Страх перед тесной связью с воображаемым ребенком может быть таким сильным, что, несмотря на выражаемое женщиной страстное желание иметь ребенка, беременность не наступает. Следующий пример описывает такой случай.

Первичное знакомство и симптоматика

Г-жа А. звонит мне по телефону и спрашивает, есть ли у меня свободное время для проведения психотерапии. Ее запрос срочный, она ожидает определенного ответа. У меня создается впечатление, что я не смогу вести с ней по телефону переговоры о глубинных причинах ее звонка, о возможностях терапевтического сеттинга или времени ожидания; она ждет конкретного «Да!» или «Нет!». Я уступаю ее настойчивости и предлагаю время для нашей первой встречи.

На первую беседу приходит молодая женщина с модной короткой стрижкой, спортивно одетая и производящая впечатление изящества и грациозности. Она с самого начала извиняется, что подготовила в письменном виде целый список вопросов, на которые очень хотела бы получить от меня ответы.

Причина, по которой она пришла на консультацию, – это нереализованное желание иметь ребенка. Женщина рассказывает, что уже пять лет страдает от того, что все эти годы хочет ребенка, но пока все многочисленные медицинские подходы, включая экстракорпоральное оплодотворение и лечение гормональными препаратами, так и остались безуспешными. А теперь по рекомендации своего гинеколога она обратилась за психотерапевтической помощью, но относится к этому очень скептически. Этот скепсис я явственно чувствую в ее жестикуляции и мимике, но одновременно ощущаю также нажим и претензии ко мне с ее стороны. Ее манеры держать себя и изложенные в письменной форме вопросы создают определенную дистанцию, как если бы она хотела по полной программе использовать меня и мою психотерапевтическую компетенцию, но при этом не вступая со мной ни в какие отношения.

Анамнез

Г-жа А., 27 лет, контролируя каждое свое слово и весьма отстраненно, сообщила, что уже пять лет страстно хочет иметь ребенка. Она замужем шесть лет; счастлива ли она в браке – этот вопрос она пока оставила открытым. Отношения с мужем, по ее словам, складываются без проблем, они хорошо распределили повседневные обязанности; ее муж работает по технической специальности, он надежный и правильный; она, собственно говоря, не может на него пожаловаться. Ей самой в течение последних пяти лет удалось добиться огромного профессионального и карьерного роста. В профессиональной сфере она своим трудом обеспечила себе руководящую должность, на которой, по ее собственным словам, работала с большой компетентностью и радостью. Говоря это, она казалась очень оживленной; чувствовалось, что она «душой и телом» погружена в свою профессию. Но вместо карьеры она, по ее словам, всегда хотела ребенка. Из-за общего разочарования от нереализованного желания иметь ребенка она в конечном итоге всю свою энергию вложила в профессиональный рост; это хотя бы позволяло ей испытывать удовлетворение и добиваться успехов.

Г-жа А. была самой младшей из трех дочерей. Сестры были старше ее: одна – на 4 года, другая – на 6 лет. Она была поздним ребенком и, как она выразилась, «уже не вписывалась» в профессиональные планы своей матери. Ее мама была весьма успешна и очень рано стала оставлять детей на попечение разных нянек, чтобы «не уступать своих позиций» в профессии. Первая няня г-жи А., по ее словам, была для нее «самой любимой». Но когда пациентке исполнилось три года, няня вернулась на работу по своей основной специальности. Поэтому маленького ребенка, каким тогда была г-жа А., пришлось отдать в детский сад, где она проводила целый день. До сих пор она вспоминает о своей первой няне и радуется, когда та иногда приходит к ней в гости на день рождения. Отношения с матерью г-жа А. характеризует как «хорошо функцио нирующие». Общий климат в семье отличался тем, что все было структурировано и организовано так, чтобы можно было совмещать школу, профессию, домашнее хозяйство и детей. Отец был «настоящим другом и товарищем», который брал ее с собой на занятия спортом. Спорт для нее всегда был очень важен. В детстве она даже получала награды за победы на соревнованиях, чему ее отец был очень рад.

