Анестезиологическому пособию (предшествующий термин – общая анестезия) можно дать несколько определений, но мы остановимся на двух, наиболее актуальных для последующих рассуждений. Во-первых, анестезиологическое пособие – это комплекс мер по коррекции операционного стресса. Во-вторых, анестезиологическое пособие – это управление жизненно важными функциями во время операций, а также инвазивных методов исследования и неоперативных методов лечения.

Стресс – неспецифическая защитная реакция на любую агрессию. Он развивается под воздействием факторов внутренней и внешней среды, называемых стресс-агентами. Различают простые и комбинированные стресс-агенты. К первым относятся боль, кровопотеря, потеря жидкости, повреждение тканей, психоэмоциональная нагрузка, лекарственное воздействие. Ко вторым – операция, анестезиологическое пособие и пр.

Таким образом, операционный стресс мы корригируем, стимулируя развитие в организме больного стресса, который можно было бы назвать анестезиологическим. Причиняя пациенту «малое зло», мы предотвращаем развитие «большого зла».

В основе развития стресс-реакции – выброс гормонов адрено-кортикальной системы (катехоламинов, глюкокортикоидов) и сигнальных молекул, производных иммунореактивной системы. Результат этих сдвигов – изменение функций жизненно важных органов, направленное на адаптацию их к новым условиям.

В результате развития анестезиологического стресса снижается реактивность нервной, сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Все изменения носят более или менее выраженный фазный характер, т.е. снижение реактивности развивается через короткий период её повышения. Это обстоятельство необходимо обязательно учитывать при профилактике осложнений. Изменения нервной системы характеризуются постепенной утратой сознания, повышением, в конечном итоге, порога рефлексов. Подобным же образом изменяется и работа систем кровообращения и дыхания – повышение порога рефлексов приводит к тому, что рефлекторные нарушения их функций происходят лишь при возбуждении особо чувствительных, так называемых шоковых зон.

Безопасность происходящих сдвигов зависит от компенсаторных возможностей систем, что в свою очередь определяется наличием или отсутствием патологии их, а также степенью угнетения нервных центров, управляющих их работой.

Весь комплекс мер анестезиологического пособия можно, в какой-то степени условно, разбить на ряд компонентов: сон, аналгезия, коррекция вегетативных реакций, коррекция гемодинамики, коррекция дыхания, коррекция мышечного тонуса, коррекция метаболизма.

^ Компоненты анестезиологического пособия

Сон обеспечивается двумя группами лекарственных препаратов: общими анестетиками и гипнотиками. К общим анестетикам относятся ингаляционные и внутривенные анестетики. Из группы ингаляционных анестетиков остались в далёком историческом прошлом легколетучие жидкости эфир, хлороформ, трилен, газ циклопропан. В настоящее время применяются жидкие анестетики фторотан, энфлюран, севофлюран, изофлюран, десфлюран, остаётся старая как вся история общей анестезии закись азота (именуемая ещё как динитроген оксид) и появился новый анестетик – инертный газ ксенон. Из внутривенных анестетиков применяется каллипсол (он же кетамин).

К гипнотикам относятся препараты, способные вызывать сон, но не способные обеспечивать аналгезию. Это барбитураты (самый распространённый препарат – натрия тиопентал), бензодиазепины (диазепам, мидазолам) и пропофол. Обладая способностью тормозить стволовые центры, они практически не затрагивают ноцицептивную систему.

Аналгезия обеспечивается, во-первых, действием общих анестетиков, блокирующих центры ноцицепции, во-вторых, применением препаратов морфинного ряда (морфин, фентанил), блокирующих ноцицептивную систему спинного и головного мозга, и, в-третьих, регионарной и местной анестезией препаратами, называемыми местными анестетиками, нарушающими проведение импульсов по чувствительным нервным волокнам. Из анализа этого перечня видно, что самую надёжную аналгезию гарантирует использование комбинации препаратов, относящихся ко всем трём группам. Нужна ли такая комбинация конкретному больному, решается в каждом отдельном случае, исходя из состояния больного и характера операции.

