Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Выберите тип работыЧасть дипломаДипломная работаКурсовая работаКонтрольная работаРешение задачРефератНаучно - исследовательская работаОтчет по практикеОтветы на билетыТест/экзамен onlineМонографияЭссеДокладКомпьютерный набор текстаКомпьютерный чертежРецензияПереводРепетиторБизнес-планКонспектыПроверка качестваЭкзамен на сайтеАспирантский рефератМагистерская работаНаучная статьяНаучный трудТехническая редакция текстаЧертеж от рукиДиаграммы, таблицыПрезентация к защитеТезисный планРечь к дипломуДоработка заказа клиентаОтзыв на дипломПубликация статьи в ВАКПубликация статьи в ScopusДипломная работа MBAПовышение оригинальностиКопирайтингДругое

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

 

Еще Боулби (Bowlby, 1976) указывал на взаимосвязь в развитии симптомов страха, паники и агорафобии и объяснял их нарушением привязанности в детском возрасте. В своих исследованиях людей, страдающих агорафобией, он нашел 4 разных семейных интеракционных паттерна, которые рассматривал как патогенные, то есть формирующие у ребенка нарушения привязанности, которые впоследствии, во взрослом возрасте, делали его предрасположенным к симптомам агорафобии. Гвидано и Лиотти (Guidano, Liotti, 1985) проверяли правильность этой гипотезы и также нашли типичные семейные конфликтные ситуации у пациентов, испытывающих страхи. Потребности детей в автономии, в исследовании окружающего мира ограничивались родительским контролем и запретами; родители изображали детям мир вне семьи как полный опасностей и сообщали им, что одни, без постоянной защиты родителей, они не смогут с ними справиться. Кроме того, родители грозили, что не будут помогать детям в беде. Такие угрозы могли передаваться разными способами: мерами дисциплинарного воздействия, ссорами родителей, угрозами совершить самоубийство, через потерю важного лица в форме его эмоционального отчуждения, реального отсутствия, соматического или психического заболевания или смерти.

 

Первый контакт и симптоматика

О предстоящей «экстренной госпитализации» г-жи Р. меня по телефону извещает частнопрактикующий врач-невропатолог. По его словам, она сейчас «терроризирует» не только его и своего домашнего врача, но и всю семью. Несмотря на уведомление об «экстренности» и о «терроре», г-жа Р., красивая 29-летняя женщина, приезжает на госпитализацию лишь несколько часов спустя в сопровождении дочери и мужа, потому что дома она никак не могла расстаться со своим ребенком. Поэтому в конце концов она просто взяла свою трехлетнюю дочь с собой. С ними обоими она не может расстаться и для беседы, предшествующей госпитализации. Изложение своей симптоматики она предоставляет мужу, а сама в это время тихо плачет, производя при этом впечатление маленького, беспомощного ребенка. У меня такое чувство, что от нее нельзя ничего требовать и что я должен понимать ее без слов.

Г-н Р. с большой озабоченностью рассказывает, что с тех пор, как полтора года назад умерла мать г-жи Р., она страдает «сердцебиением, нерегулярным пульсом, повышенным давлением, дрожью в коленях, приступами головокружения, страхами вплоть до панических состояний». Уже много недель она не может оставаться дома одна. По словам мужа г-жи Р., за ней все это время ухаживали родственники и он сам, однако, так как теперь его отпуск кончился, они уже «даже и не знают, что делать». В последние недели г-жа Р. не пускала свою дочь в детский сад. Испытывая страх, она по многу раз в день звонит домашнему врачу или невропатологу, потому что опасается «из-за сердечного приступа прямо на месте упасть замертво». Амбулаторное лечение у невропатолога (антидепрессантами, транквилизаторами и нейролептиками) не принесло облегчения. Наоборот, г-жа Р. теперь еще больше, чем раньше, размышляет о смерти своей матери. Если раньше она еще ухаживала за больным отцом, то сегодня она не может даже вести собственное домашнее хозяйство. В конце г-жа Р. говорит тихим голосом: «Я хочу наконец быть свободной и жить без страха!»

 

Анамнез

Г-жа Р. родилась в маленькой деревушке и была самой младшей из пятерых детей в семье. Ее братья были старше ее на 14, 11 и 5 лет, сестра – на 7 лет. Г-жа Р. была «принцессой» семьи, все ее «очень баловали». Мать осталась в ее памяти «доброй и щедрой». Будучи «послушным и робким ребенком», девочка сильно «цеплялась за юбку матери». Поэтому для нее было «большим шоком», когда мать в возрасте 68 лет «внезапно упала со стула от паралича сердца и умерла». Отца она характеризует как «такого же любящего», как мать, но к отцу у нее «не было особого отношения». Оба родителя вместе держали маленький крестьянский двор. Они много работали, и у них было мало времени для семьи. Отец уже довольно давно болеет и зависит от ухода и поддержки г-жи Р. Но сейчас ее мучает мысль, что она может потерять и его; это «сводит ее с ума»; по ее словам, «второй смерти» она не переживет.

Когда г-жа Р. была маленькой, она отказывалась ходить в детский сад, потому что «всегда хотела быть вблизи матери». Мать, выполняя свою ежедневную работу на маленьком крестьянском дворе, также везде брала ее с собой. Еще в восемь лет она «цеплялась за спину матери», когда та спускалась в подвал за дровами. Когда г-же Р. было 7 лет, внезапно от сердечной недостаточности умерла ее бабушка, с которой она спала в одной постели. Тогда никто не говорил об этом с девочкой, потому что «смерть в семье была табу». После смерти бабушки г-жа Р. спала между родителями в их супружеской постели. Потом на 12-м году жизни она сама, «несмотря на протест матери» и при поддержке брата, который был старше ее на 5 лет, стала спать отдельно.

Закончив старшую ступень полной народной школы (8-й класс), г-жа Р. переехала в соседнюю деревню, чтобы закончить профессиональное обучение; там она жила вместе с подругой. Это расставание с родными не было для нее трудным, так как она «по-прежнему могла проводить выходные дома у родителей». Затем она многие годы работала по полученной специальности, что «доставляло ей большое удовольствие». В возрасте 23 лет она вышла замуж, а спустя 2 года родилась ее первая дочь, с которой у нее «очень сердечные отношения». Теперь девочка спит по ночам в супружеской постели г-жи Р., которая не пускает ее в детский сад, так как «иначе обе – и мать, и дочь – испытывают панические страхи». Если раньше дочь одним своим присутствием помогала г-же Р. в течение дня контролировать страхи, то в последние несколько недель ей это уже не удавалось, несмотря на помощь дочери и других родственников.

 

Соображения относительно динамики привязанности

В изложении г-жи Р. отношения привязанности к матери предстают сильно идеализированными и кажутся надежными. Однако я предполагаю, что мать г-жи Р., перегруженная заботами о семье и сельскохозяйственными работами, а после смерти бабушки испытывавшая особенно сильное перенапряжение, несмотря на большую пространственную и телесную близость уже не была в эмоциональном плане достаточно доступна для г-жи Р. как «надежная база». Можно предположить, что тем человеком, к которому пациентка испытывала надежную привязанность, была ее бабушка, которую г-жа Р. потеряла в возрасте 7 лет, когда бабушка внезапно умерла от разрыва сердца, и это стало сильной травмой для девочки. Из-за семейной табуизации и отрицания работа скорби была невозможна. С тех пор г-жа Р. стала еще сильнее цепляться за мать, которая наверняка также скорбела, скрывая это от детей. Девочка вела себя «послушно и робко», чтобы агрессивными стычками ни в коем случае не поставить под угрозу близость к своей матери. Понятно, что при таких обстоятельствах г-же Р. тогда не удалось отделиться от матери. Однако она не могла ни признавать, ни выражать ярость и разочарование по этому поводу, потому что это представляло бы опасность для ее отношений с матерью. Она и ночью искала близости к матери, чтобы рядом с ней чувствовать свою безопасность и защищенность; однако можно предположить, что и сама она служила для матери надежной эмоциональной базой, так как ей, «несмотря на протест матери» и против ее воли, лишь в возрасте 12 лет наконец-то удалось «покинуть» супружескую постель. Здесь становится ясно, как сильно мать пыталась предотвратить развитие автономии пациентки.

Внезапная смерть матери была повторением травматической ситуации. Непроработанная и до сих пор не оплаканная потеря бабушки всплыла из воспоминаний. Пациентка чувствовала себя «лишившейся всякой надежности и уверенности, бессильной», узнав, что ее попытка контролировать мать и следить за ней провалилась перед лицом смерти. Представление, что и ее отец как вторичное лицо, к которому она испытывала привязанность, тоже может умереть, повергало ее «в панику».

Хотя пациентка с эмоциональной помощью подруги смогла реализовать себя в рамках профессионального обучения и сделать тем самым маленький шаг в направлении сепарации, она по-прежнему была очень тесно связана с родителями.

Благодаря раннему браку пациентка смогла установить с мужем симбиотический паттерн привязанности, аналогичный паттерну привязанности к матери. Правда, ее все время сбивали с толку перемены в рабочем графике супруга, который работал посменно, его ночные смены вызывали у нее особое «отвращение». Во время беседы при госпитализации муж пациентки чутко откликался на ее потребности и сопровождал ее очень заботливо, однако, поскольку он работал, он не мог посвящать ей все 24 часа в сутки. Некоторое время отношения с ее маленькой дочкой давали пациентке столько уверенности и надежности, что она могла выдерживать свои страхи; но теперь эта система разрушилась, возможно, из-за необходимости ухаживать за отцом и ожиданий грозящей потери.

Складывается впечатление, что пациентка как будто снова восстановила свою детскую ситуацию и аналогичную констелляцию, в которой она сама теперь мать и срочно нуждается в своем ребенке как в надежной базе для поддержки, чтобы выдержать собственные страхи. Однако такое поведение привело ее дочь, как и саму пациентку, к тому, что им пришлось отказаться от собственных желаний исследовательской деятельности и сепарации. Ее дочь теперь не могла ходить в детский садик, и у нее, в свою очередь, тоже появились страхи, так что создалась угроза передачи нарушения привязанности следующему поколению. Конфликт, лежащий в основе этого нарушения у пациентки и ее дочери, можно было бы сформулировать так: я хочу, наконец, быть свободной и независимой, исследовать мир, ходить в детский сад, когда захочу. Но я боюсь и чувствую, что моей матери нужно, чтобы я была рядом с ней. С ней может что-то произойти, в худшем случае она покинет меня или умрет от страха. Поэтому я останусь с ней, так как она мне нужна больше, чем детский сад. Когда я дома, я могу проследить, чтобы с ней ничего не случилось. Ведь мне не нужно говорить ей, как я раздражена и раздосадована, что из-за нее мне приходится оставаться дома, потому что я боюсь, что мне может быть еще хуже, если она почувствует мой гнев.

Данный анамнез можно без проблем описать также с психодинамической точки зрения как нерешенный эдипальный конфликт, который вскрывается в тот момент, когда умирает мать пациентки, а ее отношения с отцом из-за ежедневного ухода за ним, возможно, впервые в жизни интенсифицируются.

