Теоретические соображения Боулби были сформулированы на основе его практического опыта и наблюдений. В предисловии к английскому изданию своей книги «Привязанность ребенка к родителям и развитие личности. Терапевтические аспекты теории привязанности» (Bowlby, 1983) он выразил сожаление, что до сих пор было сделано так мало попыток практического применения его теории, созданной для клиницистов, работающих в области диагностики и лечения пациентов с эмоциональными расстройствами и их семей. Он считал, что такое клинического применения теории привязанности позволило бы расширить наше понимание развития личности и психопатологии и обогатило бы методическую базу психотерапии (Strauß, 2008). Он также отмечал, что его теория до сих пор служила преимущественно для продвижения широкомасштабных научно-исследовательских работ в области психологии развития. Досадное неприятие и неприменение его теории клиницистами сам Боулби объяснял тем, что научные исследования, основанные на наблюдении поведения, кажутся слишком «бихевиористски» ориентированными. Кроме того, по его мнению, клиницисты, как правило, люди очень занятые. И естественно, по этой причине они не спешат тратить дополнительное время на апробирование новой теории на практике, пока кто-нибудь другой клинически четко не докажет, что новая теория при ее практическом применении действительно могла бы улучшить и клиническое мышление психотерапевтов, и собственно терапевтические техники.

Теория психоанализа изначально исходила из того, что фокус лечения полностью центрирован на пациенте, так что ситуация лечения понимается скорее как «терапия одной личности». Если сам Фрейд наверняка работал также во взаимодействии с пациентом и с ориентацией на отношения, то сформулированное им положение, что психоаналитик должен быть «зеркалом» для пациента, привело его учеников, а впоследствии и почитателей психоанализа к тому, что в лечении долгое время преобладала монадная, ориентированная на пациента терапевтическая ситуация. Интеракционные взаимоотношения между пациентом и аналитиком, по крайней мере теоретически, отвергались. Потребовались продолжительные дискуссии, чтобы идеи сторонников теории объектных отношений о диадическом, интерактивном взаимодействии участников психоаналитического процесса, стали больше учитываться и в терапевтической ситуации, и в обучении кандидатов-аналитиков.

Этот спор и сегодня еще не закончен. Правда, представители интерактивного подхода к терапевтической ситуации получают большую поддержку благодаря результатам научных исследований младенцев. Младенец с самого начала ориентирован на социальное взаимодействие со своим первичным значимым взрослым и, кроме того, от природы наделен многочисленными, рано проявляющимися способностями к восприятию и к действию. Поэтому сегодня мы можем сказать: отношения между матерью и младенцем с самого начала строятся на взаимной основе (Dornes, 1993, 1997). Приходится признать за младенцем статус активного участника создаваемых между ним и взрослым отношений, который предполагает наличие у него способности к такого рода деятельности. Боулби наверняка был одним из тех представителей теории объектных отношений, которые хотели развивать ее дальше и исходили из интерактивного характера событий, происходящих между матерью и младенцем. Поэтому для него было само собой разумеющимся, что терапевтический процесс и терапевтические отношения представляют собой некое интерактивное событие, которое создается совместно и пациентом, и терапевтом. В этой теории уже нет места представлению о психоаналитике, который только отзеркаливает и ведет себя нейтрально в эмоциональном плане (Köhler, 1995, 1998).

Масштабные исследования, посвященные изучению процесса психотерапии (Orlinsky et al., 1994), показали, что отношения привязанности между пациентом и терапевтом (therapeutic bond) 1 с учетом всех прочих переменных, которые могут влиять на результат терапии, имеют решающее значение для составления прогноза лечения. Научные исследования психотерапии показывают пластичные взаимосвязи между качеством терапевтической привязанности и успехом терапии. Факторами, запускающими установление и сохранение терапевтической привязанности между пациентом и терапевтом, считаются «невысказанная аффективная согласованность» между ними, а также «эмоциональный климат». Хорошая терапевтическая привязанность оказывает влияние на готовность пациента открыться и ослабить защитные процессы и сопротивления. При этом за привязанностью вполне признается качество поддержки. Формирование привязанности рассматривается как принципиальное условие для эффективного использования терапевтических техник и анализа переживаний, возникших в рамках терапии. Установление и поддержание хороших терапевтических отношений привязанности между пациентом и терапевтом в течение длительного периода терапии, особенно при лечении пациентов, которые приходят на это лечение с личностными расстройствами и соответствующей тяжелой психопатологией, считается основным условием для того, чтобы вообще начать с ними продолжительный процесс терапии. При этом самоконгруэнтная, открытая, уважительная позиция терапевта имеет особое значение для установления привязанности между пациентом и терапевтом. Эти факторы очень напоминают базовые терапевтические способности и установки, необходимость которых уже давно подчеркивала клиенто-центрированная психотерапия (Finke, 1994; Rogers, 1973).

