Психическое состояние женщины во время последней трети беременности и сами роды нуждаются в том, чтобы беременная настроилась на ясное понимание предстоящей сепарации со своим ребенком. Страхи беременной женщины, связанные с тем, что роды означают для нее отделение от своего ребенка, могут осложнить завершение беременности и роды.

Можно задаться вопросом, влияет ли активированное у женщины во время беременности нарушение привязанности на развитие привязанности плода к своей матери, и если да, то каким образом и как это сказывается на преи постнатальных отношениях матери и ребенка (Janus, 1996).

Однако в следующих примерах из практики я сосредоточусь только на переживаниях беременной женщины, потому что именно этому была посвящена моя терапевтическая работа.

Первичное знакомство и симптоматика

Г-жу Б. ко мне на психотерапию направляет ее лечащий врач-гинеколог. Коллега сообщает, что «он уже даже не знает, что ему делать с такой истеричной пациенткой». Он говорит, что почти ежедневно г-жа Б. звонит и втягивает его в долгие разговоры или приходит возбужденная прямо на прием, потому что якобы обнаружила у себя то или иное осложнение, которое ее очень беспокоит. Однако при детальном обследовании каждый раз выяснялось, что беременность протекает без каких-либо отклонений. Сейчас у пациентки идет 30-я неделя беременности. По словам гинеколога, ребенок развивается совершенно нормально и, с его точки зрения, нет вообще никакого повода для беспокойства. Однако, поскольку у г-жи Б. уже было два выкидыша на ранних стадиях беременности, а он сам тогда слишком поздно выявлял угрозу осложнений и преждевременную родовую деятельность, потому что не слишком серьезно относился к многочисленным жалобам г-жи Б., считая их преувеличенными, теперь он чувствует свою повышенную ответственность и наверняка слишком втягивается в выслушивание ее жалоб. Он сам констатирует, что все больше сердится и раздражается на г-жу Б. и что ему трудно поддерживать с ней положительный контакт. Поэтому он и делает запрос о возможности параллельного психотерапевтического лечения, чтобы разгрузить самого себя в этих трудных отношениях.

Затем г-жа Б. как пациентка, направленная на лечение, звонит мне по телефону, чтобы договориться о первой встрече. Еще в этом телефонном разговоре она не оставляет никаких сомнений в том, что не только не считает психотерапевтическое лечение необходимым, но и что у нее нет никакой мотивации проходить его, потому что проблемы-то у нее с беременностью, а не с психикой.

На первой беседе я вижу 35-летнюю, очень ухоженную, хорошо выглядящую женщину, с достоинством демонстрирующую свою 30-недельную беременность. От предложенного кресла она отказывается, выбирает для беседы стул, потому что в кресле чувствует себя со своим животом «очень зажатой». И вообще ей важно сохранить беременность, потому что она после двух предыдущих выкидышей опасается значительных осложнений. На мой довод, что самый трудный и длительный период беременности для нее уже позади и что теперь она уже может с надеждой ожидать родов, г-жа Б. бурно возражает: «Вы мужчина и совершенно не можете себе представить, как для меня важно без осложнений пережить оставшиеся 15 недель беременности моим ребенком». Когда я указываю ей на неправильную оценку сроков беременности и на то, что до родов осталось всего лишь около 10 недель, г-жа Б. реагирует явным смущением и подчеркивает, что опасается преждевременных родов. Одна ее подруга на 29-й неделе беременности родила недоношенного ребенка, и для всех это было большим шоком. У нее самой нынешняя беременность проходит без проблем. На мой вопрос, как она представляет себе роды или, конкретнее, боится ли она родов, она энергично говорит: «Нет». Вместо этого она во всех подробностях описывает мне осложнения, которые у нее были до сих пор: «тянущие боли внизу живота», которые она трактует как постоянную «угрозу схваток». Довольно быстро я начинаю хорошо понимать контрперенос своего коллеги, так как все мои попытки привести г-жу Б. в равновесие и успокоить проваливаются. Лишь постепенно я осознаю, что самая большая ее забота – это продление беременности. Каждый раз, когда я затрагивал вопрос о предстоящих родах или говорил о том, что бóльшая часть беременности уже пройдена, считая, что эти мысли могли бы дать ей облегчение, она резко отвергала мои объяснения. Во время всей беседы пациентка сидит, обхватив свой хорошо видимый живот обеими руками, ни разу так не изменив позу. Возникает образ женщины, которая свое материнство полностью идентифицирует со своей беременностью и которая хочет держать на расстоянии от себя и от своего живота все, что может быть связано с сепарацией и родами.