 

Ход терапии

Г-жа Р. довольно быстро смогла привыкнуть к обстановке больничного отделения. Она была «послушной пациенткой», ловко приспосабливалась, избегала любых конфликтов с другими пациентами и с персоналом. Сначала г-жа Р. хотела встречаться со мной ежедневно и снова и снова жаловалась на свою сердечную симптоматику, на свои головокружения и страхи. Ей удалось привязать меня к себе, заставить беспокоиться по поводу ее соматических жалоб. Однако я реагировал на ее соматические жалобы с раздражением, так как в наших отношениях чувствовал себя «привязанным» и контролируемым ее симптоматикой. Я вспомнил, что коллега, направивший г-жу Р. на лечение, говорил о том, что она «терроризировала» семью. Жалуясь на свои симптомы, она могла даже не говорить о своих чувствах, но в то же время регулировать близость и дистанцию в наших отношениях. Через две недели пребывания в клинике она почувствовала себя физически стабильнее. Ее жалобы и страхи все больше отходили на задний план. Пациентка стала принимать активное участие в жизни отделения. По договоренности с ней частоту бесед удалось снизить до 3 часов в неделю, так как она все больше воспринимала и рамки отделения, и меня как «надежную базу». Пребывание г-жи Р. дома в выходные дни проходило удовлетворительно, ей все труднее было прощаться с родными и возвращаться в отделение. Хотя в течение недели она скучала по дому, но мысль о выписке пока ее очень пугала. На мою попытку «ускорить» развитие ее автономии путем привлечения к участию в групповой психотерапии она отреагировала новыми приступами головокружения и учащенным сердцебиением. Впервые она придала особое значение своим собственным желаниям, потребовав от меня продолжения индивидуальной терапии и отказавшись от «направления» на групповую терапию. Я столкнулся с тем, что через усиление своей симптоматики она снова и снова добивалась близости в привязанности и контакта со мной и таким способом управляла нашими отношениями. К моему удивлению, через 12 недель лечение было досрочно закончено по настоянию мужа пациентки, так как он пожелал, чтобы его жена снова вернулась домой. Г-жа Р. по-прежнему относилась к этому весьма амбивалентно. В конце концов по ее просьбе я выписал ее домой, потому что убедился, как сильно она скучала по домашней обстановке и по своей семье. Я сам считал, что ее длительное расставание с трехлетней дочкой оказывало неблагоприятное влияние на развитие девочки. Она хотела продолжить лечиться у меня в амбулаторных условиях, но я счел это нецелесообразным из-за большой удаленности (ей пришлось бы ехать на прием ко мне около часа). Вместо этого я порекомендовал ей амбулаторное лечение с высокой частотой сеансов у своего коллеги –частнопрактикующего врача, приемная которого находится недалеко от ее дома.

Через шесть недель г-жа Р. снова позвонила мне и сообщила, что она не нашла терапевта поблизости от своего дома и что теперь, несмотря на большое расстояние, сможет приезжать ко мне на дальнейшее лечение. За это время дома, где и стены помогают, г-жа Р. чувствовала себя более или менее свободно от страха и могла «с грехом пополам» коротать в одиночестве время от одной рабочей смены своего мужа до другой. Но она не могла себе представить, как перенесет самостоятельную длительную поездку на терапию.

В конце концов, она договорилась с мужем, а потом и с подругой, после чего они дважды в неделю возили ее на терапию. Она наслаждалась совместными поездками, при этом все больше освобождаясь от симптомов, потому что благодаря сопровождающим ее близким людям чувствовала себя более уверенно. Однако в течение всего первого года терапии она не ощущала себя «настолько стабильной», чтобы решиться в одиночку преодолеть такой далекий путь.

Постепенно стало ясно, что за это время г-жа Р. нашла для себя «два места безопасности»: домашнее окружение, где были отношения с мужем, и клиника, где были отношения со мной. С мужем как «надежным водителем» она, сидя рядом с ним на месте пассажира, также могла без каких-либо симптомов переносить длинные поездки на терапию или на пикники, организованные неподалеку от своего местожительства. Если сначала она не могла доехать одна до ближайшего супермаркета без ощущений головокружения, то теперь ей это иногда удавалось, хотя и «с сердцебиением»; г-жа Р. внутренне готовилась к такой поездке и представляла себе, что ее муж, я или хорошая подруга сидели на сиденье рядом с водителем, пока она вела машину. В своей фантазии она могла «держаться за человека, сидящего рядом».

Лечение сначала проводилось в положении сидя, а впоследствии и в классической ситуации, лежа на кушетке. При этом на первых сеансах, когда я сидел сзади кушетки, пациентка испытывала ощущения головокружения («как будто пол качается») и учащенное сердцебиение. Только когда я садился рядом с кушеткой, а она в любое время могла подстраховаться и установить со мной визуальный контакт, убеждаясь, что я здесь, эти симптомы отходили на второй план.

Первая стадия лечения целиком была посвящена работе скорби по потере бабушки и матери. Г-жа Р. лишь с трудом смогла вспомнить сцены похорон бабушки, гроб с ее телом, выставленный дома, и скрытность ее родителей. В ходе дальнейшего лечения стало ясно, что, хотя мать пациентки «всегда была дома», в эмоциональном плане она, собственно говоря, отсутствовала. После смерти бабушки мать г-жи Р. брала дочь с собой в супружескую постель, очевидно, чтобы самой получать эмоциональную поддержку от нее. Но это означало, что г-же Р. пришлось отказаться от собственной сепарации и развития автономии. Исследовательская деятельность стала для нее невозможна. Близость к матери состояла в том, что г-жа Р. «постоянно следила за ней».

Еще на этой начальной стадии терапии г-жа Р. сообщила мне, что снова беременна. Это казалось ей «чудесным решением», позволяющим ей справиться со всеми своими страхами, в том числе со страхом быть покинутой. Беременность она переживала очень интенсивно, считала этот период «счастливым временем». И если сначала она еще совершенно не могла представить себе возможности отделения от этого ребенка с окончанием беременности, то в конце концов тема родов заняла большое место в лечении. Г-жа Р. произвела на свет здоровую девочку. После короткого перерыва пациентка продолжила лечение, на время сеансов передавая своего ребенка на попечение отца.

После года терапии, который г-жа Р. сама переживала «как беременность» в ходе своего эмоционального развития, ей впервые удалось проделать долгий путь на машине в одиночку, без сопровождения. В своей фантазии она двигалась «как лодка в открытом море, от одной гавани к другой». Иногда она по дороге останавливалась, потому что это расстояние все еще казалось ей «бесконечно длинным», и она думала, что не сможет больше выдержать физического напряжения. Постепенно и машина стала для нее островком безопасности, поскольку ее муж – перед каждой поездкой заново – проверял машину на предмет ее технической «надежности». Когда она потом садилась в машину, это было для нее «надежное транспортное средство», на которое она могла положиться.

На следующей стадии лечения большое место заняли отношения со свекровью, с которой у г-жи Р. были бурные ссоры. Свои чувства гнева и разочарования, предназначавшиеся матери, она проецировала на свекровь. Теперь пациентка лишь очень нерешительно и осторожно смогла выразить и разочарование в своей матери, которую она всегда так идеализировала. Всплыли воспоминания о том, как мать брала ее, тогда еще маленького ребенка, с собой на полевые работы, посадив в корзину; потом женщина где-то оставляла эту корзину, а девочке приходилось ждать «целую вечность», пока мать снова не вернется. Постепенно отношения со свекровью улучшились, так что г-жа Р. могла теперь «в крайнем случае» подключать ее к уходу за детьми.

Затем в центре лечения оказались отношения с отцом. Пациентке стало ясно, как мало она в детстве понимала отца; теперь она могла совершенно «по-новому» строить отношения с отцом и перестала видеть в нем только человека, который «может скоро умереть».

Во время всей начальной стадии терапии она очень идеализировала отношения со мной. Хотя на окончание сеансов, а также на расставания в связи с отпуском или болезнью г-жа Р. и реагировала усилением симптоматики, она бурно отвергала любые попытки истолковать ей это как выражение ее агрессивных чувств. Лишь в ходе дальнейшего лечения стало возможно говорить также о гневе и разочаровании, которые она испытывала, когда я «не был в ее распоряжении в любое время».

Это открыло возможности для проработки эдипальных компонентов переноса, но в данном описании мы не будем заострять на них внимание.

Почти через 3 года и примерно 250 часов терапии г-жа Р. впервые начала задумываться о прощании. Теперь она снова могла вполне самостоятельно вести домашнее хозяйство, заботиться о своих детях, без особых страхов приезжать на прием, а также лучше переносить периоды одиночества; иногда только бывало, что она немного побаивалась и сердилась, например, когда ее муж позже, чем ожидалось, возвращался домой с ночной смены.

Затем последовала стадия с интенсивными мечтами, в которых проявлялась и давала о себе знать тематика прощания во всех вариантах. В конце концов проработка тематики отделения позволила г-же Р. распрощаться со мной перед Рождеством, именно в тот момент, который она сама выбрала для себя.

Впоследствии она иногда позванивала мне, чтобы убедиться, что меня еще можно застать на прежнем месте.

Почти год спустя раздался тревожный звонок от г-жи Р., которая сообщила, что снова начинает страдать от всех давно известных симптомов. Она и сама уже может понять, что эти новые страхи связаны с тем, что ее младшей дочери предстоит пойти в детский сад. И пусть эта взаимосвязь ей примерно ясна, ей, возможно, все-таки еще раз потребуется моя помощь, чтобы хорошо справиться с этим отделением дочери. Я наблюдал пациентку еще 10 терапевтических сеансов, во время которых основным вопросом для нее было отделение дочери и предстоящее ей посещение детского сада. Г-же Р. и самой была совершенно ясна пусковая причина ситуации, а я ей был нужен лишь как дополнительная «опора», резерв, чтобы хорошо перенести эту стадию. Поэтому я терапевтически сопровождал ее в течение времени, когда ее дочь начала ходить в детский сад, а г-же Р. пришлось оставлять ее у дверей этого садика. Г-жа Р. приходила на терапию еще и в течение нескольких недель, чтобы «чувствовать себя действительно уверенной в том», «что все будет хорошо». После этого она попрощалась со мной, зная, что впоследствии в подобных трудных ситуациях снова сможет позвонить мне и обратиться за помощью.

 

Заключительные замечания и катамнез

Лечение этой пациентки показывает, что у г-жи Р. была, видимо, ненадежноамбивалентная привязанность к матери. Хотя дочь была очень близка к матери, она испытывала также явно агрессивные чувства из-за нереализованных желаний привязанности и неосуществленной сепарации. Она пережила две травматические ситуации: внезапную смерть бабушки и смерть мамы; обе потери еще не были оплаканы, и после смерти матери это вызвало сильнейшую эмоциональную неуверенность, сопровождавшуюся психосоматическими недугами, страхом и паническими атаками, а также симптомами агорафобии. Посредством этих симптомов она добилась, чтобы с ней постоянно кто-то был рядом для ее эмоциональной подстраховки. Стало ясно, что г-жа Р. постоянно нуждалась в надежной привязанности к другим людям, чтобы поддерживать свою эмоциональную стабильность7.

Клиника, отделение, куда г-жу Р. госпитализировали, представляли собой оплот безопасности и надежности, от которого она после выписки не хотела и не могла отказываться; такое же ощущение безопасности, надежности и уверенности давали и наши с ней отношения. Мне стало понятно, как трудно бывает таким пациентам перейти от стационарного лечения у одного терапевта к амбулаторному лечению у другого, потому что место, где они чувствовали себя в безопасности, и отношения надежной привязанности не могут быть без проблем перенесены на другого терапевта. Именно для таких пациентов с тревожными расстройствами следовало бы запланировать стадию «акклиматизации» у нового терапевта еще во время стационарного лечения, если продолжение лечения у того же самого психотерапевта, который работал с ними в клинике, невозможно.

Пациентка снова обратилась ко мне как к надежной базе, когда столкнулась с необходимостью периодически расставаться с дочерью в связи с предстоящим устройством ребенка в детский сад. Она смогла вполне самостоятельно отрефлексировать эту проблематику; тем не менее, понятно, что я ей еще был нужен для эмоциональной поддержки, чтобы она могла позволить своей дочери пройти через процесс отделения.

В тот момент я целенаправленно работал над прекращением переноса, потому что все еще сильно сомневался в успешности этого лечения, если пациентке все снова и снова приходилось обращаться ко мне.