В этих хорошо согласующихся между собой результатах психотерапевтических научных исследований (Rudolf et al., 1988) прослеживается аналогия с теорией привязанности, для которой формирование привязанности между пациентом и терапевтом играет основную роль (Bowlby, 1995b). Привязанность, установившаяся в ходе раннего развития между матерью и ребенком, и связанные с ней исследовательские потребности и формы поведения могут быть перенесены на терапевтическую ситуацию. Правда, при этом нужно отдавать себе отчет в том, что в терапевтической ситуации никогда не бывает точного повторения того, что было пережито в исходной ситуации, а реинсценируются переживания, уже измененные последующим опытом.

Можно предположить, что в терапевтических отношениях, благодаря изменениям аффектов, когниций и поведения, вызревают также репрезентанты самости и объектов пациента. Согласно Боулби, формирующаяся у ребенка внутренняя рабочая модель (inner working model) самости и объекта привязанности и репрезентация привязанности взрослого может измениться под влиянием нового опыта привязанности (Bowlby, 1975, 1976). По Боулби, внутренняя рабочая модель строится на актуальных переживаниях самости в процессе взаимодействия со значимыми объектами привязанности. Высказывается мнение, что у ребенка может быть несколько внутренних рабочих моделей, особенно если был интернализован противоречивый опыт привязанности, например конфликтных отношений привязанности с матерью и избегающих – с отцом (Buchheim et al., 1998; Köhler, 1998).

По своему клиническому опыту я знаю, что для проработки психических расстройств можно использовать фокусировку на привязанности. Основные темы могут затрагивать такие сферы, как привязанность, расставание и потеря, а также исследовательское поведение. Опора на теорию привязанности – основная предпосылка психотерапевтической работы, причем привязанность можно рассматривать как общий фактор для всех методов терапии. Исходя из положения, что терапевт представляет собой «надежную базу» (secure base; Bowlby, 1995b, 1988), другие, кажущиеся самостоятельными аспекты эмоциональных расстройств, например нарушения динамики влечений или поведения, могут прорабатываться или последовательно, или параллельно.

Я убедился на опыте, что без надежной базы, то есть без надежных отношений привязанности между пациентом и терапевтом, проработка аффективно нагруженных динамических конфликтов влечений почти невозможна. Терапия конфликтов влечений может вызывать у пациента сильные страхи. Он ищет в терапевте человека с надежной привязанностью, чтобы с его помощью справиться со своими страхами и тревогами. Если терапевт, предоставляя надежную базу, готов принять на себя страхи пациента, то конфликт может быть проработан. Без этой надежной базы страхи и тревоги часто становятся невыносимыми для пациента, поэтому ему приходится прибегать к различным формам сопротивления и защиты. Однако подсознательно пациент продолжает желать, чтобы терапевт создал в отношениях с ним надежную базу, где он смог найти эмоциональную опору для победы над своим страхом.

Техника лечения

Сам Боулби в различных выступлениях разъяснял возможности терапевтического применения своей теории привязанности. Они обобщены в книге «Привязанность ребенка к родителям и развитие личности. Терапевтические аспекты теории привязанности» (Bowlby, 1995b).

Общие положения психотерапии взрослых

Когда пациент приходит на прием к терапевту, он обеспокоен своими проблемами и переполнен страхом и тревогой. Терапевт должен понимать, что система привязанности пациента в большей или меньшей степени активирована. Всеми доступными ему способами он будет искать человека, к которому можно было бы испытывать привязанность, привлекая для этого и поведение, искаженное соответствующими нарушениями и расстройствами.