При этом первом контакте я наверняка не был «надежной базой» для г-жи Б., потому что в своих интервенциях и объяснениях слишком прямо ссылался на сепарацию и роды, то есть на отторжение и отказ от связи. При первом контакте с г-жой Б. я, несомненно, недооценил ее потребности в симбиотическом отношении со своим ребенком и степень оживления ее потребности в привязанности в отношениях с ее гинекологом, а также со мной.

Анамнез

Г-жа Б. была старшей из двух дочерей; ее сестра была всего на 17 месяцев младше. Когда девочка росла, ее очень оберегали и защищали, и у нее, по ее словам, всегда были очень «близкие», сердечные отношения с матерью. В отношениях с отцом ее «раздирали самые противоречивые чувства», даже сегодня она скорбит о преждевременной потере отца, ведь в середине пубертатного периода, в 15-летнем возрасте она «так много еще хотела предпринять вмести с ним»; однако отец заболел раком и умер через восемь месяцев. В то время она чувствовала себя покинутой. В ответ на мои расспросы об отношениях со своей младшей сестрой, она сообщила, что может описать их как конкуренцию. Сестре, по мнению г-жи Б., всегда было легче в жизни, ей все всегда удавалось, у сестры уже трое детей, и она счастлива в браке. В детстве у пациентки часто было чувство, что мать предпочитает ей младшую сестру и уделяет ей больше времени. И сегодня мать в качестве бабушки уделяет ее младшей сестре много внимания и часто сидит с внуками. Сейчас, во время беременности, г-же Б. часто вспоминаются сцены из детства, например, когда она хотела к матери «на ручки», а мать ее отвергала, ссылаясь на то, что она ведь уже держит на руках младшую сестру, а нести двоих для нее просто «слишком тяжело». И все же она всегда цеплялась «за маменькину юбку», чувствовала, что мать слишком рано «отправила ее в детский сад», и из-за этого очень завидовала младшей сестре, в полном и единоличном распоряжении которой мать была всю первую половину дня.

Г-жа Б. была очень успешна в школе, получила высшее образование и уже занимала стабильные позиции в профессиональной сфере, когда познакомилась со своим будущим мужем. Она рассказала, что пять лет живет в счастливом браке, и теперь ее самое заветное желание – ребенок. С самого начала беременности ее мучили многочисленные страхи, потому что два года назад у нее за относительно короткое время было два выкидыша подряд. Дойдя до этого места в своем рассказе, она заливается слезами, и лишь с большим трудом ей удается снова успокоиться. В этой ситуации мне постепенно становится легче настроить на нее свою эмоциональную позицию как на человека, к которому можно испытывать привязанность. Ведь на фоне ее скорби по утрате, связанной с предшествующими выкидышами, а также благодаря описанию ее отношений с матерью я могу яснее распознать и почувствовать ее стремления и желания. В ее чувствах и мыслях действительно пока еще не было места представлениям о предстоящих родах и отделении от ребенка. По ее словам, нынешняя беременность могла бы, собственно говоря, быть самым прекрасным временем в ее жизни, если бы не постоянная неуверенность из-за «преждевременных схваток». Г-жа Б. чувствовала, что с мужем она «в хороших руках», пусть даже он сильно занят на работе и много времени проводит в разъездах, из-за чего она много вечеров «сидит дома одна». Но теперь «дело обстоит уже не так плохо, как раньше», потому что сейчас ребенок всегда при ней.

