил отца, подростка как будто подменили; его депрессия явно уменьшилась, он стал более оживленным и начал принимать более активное участие в жизни отделения клиники. Через некоторое время он, заливаясь слезами, впервые смог в групповой терапии поговорить о своем отце. Его опасения, что группа будет лишь высмеивать его, а он станет изгоем, не оправдались: группа реагировала очень чутко и с большим сочувствием, его ситуация произвела на нее сильное впечатление. Это укрепило его привязанность к группе сверстников, так что, наряду с индивидуальной терапией, группа также стала для него важной надежной базой, отталкиваясь от которой (и вместе с которой) он смог «исследовать мир» во время проведения досуга. Сначала П. послушно соблюдал больничный распорядок, однако на более поздней стадии лечения он начал противиться этому, игнорируя правила и просто нарушая их; теперь он мог гораздо более гибко придерживаться правил, заведенных в отделении, договаривался со значимыми лицами о возможностях покидать клинику и получал на это разрешение; в общем и целом он стал более общительным.

После этого были приложены большие усилия, чтобы привлечь мать к лечению через регулярные семейные беседы. До этого мать либо опаздывала на сеансы терапии, либо незадолго до них отказывалась приходить. П. пришлось признать, что заверения его матери в том, что она лично прикладывает активные усилия, чтобы помочь ему, не соответствуют действительности; она снова и снова ссылалась на другие, более важные дела и встречи, чтобы не навещать его. Потребовались большие усилия и конфронтация, чтобы склонить мать хотя бы к сколько-нибудь структурированному терапевтическому союзу. Однако надо признать, что в полной мере это не удалось сделать. В индивидуальной терапии с П. была проделана работа скорби, которую теперь, опираясь на надежную привязанность, он уже мог себе позволить. Ему пришлось признать, что ту эмоциональную поддержку, которую он ожидал от матери, он мог получить только от отца, с которым теперь общался во время кратких свиданий. П. долгое время колебался, не зная, возвращаться ли ему к матери или все-таки воспользоваться возможностью поселиться в жилом комплексе для подростков. Наконец П. выписали домой, причем об этом просили и он сам, и его мать.

Заключительные замечания и катамнез

Как показало дальнейшее амбулаторное лечение, П. смог продолжить сепарацию от матери и при этом старался дистанцироваться от ее эмоциональных переживаний. Опыт, приобретенный им в терапевтической группе, был настолько важен, что П. и после выписки довольно быстро завязал знакомство с группой сверстников, которая дала ему более надежную базу для дальнейшего развития, чем отношения с матерью. За время его почти годичного пребывания в стационаре стабилизировалась и его успеваемость в школе; он смог снова регулярно посещать занятия и успешно закончил школу.

Во время последующего амбулаторного лечения у П. не отмечалось больше случаев асоциального поведения. Он смог начать профессиональное обучение. Отношение к матери было по-прежнему дистанцированным, но теперь он в трудных ситуациях и в поиске надежной привязанности эмоционально уже не был так зависим от нее. С помощью группы он смог настолько удовлетворить свои потребности в привязанности, что теперь, будучи молодым человеком, мог познавать мир вместе со своими друзьями. Важные для себя отношения с отцом он сохранил, регулярно навещая его в тюрьме.

Нейродермит

Тяжелые психосоматические заболевания подростков, такие как нейродермит, нервная анорексия, булимия, болезнь Крона, язвенный неспецифический колит, вызывают огромное психическое напряжение и у членов семьи. Тяжесть физической симптоматики часто требует проведения соматического лечения параллельно с психотерапией подростка, иногда с контролем, например, за показателями крови или изменениями веса. Это приводит к тому, что молодые люди интегрируются в тесные рамки «лечебного режима», которые хотя и удовлетворяют их потребность в привязанности, но не удовлетворяют их желания сепарации. С точки зрения теории привязанности, в задачу терапевта входит нахождение точного баланса между привязанностью и автономией у подростков.

Первичное знакомство и симптоматика

Тихим, робким голосом г-н О. спрашивает, может ли он прийти ко мне на терапию. Он точно не знает, что такое «терапия»; ко мне его направил домашний врач. Г-н О. говорит, что у него много проблем, но он не может говорить о них по телефону.

