Условия проведения экспертизы:

ü Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, сложившейся клинической практике.

ü ЭКМП осуществляется экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи, по поручению ТФОМС или страховой медицинской организации.

ü Эксперт качества медицинской помощи должен быть врачом- специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедшим подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС.

ü Эксперт качества медицинской помощи проводит экспертизу качества медицинской помощи по своей основной медицинской специальности, определенной дипломом, свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.

ü При проведении экспертизы качества медицинской помощи эксперт качества медицинской помощи имеет право на сохранение анонимности (конфиденциальность).

ü Эксперт качества медицинской помощи не может привлекаться к ЭКМП в медицинской организации, с которой он состоит в трудовых или иных договорных отношениях, и обязан отказаться от проведения ЭКМП в случаях, когда пациент является (являлся) его родственником или больным, влечении которого эксперт качества медицинской помощи принимал участие

Экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в течение месяца после предоставления страхового случая (медицинских услуг) к оплате в случаях:

· получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;

· необходимости подтверждения объема и качества медицинской помощи по случаям, отобранным при медико-экономическом контроле и медико-экономической экспертизе;

· летальных исходов при оказании медицинской помощи;

· внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;

· первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;

· повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации;

· заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи.

Ø При проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи по случаям, отобранным по результатам целевой медико-экономической экспертизы, общие сроки проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи могут увеличиваться до шести месяцев с момента предоставления счета на оплату.

Ø При проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи по случаям повторного обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания установленные сроки исчисляются с момента предоставления на оплату счета, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации).

Ø Сроки проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи с момента предоставления счета на оплату не ограничиваются по случаям жалоб застрахованных лиц или их представителей, летальных исходов, внутрибольничного инфицирования и осложнений заболеваний, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей.

Ø Проведение целевой экспертизы качества медицинской помощи в случае поступления жалоб застрахованных лиц или их представителей не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи и осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 2 мая 2006 года N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации" и иными нормативными правовыми актами, регламентирующими работу с обращениями граждан.

Ø Количество целевых экспертиз качества медицинской помощи определяется количеством случаев, требующих ее проведения.

Нормативное регулирование:

Порядок проведения страховыми медицинскими организациями (далее СМО) медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи определен приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее Приказ ФОМС).

ü Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится СМО в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, за исключением случаев, установленных законодательством РФ, и случаев, первичного выхода на инвалидность лиц трудноспособного возраста и детей (п. 24 и пп. «д» п.25 Приказа ФОМС).

ü В случае необходимости получения результатов патологоанатомического вскрытия при летальном случае, результатов расследования Роспотребнадзора при внутрибольничном инфицировании и иных случаях в соответствии с законодательством РФ и нормативными правовыми актами федеральных органов исполнительной власти, срок проведения экспертизы качества медицинской помощи продлевается (п. 24 Приказа ФОМС).

ü Организационные экспертные мероприятия (например, запрос материалов, необходимых для проведения экспертизы качества медицинской помощи и их анализ, переговоры с экспертом качества необходимой специальности) сотрудники СМО осуществляют в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам (п. 24 Приказа ФОМС).

ü При проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи по случаям, отобранным СМО по результатам целевой медико-экономической экспертизы, общие сроки проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи могут увеличиваться до шести месяцев с момента предоставления счета на оплату (п. 26 Приказа ФОМС).

ü При проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи по случаям повторного обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания срок исчисляется с момента предоставления на оплату счета ,содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации) (п. 26. Приказа ФОМС).