Пренатальное ультразвуковое диагностическое исследование сегодня регулярно применяется в первой половине беременности для выявления дефектов развития плода. В отдельных случаях сам этот метод обследования, а также выявленные дефекты развития плода могут вызывать у беременной сильные страхи и затруднять установление дородовой привязанности между беременной женщиной и ее ребенком (Brisch, 1998b; Brisch et al., 1998b, c, 2002, 2003b, 2005b).

Первичное знакомство и симптоматика

Гинеколог осведомляется, могу ли я взяться за амбулаторное лечение одной беременной женщины, у плода которой он в рамках ультразвукового исследования на 16-й неделе беременности выявил дефект развития одной почки. Все попытки врача разъяснить пациентке, что эта форма дефекта не представляет опасности для жизни ребенка, против ожидания, не смогли ее успокоить. Напротив, сразу после выставления диагноза она в слезах потребовала, чтобы он предоставил ей возможность прервать беременность. Он сам не может понять и принять этого, как не может и признать, что это может быть показанием для прерывания беременности. Женщина согласилась обратиться за дополнительной помощью – в том числе и психотерапевтической – еще к кому-нибудь, потому что отношения между врачом и пациенткой стали очень напряженными.

Молодая 27-летняя женщина приходит на первый прием с заплаканными глазами. Видно, что она старается держать себя в руках, но при первых же словах снова начинает плакать и, заливаясь слезами, рассказывает: все могло быть так хорошо, а теперь «все кончено»; она так мечтала о ребенке, а теперь ей надо настраиваться на прерывание беременности, потому что она не сможет «жить с ребенком-инвалидом». Мои возражения, что дефект развития почки, о котором гинеколог проинформировал ее, не опасен для жизни, она никак не может принять на рациональном уровне. Об эмоциональной разгрузке нечего и думать. Она сидит передо мной и плачет, как будто забегая вперед уже скорбит по потере своего ребенка или даже убеждена, что уже потеряла его. В действительности беременность протекает совершенно нормально и нет никакой причины для беспокойства по поводу дальнейшего роста и развития плода. Пациентка производит на меня впечатление печального, отчаявшегося ребенка, который в своей беде ищет защиты и помощи, вызывая у меня в контрпереносе соответствующее чувство доброжелательного внимания, а также ощущение, что я должен поддержать ее.

Анамнез

Г-жа Г. описала саму себя как «любимицу» своих родителей. По ее словам, они были счастливой семьей; мать она охарактеризовала как готовую прийти на помощь, открытую, благожелательную женщину; отношения с отцом также были описаны как заинтересованные и полные любви. У пациентки был еще брат, на 2 года младше нее, с которым она до сих пор поддерживала «сердечные отношения». У них еще в детстве было много общих интересов и хобби. Все свое детство, время посещения детского сада, школьные годы и дальнейшее обучение пациентка описала как историю сплошных идеальных условий и отношений, исполненных любви. И даже после повторных вопросов нигде не было выявлено ни малейшего намека на какой-либо излом в ее биографии. Лишь попросив привести несколько конкретных примеров этого «чудесного детства»3, я обратил внимание на то, что ее примеры не отличались конкретикой и по-прежнему были скорее путаными и идеализирующими. В конце концов вся история детства пациентки представала столь «блестящей», что я задумался над тем, что в ней, собственно говоря, не так. Отношения со своим мужем пациентка описала также как идеальные и «просто супер»; она охарактеризовала его как желанного, красивого, энергичного и инициативного в профессиональной деятельности молодого человека; вместе с ним они в настоящее время как раз благодаря поддержке родителей строили собственный дом. Нынешняя беременность была желанной. После завершения строительства и въезда в новый собственный коттедж должен был родиться ребенок. Пациентка никак не могла понять порок развития своего ребенка, потому что она ведь все делала для того, чтобы и беременность, и роды, и ее ребенок были столь же идеальными, как и вся описанная ею прежняя история жизни. Обидам, разочарованиям и подобным отрицательным чувствам в такой истории жизни просто не было места. В изложении пациентки получалось, что описанный дефект развития плода был первой большой неприятностью в ее жизни. Она не могла представить себе, что смогла бы стать счастливой «с таким ребенком». Но поскольку в своих многочисленных фантазиях об «идеальном ребенке» она уже так много и так эмоционально представляла себе своего малыша, ей было очень трудно думать о прерывании беременности, хотя она, как стало ясно из первой беседы, рассматривала это решение как единственный выход из ситуации.