В последующие годы я иногда получал от этой пациентки на Рождество открытку с поздравлениями и несколькими короткими фразами. Я читал эти открытки со смешанными чувствами, не понимая, как расценить это «послание». Десять лет спустя я узнал, что теперь пациентка снова работает на полную ставку по своей прежней специальности и уже может радоваться сепарации своей дочери, которая вступила в пору полового созревания. Она пояснила, что рождественские открытки имели следующую подоплеку: она закончила терапию в предрождественское время и иногда этот период года напоминал ей о прощании со мной. А открытки были весточкой, сообщением, что у нее все в порядке.

 

Депрессивная симптоматика

 

 

Запутанная привязанность с нарушением способности к сепарации  

 

Первичное знакомство и симптоматика

В стационар 55-летнюю пациентку сопровождает муж. В клинику ее направил домашний врач, потому что она в течение уже нескольких недель испытывала все нарастающую депрессию. Взяв мужа под руку, г-жа С.входит с ним в кабинет, где намечено провести первичное интервью. Пациентка настаивает на том, чтобы муж зашел вместе с ней и рассказал о проявлениях ее острой симптоматики. Г-жа С. неподвижно сидит скорчившись в кресле, подавленная, застывшая, словно окаменелая, без мимики и жестов. Ее муж, откровенно волнуясь, сообщает, что в последние недели и месяцы жена совершенно изменилась. Раньше она была деятельной, предприимчивой и энергичной, заботилась о доме и о детях. Теперь в первой половине дня она часами лежит в постели, больше не может заниматься хозяйством, так что накопилась уже целая гора всяких дел. Она кивает и соглашается с мужем, а по ее лицу текут слезы. Ей слишком тяжело говорить о себе самой и обо всем другом. Из-за этой перемены она очень подавлена и удручена. Раньше ее высоко ценили как хозяйку и мать, поскольку «дом и сад она содержала в полном порядке». Теперь в некоторые дни ей бывает трудно даже одеться, не говоря уже о том, чтобы навести порядок или испечь пирог. Лечение антидепрессантами до сих пор так и не дало заметного результата, а за последние 2 недели все только ухудшилось. В ответ на мои расспросы г-жа С. сообщает, что иногда даже подумывает о самоубийстве. «Так дальше жить нельзя, – продолжает она,– и лучше умереть, потому что невозможно более стыдится самой себя и испытывать чувство вины перед мужем и детьми». По ее словам, тот, кто так опустился, больше не имеет права жить.

 

Анамнез

Г-жа С. – самая старшая из 4 детей в семье. Ее сестры младше ее на 3 и 8 лет, а брат – на 5 лет. С раннего возраста она уже была опорой матери в ведении домашнего хозяйства и воспитании детей. Все считали ее умелой, целеустремленной и приветливой. В 19 лет она познакомилась со своим нынешним мужем, за которого вышла замуж в возрасте 21 года, сразу после достижения совершеннолетия, чтобы «наконец вырваться из дома». Ее заветным желанием всегда было иметь большую семью, наподобие своей родительской семьи. Поэтому, выйдя замуж, она родила троих детей: двух дочерей и сына – с интервалом в 2 года. Ее жизнь была полностью заполнена воспитанием детей, строительством дома и садом, а также поддержкой мужа в его профессиональной карьере, и всегда она была чем-то занята. У нее было много работы, но, по сути, это все-таки было самое счастливое время ее жизни. Все дети успешны в профессии и в учебе, ее муж добился высокого профессионального положения и пользуется большим уважением. Но после расставания с детьми, которые пошли учиться в университеты и работать, она очень сильно изменилась.

Развитие нынешней депрессии было вызвано тем, что младший сын в 22 года заявил о своем желании жениться. Для нее это было совершенно непонятно. Ему еще предстоит долго учиться, а прежде, чем заводить семью, нужно сначала получить профессию. День и ночь она ломала голову над этим. Какие бы аргументы она ни приводила, ей никак не удавалось переубедить сына. Она думала над тем, что же она сделала неправильно. Слава богу, ее дочери, усердные и целеустремленные, с тех пор, как она заболела, стали чаще навещать ее дома. Это было необходимо хотя бы уже потому, что ей нужна была помощь по дому и в уходе за большим садом. А раньше она со всем эти справлялась сама.

 

Соображения относительно динамики привязанности

Вероятно, пациентка очень рано стала играть роль матери для своих сестер и брата, и ей пришлось стать для них надежной базой. Можно предположить, что ее собственные желания и потребности в надежной привязанности не были удовлетворены в достаточной мере. Вместо этого ей пришлось взять на себя ответственность и форсировать переход к самостоятельности и к исследованию окружающего мира. Однако в ее собственном браке повторилось то же самое. Ее собственное, сознательно ускоренное отделение от родительского дома в возрасте 21 года можно понимать прежде всего как формирование реакции. Чтобы больше не нести ответственности за собственных сестер и брата, а также за первичную семью, она рано стала стремиться освободиться от них; она смогла сделать это, только выйдя замуж в 21 год, причем против воли отца. Время, когда она играла роль матери и хозяйки, г-жа С. вспоминает как период, наполненный чувством глубокого удовлетворения и полноты жизни. С детьми ее связывали многообразные прочные отношения. С точки зрения привязанности и исследовательской деятельности, она чувствовала себя нужной и как «надежная гавань», и как помощница в развитии детей, точно так же воспринимая и свои партнерские отношения с супругом.

Депрессивный кризис начинается у нее, когда дети становятся все более самостоятельными, развиваются и покидают первичную семью. Указанная пациенткой пусковая ситуация – планируемая ранняя женитьба ее младшего сына – символизирует и замещает тот факт, что отделение детей, их развитие и рост самостоятельности стали причиной кризиса г-жи С., потому что она не может «переварить» потерю тесных эмоциональных связей из-за собственной неспособности к сепарации и расставанию. В свою очередь, из-за депрессивного заболевания интенсифицировались привязанности между нею и дочерьми. Но и ее муж, пренебрегая своими служебными обязанностями, часто остается дома. Он привозит ее в клинику, часто навещает там. Происходит общая интенсификация отношений привязанности. Теперь г-жа С. чувствует, что, поместив ее в клинику, от нее отделались и что ее больше не любят; она упрекает членов своей семьи, потому что помещение в стационар означает для нее расставание, которое ее пугает и которое она еще не в состоянии эмоционально проработать. А помещают ее в стационар прежде всего из-за растущей опасности суицида, которая, в свою очередь, привела к новому усилению привязанности. Таким образом, помещение в стационар приводит, с одной стороны, к неосознанной интенсификации привязанности и контакта, хотя г-жа С. и чувствует себя в основном «одинокой и покинутой», но, с другой стороны, лечение в клинике дает ей возможность частично отделиться от первичной семьи и потому отвечает желаниям пациентки, направленным на сепарацию и индивидуацию.

 

Ход терапии

По-видимому, г-жа С. была, скорее, эндогенно-депрессивной пациенткой. Она никак не могла понять и осознать, почему она впала в такую депрессию. Для стороннего наблюдателя ситуация, когда сын объявляет о своей женитьбе, является отчетливым пусковым стимулом. Однако сама пациентка не могла принять спровоцированного этим событием внутреннего конфликта и не понимала, почему предстоящее расставание вызвало такую сильную депрессию. Поэтому сначала она в беседах со мной не допускала рассуждений, центрированных на конфликте. Ей было очень плохо, но она не знала почему. Для нее депрессия была как гром среди ясного неба, и она лишь надеялась, что это тяжелое заболевание скоро отступит. Г-жа С. рассматривала его как «удар судьбы», который нужно перетерпеть, пока все не пройдет.

Исходя из соображений относительно динамики привязанности, к г-же С. прикрепили отдельную медсестру. Она отвечала за пациентку как первичное значимое лицо. Все контакты привязанности, их продолжительность, частота и периодичность, а также разрешения на выходы из клиники, сначала в сопровождении этой медсестры, обговаривались на консилиуме с терапевтом. Сначала эти контакты были с интервалом в 30 минут, но длились не более 5 минут.

Так как суицидальная устремленность пациентки после госпитализации оказалась гораздо конкретнее и тем самым серьезнее, чем можно было предположить при приеме на лечение, она в течение первых дней каждые полчаса отмечалась у прикрепленной к ней медсестры, а когда у этой медсестры (как референтного лица) не было дежурства, то у ее заместительницы. Каждый раз, когда прикрепленная медсестра выходила из отделения, она сдавала пост другой. Это показывает, что особое внимание обращалось на интенсивную стабильность и постоянство отношений. Таким образом, г-жа С. на собственном опыте убедилась, что она всегда может обратиться к специально закрепленному за ней медработнику. Если пациентка пропускала момент, когда ей надо было отметиться, эта медсестра, значимый для нее человек, заходила к ней, смотрела, все ли у нее в порядке, и со своей стороны восстанавливала отношения между ними. Таким образом, происходил очень интенсивный – в смысле динамики привязанности – процесс. Спустя 2 недели постепенно изменилась тяжесть депрессии, причем без изменения антидепрессивного лечения, которое при приеме в клинику посчитали достаточным. И супруг г-жи С., и дети также подключались к контактам и отношениям привязанности. Г-жа С. могла регулярно созваниваться со своими родными и гулять с ними. В то же время из-за повышенной опасности суицида пациентку пока еще нельзя было отпускать на выходные дни домой. Она не знала, получит ли в собственной семье столько же надежности и стабильности, сколько давали ей установившиеся в отделении отношения поддержки и привязанности.

В индивидуальных беседах речь шла преимущественно о симптоматике г-жи С.

Я пытался принять ее жалобную, упрекающую позицию по отношению к детям и мужу (она чувствовала себя покинутой ими, потому что они, по ее ощущению, слишком редко приходили навещать ее). На попытки заговорить о ее потребностях в привязанности она вначале реагировала просто пожатием плеч. Она регулярно приходила на индивидуальные беседы, которые сначала проходили 3 раза в неделю. Для нее этого было слишком мало, в конце сеансов ей было трудно расстаться, и, уже стоя на пороге, она снова начинала жаловаться на свои нарушения сна и апатию.

Через 2 недели она, дополнительно к индивидуальной терапии, стала принимать участие в групповом психотерапевтическом лечении, состоявшем из комбинации двигательной терапии и вербальной проработки пережитого в этой терапии. Группа давала ей шанс идентифицироваться с другими пациентами, а в смысле привязанности оторваться как от обстановки больничного отделения, так и от меня. Довольно быстро г-жа С. почувствовала, что ее принимают в группе, в которой были также женщины ее возраста с аналогичной депрессивной симптоматикой. В связи с тем что группа состояла не только из пожилых, но и из молодых пациентов и пациенток, которые находились скорее на стадии постподростковой сепарации, тема расставания и сепарации затрагивалась там все чаще. Благодаря этому г-жа С., в симптоматике которой к этому времени постепенно наметилось улучшение, и в индивидуальной беседе смогла поднять вопрос расставания . Молодые люди в группе напоминали ей ее собственных детей, которые «становятся взрослыми и покидают дом».

В ходе лечения она смогла осознать, как сильно она удовлетворяла в своей семье свои собственные ранние потребности в привязанности, создав сеть тесной привязанности со своими детьми. Другие, внесемейные отношения для нее были не столь важны, потому что ее потребности в привязанности полностью удовлетворялись за счет эмоциональной близости к детям и к мужу. Она дала понять, что без детей и домашнего хозяйства не знает, чем заняться, потому что автономия, исследовательская деятельность и самостоятельная жизнь пока были ей чужды.

Благодаря проводимым в клинике терапевтическим мероприятиям по привлечению больных к разного рода занятиям, она познакомилась с новыми видами творчества. Она начала рисовать, с особой страстью занималась росписью по шелку. Впервые в своей жизни она нашла время для собственных интересов и хобби, которых у нее за все время семейной жизни так и не появилось. К этому времени пребывание дома в выходные дни проходило настолько удовлетворительно, что она – даже и без детей – в «новой супружеской общности» вместе с мужем научилась заново открывать и строить отношения. Пешие или велосипедные прогулки в выходные дни стали со временем приносить ей большое удовлетворение, так что она смогла себе представить, что ее совместная жизнь с мужем «и в старости будет наполнена смыслом».