На первичную беседу приходит 19-летний очень высокий, стройный молодой человек, который втягивает голову в плечи, входя через дверь. Приветствуя меня, он робко берется за кончики моих пальцев. Я замечаю, что его левая рука перевязана. Недоверчиво и одновременно с ожиданием он смотрит на меня через очки в никелированной оправе. Он долго ждет, пока я, наконец, не беру инициативу в свои руки и не начинаю его расспрашивать.

Он говорит, что пришел на прием, потому что у него большие проблемы с подругой. Она, по его словам, очень мила, заботится о нем, они очень хорошо понимают друг друга; организация быта – не проблема. Вот уже полгода, как они живут вместе. С одной стороны, он страстно желал этого, а с другой, она часто бывает просто невыносимой. Он становится агрессивным, и тогда ему приходится убегать из квартиры, потому что он опасается, что может произойти «взрыв». Эти сильные эмоции одолевают его именно тогда, когда они «очень близки» или пребывают вместе в интимной обстановке. Из-за этого он чувствует себя очень несчастным и уже не знает, что делать. По его словам, подруга интерпретирует его поведение как отвержение и отказ; это его очень печалит. Но у него уже много лет проблемы с кожей. Сейчас она опять «расцвела». В настоящее время он не может работать, потому что его кожа во многих местах «лопнула и кровоточит».

Анамнез

Г-н О. родился восьмым и последним ребенком в большой семье. Он сам думает, что его матери «и шести детей было достаточно». Имена своих братьев и сестер и их дни рождения он может вспомнить лишь с большим трудом и не совсем уверен в правильности сообщенных им данных. По его словам, в его жизни во всем царил хаос, а мать не справлялась с таким количеством детей. Он вспоминает семью как место, где каждый выживал сам по себе, кто как мог.

Еще в младенчестве у него были проблемы с кожей. Его самые ранние воспоминания связаны с тем, как в детсадовском возрасте он ежедневно выдерживал бои с матерью, потому что не хотел, чтобы она мазала его мазью. Он бушевал и кричал, но ничего не помогало: «С моей мамой ни у кого не было шанса».

Особенно усилилось его кожное заболевание в период полового созревания, ему было совсем плохо. Его неоднократно и подолгу лечили в стационаре, при этом ему назначали кортизон. О пребывании в больнице у него остались самые приятные воспоминания. Он хорошо запомнил одну пожилую медсестру, которая с любовью заботилась о нем. Ему всегда нравилось, когда именно она мазала его мазью.

Школу он закончил с трудом, потому что из-за болезни снова и снова длительное время пропускал занятия. Сейчас он получает профессиональное образование. Однако из-за своей болезни он не знает, сможет ли его завершить. Расспросив подробнее, я узнаю, что у него были «особые отношения» с сестрой, которая старше его на 4 года. Но это, по его словам, «отдельная история».

Во время беседы г-н О. говорит все тише и бессвязнее, лишь обрывками предложений; я чувствую, что он становится все печальнее и задумчивее. Несмотря на свой рост, он прямо-таки сжимается в кресле и уменьшается в размерах. В контрпереносе у меня складывается картина маленького, обиженного мальчика, который требует заботы и ухода.

Соображения относительно динамики привязанности

Отношения между г-ном О. и его матерью, видимо, с самого начала были в высшей степени амбивалентными, потому что он был восьмым и, скорее всего, нежеланным ребенком. Если исходить из того, что у нейродермита множество причин, то можно предположить, что ненадежная привязанность к матери представляет собой, по меньшей мере, дополнительный отягчающий фактор. Можно также предположить, что мать испытывала по отношению к сыну чувства агрессии и беспомощности, потому что в детстве он бурно сопротивлялся, когда его ежедневно нужно было мазать мазью. Видимо, будучи ребенком, он испытывал сильную боль, когда у него «лопалась кожа» и он нуждался в таком уходе, но при этом из-за вынужденной телесной близости чувствовал, что полностью находится во власти матери, ее действий и чувств. Так, лечебная процедура сближала с матерью, хотя и была весьма агрессивным социальным взаимодействием, вызывавшим сильный протест пациента.