Соображения относительно динамики привязанности

Можно предположить, что г-жа Г. еще в детстве только тогда могла ощущать связь со своими родителями и чувствовать, что у нее есть отношения с ними, когда «все шло идеально», – паттерн, который, возможно, действовал в течение всей ее жизни и продолжал действовать до сих пор. Она должна была быть – и, возможно, действительно была – «любимицей» своих родителей. Привязанность ей «предоставляли» как надежную базу лишь тогда, когда дочь могла идеально соответствовать ожиданиям и представлениям своих родителей. Можно предположить, что все отрицательные чувства, а также не столь идеальные формы поведения и мысли для пациентки (а изначально – для ее родителей) были настолько оскорбительными, что она очень рано научилась отфильтровывать или отрицать их, формируя «ложную самость». Благодаря своим талантам и хорошим функциям Я, г-же Г. в значительной степени удавалось поддерживать картину идеальной себя и идеальных родителей и жить с этим. Когда смотришь на всю эту картину, поверхность ее представляется так гладко отполированной, что я как партнер по социальному взаимодействию во время первичной беседы с пациенткой не переживаю настоящего, непосредственного контакта с ней. Так как она сама в детстве не чувствовала, что ее признают и принимают со всеми ее многочисленными качествами, в том числе с отрицательными и несовершенными, то теперь для нее самой оказывается невозможным эмоционально принять своего ребенка (которого она также хотела бы представить своим родителям как идеального внука) с выявленным пороком развития, а затем настроиться на привязанность к этому ребенку. И все-таки ее потребности привязанности кажутся очень сильными. На этом фоне пациентка уже установила очень интенсивную пренатальную связь со своим ребенком. Поэтому уже одно только представление о прерывании беременности вызывало у нее чувство скорби и такую реакцию, как будто теперь ее саму не принимают и отвергают собственные родители. Собственно говоря, именно она сама в идентификации со своим ребенком чувствует, что родители не примут и отвергнут ее, если она не сможет предстать перед ними с ребенком в «идеальном виде».

Вся эта динамика может рассматриваться, с одной стороны, как нарциссическая проблематика при ярко выраженном нарушении самоценности4. С позиций динамики привязанности это расстройство может быть понято таким образом, что пациентка получала от своих родителей надежную привязанность, защиту и поддержку только тогда, когда представала перед ними в соответствии с неким идеальным типом, как ожидаемое «любимое дитя», «солнышко». Она опасается, что родители не примут и отвергнут ее, если она сама, а теперь и ее ребенок, с которым она очень сильно идентифицирована, не впишется в этот ожидаемый образ. Поэтому она не может представить себе, что при таком пугающем диагнозе – пороке развития у ребенка – можно обратиться к своим родителям как к надежной базе. Она не хочет говорить с ними об этом диагнозе, в своей фантазии ожидая лишь отвержения и неприятия. Подобный паттерн отношений она установила и со своим мужем – ведь все планирование жизни и свое развитие она до сих пор подводила под описанный идеальный паттерн привязанности.

Ход терапии

С самого начала пациентка довольно интенсивно искала утешения и эмоциональной поддержки, так что было нетрудно предложить ей это на фоне развивающейся надежной базы. Ее фантазии всецело были заняты потерей ребенка и прощанием с ним. Мои интервенции во время первых 20 лечебных сеансов, проходивших дважды в неделю в положении сидя, были нацелены на вопрос, как она может – и может ли вообще – представить себе жизнь с ребенком. Это отклонялось ею как «совершенно невозможное». Постепенно становилось все яснее, что предполагаемое отвержение, которого она так боялась, исходило бы главным образом от ее родителей. Супруг пациентки, напротив, вполне мог представить себе жизнь с этим ребенком, узнав вместе с женой еще в одной беседе с гинекологом подробности о последствиях дефекта развития плода. Такое несогласие в позициях привело к явному конфликту супругов, но пара лишь с трудом могла говорить о нем. Пациентка все больше впадала в депрессию, становилась апатичной, была не в состоянии работать и часами лежала в постели, размышляя о предстоящем прерывании беременности.

В это время я решил интенсифицировать лечение и тем самым и привязанность, предложив проводить сеансы три раза в неделю. Пациентка с готовностью и с удовольствием поддержала это предложение. С большим трудом и лишь постепенно она смогла начать говорить о своем предполагаемом или частично пережитом отвержении со стороны родителей, когда она как дочь была бы не столь идеальной, как это от нее ожидалось. Пациентке вспомнились многие события и сцены, в которых родители грозили лишением привязанности и отношений, когда она полностью не соответствовала тому или иному ожиданию. Это началось с периода ранней самостоятельности, воспитания чистоплотности, а также с достижений в школе. В целом принцип достижения результатов и этакая поверхностная, играющая яркими красками, образцово-показательная «нормальность, как в книге с картинками» стали ориентиром для привязанности. Из-за этих детских переживаний пациентка не могла обратиться за поддержкой и помощью к своим родителям в ситуациях, когда она испытывала страх и угрозу, потому что, как правило, это означало бы, что что-то было неидеальным. «В случаях, когда ей было совсем плохо», она, по ее словам, чувствовала себя очень одинокой, подавленной и «глубоко несчастной». Тогда она удалялась в свою комнату или часами одна гуляла по лесу, чтобы скрыть от родителей, что в таких ситуациях она безудержно и долго плакала.