Тем временем отношения сына с подругой, на которой он первоначально хотел жениться, расстроились. В связи с этим г-жа С. почувствовала большое облегчение, хотя теперь она и сознавала, что объявление ее сына о женитьбе было лишь частью ее истинной проблемы. Похоже, что теперь и дети, ободренные проработкой матерью проблем расставания и сепарации, могли развиваться в направлении большей автономии.

 

Заключительные замечания и катамнез

За время терапии у г-жи С. сложились очень хорошие отношения с одной из пациенток, которые она продолжала поддерживать и после выписки из больницы. Лечение было продолжено с бóльшими перерывами в амбулаторных условиях, при этом выбор частоты сеансов был предоставлен самой пациентке. Примерно раз в 2–4 недели она пользовалась возможностью беседы в амбулаторных условиях. При этом речь шла главным образом о ее вновь приобретенной автономии, о новых интересах и хобби, которыми она могла заниматься в свое удовольствие, потому что ей больше не нужно было подстраиваться под потребности семьи и детей.

Когда г-жу С. госпитализировали, она переживала тяжелый депрессивный кризис, похожий на эндогенную депрессию с суицидальностью. Вначале проработка с учетом динамики конфликта была невозможна, потому что это было недоступно пациентке. Стационарный сеттинг и продуманное назначение «очень плотной опеки» были направлены на удовлетворение существовавшей у г-жи С. потребности в надежной привязанности. На этой развивающейся основе у пациентки появилась возможность проработать процесс сепарации и найти новые пути автономии. Дальнейшее амбулаторное лечение показало, что г-жа С. приобрела самостоятельность и стала менее зависимой от эмоционального присутствия мужа и детей. Лечение одними только антидепрессантами не учитывало бы в достаточной мере потребностей пациентки в привязанности и не могло бы удовлетворить их.

Опасение, что обстановка в клинике может вызвать у пациентки углубление депрессии из-за регрессивных процессов, оказалось необоснованным, поскольку контакт привязанности предлагался очень продуманно и структурировано. Благодаря структурированию контакта привязанности к первичному значимому лицу из ухаживающего за пациенткой медперсонала, с четко установленными моментами начала и конца этого контакта путем «передачи дежурства», у г-жи С. стабилизировались также функции Я.

На фоне все большей стабилизации надежной базы привязанности во время стационарного лечения она смогла решиться оплакать расставание со своей семьей и отделение от нее (имеется в виду как первичная семья пациентки, так и ее нынешняя семья), а также найти новые пути исследования мира и индивидуации.

 

Нарциссическая симптоматика

 

В теоретической части уже указывалось на взаимосвязь между развитием самооценки и привязанности. Можно предположить, что развитие надежной привязанности на фоне чуткого поведения матери при уходе за ребенком является важным условием для формирования стабильного чувства собственной значимости.

Первичное знакомство и симптоматика

На первичную беседу приходит ухоженный, элегантно одетый мужчина среднего возраста, в костюме и при галстуке. На прием он записался по телефону, жаловался на проблемы на работе и на то, что ему стало трудно сосредоточиться. Моложаво-динамичная манера держаться делает его седые виски не столь заметными. С самого начала первой встречи г-н Ц. доминирует в разговоре, задавая точные вопросы. В контрпереносе я чувствую себя как школьник на экзамене; мне приходится «держать ответ». У меня создается впечатление, что г-н Ц. боится, как бы я со своей стороны не стал проявлять активность, не задал ему вопрос или что между нами могло бы начаться что-то похожее на отношения. Г-н Ц. пришел ко мне потому, что хотел получить конкретные рекомендации, а лучше – некую программу действий, чтобы он снова научился «справляться» со своими трудностями и восстановил способность сосредотачиваться. Он немного сбит с толку, когда я заявляю ему, что не могу предоставить ему никаких программ обучения и что я не специалист по расстройствам внимания. В конце концов он все-таки нерешительно и отрывочно сообщает: началось все шесть месяцев назад, когда его жена внезапно съехала с квартиры.

 

Анамнез

Г-н Ц. – старший из трех сыновей. Один брат младше его на год, другой – на четыре года. Он всегда был «большим», успешным, родители очень ценили его за достижения, способность добиваться своего и активную деятельность в разных областях. Г-н Ц. рассказывает, что он очень рано стал помогать отцу на его предприятии, об отце он говорит с восхищением и идеализацией. С братьями у него всю жизнь были отношения соперничества, но он всегда решал все в свою пользу. Он сообщил, что как первенец и «кронпринц» семьи получал содействие и поддержку во всем. В детском саду его любили. В школе он из-за своих хороших достижений был любимцем учителей, с блеском выполнял классные работы, а затем с отличием окончил университет. После нескольких коротких романов он еще в студенческие годы познакомился со своей нынешней женой, на которой очень быстро женился. Он считает ее привлекательной, и, по его представлениям, эта женщина была как будто создана для роли матери его детей. Родилось двое детей, дочь и сын, с которыми у г-на Ц., по его мнению, похоже нет особо интенсивных отношений. Пока дети были маленькими, он был очень занят и проводил дома лишь несколько часов в неделю. Домашнее хозяйство и воспитание детей были полностью в «компетенции» его жены. Его дети также успешны и только что с отличием окончили вузы. Судя по тому, как он это сообщает, г-н Ц. очень гордится своими детьми. На мой вопрос об отношении к жене он пожимает плечами; по его словам, «все всегда было хорошо отлажено», поэтому он не понимает, почему его жена шесть месяцев назад вдруг собрала чемоданы и уехала. Она сказала, что теперь, наконец, хочет вести свою собственную жизнь, «быть свободной и самостоятельной», наслаждаться жизнью. При этом у нее ни в чем не было недостатка: материальных проблем, собственно говоря, никогда не было. У него нет проблем с отношениями, он хорошо ладит со всеми людьми, в деловой жизни его ценят как дипломатичного партнера по переговорам, женщины его любят, многие завидуют его успеху. В общем и целом у него до сих пор, по его словам, не было проблем. Однако его бессонница и трудности с концентрацией внимания в последние недели так усилились, что теперь ему нужна помощь. Когда я спросил его о друзьях и прочих важных людях в его жизни, г-н Ц. сказал, что у него много друзей в бизнесе, в спорте, что он общительный человек. При этом у меня не было ощущения, что в его жизни действительно был какой-то человек, с которым у него сложились настоящие эмоциональные отношения.

 

Соображения относительно динамики привязанности

Я предполагаю, что в детстве у г-на Ц. была скорее избегающая привязанность к матери и отцу. Очевидно, в семье достижения и успех считались самыми главными критериями, и только через них определялись привязанность и отношения. Г-н Ц., обладая хорошими способностями, явно мог соответствовать этому идеалу своих родителей. И наоборот, он идеализировал своих родителей, особенно отца, который был очень успешен; родители с их ориентацией на достижения служили ему примером. Можно представить его внутреннюю рабочую модель: благодаря достижениям и успеху завязываются и поддерживаются отношения, но истинных эмоциональных отношений привязанности, в которых г-н Ц. мог чувствовать себя «как дома», в его опыте до сих пор не было. Отношения со своими детьми и женой он также описал как функциональные, хорошо организованные, но без эмоционального участия и ощутимых отношений привязанности. Меня тоже он пытается держать на расстоянии, контролировать и так организовывать наши отношения, чтобы я служил ему советчиком по некоей программе обучения.

Очевидно, что это типичный паттерн избегающей, функционально ориентированной привязанности, который г-н Ц. успешно практикует в своем деловом мире, но который не дает ему эмоциональной близости в психотерапевтических отношениях, а также в отношениях с членами его семьи. Учитывая это, я понимаю, что жена расстается с ним после того, как задачи по воспитанию детей и получению ими дипломов о высшем образовании выполнены. Однако семья и отношения с женой, пусть даже избегающие, по-видимому, все-таки дают ему определенную надежность, безопасность, уверенность и ориентацию. Из-за расставания с женой он сначала испытывает сильную обиду; в эмоциональном плане он также настолько выбит из колеи, что реагирует психосоматическими симптомами: нарушениями сна и расстройствами концентрации внимания, которые можно понять как эквивалент депрессии. Пусть даже в его отношениях с женой и была большая дистанция, что соответствовало его паттерну избегающей привязанности, но ее уход для него – это все-таки потеря, которая указывает на его подлинные желания и потребности в привязанности.

С точки зрения психологии самости, можно сказать, что у г-на Ц. тяжелое нарциссическое расстройство, которое ему до сих пор удавалось компенсировать и уравновешивать благодаря достижению хороших результатов и профессиональных успехов, а также семейным договоренностям и организации жизни семьи. С дефицитами в развитии своей самоценности и с обидами г-н Ц. до сих пор не сталкивался, потому что в его жизни до сих пор были «только успехи». На их фоне он мог успешно сохранять и поддерживать существовавшие с детства и подпитываемые родителями фантазии о собственном величии. Теперь, сбитый с толку нарушениями сна и расстройствами концентрации внимания, он опасается, что прежняя полоса профессиональных успехов может прерваться. Вполне обоснованно он ощущает неуверенность и испытывает тревогу в связи с тем, что его прежнее нарциссическое здание вот-вот рухнет.

 

Ход терапии

Я был настроен скептически относительно того, нужно ли мне вообще предлагать г-ну Ц. глубинно-психологическое лечение, ориентированное на динамику привязанности, потому что в ходе первичной беседы стало ясно, насколько он до сих пор избегал привязанности и организовывал свою жизнь, нарциссически ориентируясь только на успех. Он искал рецепт лечения, программу, чтобы лучше справляться со своими нарушениями сна и расстройствами концентрации внимания. Может быть, лучше было бы реализовать это с помощью тренинга по поведенческой терапии, не слишком открывая ему его страхи, связанные с привязанностью? Но, с другой стороны, ведь в конечном итоге именно из-за расставания с женой он оказался в депрессивном кризисе, был обижен, испытывал неуверенность в отношениях, потому что жена перестала быть надежной гаванью для его потребности в привязанности, пусть дистанцированной, но все-таки реальной.

С учетом этого аспекта динамики привязанности, затрагивающего неосознанные и скрытые желания привязанности г-на Ц., я решился на попытку лечения, хорошо сознавая, что на фоне такой избегающей привязанности трудно создать баланс между предложением привязанности и не слишком большой близостью в привязанности. Нам потребовалось много времени, чтобы в плотном графике г-на Ц. найти «окошко» для новой встречи. Хотя он действительно был перегружен, здесь дополнительно проявился его страх перед привязанностью, так что я, собрав в кулак все свое терпение, пытался вместе с ним определить время для следующей консультации, которую удалось провести лишь через 4 недели после первичной беседы. Такой большой промежуток между первой и второй встречами совсем не беспокоил г-на Ц.; видимо, именно такая дистанция давала ему необходимую безопасность, не представляя для него слишком большой угрозы в смысле динамики привязанности. И в дальнейшем ходе лечения рабочий график г-на Ц. (то есть его ориентация на избегание в динамике отношений) также определял степень близости, а тем самым и частоту лечебных сеансов.