Он надеется получить от матери уход, защиту и облегчение для своей больной кожи, но одновременно ненавидит мать, потому что она причиняет ему сильную боль, так как ей приходится бесчувственно отклонять его бурный протест и попытки избежать такой заботы и такого ухода6. Подобное игнорирование его потребностей приводит к переживанию бессильной ярости и беспомощности в устрашающей ситуации; оно типично для паттерна дезорганизованной привязанности.

Я предполагаю, что отношение г-на О. к матери характеризовалось как элементами амбивалентно-ненадежной привязанности, так и (дополнительно) компонентами избегающей и дезорганизованной привязанности. Данный вывод можно сделать на основании того, что во время нахождения в стационаре он испытывал эмоциональное облегчение и смог, например, построить положительные отношения с пожилой медсестрой. Стационар обеспечивал ему эмоциональную надежность и безопасность, так что он мог позволить этой медсестре ухаживать за собой без формирования таких агрессивных отношений, как с матерью.

Возможно, старшая сестра была для г-на О. надежным значимым лицом. Правда, в начале лечения мне не было понятно, какого рода «особая история» связана с этой сестрой.

Обращает на себя внимание тот факт, что г-н О. вообще не упоминал своего отца, а после расспросов молодой человек, пожав плечами, говорит только, что отец «всегда был весь в работе». Остается неясным, действительно ли отец так мало присутствовал в семье. Я предполагаю, что пациент был настолько сильно занят собой и своей матерью, что «тонул» в группе братьев и сестер и не воспринимался отцом как отдельный индивидуум.

Из-за трудных, запутанных, агрессивно нагруженных отношений привязанности г-на О. к матери я ожидаю, что в терапии он направит на меня сильные желания близости, безопасности и надежности, а также ухода и заботы. Однако в лечении – из-за испытанных в близости к матери страха и агрессии – важно будет также учитывать и соблюдать его потребности в дистанцировании на фоне компонентов его избегающей привязанности.

Ход терапии

На первой стадии лечения г-на О. сильно занимали отношения с его подругой. С одной стороны, он опасался потерять ее, с другой стороны, мог выносить близость с ней лишь короткое время, несмотря на свои желания и потребность в близости.

Он приходил на терапию три раза в неделю. Эту частоту сеансов он выбрал сам. Он радовался терапевтическим сеансам и каждый раз приходил заранее, уже ждал меня и, сияющий, проходил в кабинет. Правда, почти сразу стало ясно, что пятидесятиминутный лечебный сеанс для него был еще слишком длинным. Попробовав, как он себя будет чувствовать при терапии в положении сидя и лежа, он решился на положение лежа, потому что так он мог лучше расслабиться и ему не приходилось постоянно смотреть на меня. Правда, по его просьбе, я сидел не позади него, как в классическом сеттинге, а рядом с ним, потому что так он не воспринимал мое присутствие как нечто угрожающее и пугающее. Он мог хорошо расслабиться на кушетке и в то же время при необходимости мог поглядывать на меня. Он хотел ощущать мое постоянное присутствие, но его пугала ситуация, в которой я мог бы «напасть на него сзади». Он вспоминал свои трудности с матерью, которая часто по вечерам «ловила его», чтобы потом насильно раздеть, а затем искупать и помазать мазью, и каждый раз эта процедура казалась ему целой вечностью.

Бывало, что через 20 минут сеанса пациент вынужден был подняться, потому что опасался, что внутреннее напряжение может стать непереносимым. Он еще какое-то время сидел на кушетке, или мы продолжали терапию в таком положении, но иногда он вынужден был уйти еще до формального окончания сеанса. Он говорил, что испытывает сильное чувство вины, потому что сначала хотел трижды в неделю пользоваться моим «драгоценным временем», а потом уходил раньше времени, тем самым, возможно, разочаровывая меня. Принимая во внимание трудную историю его привязанности к матери, мы четко поняли, что для него сейчас очень важно самому решать, какую близость и дистанцию он считает для себя уместной. Постепенно он смог проводить на кушетке гораздо больше времени и выдерживать лежа на ней возникающее в теле напряжение.