Соображения относительно динамики привязанности

Видимо, г-жа Б. слишком рано была вытеснена из отношений привязанности с матерью своей младшей сестрой, которая родилась уже через 17 месяцев после нее. Очевидно, матери с трудом удавалось поддерживать эмоциональные отношения привязанности с обоими детьми одновременно; пациентка во время стадии сепарации и интенсивной исследовательской деятельности на втором году жизни, когда искала и желала близости с матерью, все время убеждалась, что руки той уже заняты младшей сестрой. Из этого, видимо, возникла ненадежно-амбивалентная привязанность, которая, с одной стороны, оставляла нереализованными еще много желаний близости, а с другой, вызывала ярость и разочарование из-за пережитых отказов со стороны матери. Остается открытым вопрос, в какой степени отец в это раннее время уже смог ей заменить мать. Потерю отца во время ее пубертатного периода, вместе с которым пациентка надеялась пережить так много событий, наверняка можно рассматривать не только в аспекте эдипова комплекса. В гораздо большей степени смерть отца, которая пришлась на время пубертатной сепарации, означала травматическое расставание. Поэтому пациентка во время важных стадий автономии и сепарации, как в раннем детстве, так и в период полового созревания, собственно говоря, так и не узнала, что можно отделяться и расставаться при сохранении родительских фигур как надежной базы привязанности. В ранний период жизни она отчасти потеряла мать, на стадии пубертатного отделения потеря отца была пережита как травмирующее событие. Теперешняя беременность представляет для нее еще одно интенсивное переживание привязанности; вместе с ребенком она пытается создать для самой себя надежную базу. Постоянные страхи перед угрозой преждевременных родов могут быть вызваны пережитыми ранее выкидышами. Поэтому становится понятно, что пациентка, несмотря на все уверения в обратном, опасается новых осложнений. Однако вызывает удивление, что никакие заверения гинеколога и никакие обследования не могут дать ей достаточной гарантии, которую она так надеялась получить. Скорее у пациентки сложилось представление, что ей нужно как можно дольше сохранить дородовое единство, чтобы таким способом оградить себя и своего ребенка от внешнего мира и других людей.

Представления о сепарации, то есть о родах, эмоционально связываются ею с травматическими фантазиями. Она испытывает крайне противоречивые, амбивалентные чувства, потому что, с одной стороны, переживает интенсивную связь с ребенком, а с другой – в ней также мобилизовались чувства ярости и разочарования как по отношению к матери, так и по отношению к своему ребенку. Кроме того, возможно, она бессознательно видела ребенка в роли младшей сестры, с потребностями которой пациентке приходилось считаться. Возможно, рождение сестры она пережила как «эмоциональное отделение» от матери и тем самым как отвержение, а связанные с этим чувства зависти и разочарования могла перенести на своего ребенка.

В терапии нужно будет настроиться на амбивалентные формы поведения привязанности пациентки, то есть на желания, с одной стороны, близости, с другой – отделения, размежевания, то есть в целом на очень сложную конструкцию отношений. Важно будет не дать сбить себя с толку амбивалентным формам поведения, а сначала установить надежную базу привязанности, на фоне которой пациентка сможет еще раз проработать свое собственное раннее отношение к матери – со всей яростью и разочарованием из-за младшей сестры. Пережитая как травматическое событие потеря отца могла бы в какой-то более поздний момент занять центральное место в терапии. Только когда пациентка будет уверена в своей собственной надежной базе привязанности, она сможет пойти на предстоящее отделение от своего ребенка через роды, которые она все еще ощущает как угрожающее событие. В противном случае остается опасаться, что пациентка будет вынуждена использовать ребенка (если рассуждать с точки зрения теории привязанности) для создания своей собственной надежной базы привязанности и одновременно будет испытывать по отношению к нему весьма амбивалентные чувства. Последние могли бы действительно привести к осложнениям при родах.

Ход терапии

Терапия проходила при сеттинге в два терапевтических сеанса в неделю в положении сидя. Пациентка все время занимала место на том стуле, который выбрала во время первого разговора. Она производила на меня впечатление замкнувшейся в себе «беременной мадонны», которая, полностью изолированная от внешнего мира, сидела на стуле, как на троне, со своим ребенком и своей беременностью. Во время первой стадии терапии пациентку сначала сильно беспокоили возможные осложнения и угроза преждевременных родов. Затем она сообщила о воспоминаниях, относящихся ко времени посещения детского сада, когда уже родилась ее младшая сестра. Благодаря растущей надежной привязанности г-жа Б. смогла принести на сеанс семейный альбом, чтобы с помощью фотографий наглядно показать мне, что она «всегда лишь стояла рядом, в то время как сестра сидела у матери на коленях». Тот факт, что на фотографиях она держала за руку отца, говорит об отношениях привязанности к отцу, который тогда наверняка служил для пациентки важным вторичным значимым лицом и человеком, к которому она испытывала привязанность, что выходило далеко за рамки формирования эдипальных отношений.