В начальный период лечения мы в течение многих часов говорили о его нарушениях сна и расстройствах концентрации внимания, его профессиональных установках и успехах, которых он добивался, несмотря ни на что. Он хотел, чтобы им восхищались и чтобы я, полностью следуя его родительскому паттерну отношений, видел в нем успешного пациента в терапии. И вообще он старался даже в своей симптоматике «достигать успехов», может быть даже хотел стать моим самым успешным пациентом. Только так, как он считал, можно оказаться объектом внимания, любви и чувствовать себя комфортно в привязанности. В это время я не давал никаких толкований скрытых причин его динамики привязанности. Я решил изучать тот способ, который г-н Ц. использует для сближения с людьми и завязывания отношений с ними, потому что он находился в знакомом ему паттерне привязанности, позволившем ему вступать в контакт со мной и продолжать вести беседы, не испытывая при этом желания убежать прочь из страха перед близостью привязанности. Более близкий сеттинг наверняка настолько усилил бы его страхи перед привязанностью из-за избегающей позиции, что ему либо пришлось бы как-то действовать, либо, чего доброго, прервать лечение.

Снова встретившись с женой для проведения переговоров относительно развода, г-н Ц. пришел на следующий терапевтический сеанс сильно взволнованным. Жена, по его словам, была такой холодной и дистанцированной, хотела говорить с ним только о материальных проблемах. Он же, напротив, чувствовал, что все еще любит ее, и хотел бы вечером куда-нибудь пойти с ней, на что она ответила твердым отказом. Этот новый отказ и отвержение, а также ее холодность воспринимались им как «жестокость и бесчувственность». Он не понимал причины такой перемены. Вот какова благодарность за его верность и многолетние материальные «вливания»; в конце концов, он создал ей и семье состояние, обеспечив соответствующую надежность. По его словам, он опасается, что жена теперь хочет, чтобы он понес большие потери, чтобы был обескровлен. Она упрекает его в том, что всю жизнь его волновало только материальное благополучие, а сама она его никогда по-настоящему не интересовала. Это потрясло его до глубины души, ведь, в конце концов, все эти годы он был «верным и заботливым». Но, возможно, он не мог дать ей той близости и защищенности, которые она, собственно говоря, надеялась получить в этих отношениях. И дети, очевидно, тоже на ее стороне, что глубоко потрясло его и представляет для него дополнительную угрозу. Он был вынужден констатировать, что находится почти в полной изоляции и очень одинок. Тут впервые появилась возможность поговорить о его потребности в отношениях, его тоске по близости, надежному убежищу, чувству защищенности и безопасности; в этот час сильнейшей взволнованности он вообще впервые смог выслушать мои соображения на этот счет. Эта тема затрагивалась очень осторожно и дозировано, чтобы не вызвать усиления депрессивного кризиса г-на Ц., угроза чего появилась в тот момент, когда он впервые осознал все свои чувства одиночества и желания привязанности. Кроме того, он не мог позволить себе «потерять работоспособность». Но я уловил, что для г-на Ц. большим облегчением, очевидно, была вообще сама возможность поговорить с кем-нибудь об этих переживаниях и чувствах. С этого момента наши терапевтические отношения стали более интенсивными, хотя частота сеансов по-прежнему менялась. Однако теперь уже г-н Ц. находил в своем переполненном запланированными встречами ежедневнике время и для терапии; для меня появилось место и время в его жизни. Это означало, что он стал придавать большое значение терапевтическим отношениям и выделил для них пространство в своей жизни, которая прежде была организована лишь по функциональному принципу.

Лечение растянулось в общей сложности на три года. В течение этого времени я сопровождал г-на Ц. в его работе скорби по утрате и расставанию, а также в переживаниях в связи с разводом с женой. Во время этой работы скорби г-н Ц. в отношениях со мной стал все больше осознавать свои собственные потребности в надежном убежище, в безопасности и чувстве защищенности, а также желание найти все это. Он болезненно переживал чувства горя, печали, скорби и гнева, которые довели его почти до изнеможения. Из-за своего эмоционального потрясения он опасался, что станет безработным, потеряет профессию, окажется неудачником, отвергнутым, останется «у разбитого корыта» как в семейном, так и в профессиональном плане. Этот сильный страх удавалось останавливать и сдерживать только благодаря формирующейся в терапевтических отношениях надежной привязанности; без этих отношений он никогда бы не пошел на то, чтобы раскрыть свои истинные желания и потребности. В последний год лечения очень сильную боль причинял ему опыт постижения и все большего осознания того, что его истинные потребности как ребенка не были удовлетворены его родителями. Он почувствовал, что родители использовали его в своих целях, насильно заставляли быть «носителем достижений» семьи; его восхваляли как «кронпринца», но при этом игнорировали его истинные детские потребности. С ужасом он вынужден был констатировать, что и своих детей он воспитал по принципу «достижение и успех – самое важное в жизни». Теперь ему с болью пришлось признать, что успех в стремлении к большим достижениям на самом деле держится на надежной основе динамики привязанности, которой он сам не испытал на опыте.

После нескольких попыток «компенсировать» потерю жены короткими знакомствами и романами, ему удалось к концу терапии вступить в новые партнерские отношения, от которых он ожидал получить больше близости и эмоциональности, чем было ранее в его жизни.

 

Заключительные замечания и катамнез

С помощью терапии удалось добиться, чтобы г-н Ц., испытывавший неуверенность из-за расставания с женой, смог проработать острый депрессивный нарциссический кризис, а затем, опираясь на развивающуюся в терапии надежную привязанность, узнал о своих ранних желаниях и дефицитах, прожил их и интегрировал как составную часть в свою новую эмоциональную уверенность и надежность. Это придало ему уверенности в том, что он сможет начать новые партнерские отношения с женщиной, построенные на эмоционально надежной почве. Хотя с терапевтической точки зрения и было важно признать его желание близости, мне с самого начала приходилось считаться с его избегающим и нарциссически ориентированным интеракционным паттерном. Поэтому я не слишком форсировал установление привязанности и отношений, чтобы тем самым не спровоцировать прекращение терапии. Такая терапевтическая тактика подвела г-на Ц. к снятию ограничений близость в привязанности и оживила его неосознанные, не удовлетворенные в детстве желания и потребности.

Такая схема лечения очень напоминает подход, реализуемый в психологии самости Кохута. Имеется пересечение между требуемой Кохутом эмпатийной терапевтической позицией и терапевтической техникой, основанной на привязанности.

 

Пограничная симптоматика

 

Первичное знакомство и симптоматика

Г-жу Н. (21 год) по телефону записывает на прием ее мать, она хочет обсудить возможность проведения терапии в амбулаторных условиях. Она совсем не уверена, придет ли дочь вообще на лечение или на первичную беседу, ведь она в конце концов уже совершеннолетняя и ее больше ни к чему нельзя принудить. Уже по телефону мне приходится выслушать длинный монолог матери, которая находится в очень трудной ситуации. Я не вполне понимаю, кому здесь, собственно говоря, нужна разгрузка и помощь. В конце концов дочь приходит в сопровождении матери на первичную беседу. Мать явно сбита с толку, поскольку сначала я хочу поговорить с одной только дочерью. При приветствии она вскакивает и хочет зайти в лечебный кабинет вместе с дочерью. Когда я добиваюсь того, чтобы дочь и мать расстались, мать остается в коридоре явно обозленная. Дочь же, напротив, интерпретирует это явно как знак уважения и, вопреки ожиданиям матери, с готовностью садится, чтобы провести первую беседу. Ее взгляд кажется мне критичным, скептическим, а также ожидающим и требовательным. Я чувствую, что она будет проверять меня в ходе первичной беседы.

Г-жа Н. одета по молодежной моде, ярко накрашена, а сильный аромат духов наполняет все помещение. Даже много часов спустя запах ее духов в моем лечебном кабинете напоминает мне о ней. Г-жа Н. молчит, предполагается, что я должен задавать ей вопросы. Я не знаю, что она хочет мне рассказать и какие вопросы хочет от меня услышать. Завязывается диалог о том, хочет ли она молчать или говорить, или же она позволит мне угадать ее желание. Еще без какой-либо информации о симптоматике мы уже через несколько минут первичной беседы оказались втянутыми в некое хитросплетение отношений. У меня появляется чувство, что нет никакой возможности убежать, что никак не избежать этой запутывающей динамики привязанности. «Ажитирование» г-жи Н. я рассматриваю с точки зрения динамики привязанности как попытку каким-то образом вступить в контакт со мной на фоне боязни быть захваченной, поглощенной мною.

В конце приема мы довольно долго выясняем, хочет ли г-жа Н. вообще снова прийти на прием. Для нее важно, чтобы я говорил только с ней, а не с ее матерью. Мы договариваемся о новой встрече, причем г-жа Н. оставляет открытым вопрос, придет ли она снова.

В конце консультации мать хочет срочно поговорить со мной наедине, на что я отвечаю вежливым отказом, сославшись на то, что ее дочь совершеннолетняя и что это помещение для терапии предназначено для нее. Я указываю матери г-жи Н. на возможность поискать и для себя самой терапевтическую помощь. Это явно разозлило ее. Позднее в этот же день она звонит мне и пытается изложить мне по телефону часть анамнеза. Я снова отвергаю эту попытку, ссылаясь на то, что в терапии участвует ее дочь, и на возможность начать терапию ей самой. Такое поведение матери, переходящее все границы, важно для диагностики, поскольку оно показывает, как мать в конкуренции с дочерью хочет захватить терапевтическое помещение, а также заполнить отношения привязанности ко мне.

Г-жа Н. является на нашу вторую беседу с опозданием на 20 минут. Она по-прежнему проявляет амбивалентность в вопросе, стоит ли ей приходить еще, ничего не ждет от терапии, подумывает о том, что может быть ей лучше обратиться к терапевту-женщине. Я становлюсь свидетелем того, как она, с одной стороны, борется за отношения со мной, добивается их, а с другой стороны, прямо-таки тут же, как говорится, не переводя дыхания, демонстрирует свое отвержение и отказ. Через день г-жа Н. звонит мне и говорит, что ей нужно срочно прийти на прием, иначе произойдет что-то ужасное. Я ясно чувствую ее страх и, вопреки обычным принципам терапии, предполагающим четкость и структуру сеттинга, назначаю ей время консультации. На этот раз г-жа Н. сидит в приемной уже за 15 минут до назначенного времени, испытывая сильнейшее внутреннее напряжение. Она рассказывает, что у нее произошла бурная стычка с матерью; мать против ее лечения у меня, потому что я отказался поговорить с ней. Однако пациентка все-таки хочет ходить ко мне на терапию, но с условием, чтобы я не лечил ее мать.

В ходе дальнейшей беседы я узнаю, что г-жа Н. уже в течение многих лет сильно конфликтует со своими родителями, особенно с матерью. Все это время происходили бурные объяснения и горячие споры, иногда даже стычки с рукоприкладством. После таких столкновений г-жа Н. часто чувствовала себя подавленной, удрученной, как будто мать «катком по ней проехалась». Она так часто была переполнена яростью, что уже даже и не знала, что делать, в чем выход. Она уже в общей сложности 4 раза пыталась разными способами покончить с собой, перерезала запястья, принимала таблетки, убегала, напивалась и в пьяном виде заваливалась спать в лесу. Иногда у нее бывают фантазии о том, что она могла бы убить себя или свою мать.

 

Анамнез

Г-жа Н. – единственный ребенок своих родителей. Ее зачатие, по ее выражению, было «несчастным случаем». Мать забеременела ею очень рано (в 17 лет) и против воли своих родителей вышла замуж за ее отца. Отец, которого г-жа Н. описывает как очень авторитарного, потому что он «не дает ей никакой свободы», – резкая противоположность ее матери. Мать все время колеблется: с одной стороны, она тайно балует и поддерживает дочь, с другой, подчиняется решению и мнению отца. Однако, по словам г-жи Н., мать и дочь часто объединяются против отца и вместе настаивают на своем, протестуя против его указаний. Но когда потом отец обнаруживает их «проступки», мать больше ее не поддерживает, наносит ей удар в спину и позволяет отцу обрушить весь гнев на дочь. Она воспринимает это как «предательство». В таких ситуациях ей больше всего хочется убежать и покончить жизнь самоубийством. Кроме того, она постоянно испытывает «стресс» из-за школы. Г-жа Н. – посредственная, скорее даже плохая ученица, и неясно, сможет ли она вообще окончить школу и получить аттестат. Мать, по словам г-жи Н., всю жизнь о ней заботилась. Но при этом она все время упрекала дочь за то, что та самим своим существованием и своим рождением «испортила» ее дальнейшую жизнь. Было трудно вообще реконструировать анамнез из описаний г-жи Н., потому что они были представлены очень отрывочно. Моей задачей было собрать из отдельных частей пазла картинку ее истории.