На тех стадиях лечения, когда г-на О. переполняла сильнейшая ярость по отношению к матери, у него возникали фантазии об убийстве, которых он очень стыдился. В то время он и меня воспринимал как «преследователя», который «запихнул его на эту дурацкую терапию» и мог «определять все», например, день и час терапевтического сеанса, его начало и конец, свой отпуск. На любую попытку заговорить о его агрессии с грубым и бестактным обесцениванием моей личности он отвечал еще белее резкими вербальными выпадами.

Лишь гораздо позже я узнал, что в этот период он, переполненный агрессивным напряжением, гонял иногда на мотоцикле по опасным, извилистым улицам. При этом он обгонял другие машины, в том числе и на непросматриваемых участках, фантазируя о том, что сейчас может прогреметь «сильнейший взрыв», который освободит его от всех проблем. Эти парасуицидальные действия можно понять как выражение его сильнейших переживаний ранней агрессии. В это время симптоматика его кожного заболевания становилась настолько острой, что он подумывал о том, чтобы снова лечь в клинику. Он испытывал сильный страх, что я, возможно, не смогу больше выносить его с его «полопавшейся, кровоточащей кожей», что рано или поздно я все равно должен буду прогнать его, как его подруга, пригрозившая, что уйдет от него.

Прошло какое-то время, пока он смог поговорить со своей подругой о близости и дистанции в их отношениях. Молодой человек сказал ей, что ему хорошо, когда она рядом, но он пока еще не в состоянии поддерживать такую интенсивную близость, которой она добивается. Напряжение в партнерских отношениях ослабло, когда он осмелился поговорить со своей подругой на эту тему и попросил ее, чтобы она разрешила ему регулировать параметры их близости. При этом было нелегко объяснить подруге, что его отстраненность и дистанцирование не означали, что он отвергает ее. Напротив, он чувствовал, что подруга хорошо о нем заботится, но иногда испытывал страх перед зависимостью.

На следующей стадии лечения значительное внимание было уделено отношениям со старшей сестрой. Он понял, что она была для него человеком, к которому он испытывал самую стабильную привязанность. Но и эти отношения привязанности были не без амбивалентности. Пациент рассказал, как его сестра в период полового созревания по ночам приходила к нему в постель. Он радовался этим ночным визитам и страстно ждал сестру, потому что ему были приятны ее близость и телесный контакт под одним одеялом. Однако одновременно он чувствовал сексуальный прессинг с ее стороны: «Если я хотел ее близости, мне нужно было заплатить за это определенную цену».

И только теперь стало понятно, что эти «особые отношения» активировались в переносе на его подругу. Мы смогли понять, почему именно в интимных ситуациях со своей подругой он так «взрывался».

Потребовалась большая чуткость, чтобы отследить и оценить его желания близости и присутствия, с одной стороны, и дистанцирования и избегания привязанности с кроющейся за ними ранней яростью, с другой. Я часто не знал, что делать, чувствуя, что требуемая близость в привязанности и сохранение дистанции вкупе с возможностью агрессии напоминают трюк на канате или хождение по краю пропасти и что нарушение этого хрупкого баланса очень быстро могло привести к прерыванию терапии.

Он ощущал, что от меня самого исходит большая угроза, когда я слишком рано захотел поговорить с ним о его психодинамике. Замечания по поводу отношений переноса вызывали у него большое беспокойство, что проявлялось в телесных реакциях. На сеансе он реагировал на мои слова острыми кожными симптомами (чрезвычайно сильным зудом). Я чувствовал его крайнюю хрупкость, в прямом и переносном смысле слова «тонкокожесть», мне как будто приходилось жонглировать мыльным пузырем, который от порыва ветра или неверного прикосновения не уносится в воздух, а лопается.

После этой стадии, на которой он в переносе воспринимал меня как угрожающего и агрессивно требовательного, мой терапевтический кабинет стал для него очень надежной, структурированной «пещерой». Его занимала обстановка моего кабинета и висящие там картины, как будто это помещение – надежная и предсказуемая база привязанности, к которой он мог приблизиться с меньшим страхом, чем ко мне.