Детский сад и школу она описывала как «беспроблемные». До сих пор она, по ее словам, злится, что, несмотря на хорошие начальные результаты в гимназии, получила лишь «аттестат о неполном среднем образовании». «В период полового созревания я как-то сбилась с пути»,– заявила пациентка. Она сообщила, что тогда очень страдала из-за отсутствия «постоянной компании», а своим старшим сестрам она очень завидовала, потому что у них был большой круг друзей. Отношения с сестрами были, скорее, поверхностными, «они были гораздо старше и жили в своем собственном мире». В возрасте 18 лет она познакомилась со своим нынешним мужем и очень рано вышла замуж. До сих пор она, по ее словам, ценит в нем его четкость и надежность: «Он знает, чего хочет». Проблемы, связанные с сепарацией и разрывом с родительским домом, в том виде, как она наблюдала их у некоторых соучениц во время учебы, ей, по ее словам, совершенно чужды. Еще в детстве она мечтала о том, чтобы «как-нибудь объездить весь свет». А что при этом можно было бы заскучать по дому, ей даже в голову не приходило.

Соображения относительно динамики привязанности

Остается открытым вопрос о том, была ли г-жа А., третья дочка, да еще и «последыш», желанным ребенком для своих родителей. Самые интенсивные ранние отношения были у нее, несомненно, с первой няней, с которой она еще и сегодня поддерживает контакт и ощущает эмоциональную связь. Отношения с матерью, с точки зрения теории привязанности, описываются, скорее, как отстраненные, вплоть до амбивалентных. С отцом через совместное участие в спортивных мероприятиях и спортивные достижения установились более эмоциональные отношения, в которых она получила признание, подкрепившее ее самоценность. Однако в общем и целом отношения с родителями и сестрами характеризуются, скорее, как «функционально» организованные, то есть структурированные и соответствующие четким правилам и нормам достижения определенных результатов. Сомнительно, чтобы г-жа А. могла когда-либо сформировать надежную базу в отношениях с родной матерью, отцом или сестрами. Упор в ее раннем развитии делался на достижениях. На первый план выходила исследовательская деятельность в отличие от эмоциональной привязанности. Однако в период полового созревания оказалось, что пациентка при растущей потребности в автономии, вызванной пубертатным периодом, все-таки очень страдала от одиночества, ей не хватало принадлежности к какой-либо молодежной группе и эмоциональной привязанности. В конце концов принцип «исследовательская деятельность вместо привязанности» уже невозможно было удержать в сфере достижений. Дело дошло до неуспеваемости в школе и получения свидетельства об окончании лишь неполной средней школы, что было явно ниже уровня интеллектуальных способностей пациентки. Благодаря отношениям с будущим мужем, который, став для нее надежной базой, дает ей ясность, структуру, а в некотором роде и эмоциональную безопасность, пациентке удается стабилизироваться и сделать профессиональную карьеру, что весьма удивительно в ее возрасте. Выбор ею профессии в социальной сфере также может быть понят таким образом, что здесь она реализует собственные ранние эмоциональные желания и потребности в получении заботы, поддержки, защиты и защищенности. Уже в начале своего брака пациентка колеблется между очень интенсивным желанием иметь детей и желанием профессиональной самореализации. Она вместе со своим мужем более или менее последовательно использует все технически осуществимые возможности и решения, чтобы таким путем «сделать ребенка». При этом создается впечатление, что как в отношениях с представителями репродукционной медицины, так и при первичном установлении контакта со мной, «искусство возможного» полностью выходит на первый план. Кажется, что она очень боится установления действительно эмоциональных отношений, которые не сможет контролировать своими вопросами, разумом или четким структурированием. Чувства пустоты, печали, а также ярости и разочарования высказываются пациенткой, скорее, походя или чувствуются в контрпереносе. Правда, вначале в контрпереносе на первый план в гораздо большей степени выступал тот факт, что пациентка испытывает сильное давление, а также что ей хотелось бы «использовать и контролировать» меня самого, чтобы реализовать свое желание иметь детей. При этом она наверняка вообще не осознает, как это желание иметь детей, которое она назвала самым главным для себя, выдает, что она сама хочет еще раз стать ребенком, еще раз пережить свою собственную тоску по защите, надежности и защищенности – в конечном итоге, по «надежной эмоциональной базе». Эмоциональное отношение к мужу описывается больше как «функциональная надежность». Ее половая жизнь отличается не столько спонтанной эмоциональностью, сколько структурной и ориентирующейся на календарь сексуальностью, направленной на желание иметь детей.