 

Соображения относительно динамики привязанности

Г-жа Н. была зачата случайно и рождена только потому, что мать не хотела делать аборт. Наверняка у матери с самого начала были сильные амбивалентные чувства по отношению к ней. Девочка была для матери поводом освободиться от отношений с собственными родителями и выйти замуж за отца пациентки. Хотя г-жа Н., очевидно, была для матери эмоциональной поддержкой, но при этом девушка снова и снова сталкивалась с тем, что мать «наносит ей удар в спину», «уступая» авторитарным требованиям отца. Пациентка чувствовала, что мать предает ее, оставляет одну, и было неясно, могла ли она на самом деле рассчитывать на установление с матерью эмоционально надежных отношений. Многочисленные события и переживания снова и снова показывали, что ожидать этого не приходится, особенно когда со стороны отца оказывалось серьезное давление. Сильная эмоциональная привязанность к матери, с одной стороны, и вместе с тем «чувство, что мать ее предала», с другой, привели к такому паттерну привязанности, который явно напоминал конфликт, коллизию, столкновение интересов и содержал также элементы дезорганизованного социального взаимодействия. В том, как она построила первый контакт со мной, г-жа Н. показала, что она была очень амбивалентной в отношениях. Она искала близости, но одновременно была очень смущена и не уверена, не обману ли я ее и не выдам ли матери. И только четкое отделение матери и дочери, которого я добился на первой встрече, позволило г-же Н. решиться на терапевтические отношения. При этом она испытывала сильные нагрузки в связи с ажитированием матери, которая, со своей стороны, оскорбленная отказом терапевта, пыталась бойкотировать лечение. Не подлежит сомнению, что и мать со своим расстройством вполне могла бы сама воспользоваться индивидуальной терапией. Правда, так и осталось неизвестным, последовала ли она данному ей по телефону совету. У пациентки до сих пор были очень запутанные отношения привязанности к матери и к отцу. Сепарации так и не произошло, и здоровое исследовательское поведение также отсутствовало. Г-жа Н. пыталась контролировать свои бурные агрессивные чувства в связи с пережитыми разочарованиями и страданиями; она боролась с переходящим все границы поведением матери и ограничивающей, сдерживающей ее исследовательскую деятельность, авторитарной позицией отца. Ей все время казалось, что это возможно только через побег, аутоагрессию или деструктивные фантазии по отношению к матери. Сложившийся стиль отношений с матерью с запутанным паттерном привязанности проявился и в общении со мной, причем довольно быстро, начиная с самой первой встречи, так что впоследствии необходимо было очень четко структурировать обращение с пациенткой, чтобы посредством одних только внешних рамок создать у нее ощущение безопасности и надежности. Но при этом необходимо было учитывать и ажитированное поведение пациентки, которое, например, она проявила, позвонив мне по телефону, как в «скорую помощь», и подавая сигнал бедствия, что было выражением ее нарушения привязанности. Я опасался, что она могла бы прервать лечение, не найдя в кризисных ситуациях человека, к которому испытывала бы привязанность.

С классических психодинамических позиций, здесь проявляются все ранние формы защиты, например расщепление. Г-жа Н. расщепляет свою мать на явно заботливую и даже сверхзаботливую (добрую, хорошую) и на злую мать, которая предает ее и выдает отцу. С точки зрения теории объектных отношений, г-жа Н. еще не достигла константности объекта и константности самости.

 

Ход терапии

Сначала терапия характеризовалась тем, что г-жа Н. снова и снова ставила под вопрос организацию сеттинга и структуру лечения, приходила на сеансы то слишком рано, то слишком поздно, забывала о назначенном времени приема или по телефону требовала «срочно» принять ее. Особую трудность состояла в том, чтобы поддерживать требуемое постоянство отношений и лечения, реагируя при этом настолько гибко, чтобы удовлетворить потребности г-жи Н. в привязанности и чтобы лечение не было прервано. «Действия» г-жи Н. рассматривались не только как сопротивление. Если оценивать их с точки зрения динамики привязанности, то это было выражением ее сложившихся запутанных отношений привязанности к матери, которые она повторяла в терапевтических отношениях. Только примерно через год г-жа Н. приобрела в терапии такую надежную привязанность, что лечение вошло «в более спокойный фарватер». Содержание лечения было полностью сосредоточено на высвобождении из запутанных отношений с матерью и на отграничении от отца. Причем было очень сложно не попасть надолго в ту констелляцию переноса, которая была у родителей, а именно не допускать чередования сверхзаботы и отвержения и в то же время не создавать авторитарных структур сеттинга, которые отбивают готовность к гибкой реакции.

Лишь на второй год лечения появилась возможность говорить с г-жой Н. о ее ссорах с родителями. Теперь пациентка могла более дифференцированно смотреть на эти чередующиеся и неустойчивые социальные взаимодействия с матерью. При этом она сама смогла занять более четкую и лучше структурированную позицию по отношению к матери. Она также осмелилась четче отграничиться от отца и больше не подчиняться его авторитарным требованиям. Если раньше у г-жи Н. были постоянно меняющиеся «хаотичные отношения» в кругу сверстников, то теперь она смогла занять «постоянное место в группе», где ее приняли и оценили. Теперь ей уже не нужно было своими действиями постоянно выбрасывать себя из группы, пока ее не выгоняли другие. Если в первый год лечения г-жа Н. «расщепляла» терапевта на того, кто давал надежность в привязанности, и того, который был отвергающим и отказывающим, то со временем она вполне смогла убедиться, что, например, окончание сеансов в установленное время и соблюдение правил вовсе не были выражением «злобы и произвола», а служили упорядочиванию отношений и делали их более «предсказуемыми». Такой предсказуемости г-же Н. не хватало в детстве в отношениях с матерью. Тогда она была беззащитна перед произвольной сменой позиций привязанности ее матери.

Такие пограничные ситуации, как выходные дни и отпуска терапевта, вначале были причинами, по которым г-жа Н. воспринимала терапевта как ненадежного, не интересующегося ею и в конечном итоге отвергающего. У нее складывалось убеждение, что она должна поступать так, как ожидает от нее терапевт, и приходить на прием тогда, когда у него для нее было время. При этом предоставлявшиеся ей в срочном порядке консультации, которые хотя и проходили в структурированном сеттинге терапевтического кабинета, но вне согласованного времени сеансов, были для нее «доказательством», что на терапевта «все-таки можно положиться». Раньше я бы и сам рассматривал эту уступку с классических терапевтических позиций как «соучастие в ажитировании», однако с точки зрения теории привязанности я понимаю ее, напротив, как полезное для привязанности предложение, которое выражает специфическую надежду на присутствие и постоянство фигуры, по отношению к которой она испытывает привязанность и соответствующие желания.

К концу лечения г-жа Н. приобрела столько уверенности в привязанности, что смогла на этом фоне построить стабильные партнерские отношения с мужчиной. Она уже перестала считать терапию «такой значимой». Теперь она хотела использовать освобождающееся время для установившихся партнерских отношений и для совместного пребывания со своей компанией.

 

Заключительные замечания и катамнез

В начале лечения г-жа Н. инсценировала в переносе свои запутанные отношения привязанности к матери. Аутоагрессивные действия и попытки суицида как форма ажитирования указывают на то, что г-же Н. в прошлом также приходилось бороться с архаическим гневом и переживаниями дезорганизации. Благодаря надежности, безопасности и стабильности достигнутых в терапии отношений, ей удалось обрести собственную надежную привязанность и постоянство, которые помогли ей выдерживать расставания с терапевтом, так что ей уже больше не приходилось реагировать на них ажитированием и типичными расщеплениями. В этом контексте терапевтические отношения привязанности были коррегирующим эмоциональным опытом, который, с позиции теории объектных отношений, привел, к растущей константности объекта и константности самости, что в большей степени соответствовало репрезентации надежной привязанности. На этом фоне г-жа Н. смогла выйти из терапевтических отношений и вступить в отношения, адекватные своему возрасту.

Ход лечения можно также обсуждать и интерпретировать с позиции теории объектных отношений. Возможно, при этом еще больше внимания должно быть направлено на проработку архаичных деструктивных агрессивных фантазий пациентки. В ходе лечения они понимались как эмоциональная реакция на ее фрустрированные потребности в привязанности. Пациентка с ее аутодеструктивными и деструктивными фантазиями чувствовала во время лечения такую поддержку, что со временем смогла взглянуть на них с большей ясностью, не переживая их снова.

 

Психотическая симптоматика

 

Первичное знакомство и симптоматика

19-летнего пациента записывает на прием по поводу «компьютерной игровой зависимости» его домашний врач. Взрослого молодого мужчину на первичное интервью сопровождает его мать. В индивидуальной беседе, в отсутствие матери, он сообщает, что все его друзья завидуют ему, потому что он хорошо разбирается в компьютерах. Далее он рассказывает, что хотя он проводит по многу часов в день за игрой, это нужно для тренировки и поддержания формы, у него все под контролем. В ходе дальнейшей беседы выясняется, что, по мнению пациента, он наделен особой силой, обладает каким-то особым «излучением» и оказывает «воздействие», которое может проникать в монитор и влиять на боеспособность самолетов в компьютерной игре. По его словам, он может предвидеть исход боев и вообще, как он выразился, обладает особой чувствительностью к мощности излучения. Так как в конце нашего первого разговора он улавливает «хорошее излучение» от нашего контакта, то готов прийти на следующую беседу. Причем в этой сцене он выступает в роли заклинателя с острым, колючим взглядом, который контролирует меня, хочет проникнуть в мои мысли и прочитать их.

 

Анамнез

В ходе последующих бесед я узнаю, что О.– самый младший из трех детей. Его старшие брат и сестра уже стали самостоятельными и больше не живут в родительском доме. Еще в очень раннем возрасте О. стал интересоваться электроникой, потому что его отец в силу своей профессии занимается ею. Отец очень обрадовался этому, стал наставником сына по многим техническим вопросам, так что интерес О. к компьютерам и технике не казался чем-то совершенно необычным. Однако в последние 4 месяца мать заметила, что О. стал часто вставать по ночам; он сидел за компьютером и играл, произнося вслух некие магические формулы, чтобы влиять на ход компьютерных игр. В такие моменты никто не может заставить его прекратить игру. Часто он как зачарованный целыми ночами просиживает перед компьютером, и родители уже не могут «достучаться» до него. Недавно он заявил, что с помощью своих магических сил он может также вызвать конец света.

Между отцом и сыном случались в прошлом бурные, агрессивные стычки, потому что отец не одобрял его путаных «электронных теорий». Однако в беседе пациент подчеркнул, что отец уже больше ничего не понимает в современной электронике, он же, О., имеет возможность даже «вводить свои мысли в сеть».

В свое время, когда О. был совсем маленьким, мать посвятила его в основы своих строгих религиозных убеждений. На почве религии между ней и сыном в течение многих лет была очень глубокая связь, пока О. не подрос и во время полового созревания не отдалился от матери и не перестал ходить вместе с ней на религиозные мероприятия. Вместо этого он целыми часами занимался техникой – самым главным в представлении его отца.

За прошедшие недели он стал неуспевающим учеником, что наверняка было вызвано его психотическими мыслями. Тем не менее О. регулярно посещал школу. Причем – при хороших интеллектуальных способностях – у него, по-видимому, даже были стадии, когда он мог быть внимательным на занятиях и понимать материал. А по ночам, сидя перед компьютером, он полностью погружался в свой психотический мир.