По мере проработки этих детских переживаний в терапии пациентке все больше удавалось эмоционально настроиться на отношения с мужем. На этом фоне мы смогли достичь апогея в лечении, когда г-жа Г. с огромным напряжением и бешено колотящимся сердцем сообщила своим родителям о дефекте развития своего ребенка. Хотя родители, узнав об этом, были настроены очень скептически и критически, они все же не стали, как ожидалось, давить на нее и не пытались склонить ее к прерыванию беременности. Это было огромным облегчением для пациентки, и постепенно она все больше могла допустить представления и фантазии о жизни с этим ребенком. При этом она чувствовала поддержку как от терапии, так и от своих родителей. Теперь эмоционально она также могла лучше настроиться на своего ребенка и свою беременность, чему дополнительно способствовало то, что ребенок начал отчетливо шевелиться, а живот продолжал расти. И пусть у г-жи Г. все еще оставались значительные сомнения (а вдруг ее родители после рождения ребенка изменят свое мнение и, не приняв его, откажутся быть ему бабушкой и дедушкой), теперь она уже нисколько не сомневалась, что будет жить вместе со своим мужем и этим ребенком и строить общее будущее.

В рамках дальнейшей терапии пациентка, поддерживаемая мужем, взяла на себя также смелость, не советуясь с родителями, принимать собственные решения по многим деталям строительства дома и по его обстановке, хотя рисковала «быть отвергнутой ими» из-за этого.

Конец беременности и роды прошли без особых осложнений. Супружеская пара была счастлива со своим новорожденным сыном. Диагностированный дефект развития функционально не вызвал никаких серьезных недугов, так что «чисто внешне все было нормально». Однако в эмоциональном плане пациентка настолько изменилась, что смогла принять своего ребенка с его пороком развития, «таким, какой он есть, со всеми привходящими обстоятельствами».

Заключительные замечания и катамнез

Конечно, за такое относительно короткое время лечения невозможно было окончательно и в достаточной степени вылечить то тяжелое нарушение привязанности, которое было выявлено в клинической картине нарушения самоценности личности. Но терапия помогла остановить острый кризис пациентки с тяжелой депрессивной регрессией и поддержать ее настолько, что г-жа Г. смогла проработать часть ранней истории своей жизни, чтобы затем принять и свою беременность, и своего ребенка с пороком развития таким, какой он есть. При этом – наряду с надежной базой, которую предоставляла терапия, – существенную поддержку и помощь в установлении привязанности, без сомнения, оказали отношения с мужем.

Здесь нужно обратить внимание на то, что необходимо распознавать поддерживающие или, наоборот, блокирующие отношения привязанности пациентов во время текущего лечения и соответственно эмпатийно думать и вчувствоваться в ситуацию, а также включать эти отношения в терапевтические действия. Было бы самонадеянно думать, что при тяжелых расстройствах привязанности только одни лишь терапевтические отношения могли бы привести к прогрессу в развитии и служить его гарантией. Терапию легче проводить, когда к ней для сопровождения процесса лечения можно подключать близких значимых лиц пациентов, у которых с ними сложились поддерживающие отношения. С другой стороны, препятствием может оказаться то обстоятельство, что деструктивные отношения в окружении препятствуют или мешают формированию надежной привязанности в рамках терапевтических отношений. Близкие могут даже настаивать на прекращении лечения.

После создания надежной базы терапии важно ободрить и поддержать пациента в установлении новых надежных отношений привязанности за пределами терапевтического контекста, еще до того, как ему придется окончить терапию. В этом случае пациенту в конце терапии будет легче разорвать терапевтические связи. Новая доверительная надежная база, созданная пациентом вне терапии, является защитным фактором его будущего развития.

Через несколько недель после родов г-жа Г. пришла ко мне на заключительный сеанс вместе с мужем и ребенком; она была преисполнена гордости за своего «не столь идеального ребенка», который теперь был именно ее ребенком. Впоследствии я больше ничего не слышал ни о ней, ни о ее ребенке.