Мой опыт психотерапии взрослых привел меня к убеждению, что терапевт, применяющий теорию Боулби, должен учитывать следующее:

• В своем заботливом поведении терапевт должен дать возможность ищущему помощи пациенту с активированной системой привязанности обратиться к нему и быть доступным для него во временнóм, пространственном и эмоциональном измерении.

• Терапевт должен служить надежной базой, на которую можно положиться и опираясь на которую пациент может проработать свои проблемы в условиях эмоциональной безопасности2.

• Принимая в расчет разные паттерны привязанности, терапевт должен проявлять гибкость в управлении своей близостью с пациентом – как в реальном взаимодействии, так и в организации сеттинга.

• Терапевту следует поощрять пациента, чтобы тот задумывался, какие стратегии привязанности он в данный момент использует в своих отношениях с важными референтными лицами.

• Терапевт должен побуждать пациента к тщательной оценке терапевтических отношений и сам также должен делать это, поскольку в них отражается восприятие любых отношений, на которые наложили свой отпечаток репрезентанты самости и репрезентанты родителей.

• Пациента нужно осторожно попросить, чтобы он сравнил свои нынешние восприятия и чувства с теми, которые он испытывал в детстве.

• Нужно помочь пациенту осознать, что его болезненный опыт привязанности и отношений и возникшие на основе этого искаженные репрезентанты самости и объектов, видимо, уже не годятся для того, чтобы в теперешней жизни справляться с выстраиванием важных отношений, то есть устарели3.

• При осторожном расторжении терапевтического союза терапевт образцово ведет себя в ситуации расставания. Инициативу расставания отдают пациенту. Его поощряют вербализировать свои страхи перед расставанием, с одной стороны, и свое любопытство, связанное с освоением путей новой жизни без терапии, – с другой, а также побуждают к началу самостоятельных действий. Расставание, форсируемое терапевтом, могло бы быть воспринято пациентом как отвержение. Физическое расставание не равнозначно потере «надежной базы». Сохраняется возможность в случае необходимости снова обратиться к терапевту.

• Досрочные пожелания расставания и/или большего дистанцирования, высказываемые пациентами с паттерном избегания привязанности, могут быть вызваны тем, что терапевт предлагал им слишком большую эмоциональную близость, которую пациент еще не мог выдержать и воспринимал как угрозу.

Эти аспекты терапевтической техники основаны на интеракционном подходе, согласно которому ситуация раннедетского социального взаимодействия между матерью и ребенком может быть перенесена на терапию взрослого. При этом очень важная роль в установлении терапевтических отношений отводится привязанности, которая рассматривается как центральная переменная терапевтического процесса. Поскольку пациенты с нарушениями социальных отношений, как правило, не приносят в отношения с терапевтом безопасноавтономную стратегию привязанности, центральная задача терапевта – стать надежной базой для пациента. Для этого требуется очень большая чуткость и эмпатия, а также необходимость настроиться на искаженные потребности в привязанности и на вытекающее из них часто причудливое интеракционное поведение пациента. Такие терапевтические установки в равной степени относятся к детям, подросткам и взрослым. Те качества, о которых говорила Эйнсворт: чуткость в восприятии сигналов пациента и способность к правильной интерпретации и адекватной и быстрой реакции на эти сигналы, – не только помогают формированию привязанности между матерью и ребенком, но и могут быть перенесены непосредственно на терапевтическую ситуацию.

Даже если пациент сначала и не видит связи своего ведущего симптома, например нарушения сна, с какими-то аспектами взаимоотношений, достаточно быстро выясняется связь этого симптома с некими констелляциями отношений, в которых терапевт распознает существенные факторы, вызывающие или поддерживающие симптоматику.

Весьма вероятно, что терапевту будет очень трудно выполнить рекомендацию Боулби, который призывал говорить с пациентом о его нынешних и прежних формах отношений с важными референтными лицами. Хотя пациент и приходит на терапию с более или менее осознанным намерением обсудить проблемы и трудности своих взаимоотношений, его подсознание сопротивляется этому желанию из-за страха затронуть болезненные темы и конфликты. Именно поэтому очень важно, как терапевт построит терапевтические отношения.