 

Соображения относительно динамики привязанности

Можно предположить, что О. с детства был тесно связан с матерью через общий духовный мир. Затем во время пубертатного периода он полностью переключился на отцовский мир техники; это дало ему возможность отделиться от матери и одновременно установить тесную связь с отцом. С точки зрения динамики привязанности психотическую симптоматику О. (его убежденность в том, что он «гений излучений», обладающий магическими силами и властью над компьютером и даже над всем миром) можно понять следующим образом: с помощью тематики излучения он устанавливает контекст привязанности как с матерью и ее духовностью, так и с отцом и миром его электроники. При этом, благодаря своим «изначальным магическим силам, которыми обладает лишь он один», он может отмежеваться и от матери, и от отца. Таким образом, психотическую симптоматику О. можно понимать как попытку освободиться из тесных симбиотических связей с матерью и с отцом и найти свой собственный, независимый, принадлежащий только ему мир, в котором только он разбирается и который только он один может исследовать благодаря своим силам.

Ни один из родителей не демонстрировал большой чувствительности к потребностям сына в привязанности. Оба родителя использовали О. как расширение своей личности и своих интересов, злоупотребляя этим. Родители недостаточно признавали потребности сына в привязанности и в исследовательской деятельности в соответствии с его возрастом. Он находился перед дилеммой: погружаясь в отношения привязанности к матери, он становился ее «пленником» и отдалялся от отца, а радикально отворачиваясь от матери и погружаясь в мир отца, он оказывался в плену его представлений и отдалялся от матери. Бредовая симптоматика (излучение) позволила О. занять собственную позицию; благодаря этому вездесущему излучению, над которым он имел власть и которым он управлял, он также находился в постоянном контакте со своими родителями. Близость и дистанция, частота и интенсивность отношений привязанности, связанных с излучением, контролировались исключительно им одним, всесильным и всемогущим. Таким способом ему удалось, пусть даже прибегнув к психотической бредовой симптоматике, сохранить автономию, не отказываясь от отношений с обоими родителями. Более того, сидя по ночам за компьютером, он благодаря силе своего излучения был связан как со спящими родителями, так и со всеми людьми в мире. Он не мог отказаться от компьютера и от своих игр, потому что, должно быть, опасался, что в момент отключения компьютера окажется отрезанным от всех людей, а вместе с этим и совершенно одиноким. В конечном итоге, именно постоянная одержимость игрой позволяла ему не чувствовать себя одиноким.

 

Ход терапии

О. и его родители наотрез отказались от стационарного и от медикаментозного лечения. Всем членам семьи было трудно представить себе расставание, связанное с госпитализацией сына. Даже один этот факт показал, как тесно и неразрывно оба родителя, каждый по-своему, были связаны со своим ребенком. Матери и отцу сын был нужен для их собственной психической стабилизации. Так как О. считал, что можно приобрести зависимость и от терапевта, сначала он был настроен очень скептически по отношению к лечению и никак не хотел приходить на терапию чаще одного раза в неделю. Только впоследствии, когда в ходе терапии отношения привязанности стабилизировались, удалось увеличить частоту лечебных сеансов до двух в неделю, не вызывая у него дополнительных страхов. У меня были большие сомнения относительно того, сможет ли лечение с такой малой интенсивностью и при такой тяжелой картине болезни привести хоть к какому-нибудь изменению. Однако у меня, казалось, не было другого шанса, и оставалось лишь приспосабливаться к той интенсивности контактов, которую определял О.

Сначала О. был недоверчивым и нерешительным, не зная, насколько ему нужно вводить меня в свой бредовый мир и информировать меня о нем. Поэтому я лишь спорадически узнавал кое-что о его фантазиях, которые со временем выстроились в целую бредовую структуру. Через исходящие от него излучения он и без Интернета был соединен со всем миром. Я интерпретировал это грандиозное расширение привязанности как признак потери внутренней связи и надежной базы в отношениях с родителями, а также как попытку сепарации и высвобождения. Довольно быстро О. поверил в то, что он телепатически связан со мной и может читать мои мысли. Он с облегчением констатировал, что не нашел у меня никаких злых намерений. Я понял это как попытку положительного переноса. Хотя в течение первых девяти месяцев лечения не произошло никаких существенных изменений бредовой симптоматики, его функции Я все-таки, казалось, стабилизировались настолько, что он снова смог ходить в школу. Контакт в терапевтических отношениях и в привязанности казался относительно надежным. О. приходил на лечение регулярно и вовремя. Бредовая симптоматика со временем изменилась, так что теперь он много дискутировал со мной «о боге и мире», о трансцендентности, близких и далеких связях и отношениях. С этого момента стало возможным более детально затронуть его отношения с родителями. При этом он не находил совершенно никакой связи между уровнем отношений с родителями и сферой своих фантазий. Он блуждал между двумя мирами: то он больше идентифицировался с религиозным миром матери и оттуда критиковал «неверующего» отца и его интерес к рациональности и технике; то идентифицировался с техническим миром отца и с этих позиций критиковал «суеверный мир» матери. Таким образом, он метался от одного родителя к другому, каждый раз идентифицируясь то с отцом, то с матерью, и всегда был ближе к одному из родителей. Бредовая симптоматика отошла на второй план; к концу второго года лечения удалось добиться того, что пациент начал все больше искать свой «собственный путь». При этом отношения с близким другом, с которым он раньше часто занимался любительскими техническими поделками, приобрели особую важность. Он снова проводил много часов с этим другом, уединяясь с ним в своей комнате, но все-таки он не был там один на один с компьютером. В терапевтических отношениях он теперь производил впечатление подростка, который в глубокомысленных интеллектуальных беседах хотел «понять мир». Он спорил со мной, отвергал мои представления о мире, но при этом все больше отграничивался от меня. Он задавал мне прямые, ясные вопросы «о боге и мире», на которые хотел получать конкретные ответы. Он требовал, чтобы я занял определенную позицию, «раскрыл свои карты», чтобы можно в отношениях со мной чередовать идентификацию и разграничение. При этом было невозможно, в соответствии с «классической» техникой, задавать пациенту его же вопросы, потому что он интерпретировал бы это как прямое избегание привязанности, отвержение и отступление. Требовалось соответствующее подростковому возрасту и «ориентированное на цель» партнерство, в котором выяснялись и обсуждались общие цели, а партнер мог отгораживаться и отстаивать свое мнение. Такой благожелательный аргументированный спор на фоне растущей привязанности позволил ему «разобраться» с матерью и с отцом, поскольку он использовал терапевтические сеансы для предварительного тестирования, как далеко он может зайти со своими мыслями и идеями. Эти мысли постепенно становились более реалистичными и при этом остроумно интеллектуальными, дифференцирующими – метод, который он использовал «в качестве оружия» для исследовательской деятельности, а также для сепарации и отграничения. Лечение закончилось в тот момент, когда он отстоял свое право на профессиональное обучение, которое не отвечало ни желаниям матери, ни ожиданиям отца. Он отвоевал этот путь для себя, хотя был твердо убежден, что этим решением ему пришлось «разочаровать» своих родителей. Для него было важно, что терапевт смог понять и одобрить его решение.

 

Заключительные замечания и катамнез

С терапевтической точки зрения, лечение еще не было завершено, когда О. решил пойти своим путем и закончить терапию. Стало ясно, что ему нужно отделиться и от меня как от родительской фигуры и идти своим путем. Было много сомнений относительно того, останется ли это развитие стабильным или опять появится психотическая симптоматика. Однако родители рассказали, что, на их удивление, он смог двигаться к самостоятельно выбранной цели без психотической симптоматики; для меня это также стало неожиданностью.

У нас еще оставались опасения, что обретенная в терапии психическая стабильность пока не настолько прочна, чтобы выдерживать значительные нагрузки. Исходя из диагностически-терапевтических критериев, лечение часто рассматривают как незавершенное, потому что считают, что те или иные моменты еще требуют терапевтической проработки. Возможно, необходимо соглашаться на сепарацию пациентов даже тогда, когда они «чувствуют себя достаточно уверенно, чтобы попробовать обойтись без терапевта», отдавая себе отчет о вероятности и опасности повторного появления симптоматики. Если терапевтические отношения привязанности стабильные, то в таких случаях пациенты могут снова обратиться к нам. Если они возвращаются, то могут в определенный момент решиться сделать еще одну попытку отделиться и, несмотря на трудности, выдержать это испытание.

 

Старческая депрессия

 

Первичное знакомство и симптоматика

Я познакомился с г-жой П. во время ее пребывания в стационаре. Она уже много недель проходила психиатрическое и психотерапевтическое лечение по поводу «тяжелой депрессивной симптоматики». Проведенная дифференциальная диагностика позволила предположить начало деменции. Г-жа П. в отделении клиники была известна тем, что целый день почти не двигалась, и, собственно говоря, не было точно известно, что она вообще воспринимала в окружающем мире. Она не говорила ни слова и никем не интересовалась. Со стороны казалось, что она находилась в «сумеречном состоянии» и была эмоционально и когнитивно недоступна для других.

 

Анамнез

До госпитализации в стационар г-жа П. жила в одной квартире со своей дочерью. Когда дочь сообщила ей, что скоро выходит замуж и что, видимо, для матери лучше всего будет отправиться в дом престарелых, г-жа П. сначала бурно протестовала, ругалась и неистовствовала, а на следующее утро уже не встала с постели и с тех пор не произнесла ни слова, так что сначала даже подумали, что у нее инсульт. Однако дальнейшая неврологическая диагностика не выявила никакой патологии, поэтому врачи стали исходить из того, что у пациентки острая кризисная ситуация, тяжелая депрессивная реакция, а позднее – начинающаяся деменция. Правда, при этом острая симптоматика с пусковой ситуацией не подходила к деменции. Г-жа П. всегда жила вместе с дочерью, и обе были хорошо сыгранной «командой». Г-жа П. занималась домашним хозяйством, в то время как дочь работала на полную ставку. Мать даже представить себе не могла, что дочь когда-нибудь может выйти замуж, а ей самой придется провести остаток жизни в богадельне.

Этот анамнез удалось собрать со слов дочери, потому что сама мать до сих пор не говорила ни о себе, ни о своей личности, ни о своей жизни. Мои первые попытки установить непосредственный контакт с г-жой П., заговорить с ней отскакивали, как от стенки. Маленькая седая 75-летняя женщина, слегка нахмурив брови, смотрела на меня проницательным взглядом своих небольших глазок, спрятавшихся за никелированными очками. При этом я отчетливо чувствовал, что она воспринимает меня, но более четко ее реакция никак не выражалась – ни в словах, ни в мимике, ни в жестах, не говоря уже о том, чтобы отвечать на мои вопросы. Однако эта пациентка, которая появилась в отделении клиники как некая молчаливая статуя, чем-то восхищала и внутренне трогала меня. Я думал о том, что же может скрываться за этим молчанием.