Коррекция вегетативных реакций предполагает повышения порога рефлексов вегетативной нервной системы полной или частичной блокадой соответствующей рефлекторной дуги – всей или отдельных её компонентов. Главные задачи – не допустить фатальных нарушений сердечного ритма, перепадов сосудистого тонуса и тонуса бронхиальной мускулатуры (главным образом, бронхоспазма). Решить их удаётся применением всё тех же общих анестетиков, тормозящих вегетативные центры, расположенные на разных уровнях ЦНС, нейролептиков (самый распространённый – дроперидол), блокирующих подкорковые центры вегетативной нервной системы, ганглиоблокаторов (например, пентамина) и местных анестетиков, блокирующих проводники вегетативных нервов. Разнообразие механизмов действия перечисленных групп медикаментов позволяет выбрать тот, который будет в конкретной ситуации более показан.

Коррекция гемодинамики предполагает, прежде всего, адекватный объём циркулирующей крови. При дефиците его необходимо восполнить ОЦК тем инфузионным раствором, что будет показан в конкретной ситуации (коллоидный или полиионный кристаллоидный раствор). При адекватном ОЦК, но неадекватном тонусе артериальной системы (слишком высокое или слишком низкое артериальное давление) следует использовать ангиотропные препараты соответствующего действия. Если высокое АД не обусловлено неадекватной аналгезией, используют, как правило, препараты прямого мышечного действия (например, нитроглицерин) низкопоточным введением. При низком АД используют допамин, реже мезатон или норадреналин, чтобы обеспечить больному так называемое «рабочее артериальное давление». Однако это не должно быть главной целью в действии врача. Главное – обеспечить адекватный органный кровоток, а не АД. Для этой цели могут потребоваться кардиотропные препараты – тот же допамин в соответствующей дозировке или добутрекс.

Коррекция дыхания предполагает, в первую очередь, обеспечение проходимости верхних дыхательных путей. Достигается это введением ротового или носового воздуховода, так называемой ларингеальной маски (при этом не исключается выдвижение и поддержание нижней челюсти – работа, требующая не только определённого навыка, но и немалых физических сил) либо интубацией трахеи. Для обеспечения адекватной вентиляции лёгких может быть использован вариант спонтанного дыхания больного или искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) в комбинации с интубацией трахеи. Все общие анестетики в той или иной степени угнетают дыхательный центр. По параметрам спонтанного дыхания – дыхательный объём, частота дыхания, соотношение длительности вдоха и выдоха – можно вести наркоз ингаляционными анестетиками. Таким образом можно обеспечить адекватную вентиляцию лёгких больному, находящемуся на спонтанном дыхании.

ИВЛ показана, если адекватное спонтанное дыхание невозможно из-за операционного положения (на боку, на животе и пр.) или использования мышечных релаксантов, хотя могут быть и другие показания.

Коррекция мышечного тонуса необходима по нескольким причинам. Прежде всего, для обеспечения условий спокойной работы хирургов. С точки зрения последних это главное показание для такой радикальной меры, как тотальная миорелаксация. С точки зрения анестезиологов главным показанием для этой меры является необходимость проведения ИВЛ, хотя обратная зависимость между ИВЛ и миорелаксацией тоже возможна, особенно в травматологии.

Коррекция мышечного тонуса в условиях спонтанного дыхания достигается глубиной наркоза – все общие анестетики в той или иной степени угнетают двигательный анализатор головного и спинного мозга.

Радикальное воздействие на мышечный тонус – паралич поперечно-полосатой мускулатуры с помощью миорелаксантов. Это довольно большая в настоящее время группа лекарственных препаратов, вызывающих паралич мышц, блокируя Н-холинореактивные рецепторы последних. Существует несколько классификаций этих препаратов. Во-первых, деление на деполяризующие (производные сукцинилхолина – листенон, дитилин, миорелаксин) и недеполяризующие – все остальные. Во-вторых, в зависимости от продолжительности действия – препараты короткого действия (производные сукуцинилхолина), препараты средней длительности действия (тракриум и мивакрон) и препараты длительного действия (эсмерон, павулон, тубарин и др.).