Боулби исходит из предположения, что в терапевтических отношениях переноса вновь активируются раннедетские репрезентанты самости и родителей с соответствующими паттернами привязанности и стратегиями исследовательского поведения.

Выделяя в терапии опыт переживаний, связанных с отношениями и особенно с привязанностью, можно проанализировать и понять ранние репрезентанты самости и объектов пациента. В этом смысле Боулби открыто выступает как психоаналитик и представитель теории объектных отношений. Порой даже нечуткие формы поведения терапевта могут оказывать целительное воздействие, если пациент реагирует на них, а терапевт серьезно относится к его реакциям, рассматривая их как реальное восприятие пациента и не прибегая к толкованию переноса с защитных позиций (см.: Thomä & Kächele, 1985,

S. 64–82). Последнее означало бы, что терапевт отрицает реальные восприятия пациента, связанные с его (терапевта) нечуткими формами поведения, и относит их к раннедетским переживаниям пациента. Тем самым упускается шанс проанализировать проявившиеся в актуальном терапевтическом взаимодействии реальные переживания привязанности. Требование Боулби осторожно указать пациенту на то, что здесь и сейчас вновь ожили чувства из раннего детства, полностью соответствует представлению о подобающем и чутком обращении с тем материалом, который пациент предъявляет в терапии. Отсылающие к детству интерпретации, в которых реальное восприятие пациентом пережитых обид отвергается поведением терапевта в текущий момент времени, служат для защиты терапевта, чувство собственной значимости которого подвергается опасности из-за критики пациента. Без сомнения, подобные интерпретации в значительной степени неприятны пациенту и ведут к ослаблению терапевтического альянса. Они даже могут послужить причиной для прерывания терапии, поскольку первичные потребности пациента в привязанности остались без внимания. В такой ситуации пациент может действительно пережить повторение своих вредных раннедетских паттернов привязанности.

Со временем лечение помогает пациенту добраться до своего болезненного опыта привязанности и отношений, если он начинает лучше видеть свои собственные аффекты, такие как ярость и печаль. Он ощущает, как эти раннедетские переживания порождают неизменные репрезентанты самости и объектов, которые и по сей день накладывают, за счет искаженного восприятия, отпечаток на его отношения с людьми и сопровождаются деструктивными взаимодействиями. Боулби отмечал, что в раннедетском развитии возникает агрессия, если потребности ребенка в привязанности или в исследовании окружающего мира не удовлетворяются адекватным образом. Такое представление полностью созвучно теории агрессивности Паренса. Он различает, с одной стороны, доброкачественную, здоровую агрессию, направленную на столкновение с миром (она очень тесно связана с исследовательской деятельностью), и, с другой стороны, деструктивную агрессию, причину которой он видит в тяжелых раннедетских фрустрационных переживаниях (Parens, 1993b).

Общие положения психотерапии детей и подростков

Указания Боулби нужно модифицировать следующим образом для проведения психотерапии с детьми.

• Детский терапевт должен проявлять доброжелательное внимание, быть надежной психической и физической базой для ребенка, чтобы между ними могли развиться надежные отношения привязанности, даже несмотря на исходно нарушенную привязанность ребенка.

• Терапевт обеспечивает атмосферу игры, которая как через непосредственное взаимодействие, так и через наблюдение символических игровых действий способствует получению важного материала, касающегося пережитых ребенком отношений с прежними значимыми для него лицами.

• Терапевт интерпретирует свои важные для отношений привязанности взаимодействия с ребенком или вербально, или путем участия в символической игре.

• Терапевт поощряет возникающие в переносе эмоциональные высказывания ребенка, относящиеся к различным аспектам привязанности, и сопоставляет их с прошлыми переживаниями привязанности ребенка, о которых ему тем или иным способом удалось узнать.

• Терапевт, благодаря новым переживаниям надежной привязанности, обеспечивает ребенку условия, в которых он получает возможность освободиться от прежних паттернов деструктивной ненадежной привязанности и сформировать надежную привязанность.