Иногда он переживал пугающее чувство деперсонализации. В такие часы он почти не мог говорить, чувствовал себя не в своем теле, как будто стоял рядом с собой и рассматривал свое истерзанное, кровоточащее тело, которое вот-вот «распадется, начиная с кожи».

Но в ходе дальнейшей терапии состояние пациента начало очень медленно и постепенно стабилизироваться. Критическими стадиями были мои довольно продолжительные отпуска. Перед четырехнедельным перерывом, связанным с моим отпуском, произошла внезапная вспышка кожного заболевания. Теперь уже было не так сложно заговорить с ним о его страхах потерь. Он не знал, как пережить это «время отпуска длиною в вечность». На предпоследнем сеансе перед моим отпуском г-н О. очень нерешительно и боязливо спросил меня, не может ли он на это время взять к себе домой мою картину, которая все время была у него перед глазами, когда он лежал на кушетке. Эта картина так хорошо знакома ему, она связана с этим помещением и со мной и по ней он сможет снова найти верный ориентир. Я испытал большое облегчение от того, что ему пришла в голову такая идея, и с удовольствием дал ему эту картину. Он хотел проверить, что будет испытывать, когда эта картина будет у него дома. На следующем и последнем перед отпуском сеансе г-н О. был спокойнее. Он рассказал, что для картины нашлось хорошее место в его квартире. Она будет «поддерживать его», пока я буду в отъезде.

С помощью этого переходного объекта ему удалось выдержать перерыв в терапии, вызванный моим отпуском. Картина была частью того надежного места, где он чувствовал себя в безопасности, а также частью меня, которую он таким способом унес с собой домой. Понятно, что ему нужна была именно конкретная картина, чтобы он мог у себя дома – даже в мое отсутствие – испытывать чувство безопасности и надежности. Ввиду того, что у этого пациента присутствовали элементы избегающей привязанности, становится понятным, что помещение, где я проводил терапию, это «безопасное и надежное место», называется и интернализуется с меньшим страхом, чем непосредственные отношения со мной, в которых больше активировались амбивалентные компоненты привязанности.

Спустя два с половиной года он по собственной инициативе расстался со своей подругой. Он больше не хотел столь частой близости с ней, которую требовала от него она. Впервые появились фантазии о том, чтобы предпринять длительное путешествие. До этого он еще никогда не уезжал в отпуск один. Мы провели много часов, обсуждая его фантазии о том, как должна проходить эта «экспедиция», – так он называл эту поездку. Теперь он чувствовал себя увереннее, мог, по крайней мере в своем воображении, отделиться от меня и расстаться со мной, чтобы «разведать новые континенты».

До сих пор я рассматривал это как работу в пространстве фантазии, и поэтому был очень удивлен, когда он стал превращать свою «экспедицию» в реальность. Так, он купил себе какой-то особенный автомобиль, который переделал в жилой автомобиль. При этом жилую часть можно было отцепить от передвижной части и оставить на стоянке. Несколько недель он интенсивно занимался отделкой этого жилого автомобиля. На каждом терапевтическом сеансе пациент с гордостью сообщал о продвижении отделочных работ. В своих фантазиях он рисовал себе те хорошие качества, которыми должен обладать такой жилой автомобиль, который (как мать) обеспечил бы ему стабильное, безопасное и надежное существование и снабжал бы его всем необходимым. Исходя из этого, мы создали для обозначения этого транспортного средства метафору «мать-мобиль» – надежная база его экспедиции. Представление о том, что он может отцепить «материнскую часть» своей машины и независимо от нее на «тягаче» разведывать местность, показалось ему большим преимуществом как в практическом, так и в символическом смысле. Он мог сохранить свою «материнскую станцию», которая для него была вполне конкретным «устройством системы жизнеобеспечения», в качестве надежной базы во время путешествия, а при желании исследовать окружающий мир мог отделяться от нее в полной уверенности, что при необходимости сможет снова зайти в «материнскую часть», например, чтобы поспать и приготовить еду.

