Первичное знакомство и симптоматика

Пятилетнего М. привела его приемная мать с жалобами на трудности в детском саду. Особенно ее беспокоил тот факт, что мальчик, посещая детский сад в течение полутора лет, так и не нашел себе ни одного друга. По ее словам, как там, так и дома он предпочитает играть в одиночестве и на долгие часы уединяется, полностью погружаясь в себя. С одной стороны, с этим ребенком «нет особых хлопот», а с другой – она и сама не может найти эмоционального контакта с М. Он как будто живет в своем собственном мире, в котором «прячется как за стеной». Он еще никогда не показывал, что скучает по ней. Женщина беспокоится, как М. при таком поведении будет успевать в школе и справляться с требованиями дальнейшей жизни, а, кроме того, приемные родители хотели бы усыновить ребенка и все еще надеются, что его поведение изменится и он ясно даст понять, что за это время привязался к ним. Сейчас они не уверены, стоит ли им усыновлять его, потому что он, видимо, все-таки скорее отвергает их, и они опасаются, что не смогут быть ему «настоящими родителями».

Анамнез

М. попал в нынешнюю семью после года жизни в родной семье, где ему совсем не уделяли внимания и сильно запустили его как физически, так и эмоционально. Второй год жизни он провел в постоянно меняющихся приютах и в детской клинике, куда его часто приходилось госпитализировать на какое-то время из-за нейродермита и инфекций дыхательных путей с подозрением на бронхиальную астму. Фактически до двухлетнего возраста он в общей сложности почти 12 месяцев провел в стационаре. Недоедание и запущенность были частыми причинами его госпитализации и на первом году жизни. Больше о жизни М. до 2 лет почти ничего не известно. Говорят, его мать была алкоголичкой и часто меняла сожителей. Есть ли у него еще родные братья и сестры, приемные родители точно не знают. По их словам, он быстро и без проблем привык к жизни в их семье. С семилетним родным сыном приемных родителей у него хороший контакт, «они мало ссорятся или спорят, но и вместе играют мало».

Пока мать сообщает подробности анамнеза, М. играет в помещении без видимого эмоционального участия. Мы можем спокойно беседовать с ней. При прощании М. внезапно и неожиданно хватается за меня и плачет, потому что хочет остаться еще. И для приемной матери, и для меня самого это большая неожиданность. Она объясняет это тем, что, может быть, он очарован большим количеством увиденных у меня новых игрушек. Я тоже сбит с толку поведением М., так как после рассказа приемной матери я никак не мог ожидать такого. При этом я также не чувствую, чтобы реакция ребенка по-настоящему эмоционально задела меня, и внутренне скорее отдаляюсь от него из-за его внезапного и непосредственно выраженного желания близости.

Диагностическое наблюдение за игрой

С самого начала лечения я в целях диагностики наблюдаю за игрой М. в течение ряда часов. Мальчик без проблем расстается со своей приемной матерью и идет со мной в уже знакомую ему игровую комнату. Походив по ней в течение некоторого времени, он обнаруживает деревянную железную дорогу. Совершенно спокойно и очень тщательно он соединяет вместе деревянные рельсы, причем начало и конец рельсов не замыкает в круг, а оставляет открытыми на концах. В поезд М. сажает разные фигурки маленьких человечков. Во время поездки по железной дороге они входят в вагон и выходят из него, вываливаются и лежат рядом с рельсами. В конце пути поезд каждый раз сходит с рельсов, так как дальше дороги нет. Поезд опрокидывается; все еще оставшиеся в поезде пассажиры попадают в железнодорожную катастрофу. С тонким чутьем и большим вниманием к деталям М. снова собирает поезд, и игра начинается сначала. Теперь поезд едет в другом направлении, но на другом конце пути снова переворачивается. Во время всей этой многократно повторяющейся сцены М. молчит, не поддерживает со мной зрительного контакта, кажется погруженным в себя и в какой-то свой собственный мир, а также не дает никаких вербальных комментариев к своей игре. Лишь по его жестикуляции и в своем контрпереносе я ощущаю, что М. в высшей степени напряжен. Когда М. в третий раз дает поезду сойти с рельсов, мой комментарий («Ой, бедные люди! Все они опять попали в железнодорожную катастрофу. И кто же им поможет?») он выслушивает без какой-либо видимой реакции.