Показаниями для введения миорелаксантов являются необходимость интубации трахеи, проведение искусственной вентиляции лёгких и ряд других манипуляций, выполнению которых препятствует мышечный тонус (например, вправление вывихов, репозиция переломов и пр.).

Коррекция метаболизма включает восполнение потерь жидкости и электролитов во время операции, коррекция кислотно-основного состояния, возмещение энергетических затрат, поддержание температуры тела оперируемого пациента. Решение этих проблем, как правило, не представляет особых трудностей при коротких – 1-1,5 часа – операциях, но может оказаться довольно сложным и трудоёмким у больных высокого операционного и анестезиологического риска, особенно при продолжительных (от нескольких часов до 1-1,5 суток) операциях.

^ Этапы анестезиологического пособия

Весь комплекс анестезиологического пособия принято делить на несколько этапов, каждый со своими задачами и путями решения этих задач.

Премедикация, точнее преднаркозная медикаментозная подготовка. Задача – повысить пороги жизнеопасных рефлексов: нарушения сердечной деятельности (вплоть до остановки сердца), бронхоспазм, рвота – а также создание условий для действия ряда используемых препаратов: гипнотиков, аналгетиков.

Неотъемлемой частью премедикации считается атропин. Благодаря блокаде М-холинорецепторов он предотвращает развитие жизнеопасных брадикардий, бронхоспазма, бронхореи, слюнотечения, в определённой степени рвоты. Трудность представляет широкий разброс чувствительности людей к этому препарату. Если для большинства больных бывает достаточной доза 0,7-0,8 мг, введенных подкожно, то для некоторых хватает и 0,3 мг (0,8 мг вызовут очень неприятную тахикардию), а кое-кому понадобятся 2-3 мг. К счастью, таких людей очень немного, хотя им от этого не легче.

Атропин, как правило, вводится подкожно или внутримышечно за 30-45 минут до анестезии, хотя возможно и внутривенное введение за 3-5 минут до этих же действий.

Другая часть премедикации – психотропные вещества, снимающие эмоциональное напряжение, страх, беспокойство и подготавливающие нервные клетки головного мозга к действию гипнотиков. В настоящее время чаще всего применяются препараты бензодиазепиновой группы – диазепам (седуксен), мидазолам. Вводится чаще всего вместе с атропином (но не в одном шприце с ним) 5-10 мг.

Ещё один компонент премедикации – аналгетик опиоидного ряда. Чаще других используется промедол, хотя может быть любой другой. Цель введения – повысить чувствительность эндорфиновых рецепторов к собственным эндорфинам и вводимым опиатам. Это очень важно для послеоперационного периода – расход аналгетиков у больных, которым сэкономили на промедоле в премедикации, бывает в 2-2,5 раза больше, чем у тех, кто этот препарат получил.

Индукция, или вводный наркоз – это время от начала введения анестетика (или гипнотика) до достижения хирургической стадии наркоза. Этот этап включает 2 первоначальных стадии наркоза – стадию аналгезии и стадию возбуждения. У современных анестетиков эти стадии в классическом варианте не выражены, однако снижение порога ряда рефлексов в это время отмечается. Это, прежде всего, вагусные рефлексы на сердце и желудочно-кишечный тракт. Раздражение слизистой глотки, гортани, трахеи в этот период может привести к рвоте (если сохранён мышечный тонус) и/или опасной брадикардии ларинго- и бронхоспазму. Иногда эти осложнения могут развиться и без раздражения слизистых, например, рвота, если желудок будет чем-то наполнен (проблема «полного желудка»).

В этот же период вводится мышечный релаксант, выполняется интубация трахеи и начинается искусственная вентиляция лёгких. Эти действия через раздражение вегетативной нервной системы могут привести к значительным (как правило, очень неприятным) функциональным сдвигам в работе жизненно важных органов. Для предотвращения этих неприятностей рекомендуется оросить слизистую глотки и гортани местным анестетиком, чаще всего 10% раствором лидокаина, а ИВЛ начинать с «щадящих» режимов: минимального для данного больного дыхательного объёма, минимального давления в дыхательных путях и минимальной продолжительности вдоха. Эти предосторожности необходимы, чтобы дать возможность двум «ведущим» системам – дыхания и кровообращения – адаптироваться к новым условиям функционирования.