С точки зрения классических психоаналитических подходов, я расценил бы эту психодинамику таким образом: пациентка испытала значительные дефициты в ранних эмоциональных отношениях с матерью; на этом фоне отец стал для нее эмоциональным ориентиром, но собственно эмоционально заботящейся матерью была няня. Эдипальный конфликт не разрешен, и только с помощью достижений можно было завоевать признание отца. В конечном итоге у пациентки есть ярко выраженная проблематика самоценности и достижений, которая частично служит защите от ранних эмоциональных дефицитов. Но наверняка уровень достижений самый стабильный, при хороших функциях Я и явно хороших интеллектуальных способностях. Желание иметь детей я также понимаю как попытку и возможность еще раз пережить собственные ранние эмоциональные потребности; но одновременно создается впечатление, что она боится соприкоснуться с ранними эмоциональными дефицитами, яростью и разочарованием из собственной истории. По этой причине и желание иметь детей у нее бессознательно амбивалентно. Чтобы реализовать это желание, пациентке нужно было бы разобраться со своими собственными ранними эмоциональными потребностями. В конечном итоге ей пришлось бы предоставить ребенку всю ту эмоциональную заботу и безопасность, которой она, собственно говоря, так страстно желает для себя.

С точки зрения динамики привязанности, родители пациентки так и не стали для нее надежной эмоциональной базой, и отношения с сестрами здесь также не смогли ничего «исправить». Самые надежные эмоциональные отношения были, без сомнения, с няней; однако эти отношения были внезапно прерваны, когда девочке было три года, потому что няня вернулась на свою основную работу. Поэтому и здесь тоже осталось разочарование из-за расставания. Пациентке пришлось очень рано «функционировать» в семье. Достижения и самостоятельность были эмоционально весьма значимыми, и родители требовали их проявления. Особенно это видно в сфере большого спорта; здесь пациентка через достижения хотя бы смогла эмоционально вступить в отношения с отцом, правда, не испытав с ним настоящей – «не связанной с достижениями» – эмоциональной безопасности и надежности. Паттерн привязанности пациентки можно охарактеризовать, скорее, как дистанцированно-избегающий. Исследовательская деятельность и достижения до сих пор играют для нее большую роль и привели к успешной профессиональной карьере. При этом супруг важен для пациентки на уровне функциональной надежности, но от эмоциональных регрессивных желаний приобрести безопасность и получить заботу ей приходится отказаться. Желание иметь детей – это неосознанное желание самой еще раз пережить надежную эмоциональную заботу в смысле надежной эмоциональной базы привязанности, которой ей так не хватало в детстве.

Надо быть готовым к тому, что эти ранние ожидания со всей их амбивалентностью активируются в отношениях переноса. Вероятно, что пациентка сначала будет структурировать лечение в соответствии с паттерном избегания привязанности, сигнализируя о своем желании дистанцироваться, несмотря стремление к привязанности, и таким образом «функционализируя» терапевтические отношения.