Прошло много недель с момента полной готовности жилого автомобиля, пока молодой человек решился на конкретное планирование своей «трехмесячной экспедиции». С одной стороны, я снова и снова спрашивал себя, в какой степени эти планы и фантазии уже после достижения психической стабилизации были феноменом сопротивления процессу проработки переноса в ситуации здесь и сейчас; но, с другой стороны, я все-таки должен был открыто признать его усилившиеся желания, связанные с исследовательской деятельностью, реализацию которых он, оставаясь в пределах надежной базы терапии, смог спланировать сначала в фантазии, а затем и в реальности, воплотив их своем жилом автомобиле.

В конце концов он отправился в свою экспедицию, оставив меня волноваться и ждать, пройдет ли все хорошо и вернется ли он домой в добром здравии. Он очень точно почувствовал мое волнение и беспокойство на нашем последнем сеансе перед отъездом и утешил меня тем, что будет присылать мне с дороги открытки, «давая о себе знать», чтобы я мог ориентироваться в том, где он в этот момент находится.

И действительно, за следующие 3 месяца я все время получал открытки с тех мест, которые он наметил на своем маршруте. Я был удивлен, что он действительно открывал для себя новые континенты и, казалось, превращал свои фантазии в действительность. Но путешествие протекало не без проблем. Его «мать-мобиль» много раз подводил его и требовал ремонта. Но он находил помощь на месте, а благодаря своим хорошим техническим знаниям и умениям, кое-что в своем автомобиле мог починить и сам.

Я чувствовал нарастающее беспокойство, долго не получая от него открыток, и какое же облегчение я испытывал, когда потом приходили сразу 2 открытки! Я отслеживал по карте его поездку и, несмотря на большие расстояния, и мысленно, и эмоционально поддерживал с ним связь во время этого трехмесячного перерыва в лечении.

Через 3 месяца, точно в назначенное для приема время, он, сияющий, снова стоял со своим «мать-мобилем» перед моим кабинетом. Ему надо было много рассказать мне, много чего сообщить. Я был рад ему и испытал облегчение от того, что он «так хорошо перенес» эту поездку.

С того момента снова и снова возникал вопрос о стадии его сепарации и отрыва от меня; он стал подумывать о завершении терапии и при этом он не испытывал страха или боязни новых вспышек кожного заболевания.

На прощание он подарил мне картину, которую привез из своего путешествия. Он представлял себе, как я повешу ее в своем кабинете, чтобы вспоминать о нем, когда его здесь не будет, как когда-то картина из моего кабинета помогла ему выдержать расставание во время моего первого продолжительного отпуска.

Заключительные замечания и катамнез

Лечение, продолжавшееся три с половиной года с частотой по 3, а на некоторых стадиях и по 4 сеанса в неделю, привело у г-на О. к явной стабилизации его Я. С учетом динамики привязанности удалось тщательно проработать его амбивалентные агрессивно нагруженные отношения привязанности к матери, а также трудные отношения с сестрой.

В переносе я был для него на некоторых стадиях и мамой, и папой. Именно на последней стадии терапии с планированием его поездки стало ясно, что он хотел поговорить со мной «как мужчина с мужчиной о вопросах экспедиции». Опираясь на растущую надежность привязанности, он смог осуществить свои желания сепарации и исследования окружающего мира и в реальности, и на символическом уровне. Изобретение «мать-мобиля» позволило ему уехать очень далеко и надолго от надежного места терапии, потому что он взял с собой свою надежную базу в форме материнской части этого автомобиля.

Его нейродермит хоть и не прошел окончательно, но появились довольно продолжительные стадии без обострения заболевания; уже одно это дало г-ну О. большое облегчение. В конце лечения он мог сам «содержать в порядке» свою кожу, используя жирный крем, а кортизон ему давно уже был не нужен.

Через два года я получил от г-на О. газетную вырезку с объявлением о его свадьбе и короткое письмо, из которого я сделал вывод, что он нашел свое место в жизни. В профессиональном плане у него тоже произошли изменения: за это время он основал свою фирму, став молодым предпринимателем, и, судя по письму, был успешен.