• Терапевт должен осторожно расторгать терапевтический альянс, чтобы это послужило образцом для будущих расставаний. Расставание должно инициироваться пациентом и/или его родителями; это делает его гораздо менее похожим на отвержение со стороны терапевта. Физическое расставание не равнозначно потере «надежной базы», потому что для ребенка и для родителей сохраняется возможность при необходимости снова обратиться к терапевту.

В детской психотерапии особо остро ощущается необходимость в создании терапевтом надежной базы привязанности для ребенка, проходящего терапию, потому что по возрасту он гораздо ближе к раннедетскому процессу. Чем младше ребенок, тем больше он зависит от реального значимого лица. Терапевт должен еще в большей степени, чем в случае со взрослым пациентом, своим физическим присутствием служить надежной базой ребенку. Чуткое интеракционное поведение терапевта имеет здесь решающее значение. Дети гораздо честнее и непосредственнее взрослых, которые могут подходить к построению отношений рационально, создавая их для видимости. Если потребности детей в привязанности остаются без ответа во время начальных сеансов терапии и их должным образом не учитывают, терапия, как правило, вообще не получается или прерывается после нескольких сеансов.

В детской терапии игровое поведение ребенка направляется на важный для привязанности материал, на расставания и исследовательское поведение. В зависимости от возраста ребенка и терапевтической ориентации детского психотерапевта можно обращаться к важным для привязанности игровым взаимодействиям между ними или напрямую, посредством вербальной коммуникации, или через интерпретацию совместных игровых действий. Масштаб такой конфронтации или вербально затронутых и прямо сформулированных тем, связанных с привязанностью, зависит от возраста детей и их когнитивных способностей. Как правило, дети и сами могут заговорить о переживаниях, связанных с привязанностью, как в отношении переноса, так и касаясь реальных переживаниях привязанности из своего прошлого. Если эти переживания слишком пронизаны тревогой, страхами и агрессией, то, по моему опыту, нужно действовать очень осторожно. Из-за слишком ранних интерпретаций и толкований еще не столь надежные отношения привязанности между пациентом и терапевтом могут не выдержать под мощным напором аффектов, связанных с этими переживаниями.

Прерывание терапии в конце сеанса, на выходные дни или в случае отпусков и болезней ведет к активации системы привязанности. В детской терапии в ситуациях расставания дети могут брать с собой игрушки из помещения, где проводится терапия, которые могут использоваться как полезные переходные объекты (Winnicott, 1976b), символически замещающие терапевта и терапевтические отношения. Некоторые дети просят прислать им открытку или отправлять им открытки на регулярной основе как доказательство того, что терапевт как человек, к которому ребенок испытывает привязанность, не потерян из-за расставания.

Большую роль играет сопровождающая лечение детей психотерапия родителей или значимых лиц. Так как ребенок может реализовать свои успехи, достигнутые в терапии, лишь в той степени, в какой родители в состоянии принять и благожелательно, с пониманием развивать их, терапевт должен информировать родителей о своем терапевтическом подходе, терапевтическом понимании, о лежащей в основе лечения теории и об ожидаемых этапах лечения и изменения ребенка. Здесь следует учитывать те же аспекты психотерапии, основанной на привязанности, что и при лечении взрослых. Поэтому детский терапевт должен создать позитивную терапевтическую привязанность не только с ребенком, но и с родителями, стать им надежной базой. Если отношение терапевта к ребенку или изменение симптоматики ребенка приводят родителей в замешательство, если они чувствуют отвержение со стороны терапевта или сами отвергают его, лечение рано или поздно закончится неудачей, потому что в этих случаях родители склонны из страха прерывать терапию. Относясь с большой чуткостью к потребностям родителей в привязанности (а у матери и у отца они вполне могут быть разными), терапевт должен и для них создать надежную в эмоциональном плане базу, опираясь на которую, они смогут в ходе сопутствующей терапии (терапии родителей) обсудить собственные обиды, оскорбления, переживания потерь и расставаний в истории своей жизни. При этом, как правило, большое значение имеют также потребности в привязанности и исследовательской деятельности в рамках отношений родителей между собой. Если в их семейной общности или партнерстве нет хорошей интеграции, может произойти перенос желаний и потребностей привязанности одного из родителей (супругов или пар, живущих в гражданском браке) на ребенка, и ему может быть навязана функция заместителя супруга (или партнера). Аналогичные желания переноса могут быть направлены и на терапевта.