За это время г-жа Б. все время сбивала меня с толку, сначала «звонками, похожими на нападение», потому что ей обязательно нужно было очень срочно обсудить со мной что-то, что только что пришло ей в голову. С течением времени она – с учетом собственного будущего материнства – заинтересовалась проработкой своей истории детства и требовала, чтобы я уделял ей все больше времени и постоянно был в пределах досягаемости, когда бы я ей ни потребовался. Первые попытки уговорить ее по телефону подождать до следующего сеанса были не очень успешными. Г-жа Б., обуреваемая фантазиями о соперничестве с другими моими пациентами (терапевтическими сиблингами), пыталась прямо по телефону за короткое время заправиться таким количеством «эмоционального горючего», которое не оставляло никаких шансов ее мнимым конкурентам. Лишь далее в ходе терапии я понял, что ее телефонные звонки (которые она строила по тому же образцу, что и звонки гинекологу) представляют собой форму «соперничества с младшей сестрой». Насколько она могла вспомнить, «никогда нельзя было добиться, чтобы мать хотя бы на короткое время взяла ее на руки, потому что там всегда была младшая сестра». Г-жа Б. очень сердилась из-за того, что не могла дозвониться мне по субботам и воскресеньям, по вечерам, а также во время моего краткосрочного отпуска, так как сроки родов все приближались. Только теперь она смогла проработать свою ярость и амбивалентное отношение к матери, а также свое отрицание приближающегося отделения от ребенка при родах. Представление о том, что ее ребенок – это самостоятельное существо, которое с рождения должно пойти по собственному пути развития, было для нее пока еще совершенно чуждо. Потребовалась настоящая работа скорби, прежде чем г-жа Б. смогла перейти к фантазиям о том, как она могла бы построить свои отношения с ребенком, чтобы вместе с ним познавать окружающий мир.

Сами роды прошли без особых осложнений, г-жа Б. произвела на свет здоровую девочку. Она было глубоко тронута тем, что мать очень много времени уделяла ей после родов, и через поддержку со стороны матери и ее интерес к новой внучке молодая женщина смогла наверстать в своей фантазии кое-что из эмоциональной заботы со стороны матери, получить которую она все время так хотела. Благодаря помощи и поддержке супруга, который трогательно заботился о своей дочурке и был очень активным и инициативным отцом, г-же Б. было легче делить уход за ребенком с другими людьми. После родов терапия была продолжена с меньшей интенсивностью, а частоту сеансов г-жа Б. выбирала сама. Она приносила с собой на терапевтические сеансы свою маленькую дочку, которую с гордостью демонстрировала. Когда в 9-месячном возрасте малышка начала ползать и все с большим любопытством изучала мой лечебный кабинет, создались условия еще раз подробно обсудить взаимосвязь между потребностями в привязанности и в исследовательской деятельности из истории пациентки – теперь уже в переносе ее тогдашних чувств на маленькую дочку. Наблюдая за собственной дочкой, пациентка смогла еще раз проследить пережитое ею самой в детстве. Теперь, после проработки своих амбивалентных чувств по отношению к матери и своей ранней ярости и разочарования, она стала спокойно и без особых колебаний привлекать бабушку в качестве няни для присмотра и ухода за ребенком, чтобы в течение нескольких часов иметь возможность посещать курсы повышения квалификации, получив таким образом немного личного времени и свободы передвижения.

Терапия была закончена пациенткой после 32 сеансов, поскольку теперь она была так занята уходом за дочерью, повышением профессиональной квалификации и домашним хозяйством, что не считала больше психотерапию столь необходимой.

На фоне ее амбивалентных отношений привязанности к матери установление отношений с пациенткой сначала складывалось для меня сложно, но за довольно короткое время удалось настолько проработать важные аспекты привязанности, что пациентка смогла отважиться на отделение от своего ребенка в родах. Продолжение терапии после родов позволило ей в непосредственном социальном взаимодействии с дочерью еще раз посмотреть на составляющие собственной биографии и увидеть их в другом свете, как отражение развития ее дочери. Достаточно глубокой проработки эдипального конфликта и потери отца, несомненно, не получилось; тем не менее, видимо, компоненты переноса образа отца на меня в невысказанном виде и без толкования также имели большое значение для терапии.

Заключительные замечания и катамнез

Впоследствии пациентка больше не звонила. От прекращения переноса в классическом смысле мы и здесь отказались, так как в дальнейшем нельзя было исключить возможности обострения конфликтов в ее социальном взаимодействии с дочерью, прежде всего при усиливающейся исследовательской активности и развитии автономии маленькой резвой девочки.