Ход терапии

В течение первых 25 сеансов терапии пациентка была почти полностью сфокусирована на своей фантазии и на своем страхе, «действительно» ли она «желательна» для меня как пациентка в терапии. Она утверждала, что я ответил на ее первый телефонный звонок очень нерешительно и, хотя и назначил ей время для предварительной встречи, не гарантировал ей возможности проведения терапии. Похоже, что здесь она повторяет свой ранний страх быть нежеланной или «последышем». Вопреки своей обычной терапевтической позиции, я подтвердил восприятие пациентки, что для нее «у меня действительно нет места». Но при этом добавил, что в настоящее время, несмотря на отсутствие мест для терапии, я, встретившись с ней и изучив всю ее предысторию, все-таки пошел навстречу ее настоятельному желанию предоставить ей «гарантированное место» и согласился выделить ей его «дополнительно». Мое замечание о том, что, возможно, она ощутила мою – воспринятую ею – дистанцированную реакцию в телефонном разговоре как повторение поведения ее матери, заставило ее задуматься; после этого стало возможным поговорить о ее раннем детстве, на которое наложили свой отпечаток профессиональная нагрузка и карьера матери. И лишь в ходе дальнейшей терапии, в переносе, ее собственные желания и потребности быть принятой, получить защиту, ощутить безопасность и уверенность, связанные с воспоминаниями о ее ранних переживаниях с няней, удалось облечь в слова. Последовали стадии глубокой печали, а также ярости и разочарования из-за того, что свои потребности в близости, которые она в состоянии была удовлетворить с няней за ограниченное число часов в день, не удавалось удовлетворить со своей собственной матерью в таком объеме. В слезах пациентка призналась себе, что всегда хотела, чтобы няня была ее родной матерью. Вечерние расставания, когда ее забирала родная мать, по ее словам, вызывали у нее «ужас». Ее самой заветной мечтой было, чтобы няня укладывала ее спать.

Принимать решение по сеттингу я с самого начала предоставил пациентке, предложив ей на выбор различные варианты терапевтических сеансов (1 час раз в две недели в положении сидя или 3 часа в неделю в положении лежа). Мысль о трехчасовой терапии прямо-таки повергла ее в панику. Она согласилась приходить на 1 час каждые две недели, причем все время повторяла, что у меня все равно не было бы 3 часов в неделю для нее. Вопросы сеттинга стали пусковой ситуацией для обсуждения ее страхов о ее нежеланности и моей эмоциональной готовности предложить ей себя в качестве эмоционально надежной базы.

В последней трети лечения пациентка все больше втягивалась в терапевтические отношения и высказала пожелание «интенсифицировать» лечение, доведя частоту встреч до 3 часов в неделю. Хотя я хорошо понимал это желание, в действительности я не мог реализовать его так быстро, как того хотела пациентка. Это привело к стадии агрессивных споров со мной о ранних разочарованиях, смысл которых можно выразить фразой: «Когда матери действительно нужны, их, собственно говоря, никогда не бывает на месте». Проработка этой ранней ярости помогла ей сформулировать эмоциональную потребность в привязанности, направленную на ее отца. В детстве она обращалась к нему в тех случаях, когда разочаровывалась в матери. Лишь постепенно пациентке стало ясно, как хорошо она могла устанавливать эмоциональную близость с отцом через свои достижения. В противоположность этому она впервые ощутила, что терапия – это не мероприятие, требующее достижений, и что «зачатие детей» также не нужно рассматривать с точки зрения доказательства способности к достижениям. На этой стадии ее отношения с мужем стали более интенсивными и супружеская пара запланировала, кроме обычного отпуска, четырехнедельную поездку, в ходе которой они хотели «хоть раз по-настоящему побаловать себя». Эту форму отделения от меня можно рассматривать в терминах индивидуации – сепарации по Маргарет Малер. Однако начинающуюся теперь стадию можно понимать также с точки зрения исследовательской деятельности и «вступления в эмоциональные отношения» с супругом при надежной эмоциональной базе в терапии. Хотя эта поездка, о которой пациентка сообщила мне незадолго до отъезда и которая была заранее забронирована, совсем не вписывалась в мое расписание терапевтических сеансов, я, учитывая взаимосвязь между привязанностью и исследовательской деятельностью, с готовностью пошел навстречу ее желанию. В прежние времена я расценил бы такое поведение пациентки только как сопротивление и ажитирование и попытался бы соответствующим образом проработать его.