Соображения относительно динамики привязанности

Я предполагаю, что из-за раннего пренебрежения им матерью-алкоголичкой и из-за его очень нестабильных семейных отношений М. не смог сформировать надежной эмоциональной привязанности. Более того, он не раз переживал непредсказуемые расставания с помещением в больницу, смену приемных семей и ухаживающих за ним взрослых. С точки зрения стороннего наблюдателя, как сообщила и нынешняя приемная мать, М. не проявляет никаких признаков поведения привязанности. Кратковременная эмоциональная реакция на меня в конце нашей первой беседы кажется скорее парадоксальным поведением привязанности, так как по отношению ко мне, к чужому человеку, он продемонстрировал такую реакцию на расставание, которой его приемная мать, очевидно, до сих пор еще не наблюдала. Что касается уровня внутренних рабочих моделей, я предполагаю, что у М. могли быть различные, противоречащие друг другу, неполные или фрагментарные модели. Однако самой стабильной рабочей моделью кажется следующая: не допускать вообще никакой привязанности и полностью уйти в себя. Этот паттерн он проявляет и в часы, когда я наблюдаю за его игрой. Игра в железную дорогу на символическом уровне наглядно показывает, как М. на своем жизненном пути «снова и снова сходит с рельсов», остается без заботы и внимания, а путь в конце рельсов больше никуда не ведет, и все заканчивается катастрофой. Поездка на поезде в противоположном направлении проходит по тому же самому образцу. Можно предположить, что М., которого передавали от одних значимых взрослых и воспитателей к другим, снова и снова чувствовал себя «выпадающим» из привязанностей, отданным кому-то чужому, не получившим в ситуациях расставания достаточной эмоциональной заботы. Я предполагаю, что хотя этот ребенок уже сформировал эмоциональную привязанность к своим нынешним приемным родителям, но из-за своих прежних переживаний не может показать ее, опасаясь, что старый паттерн «выпадения из поезда» может повториться и здесь. Сцена с поездом из-за своей яркой символической выразительности внутренне очень тронула меня и дала мне надежду, что можно будет поработать с М. на символическом уровне, используя игровую терапию. Я интерпретирую его игру в том смысле, что в ней, видимо, проявился спонтанный перенос с надеждой и пожеланиями на привязанность, потому что иначе он не смог бы с таким символизмом выразиться в этой игре. Возможно, эта неосознанная игра выдает его надежду в социальном взаимодействии именно со мной найти выход из этого порочного круга повторяющихся железнодорожных катастроф.

Проблематика привязанности здесь настолько ярко выражена, что конфликты динамики влечений анального или эдипального периода, которые можно было бы ожидать в связи с возрастом ребенка, полностью отходят в данном случае на второй план.

Ход терапии

Все лечение с применением игровой терапии, которое растянулось на 3 года, проводилось с частотой 2–3 часа в неделю. К этому добавились регулярные, иногда еженедельные беседы с приемными родителями.

На первой стадии терапии в центре внимания сначала находилась игра мальчика в уединении. В контрпереносе чувства пустоты и одиночества показывали мне, что я для него совсем не важен, безразличен и даже незаметен.

Если вначале М. предпочитал игрушки из твердых материалов, такие как железная дорога или строительные кубики, то в середине терапии он перешел на игру в песок. Здесь бросалось в глаза, что сначала ему никак не удавалось придать песку форму. В конце концов он стал снова и снова заливать воду в ящик с песком, заполняя его доверху; как если бы его самого катарсически переполняли аффекты, находящиеся под высоким внутренним давлением. Мне кажется, что на этой стадии у М. произошел определенный эмоциональный сдвиг, и он впервые в игре с песком и водой смог воспользоваться предложениями привязанности или помощи в структурировании ситуации, чтобы определить границы и получить душевное равновесие и опору. Я очень беспокоился, потому что после этой стадии, которую с классической точки зрения можно было бы интерпретировать как регрессию, мне пришлось сделать трехнедельный перерыв в терапии из-за отпуска.

Когда после этого перерыва я радостно приветствовал М., он ворвался в кабинет и внезапно стал «приветствовать» меня кулаками, агрессивными выкриками и даже пинками. Это новое воссоединение со вспышкой ярости из-за перерыва в терапии и расставания длилось в общей сложности 20 минут, в течение которых М. почти невозможно было успокоить. В контрпереносе явно чувствовалась тоска по близости, по телесному контакту со мной, который он устанавливал теперь в агрессивной форме. Мне было трудно, с одной стороны, удерживать его физически, с другой – самому защищаться от его неистовых, яростных и бурных, эмоционально заряженных атак, ни на минуту не забывая при этом о его стремлении к близости.

Раньше, не обладая знаниями по теории привязанности, я расценил бы эту вспышку как «кризис нового воссоединения» (согласно теории Маргарет Малер: Mahler et al., 1978) или как проявление ранних архаически-деструктивных импульсов (по теории Мелани Кляйн: Klein, 1983a). А с позиций теории привязанности такое поведение, напротив, вполне можно рассматривать как первую открытую реакцию ребенка на расставание с ярко выраженным поведением привязанности и яростью из-за того, что его покинули. Возможно, что М. показал в своем протесте лишь «верхушку айсберга», только малую часть прежней ярости, агрессии и разочарования по поводу многочисленных пережитых расставаний. Можно предположить, что с течением времени он запретил себе свои чувства, потому что они никак не влияли на расставания, которые происходили по инициативе социальных работников или из-за очередной госпитализации.

