Как собирает информацию медицинская сестра?

Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

Обследование больного представляет собой сбор информации о пациенте, который включает жалобы больного, анамнез заболевания, анамнез жизни, объективное обследование. Важным элементом в обследовании любого пациента является возможность расспросить его, собрать информацию с помощью устного диалога. Расспрашивание больного включает в себя три главных момента.

1. Жалобы больного по поводу заболевания, с которым он пришел за медицинской помощью.

2. История заболевания, с которым больной поступил на лечение.

3. История жизни.

Жалобы больного. Медицинская сестра должна собрать именно те жалобы, которые беспокоят больного при поступлении. От этого будет зависеть правильность поставленного диагноза, а значит, и непосредственно лечение больного. Чаще пациента расспрашивает лечащий врач, но в последние годы многие клиники постепенно переходят на европейскую модель, где этим занимается медицинская сестра, которая передает лечащему врачу все полученные данные. Расспрашивание проводится в палате или в кабинете, отдельно от других пациентов. Голос медицинской сестры должен быть спокойным, ровным, средней громкости. Важно чуткое, терпеливое отношение к пациенту. Если невозможно провести расспрашивание лично с больным (больной без сознания, неадекватен, имеет психическое заболевание), то информацию получают от родственников или близких людей. Нужно правильно охарактеризовать каждую жалобу.

Наиболее частой жалобой при многих хирургических заболеваниях является боль. Боль характеризуют по следующим признакам: локализация (расположение) и иррадиация (куда отдает), время появления, длительность и интенсивность. Важно выяснить связь боли с определенными факторами (например, с физической работой, травмой, приемом пищи, психическим напряжением). Боль может сочетаться с рядом симптомов, таких как головокружение, потеря сознания, рвота и др. Нужно выяснить, уменьшается ли боль, если пациент принял какое-либо вынужденное положение (лежа, полусидя, стоя). При возникновении рвоты следует выяснить, как часто она возникала, характер рвотных масс, приносила ли она облегчение, какими жалобами сопровождалась. История заболевания (а№ аm№ esis morbi). Цель анамнеза болезни — это получение сведений о начале и дальнейшем развитии болезни в хронологическом порядке. История болезни должна подробно охарактеризовать развитие заболевания от начальных проявлений до настоящего времени. Важно установить, сколько времени прошло от начала заболевания до данного обращения пациента за медицинской помощью. Нужно выяснить причину заболевания (травма, физические нагрузки, воздействие химических факторов, наследственность и др.), симптомы проявления болезни в течение всего периода развития данного заболевания, их изменения, обращался ли больной по поводу своего заболевания за медицинской помощью, если да, то когда впервые. Следует узнать, какое диагностическое обследование он проходил (лабораторное, инструментальное), результаты данных обследований, какое лечение применялось до поступления, его эффективность (лучше или хуже чувствует себя пациент после назначенного лечения или его состояние не изменилось). Если пациент не может вспомнить название лекарственных препаратов, которые принимал, то пусть возьмет препараты с собой или их принесут его близкие. Следует изучить имеющуюся у пациента медицинскую документацию: выписки из истории болезни, медицинские справки об анализах (лабораторные анализы, рентгеновские снимки).История жизни (а№ аm№ esis vitae). История жизни — это краткая медицинская биография пациента. Целью ее является выяснение взаимосвязи условий жизни пациента с возникновением и развитием заболевания.

Анамнез жизни собирается по определенному плану.

1. Рождение и развитие в детском возрасте. По возможности выяснить гинекологический анамнез матери: как она переносила беременность, в какие сроки родила. Нужно узнать, какие заболевания перенес ребенок в детстве, физико-моторное и психическое развитие в детском возрасте.

2. Перенесенные заболевания в течение жизни (инфекционные, венерические, туберкулез, хронические заболевания), наличие хронических заболеваний, их длительность течения и периоды обострения. Важным моментом в истории жизни является расспрос о ранее перенесенных операциях и травмах.

3. Гинекологический анамнез у женщин: физиология и патология женской половой сферы, анамнез беременности и течение родов.

4. Трудовой анамнез. Главным является выяснение профессиональных вредных факторов на работе. К профессиональным вредным факторам относятся физико-механические (вибрация, шум, длительное стояние или сидение), химические (работа с химическими препаратами, веществами), биологические (свет, шерсть животных).

5. Семейный анамнез. Главной задачей при сборе семейного анамнеза является информация о заболеваниях ближайших родственников больного (родителей). Если родители умерли, то надо узнать причину смерти. Необходимо определить наличие известных генетических заболеваний (таких, как синдром Дауна, гемофилия).