По возвращении из отпуска, во время которого она была, по ее словам, «совершенно счастлива», пациентка высказала пожелание снова сократить частоту сеансов, потому что теперь хотела проводить больше времени с мужем и вновь приобретенными друзьями, с которыми познакомилась в отпуске. Ее эмоциональные отношения с мужем, в особенности сексуальные, во время отпуска стали более интенсивными. Хотя желание иметь детей как изначальная причина для обращения за терапией и не было исполнено, пациентка через три месяца после возвращения из отпуска захотела закончить лечение, которое к тому времени длилось более полутора лет. В общем и целом она стала в гораздо большей степени способна к контактам и отношениям, ушли депрессивные чувства и ощущение внутренней пустоты и бессмысленной механической деятельности. Отношения как с мужем, так и с другими значимыми лицами и друзьями углубились, так что значение терапевтических отношений как надежной базы теперь отошло на задний план. Пациентка, вероятно, благодаря изменению внутренней рабочей модели, ощутила больше возможностей «вступать в отношения с людьми» – особенно со своим мужем – и «исследовать мир». На прощанье она сказала: «Ведь я же смогу в любое время позвонить вам, если мне захочется».

Заключительные замечания и катамнез

Через 5 месяцев мне позвонила взволнованная пациентка. Она узнала от своего гинеколога, что беременна. Теперь ее больше всего беспокоил вопрос, как совместить ребенка с профессиональной занятостью. Она 3 раза с интервалом в 4 недели приходила на прием. Во время этих бесед главное место занимал вопрос, как ей при столь эмоциональном отношении к беременности и будущему ребенку – ведь это для нее большая радость – провести переговоры с работодателем, чтобы частично сократить свою нагрузку и добиться более легких условий работы на послеродовой период. Она не хотела оказаться в такой же ситуации, как ее мать, которой сразу же после положенного по закону декретного отпуска пришлось нанять няню и вернуться на работу. В этих беседах выяснилось, что теперь пациентка могла довольно дифференцированно подходить к своим собственным желаниям привязанности и к потребностям будущего ребенка в привязанности, которые она нафантазировала себе еще до родов («<…> чтобы эмоционально полностью вступить в отношения с ребенком»). Она также была способна интегративно оценить свои ярко выраженные потребности в достижениях, то есть в исследовательской деятельности. В этих беседах у меня также создалось впечатление, что пациентка стала значительно более саморефлексивной в контакте с собой, а меня она сейчас использует просто как собеседника для высказывания своих соображений, появившихся еще до сеанса терапии. Не было возврата к старым проблемам, что означало бы возобновление терапии в собственном смысле слова.

В противоположность обычному терапевтическому подходу здесь перенос не был «завешен» в конце лечения, а, напротив, были сознательно сохранены позитивные эмоциональные отношения привязанности, чтобы пациентка позднее могла снова прибегнуть к моей помощи и позвонить мне, чем она и воспользовалась, когда, получив сообщение о беременности, в первый момент очень испугалась. Концептуально новой стала идея дробного лечения, которое сопровождает пациентку на пути к эмоционально надежной базе и в котором с ней была проработана часть ее прежних (особенно связанных с дефицитами из истории ее привязанности) сильных чувств. Кроме того, такой подход оставляет для пациентов открытой возможность обратиться в будущем за ограниченной по времени терапией или «консультацией» – в непредвиденных, вновь возникших тревожных ситуациях – и на время вернуться к терапевтической ситуации и терапевту как надежной базе.