 

Соображения относительно динамики привязанности

Прежде всего обращает на себя внимание тот факт, что заболевание с депрессивной симптоматикой началось в тот момент, когда дочь заговорила о предстоящем расставании. Видимо, сообщение дочери о том, что она собирается замуж, а матери придется отправиться в дом престарелых, вызвало у пожилой женщины такой страх и ужас, что она после короткого протеста, как это описала дочь, в буквальном смысле слова потеряла дар речи. Ее афазия и депрессивный уход в себя привели к тому, что дочери пришлось интенсивно заниматься матерью, отказавшись от своих дальнейших жизненных планов, в которые входила ее свадьба. Озабоченность заболеванием матери, первоначальная неясность в диагнозе и предположение, что с ней мог случиться инсульт, сильно напугали дочь. На самом деле, привязанность между дочерью и матерью от этого стала только интенсивнее. Однако прошло уже несколько месяцев, а стационарное лечение при поставленном г-же П.диагнозе тяжелой острой депрессии не принесло успеха: ни психотерапевтическая интервенция, которая провалилась из-за молчания пациентки, ни медикаментозное лечение результатов не дали. За это время у г-жи П. стали проявляться признаки госпитализма; она была частью отделения клиники, на нее больше не обращали особого внимания, она жила незаметно, с ней не было трудностей, а дочь регулярно навещала ее несколько раз в неделю. Молодой женщине самой нужна была психотерапевтическая помощь, потому что она испытывала чувство вины из-за своих планов на замужество и связанного с этим расставания с матерью и упрекала себя в том, что случилось с матерью. С точки зрения динамики привязанности, можно предположить, что мать и дочь были друг для друга надежной базой в очень ограниченной области; однако при этом для сепарации и исследовательской деятельности места не оставалось. Да и организация их жизни пока не требовала этого. Но вся эта структура пошатнулась из-за намерений дочери выйти замуж. Одна лишь мысль о расставании и тем самым о возможном расширении собственной сферы исследовательской деятельности привела к тому, что мать действительно заболела тяжелой реактивной депрессией. На уровне привязанности следствием этого стало возобновление тесной привязанности к дочери, а истинная сепарация стала невозможной. Почему и из-за какого биографического контекста эта привязанность, развиваясь, превратилась в такое тесное тайное соглашение, сначала мне было неясно. Поэтому не было и точного представления о том, как мне строить психотерапевтическую работу с пациенткой, тем более что на самые разные предложения пообщаться она отвечала лишь молчанием и неподвижностью.

 

Ход терапии

Пусть даже внешне казалось, что г-жа П. никак не реагировала на обращенные к ней слова, но, с точки зрения привязанности, я все-таки считал необходимым хотя бы поддерживать с ней контакт, а не рассматривать ее как живую статую в отделении. Я пытался сначала установить с ней визуальный контакт, а затем использовал повторное обращение к пациентке, не ожидая он нее какого-либо вербального ответа. Движения ее глаз позволяли мне предполагать, что она вполне слышит, понимает меня и хочет, чтобы с ней заговорили. У меня сложилось впечатление, что она также искала мой взгляд, когда мы сидели вместе с другими пациентами в кругу на групповом сеансе.

Как-то персонал клиники и пациенты вместе поехали на целый день на экскурсию; г-жа П. тоже поехала вместе со всеми. Во время прогулки по городу я заметил, что она как тень держалась вблизи меня, хотя и на некотором расстоянии. Было ощущение, что между нами существуют незримые узы, которыми мы давно уже связаны эмоционально. Когда мы проходили мимо магазина музыкальных инструментов, я увидел там в витрине чудесный старинный инструмент и на короткое время отдалился от группы, потому что хотел лучше рассмотреть его. Я договорился с пациентами и с сопровождающими, что позже мы снова встретимся у вокзала. Играя в этом магазине на заинтересовавшем меня инструменте, я через какое-то время обнаружил, что г-жа П. сидела за мной и слушала мою игру. Этот инструмент вызывал во мне такое восхищение, а я был смущен и озадачен, заметив, что пациентка последовала за мной. Из-за всего этого я сам немного забыл про время и испуганно посмотрел на часы. «О боже! – воскликнул я, – мы опоздали на поезд». На что г-жа П. спокойно и вообще в первый раз за все время нашего знакомства ответила мне: «Ничего, ведь нам так много надо обсудить».

Я был в полном замешательстве. Г-жа П. заговорила со мной. Мы молча пошли рядом друг с другом к вокзалу, узнали, когда будет следующий поезд, а потом сели за столик в кафе напротив, чтобы подождать его прибытия. И тут г-жа П. сама начала рассказывать, как во время войны она со своим мужем, музыкантом, путешествовала по всему миру и в конце концов после всей смуты и неразберихи войны все-таки потеряла его. С ней осталась лишь дочь, которая была для нее всем. В конце концов в дочери она также продолжала любить своего мужа. Вероятно, она похоронила скорбь по любимому мужу глубоко в себе. Г-жа П. со слезами на глазах очень подробно рассказала мне историю своей жизни, и я понял, что предстоящее расставание с дочерью означало для нее переживание скорби не только о ней, но и – с задержкой в 30 лет – о покойном муже. Моя игра вызвала у нее такое живое воспоминание о нем, что на почве уже осторожно установленной между нами привязанности она решила поговорить обо всем этом со мной и нарушить свое молчание. По ее словам, до сих пор она не могла этого сделать; она просто чувствовала большую тяжесть в груди, и произнести любое слово для нее – «это было уж слишком».

Это очень эмоциональное происшествие усилило привязанность между г-жой П. и мною, и на этом фоне была осуществлена очень взволнованная терапевтическая работа скорби. Причем с течением времени я осознал, что пациентка внешностью напоминала мне мою бабушку, которая в свое время была для меня важным референтным лицом. Состояние пациентки улучшилось, так что мы довольно скоро смогли в совместных беседах с дочерью обсудить возможность определения г-жи П. в дом престарелых. При этом для пациентки было важно найти удобную для нее форму проживания, а именно в специальном общежитии квартирного типа для старых людей (где есть социальные работники, психологи, терапевты или сиделки), а не просто чтобы ее «отправили» в дом престарелых. Основным ее условием была возможность взять с собой любимую старинную мебель, которая ей очень дорога как символический представитель прошлого в ее новом доме. Когда было найдено подходящее место в таком заведении, г-жа П. попробовала пожить там; ей понравилось, и можно было начать планировать ее выписку из клиники и переезд. Она очень тщательно выбирала, какую мебель и какие вещи взять с собой на память, учитывая, что проживать ей придется в довольно стесненных условиях. Она также продолжала приходить на амбулаторное лечение. Дальнейший ход терапии определяли работа скорби, расставание с дочерью, а также горе в связи со слишком ранней потерей мужа. Г-жа П. смогла еще раз оглянуться на всю свою жизнь. Это было как освобождение от старых связей из прежней жизни и переезд в новый мир. Только после этого она смогла завязать знакомства в новом жилом комплексе и установить новые связи и отношения.

 

Заключительные замечания и катамнез

Г-жу П. очень уважали в общежитии для стариков, она активно участвовала в общественных мероприятиях своего нового жилого комплекса. В течение многих лет она поддерживала со мной контакт, писала мне письма; в них она на нескольких страницах описывала свою жизнь, которую энергично взяла в свои руки. С радостью она рассказывала о своих внуках, гордясь их развитием, успехами и достижениями. Когда через много лет она умерла и ее дочь прислала мне извещение о ее смерти, я сам очень опечалился, пусть даже ее кончина после непродолжительной болезни и не была для меня особой неожиданностью.

 

 

Итоги

 

Далее я подведу итоги и изложу основные мысли по поводу представленных примеров из практики.

В каждом случае самой важной терапевтической задачей было установление отношений надежной привязанности с пациентом («надежной базы»). Этот процесс – основное условие для того, чтобы пациент смог в переносе изменить патологические репрезентанты самости и объектов из детства.

При этом во время стационарного лечения пациенты с различной интенсивностью, разумеется, ощущали, что и обслуживающий медперсонал, и другие пациенты, и сама клиника также были такой «надежной базой». Особые трудности в установлении и формировании надежных терапевтических отношений привязанности были у пациентов с паттерном ненадежно-избегающей привязанности. Именно при таком паттерне мои усилия по установлению терапевтических отношений привязанности не были успешными, когда не было внешнего прессинга, например, если пациенты не испытывали тяжелых страданий или если ребенок заболевал, а родители, избегающие привязанности, не хотели начинать его лечение и я не мог в достаточной мере донести до них необходимость этого лечения.

Знание различных паттернов привязанности облегчало мне понимание нарушений привязанности у того или иного пациента, так что я мог соответствующим образом подстраивать свою терапевтическую технику. Однако приведенные выше примеры из практики четко показывают, что клинические варианты нарушений привязанности могут сильно отличаться от неклинических паттернов ненадежной привязанности как на поведенческом, так и на симптоматическом уровне.

Пациенты, прошедшие курс терапии, в ходе дальнейшей своей жизни могли более или менее бессимптомно строить отношения, которые допускали большую гибкость в привязанности и автономии, а также в исследовании окружающего и интрапсихического миров. Я считаю это показателем того, что их внутренние рабочие модели изменились в сторону паттерна надежной привязанности и приобрели более четкую структуру и иерархию. Помимо прочего, это выразилось в том, что пациенты смогли заменить свое дезадаптивное поведение привязанности на адаптивное. На основе сложившихся надежных отношений привязанности пациенты могли прорабатывать конфликты, связанные с динамикой влечений, а также интегрировать и безбоязненно выражать в переносе свои либидинозные и агрессивные аффекты.

Других лиц из окружения пациента, к которым он испытывает привязанность (например, супругов или родителей), можно рассматривать либо как факторы защиты, либо как факторы риска. Во время лечения их нужно подключать по мере необходимости, как части сетевой структуры привязанностей пациента. Особую остроту это приобретает при ненадежно-амбивалентной привязанности с запутанными отношениями, например, между супругами (или людьми, состоящими в гражданском браке) или между родителями и ребенком, когда до этого здоровый человек внезапно заболевает, если его партнер в ходе терапии вырабатывает паттерн надежной привязанности и тем самым неизбежно еще больше отделяется от своего супруга (или спутника жизни).

Можно предположить, что несмотря на приобретенный в терапии новый опыт привязанности у пациентов сохраняется определенная уязвимость, когда затрагиваются вопросы привязанности, сепарации и потери. Некоторые катамнезы показывают, что пациенты, завершившие терапию, могли уже самостоятельно обратиться ко мне при повторном появлении симптоматики или сильном стрессовом переживании. Я видел, что такие повторные пациенты подходят к новой проблематике с большей саморефлексией и что они обладают большими знаниями при анализе соответствующей динамики привязанности.

В некоторых краткосрочных, более сфокусированных терапевтических ситуациях я не стремился к прекращению переноса в конце лечения, чтобы впоследствии в ситуациях, сопряженных со страхом и угрозой, пациенты снова могли использовать меня как «надежную базу», что они в отдельных случаях и делали. Иногда, правда, к концу терапии я прилагал большие усилия для проработки процесса расставания, чтобы способствовать окончательному отделению и развитии автономии пациента. И все-таки некоторые пациенты впоследствии снова звонили мне, что я первоначально понимал как результат недостаточной проработки расставания со мной. Сегодня, глядя назад с позиции теории привязанности, я интерпретирую это так, что привязанность в терапевтических отношениях – это такая тема, которая остается на всю жизнь. В тех случаях, когда действительно удается создать «надежную базу» в терапевтических отношениях с пациентами, я не считаю больше «врачебной ошибкой» или «признаком недостаточной проработки», если пациенты впоследствии в трудные времена снова обращаются ко мне в поисках помощи.

Когда мы начинаем лечение и предоставляем себя в распоряжение пациента как надежную базу, то каждый шаг пациента в направлении новой жизненной перспективы, каждое прощание в конце терапии означает также, что мы (терапевты) должны проделать работу по расставанию и работу скорби. Этот процесс бывает тем более интенсивным и даже болезненным, когда он резонирует с аспектами нашего собственного опыта привязанности. Мы должны осознать эти свои аспекты привязанности и процессы контрпереноса, чтобы из-за собственных потребностей в привязанности не сдерживать пациентов в развитии их автономии. Эта опасность особенно велика, если терапевты живут одни или не уделяют должного внимания своим личным отношениям привязанности (например, из-за своей активной профессиональной деятельности). По моему опыту, хорошая терапевтическая работа, основанная на привязанности, возможна только тогда, когда терапевт сам включен в сеть отношений, которые обеспечивают ему надежную базу для его жизни и его эмоциональной привязанности. Это помогает ему отпускать своих пациентов, но не избавляет его от необходимости проделывать собственную работу скорби при прощании с ними.

 

 

Часть 5