6. Бытовой анамнез. Узнать, в каких бытовых условиях проживает пациент: наличие в квартире воды, тепла, канализации, количество свободного пространства на одного человека, как соблюдается личная и бытовая гигиена.

7. Наличие вредных привычек у больного: курение, прием алкогольных напитков, наркотических препаратов. Важно уточнить, сколько сигарет выкуривает больной в сутки, какие сигареты по крепости, какие алкогольные напитки употребляет пациент, сколько раз в неделю, день и в каком количестве. Если больной употребляет наркотики, то важно выяснить вид наркотического средства, длительность применения данных препаратов.

8. Аллергический анамнез. Медицинская сестра обязательно должна выяснить, имеется ли у больного аллергия. Если у пациента возникали аллергические реакции, то надо выяснить, на что именно. Важным моментом является аллергия на лекарственные препараты. Пациент должен перечислить все названия препаратов или группу препаратов, которые вызывали аллергическую реакцию. Это поможет избежать осложнений во время лечения и в момент введения наркоза.

9. Инфекционный анализ: какими инфекционными заболеваниями болел человек на протяжении всей своей жизни, проводили ли пациенту когда-либо переливание крови.

Объективное обследование пациента. Объективный способ обследования основывается на изучении физических данных пациента и включает в себя оценку и описание различных физических параметров. Для каждого больного объективное обследование является важным этапом в общей схеме и служит для постановки правильного диагноза и выбора метода, вида лечения. При объективном обследовании проводят общий осмотр пациента и непосредственно органа или системы органов, с жалобами на работу которой пациент обратился за медицинской помощью. Осмотр лучше проводить при наличии естественного освещения, в теплом, проветренном помещении. Руки медицинской сестры должны быть теплыми, с коротко остриженными ногтями. При проведении общего осмотра определяют сознание человека, положение больного, его общий вид, состояние внешних кожных покровов и слизистых оболочек. Сознание у пациента бывает ясным, спутанным, может отсутствовать. Нарушение сознания происходит постепенно, в несколько этапов: ступор, сопор, кома. При развитии ступора у больного нарушается ориентирование в пространстве. Человек становится вялым, медленно и не сразу отвечает на вопросы, снижены общая реакции и местные рефлексы. При расспрашивании больного в ступоре приходится несколько раз переспрашивать, повышать голос при разговоре. Сопор — патологическое состояние, когда больной сильно заторможен, отвечает на вопросы только при крике или когда врач его физически тормошит, он находится как бы в спячке. Рефлексы угнетены. Кома — это полная потеря сознания больным. Человек не реагирует на сильные внешние раздражители. Рефлексы угнетены или отсутствуют. Положение больного. Определение положения больного является важным при многих терапевтических, хирургических заболеваниях (например, при болезнях позвоночника, патологиях внутренних органов). Положение больного бывает активным, пассивным, вынужденным. Активное — когда человек может самостоятельно, без труда легко изменить свое физическое положение (встать, сесть, наклониться, поднять руку или ногу и др.). Активное положение наблюдается в норме у здоровых людей или при наличии у больного нетяжелого заболевания, в начале его развития. Пассивное — когда больному определенные физические действия удается выполнить через силу или он не может самостоятельно изменить положение. Это бывает при заболеваниях позвоночника, при наличии контрактур, при параличе или парезе, переломах или вывихах, заболеваниях внутренних органов. Вынужденное — больной занимает данное положение для облегчения боли или других патологических неприятных ощущений. Например, вынужденное положение больной принимает при удушье — положение ортопноэ: больной для облегчения состояния садится, наклоняется вперед с упором на руки. Часто вынужденное положение больной принимает при сердечной недостаточности, плеврите, бронхиальной астме. При переломе конечности больной также принимает вынужденное положение, которое уменьшает болевые ощущения. Определение конституции больного. Конституция человека — это тип телосложения. Конституция больного в зависимости от типа телосложения бывает астенической, нормостенической, гиперстенической. Астенический тип телосложения характеризуется доминированием продольных размеров над поперечными: грудная клетка узкая, ребра расположены косо вниз, надключичные и подключичные ямки и межреберные промежутки хорошо выражены, лопатки отстоят от грудной клетки, эпигастральный угол острый. Гиперстеническое телосложение характеризуется широкой грудной клеткой с выраженными поперечными параметрами, эпигастральный угол тупой. У человека с гиперстеническим телосложением хорошо развита мышечная масса, он небольшого роста, с короткой шеей и конечностями. У человека с нормостеническим телосложением все параметры в организме пропорциональны. Грудная клетка имеет вид конуса, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, эпигастральный угол прямой. Состояние кожных покровов и слизистых оболочек. Важную информацию о состоянии больного может дать медицинской сестре и врачу осмотр кожных покровов и слизистых оболочек. При осмотре кожных покровов медицинская сестра должна обратить внимание на окраску, чистоту, температуру, тургор (упругость), сухость или влажность кожи.