Продолжительность этого этапа, как правило, 5-10 минут, после чего начинается следующий этап.

Поддержание анестезии осуществляется введением больному анестетика (или комбинации гипнотика с нейролептаналгетиками, с местными анестетиками) и миорелаксанта, проведением ИВЛ. Задача – обеспечить все компоненты анестезиологического пособия для адекватной коррекции операционного стресса, т.е. не допустить нарушения органного кровотока и нарушения функций жизненно важных органов. Весь этот этап совпадает с хирургической стадией классического наркоза, на фоне которой функции систем дыхания и кровообращения стабильны, а по параметрам приближены к дооперационному уровню.

Продолжительность этого этапа сопоставима с продолжительностью операции.

Выход из анестезии – последний и очень важный этап анестезиологического пособия. В течение этого этапа организм «покидают» все лекарственные вещества, введенные на предыдущих этапах. Происходит это довольно медленно, и так же медленно возвращаются функции жизненно важных систем к своему исходному уровню. Этот процесс может протекать спокойно, а может с различными отклонениями, о которых будет сказано в разделе под названием «осложнения».

При спокойном течении этого процесса постепенно восстанавливаются мышечный тонус (если он подвергался воздействию миорелаксантами), сознание, защитные рефлексы и исходная температура тела. Продолжительность этого этапа колеблется от нескольких десятков минут до нескольких часов – в зависимости от длительности предыдущего этапа, количества введенных лекарственных препаратов и состояния жизненно важных функций (почечных, печёночных, активности метаболизма и пр.).

Сон обеспечивается двумя группами лекарственных препаратов: общими анестетиками и гипнотиками. К общим анестетикам относятся ингаляционные и внутривенные анестетики. Из группы ингаляционных анестетиков остались в далёком историческом прошлом легколетучие жидкости эфир, хлороформ, трилен, газ циклопропан. В настоящее время применяются жидкие анестетики фторотан, энфлюран, севофлюран, изофлюран, десфлюран, остаётся старая как вся история общей анестезии закись азота (именуемая ещё как динитроген оксид) и появился новый анестетик – инертный газ ксенон. Из внутривенных анестетиков применяется каллипсол (он же кетамин).

К гипнотикам относятся препараты, способные вызывать сон, но не способные обеспечивать аналгезию. Это барбитураты (самый распространённый препарат – натрия тиопентал), бензодиазепины (диазепам, мидазолам) и пропофол. Обладая способностью тормозить стволовые центры, они практически не затрагивают ноцицептивную систему.

Аналгезия обеспечивается, во-первых, действием общих анестетиков, блокирующих центры ноцицепции, во-вторых, применением препаратов морфинного ряда (морфин, фентанил), блокирующих ноцицептивную систему спинного и головного мозга, и, в-третьих, регионарной и местной анестезией препаратами, называемыми местными анестетиками, нарушающими проведение импульсов по чувствительным нервным волокнам. Из анализа этого перечня видно, что самую надёжную аналгезию гарантирует использование комбинации препаратов, относящихся ко всем трём группам. Нужна ли такая комбинация конкретному больному, решается в каждом отдельном случае, исходя из состояния больного и характера операции.

Коррекция вегетативных реакций предполагает повышения порога рефлексов вегетативной нервной системы полной или частичной блокадой соответствующей рефлекторной дуги – всей или отдельных её компонентов. Главные задачи – не допустить фатальных нарушений сердечного ритма, перепадов сосудистого тонуса и тонуса бронхиальной мускулатуры (главным образом, бронхоспазма). Решить их удаётся применением всё тех же общих анестетиков, тормозящих вегетативные центры, расположенные на разных уровнях ЦНС, нейролептиков (самый распространённый – дроперидол), блокирующих подкорковые центры вегетативной нервной системы, ганглиоблокаторов (например, пентамина) и местных анестетиков, блокирующих проводники вегетативных нервов. Разнообразие механизмов действия перечисленных групп медикаментов позволяет выбрать тот, который будет в конкретной ситуации более показан.