Затем наступил период, когда М. в начале игровых сеансов начинал протестовать против расставания со своей приемной матерью. Пришлось отдельно объяснять и растолковывать приемной матери мальчика, что такое открытое поведенческое проявление привязанности с трудностями расставания и протестами, которое нам знакомо на примере детей более младшего возраста, говорит о явном прогрессе в лечении. На пике этого протеста против расставания сначала необходимо было, чтобы приемная мать оставалась в кабинете на время всего игрового сеанса, а впоследствии – только на некоторое время в его начале. Бывало также, что во время терапевтического сеанса М. выбегал из комнаты, чтобы проверить, ждет ли его еще приемная мать. Я сам испытывал большое эмоциональное облегчение, потому что смог воочию увидеть, что его поведенческое проявление привязанности теперь действительно выражалось более здоровым образом во взаимодействии как с приемной матерью, так и со мной. Теперь лечение усложнилось из-за того, что мне приходилось подробно объяснять приемным родителям мальчика, почему такое поведение М., который сейчас уже «требовал особого ухода», в свете теории привязанности следовало считать явным прогрессом. Ведь и у дверей детского сада М. стал проявлять поведение разлуки и протеста, чего приемная мать и воспитательница детского сада совсем не могли понять.

В ходе лечения стало возможным интерпретировать поведение М. в начале и в конце сеанса, при предстоящем расставании на выходные или на время отпуска. На мои первые попытки заговорить о его печали или боли он реагировал тем, что громко кричал мне: «Заткнись!» Ему все важнее становилось, например, расставаясь на выходные, брать с собой домой из игровой комнаты игрушки, часть которых он приносил обратно уже к следующему игровому сеансу, а часть – лишь спустя длительное время.

Последовала стадия адекватной возрасту проработки конфликта, на которой в игре с ящиком с песком на первый план выходили «темы агрессии» с боями, рыцарями и крепостями. Теперь стали появляться также эдипальные темы в спорах с приемной матерью. Для М. стало важно в конце сеанса быстро показать ей, какую замечательную крепость он построил в ящике с песком и какие там были могущественные рыцари, которые меня победили и убили. Благодаря подключению приемного отца, который, согласно нашей договоренности, стал раз в неделю приводить ребенка на терапию, постепенно появилась также возможность идентификации с отцом и проработки эдипального конфликта. Однако по-прежнему моменты расставания оставались точками кристаллизации. Еще долгое время после расставаний на отпуск проявлялись агрессивные реакции, но я уже внутренне настраивался и был готов к ним, поэтому и мои реакции контрпереноса были уже не такими бурными. К концу лечения стало возможным еще накануне предстоящих расставаний говорить с М. о его фантазиях, чувствах и боли, благодаря чему его реакции после расставаний были уже не такими сильными. В конце концов он стал брать игрушки из лечебного кабинета с собой на каникулы и объяснять родителям, что эти игрушки обязательно должны «поехать вместе с ним». М. явно выработал надежную внутреннюю рабочую модель меня и своих приемных родителей. В конце концов, приемные родители, решились на усыновление ребенка. На начальной и средней стадии лечения они все время возвращались к обсуждению этой темы.

К концу лечения мы подходили долго. Беседы велись и с родителями, и с М.

Мальчик все время колебался между мыслями о том, чтобы продолжать лечение «вечно», и зарождавшимся протестом (он не хотел больше приходить на терапевтические сеансы, потому что вместо них с гораздо бóльшим удовольствием играл бы с друзьями или братом). Во время длительного переходного периода удалось также и на игровых сеансах, отчасти с помощью непосредственной вербализации, отчасти в символической форме, проработать тему расставания и новой встречи, а также тему прощания . В конце концов перед предстоящим поступлением в школу и большими каникулами М. распрощался со мной. Правда, и после этого я раз в четыре недели проводил беседы с его родителями, чтобы поддержать их, давая советы по дальнейшему развитию М.

Заключительные замечания и катамнез

Хотя М. в начале своего развития находился в очень трудной ситуации травматизации и не демонстрировал явного поведения привязанности, он превратился в оживленного и достаточно независимого ребенка, готовящегося к поступлению в школу, у которого появилась надежная база привязанности и надежные эмоциональные отношения привязанности к приемным родителям. При этом начало лечения было полностью посвящено развитию привязанности, а уже позднее удалось проработать также анальные и эдипальные темы. Без знаний, основанных на теории привязанности, агрессивные формы поведения были бы интерпретированы по-другому, что привело бы к выбору иной техники лечения. Причем я могу представить себе, что, например, терапевты, работающие по теории Мелани Кляйн, работали бы с деструктивными фантазиями, наверняка присутствующими в агрессивных формах поведения, более непосредственно и открыто.

Поступив в школу, М. интегрировался в нее без особых затруднений. Он наладил контакты со многими одноклассниками («своими друзьями») и все время искал близкого контакта со своей учительницей, ставшей для него очень важной.