Рождение недоношенного ребенка (особенно очень ранние роды) является травматическим переживанием для родителей и из-за необходимости интенсивного ухода и помещения ребенка в инкубатор может сильно осложнить процесс установления привязанности. В такой ситуации в памяти могут всплывать и активироваться прежние потери и переживания расставания, которые дополнительно препятствуют формированию привязанности к недоношенному ребенку (Brisch et al., 1996).

Первичное знакомство и симптоматика

С г-жой Л. я знакомлюсь в рамках участия во врачебном консилиуме. В детском отделении интенсивной терапии медсестры обращают внимание на то, что г-жа Л. все больше отдаляется от своего недоношенного ребенка, вес которого при рождении составлял всего 800 грамм.

Если сначала она проявляла большую активность, почти круглые сутки проводила в отделении новорожденных, ежедневно справлялась у врача об успехах в выхаживании ее ребенка, то теперь она все реже заходит проведать его, не так часто звонит и уже почти не хочет брать его на руки. Медсестры детского отделения не могут понять такого поведения, потому что состояние здоровья недоношенного, которое сначала было критическим, к всеобщей радости стабилизировалось, и до сих пор не появилось каких-либо существенных осложнений, чего сначала так боялась г-жа Л.

Хотя г-жа Л. принимает предложение психотерапевтической помощи с большой нерешительностью и осторожностью, она все-таки приходит на первую консультацию точно к назначенному времени. Мы договорились о встрече еще у инкубатора, где и состоялся наш первый контакт. Здесь г-жа Л. с гордостью показала мне свою маленькую дочь, лежащую в инкубаторе, и, сияя от радости, сообщила о ее маленьких и больших успехах в развитии.

На первой же встрече она сразу подчеркивает, что очень хорошо понимает причину, по которой ей была предложена психотерапевтическая помощь. По ее словам, медсестры уже заговаривали с ней о том, что она в последнее время реже приходит в гости. Она сама сначала не обратила на это внимания, но если подумать, то, вполне возможно, что медсестры и правы. Она почему-то чувствует себя гораздо дальше от своего ребенка, чем непосредственно после родов. Она сама не может понять этого, потому что вот уже три недели подряд каждый день по многу часов, просиживает у инкубатора и постоянно занимается своей маленькой дочкой как в мыслях, так и практически, участвуя в уходе за ней. Г-жа Л. может говорить и думать о себе очень дифференцированно и интроспективно. Она хочет знать, почему в ней что-то изменилось.

Анамнез

Г-жа Л. выросла в тепличных условиях с хорошо структурированными отношениями. Она была старшей из двух дочерей. Сестра была на 2,5 года младше нее. Свою раннюю историю жизни, которой она коснулась лишь вскользь, пациентка охарактеризовала как относительно удовлетворительную.

Она и теперь смогла прибегнуть к помощи матери, которая приехала к ней в гости на длительное время и вела домашнее хозяйство, чтобы сама г-жа Л. могла проводить много времени у своего ребенка, помещенного в инкубатор. Все это, казалось, вряд ли указывало на конфликты. Затем, заговорив о своем отце, пациентка разрыдалась. Она рассказала, что отец умер в палате интенсивной терапии, когда она как раз была беременна этим ребенком, родившимся недоношенным. А она ведь так хотела, чтобы отец еще успел застать рождение ее дочери. Став дедушкой, он наверняка бы очень гордился ею. В слезах она сообщила, как в течение многих дней просиживала у постели больного отца в реанимации, когда он уже лежал в коме; она очень страдала, наблюдая за тем, с каким трудом давался ему каждый вдох. Перед смертью его пришлось подключить к аппарату искусственного дыхания, что г-жа Л. восприняла как «нечто жутко мучительное». А она ведь всегда так мечтала о детях и, сидя у его постели, все время думала о своей беременности и о предстоящей смерти отца. Хотя ее ребенок родился гораздо раньше положенного срока, «в конце концов оказалось, что все равно слишком поздно».

Соображения относительно динамики привязанности

Г-жа Л. описывает историю раннего детства, которая указывает, скорее, на надежную привязанность. И способ установления отношений со мной в терапевтической ситуации, и характер ее рефлексии о смерти отца, и ее переживания напоминают мне скорее формирование отношений с надежной привязанностью. По всей видимости, она еще не проработала смерть отца и долгое прощание с ним в палате интенсивной терапии. На продолжающийся до сих пор процесс скорби накладывается процесс формирования привязанности к ее недоношенному ребенку, что дополнительно осложняется ситуацией с интенсивной терапией и пребыванием младенца в инкубаторе. При этом стационарное лечение ее новорожденного ребенка, видимо, очень сильно напоминает ей о скорби, о ситуации потери и об интенсивной терапии ее отца.

Ход терапии

В терапевтическом процессе было не так уж сложно заговорить с г-жой Л. о предположении – с позиции динамики привязанности, что процесс скорби о потере отца наложился у нее на процесс формирования привязанности к ее ребенку. В терапевтических беседах мы интенсивно занимались ее скорбью и прощанием с отцом. Постепенно пациентка стала все больше эмоционально настраиваться на своего ребенка, что выразилось в увеличении количества визитов в отделение для новорожденных и в желании почаще брать свою дочь на руки вне инкубатора. За время терапии она смогла прийти в такое состояние, которое позволило ей в вечерних беседах с матерью говорить о переживаниях, связанных с отношениями между ней и отцом. Так она смогла еще раз «положиться» на свою мать как на надежную базу, как на собеседницу и как на помощницу в сложной ситуации с ребенком.

Заключительные замечания и катамнез

В дальнейшем у г-жи Л. не было каких-либо трудностей в установлении более интенсивных отношений со своим ребенком. Поэтому этот случай следует рассматривать, скорее, как кризисную интервенцию с позиции теории привязанности. Ход терапии показывает, как на естественный процесс формирования привязанности – в данном случае осложненный преждевременными родами – накладываются эмоционально протекающие процессы расставания и печали, а также работа скорби, которые могут помешать установлению привязанности. Можно предположить, что построение отношений привязанности к ребенку, родившемуся недоношенным, без терапевтической помощи вполне могло бы затянуться на длительное время. Из-за интенсивного процесса скорби, который реактивировался в отделении реанимации, г-жа Л. была не в состоянии настроиться на своего ребенка в той степени, как это было бы желательно для отношений между матерью и ребенком. Если же говорить о ресурсах, то она может положиться на свою мать как на надежную базу и получить у нее поддержку для того, чтобы справиться с реальностью, а также для эмоциональной проработки процесса скорби. Этот случай показывает, как существующие положительные отношения привязанности могут активироваться и выступить в качестве «защитного фактора» в стрессовых ситуациях. Их стоит поощрять, продумывать и использовать наряду с другими средствами в терапевтических отношениях.

Даже опора на надежную привязанность не защищает от драматических и травматических жизненных событий, но это такой ресурс, который позволяет лучше справляться с этими событиями, возможно, с помощью терапевта или других людей.