Дополнительные соображения

В лечении пациентов с нарушениями привязанности важно идти навстречу отвергнутым потребностям в привязанности, а не толковать поведение пациентов только в смысле регрессии и сопротивления (Köhler, 1992). Для этого терапевтам необходимо знать спектр паттернов привязанности. Только так они смогут распознать важные нарушения поведения привязанности. Причем особое внимание нужно уделять реальным переживаниям расставаний и потерь.

Необходимо учитывать смену людей, к которым ребенок испытывал привязанность в первые годы жизни, а также неустойчивое и амбивалентное поведение ухаживающего за ребенком значимого взрослого, потому что это могло наложить свой отпечаток на актуальный паттерн привязанности пациента.

Нарушения, выражающиеся в избегании привязанности, предъявляют высокие требования к терапевту, потому что он, с одной стороны, должен подобающим образом удовлетворить отвергнутые потребности в привязанности и с осторожностью интерпретировать их, а с другой стороны, ему нужно учитывать обусловленную этими нарушениями потребность пациента в дистанцировании, из-за чего удовлетворение его отвергнутых потребностей в привязанности может сопровождаться слишком большой эмоциональной близостью, которая, в свою очередь, могла бы представлять угрозу для терапевтических отношений и привести к прерыванию терапии.

В лечении пациентов с амбивалентным нарушением привязанности, наряду с надежным, предсказуемым эмоциональным присутствием терапевта, особое значение придается ясности и структурированности сеттинга с установлением четких рамок. Терапевту не стоит без надобности активировать систему привязанности таких пациентов, меняя временную структуру сеттинга, например перенося время терапевтических сеансов, отменяя их или начиная терапевтические сеансы с опозданием по собственной вине.

Пациенты, как правило, ожидают, что их потребности в привязанности не будут удовлетворены в терапии и что рано или поздно их ждут разочарования. Хорошо зарекомендовала себя такая практика, когда дружелюбное внимание и эмоциональная близость предлагаются пациенту в той «дозе», которую он может сам регулировать, например, участвуя в определении частоты сеансов.

Особое внимание нужно уделять также ситуациям, важным для привязанности и расставания. К ним относятся начало и конец сеанса, перерывы в лечении из-за выходных, отпуска или болезни. Важно также окончание лечения и его возобновление по прошествии какого-то времени. Именно в этих ситуациях активируется потребность пациентов в привязанности, а вызванные этим аффекты становятся доступны для проработки.

Наряду с фокусировкой на переживаниях, важных для привязанности, в центре внимания находится также сторона, связанная с исследовательской деятельностью. Ранние потребности ребенка в исследовании окружающего мира также могли быть ограничены, искажены или даже нарушены в социальном взаимодействием с матерью и другими важными референтными лицами. Например, причиной нарушения исследовательского поведения может быть отсутствие надежной привязанности матери или ее психическое расстройство. Из-за родительской психопатологии может возникнуть ситуация, когда этот больной буквально «приковывает» ребенка к себе. Родительские страхи не дают ребенку никаких возможностей исследовать окружающий мир.

Потребность в исследовании также рано или поздно активируется в психотерапевтическом взаимодействии. Если терапевт не признает необходимости исследовательской деятельности для пациентов, их поведение легко можно истолковать как сопротивление проработке, как ажитирование[4] или избегание отношений переноса. Терапевт, знающий о взаимосвязи привязанности и исследовательского поведения, задумается над тем, можно ли радость пациента от исследовательской деятельности рассматривать как указание на укрепляющуюся надежную базу. Он поддержит пациента в радости, которую тот получает от возможности исследовать окружающий мир и приобретать новый опыт, и не будет расценивать такое поведение пациента как форму сопротивления или результат защиты.