Кожа в зависимости от окраски бывает бледная, гиперемированная, синюшная, желтушная. Бледной кожа бывает при анемиях (например, когда у человека имеется внутреннее или внешнее кровотечение). Кожа с синюшным оттенком наблюдается у пациентов с сердечной или дыхательной недостаточностью. С желтушным — при заболеваниях печени. Иногда кожа больных имеет бронзовый оттенок, это отмечается при заболеваниях надпочечников. При онкологических заболеваниях или сепсисе (заражении крови) кожные покровы становятся серыми, с землистым оттенком.

Чистота кожных покровов. На коже человека могут возникнуть различные высыпания, например сосудистые звездочки, петехии, аллергические проявления в виде крапивницы, кровоподтеки или гематомы. Также важным является наличие изменений после травм, ожогов, обморожения. Медицинская сестра должна осматривать кожные покровы всего тела пациента, а не отдельные его участки. Тургор кожных покровов дает информацию об их эластичности. При обезвоживании тургор кожи снижается, эластичность уменьшается. Влажными кожные покровы бывают при лихорадке, сердечно-сосудистой недостаточности, а сухими — при обезвоживании организма (при сильной рвоте, диарее). Осмотр пациента завершается определением отеков. Отеки бывают внешними и внутренними, местными или могут распространяться на весь организм (анасарка). Отеки чаще встречаются при заболеваниях сердечно-сосудистой системы или почечной системы. Опасными являются внутренние отеки, их труднее определить. Для определения внутренних отеков используется внутрикожная проба. Осмотр органов и систем органов у пациентов медицинская сестра проводит с помощью специальных приемов обследования. К данным приемам относятся пальпация, перкуссия, аускультация. Пальпация (прощупывание). Пальпацию производят с помощью пальцев правой и левой руки. Руки медицинской сестры должны быть теплыми и сухими, кожа — гладкой, ногти коротко острижены. Пальпацию начинают вдали от места повреждения или места боли, постепенно приближаясь к нему. Пальпация бывает поверхностной (ощупывание кожи и подкожных покровов) и глубокой (ощупывание более глубоко лежащих подкожных образований: внутренних органов, лимфатических узлов). С помощью пальпации медицинская сестра может выявить расположение, форму, величину, опухоли или припухлость в результате воспаления. Важным элементом пальпации является осмотр периферических лимфатических узлов. Пальпация лимфатических узлов проводится в определенном порядке: сначала исследуют затылочные и околоушные, далее шейные, подчелюстные и надключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные. В норме у здорового человека лимфатические узлы безболезненные, размером до 1 см, не соединены между собой и с соседними покровами, подвижны.С помощью пальпации медицинская сестра может определить пульс у больного. Пульс определяют на лучевой артерии, плечевой артерии, бедренной артерии, подколенной артерии, сонной артерии. Пульс характеризуется по наполнению, напряжению, частоте, длительности. Пальпация живота является важным в диагностике острых заболеваний (аппендицита, энтерита, кишечной непроходимости, острого перитонита). Для пальпации живота применяется метод Образцова-Стражеско. С помощью пальпации медицинская сестра может определить наличие или отсутствие внешних отеков. При надавливании на кожу пальцем при наличии внешних отеков образуется углубление. Перкуссия является объективным методом исследования хирургического больного. Перкуссия основана на выстукивании определенных участков тела и определении но возникающему звуку отсутствия или наличия патологических изменений в данном органе. Перкуссия применяется для определения точных параметров внутренних органов и/или патологического очага (в сердце, легких, печени). Перкуссия живота используется для выявления жидкости в брюшной полости при асците. Аускультация — объективный метод исследования пациента, выслушивание звуков работающего органа. Аускультация бывает двух видов — прямая и непрямая. Непрямая аускультация осуществляется через специальный прибор — стетоскоп, а прямая проводится непосредственно через ухо медицинского работника, которое он прикладывает к телу пациента. Аускультация используется для выслушивания сердца, легких, полых органов брюшной полости. При аускультации сердца определяют частоту, сердечные ритмы, шумы. При аускультации легких выявляются патологические хрипы, шумы. При аускультации кишечника определяются перистальтические шумы, их наличие или отсутствие.

Достоверно собранная и обработанная информация позволяет более качественно оказывать медицинскую помощь на всех этапах.

ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ

· Что входит в понятие информация?

· Кто и что является носителем информации?

· Что входит в понятие информационный процесс?

· Что входит в понятие сбор информации?

· Что входит в понятие обработка информации?