Коррекция гемодинамики предполагает, прежде всего, адекватный объём циркулирующей крови. При дефиците его необходимо восполнить ОЦК тем инфузионным раствором, что будет показан в конкретной ситуации (коллоидный или полиионный кристаллоидный раствор). При адекватном ОЦК, но неадекватном тонусе артериальной системы (слишком высокое или слишком низкое артериальное давление) следует использовать ангиотропные препараты соответствующего действия. Если высокое АД не обусловлено неадекватной аналгезией, используют, как правило, препараты прямого мышечного действия (например, нитроглицерин) низкопоточным введением. При низком АД используют допамин, реже мезатон или норадреналин, чтобы обеспечить больному так называемое «рабочее артериальное давление». Однако это не должно быть главной целью в действии врача. Главное – обеспечить адекватный органный кровоток, а не АД. Для этой цели могут потребоваться кардиотропные препараты – тот же допамин в соответствующей дозировке или добутрекс.

Коррекция дыхания предполагает, в первую очередь, обеспечение проходимости верхних дыхательных путей. Достигается это введением ротового или носового воздуховода, так называемой ларингеальной маски (при этом не исключается выдвижение и поддержание нижней челюсти – работа, требующая не только определённого навыка, но и немалых физических сил) либо интубацией трахеи. Для обеспечения адекватной вентиляции лёгких может быть использован вариант спонтанного дыхания больного или искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) в комбинации с интубацией трахеи. Все общие анестетики в той или иной степени угнетают дыхательный центр. По параметрам спонтанного дыхания – дыхательный объём, частота дыхания, соотношение длительности вдоха и выдоха – можно вести наркоз ингаляционными анестетиками. Таким образом можно обеспечить адекватную вентиляцию лёгких больному, находящемуся на спонтанном дыхании.

ИВЛ показана, если адекватное спонтанное дыхание невозможно из-за операционного положения (на боку, на животе и пр.) или использования мышечных релаксантов, хотя могут быть и другие показания.

Коррекция мышечного тонуса необходима по нескольким причинам. Прежде всего, для обеспечения условий спокойной работы хирургов. С точки зрения последних это главное показание для такой радикальной меры, как тотальная миорелаксация. С точки зрения анестезиологов главным показанием для этой меры является необходимость проведения ИВЛ, хотя обратная зависимость между ИВЛ и миорелаксацией тоже возможна, особенно в травматологии.

Коррекция мышечного тонуса в условиях спонтанного дыхания достигается глубиной наркоза – все общие анестетики в той или иной степени угнетают двигательный анализатор головного и спинного мозга.

Радикальное воздействие на мышечный тонус – паралич поперечно-полосатой мускулатуры с помощью миорелаксантов. Это довольно большая в настоящее время группа лекарственных препаратов, вызывающих паралич мышц, блокируя Н-холинореактивные рецепторы последних. Существует несколько классификаций этих препаратов. Во-первых, деление на деполяризующие (производные сукцинилхолина – листенон, дитилин, миорелаксин) и недеполяризующие – все остальные. Во-вторых, в зависимости от продолжительности действия – препараты короткого действия (производные сукуцинилхолина), препараты средней длительности действия (тракриум и мивакрон) и препараты длительного действия (эсмерон, павулон, тубарин и др.).

Показаниями для введения миорелаксантов являются необходимость интубации трахеи, проведение искусственной вентиляции лёгких и ряд других манипуляций, выполнению которых препятствует мышечный тонус (например, вправление вывихов, репозиция переломов и пр.).

Коррекция метаболизма включает восполнение потерь жидкости и электролитов во время операции, коррекция кислотно-основного состояния, возмещение энергетических затрат, поддержание температуры тела оперируемого пациента. Решение этих проблем, как правило, не представляет особых трудностей при коротких – 1-1,5 часа – операциях, но может оказаться довольно сложным и трудоёмким у больных высокого операционного и анестезиологического риска, особенно при продолжительных (от нескольких часов до 1-1,5 суток) операциях.