Спектр всевозможных форм исследовательского поведения весьма велик не только у детей, но и у подростков и взрослых; он может включать, например, посещение программ личностного роста, как индивидуальных, так и групповых или сочетающих индивидуальный и групповой опыт поиска самости. Но такими вариантами исследовательской деятельности могут быть и путешествия, отпуск и перерывы в терапии для проведения в жизнь собственных «задумок». Многие терапевты и целые терапевтические школы требуют, чтобы пациенты всегда соотносили свой отпуск с планами терапевта. Любое отступление от этого правила расценивают как форму сопротивления и, соответственно, лечат его. Не отрицая, что в отдельных случаях это может быть именно так, следует сказать, что порой в таких случаях упускают из виду здоровую часть пациента, занимающегося исследовательской деятельностью. Позиция, которая при формировании сеттинга с самого начала оставляет пациенту возможность выбора частоты проведения сеансов, перерывов на отпуск и т.п., дает больше шансов для анализа реципрокных отношений между привязанностью и исследовательской деятельностью, чем терапевтический сеттинг, задающий жесткие правила и частоту проведения сеансов. Такой подход хорошо зарекомендовал себя прежде всего при лечении юношей и девушек, потому что у них в терапии на первый план выходит автономия исследовательской деятельности, иногда за счет отрицания потребностей в привязанности.

Пока еще не ясно, доминирует ли в терапевтической ситуации рабочая модель, которая преимущественно активируется в отношениях с другими людьми и определяет поведение в межличностном взаимодействии, или же в зависимости от ситуации переноса активируется рабочая модель матери или отца. Кёлер (Köhler, 1998) предполагает, что имеется некая иерархия рабочих моделей. Однако остается открытым вопрос, не могут ли в дальнейшей жизни наряду с «доминантной» рабочей моделью снова проявляться также и «рецессивные» рабочие модели. Представление о том, что могут существовать «более здоровые», но отошедшие на задний план паттерны привязанности, очень важно для терапии, поскольку они могли бы быть реактивированы в терапии и их не нужно было бы полностью создавать заново в терапевтических отношениях (Köhler, устное сообщение). Другие проблемы могут возникнуть в случае, когда пациенты формируют две противоречивые или недостаточно иерархически организованные рабочие модели одного и того же значимого для них человека4, как это было описано Бретертоном (Bretherton, 1995, 1998) на материале исследования детей, испытавших на себе действие неустойчивых межличностных отношений. С точки зрения теории привязанности, будет мало смысла в стремлении докопаться до сути «свободных ассоциаций» таких пациентов, не проработав неустойчивость их мыслительных процессов и их причину (см. также: Köhler, 1998).

Терапевтическая надежная база привязанности создает возможность для аффективного «нового начала» (Balint, 1973, S. 87 и далее), или «корригирующего эмоционального опыта» (Alexander & French, 1946, S. 66). Она представляет собой основное условие для проработки старых паттернов привязанности с нарушением адаптации.

Можно поспорить о том, действительно ли с помощью описанных терапевтических подходов можно добиться у пациента изменения вплоть до репрезентации надежной привязанности. Пока еще было проведено слишком мало исследований, выясняющих, может ли ненадежная или дезорганизованная привязанность в ходе психотерапии быть преобразована в паттерн надежной привязанности, например, за счет приобретения нового корригирующего опыта привязанности, то есть приобретенной позднее надежной репрезентации привязанности5. Похоже, в пользу справедливости этого утверждения говорят врачебные отчеты о лечении, при котором с помощью «Интервью о привязанности для взрослых» были выявлены соответствующие изменения, а также приводимые далее примеры терапевтических случаев (см. также: Fonagy et al., 1996a).

Часть 4

Примеры из клинической практики

Так как развитие привязанности и нарушений привязанности – это процесс, охватывающий весь жизненный путь, я в качестве примеров последовательно представлю показательные случаи из практики, начиная с периода, предшествовавшего зачатию и беременности, и далее через младенческий, детский, подростковый возраст вплоть до взрослого возраста.

Из дидактических соображений я сосредоточусь на понимании болезни с точки зрения динамики привязанности и на рассмотрении социального взаимодействия между пациентом и терапевтом1. Возможны также и другие психодинамические объяснения возникновения нарушений и хода лечения, основанные на других теоретических подходах, и я покажу их на некоторых конкретных примерах2.