Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
Заготовка, консервация и хранение крови
Заготовка крови осуществляется в асептических условиях, в специально оборудованной операционной станции или отделения переливания крови. С целью повышения качества заготовки и переработки крови с 2003 года в Самарской области заготовка крови проводится только на трех крупных, оснащенных современным оборудованием станциях переливания крови (Самара, Тольятти, Сызрань). Прекращена плановая заготовка крови в отделениях переливании крови лечебных учреждений.
Для заготовки используются только стандартные специальные одноразовые пластикатные системы. Использование подручных средств и многоразовых систем даже при соблюдении всех правил асептики запрещено. В этом гарантия безопасности донорства.
Более простым и дешевым способом является консервирование при положительной температуре. Оно осуществляется с помощью специальных консервантов. Принципиально в состав любого консерванта крови входят:
антикоагулянт (стабилизатор) – цитрат натрия и лимонная кислота;
вещества, питающие клетки крови (чаще всего глюкоза, декстроза и дифосфат натрия);
средства, продлевающие срок жизни и функциональной полноценности клеток крови (чаще всего аденин, который, проникая в эритроциты, включается в обменные процессы, превращаясь в АТФ).
Для консервирования компонентов крови используются следующие консервирующие растворы:
Производимые в России:
Глюгицир-кислый глюкозоцитратный раствор (срок хранения крови – 21 день);
Цитроглюкофосфат – глюкозофосфатный растворс лимонной кислотой (срок хранения крови – 21 день);
Циглюфад (фаглюцид) – цитроглюкофосфат с аденином. Срок хранения крови – 35 дней);
Производимые за рубежом, использующиеся в России:
CPD– цитрат-фосфат-декстроза. Срок хранения крови – 21 день;
CPDA– 1 - цитрат-фосфат-декстроза-аденин. Срок хранения крови – 35 дней;
CPDA– 2 - цитрат-фосфат-декстроза-аденин. Количество аденина увеличено в два раза. Срок хранения крови – 42 дня;
Растворы для ресуспендирования и консервирования эритроцитов:
Модежель – (желатин пищевой двузамещенный, натрия гидрокарбонат, натрия хлорид, вода для инъекций). Добавляется к эритроконцентрату в соотношении 1/1. Срок хранения эритровзвеси 21 день.
ЭритроНАФ (никотинамид, аденин, двузамещенный фосфат натрия, натрия хлорид). Соотношение 2/1. Срок хранения эритровзвеси – 35 дней.
ADSOL– (аденин, глюкоза, натрия хлорид, одноосновной фосфат натрия, маннитол). Срок хранения эритровзвеси - 42 дня.
SAGM- (глюкоза, натрия хлорид, манит, аденин). Срок хранения эритровзвеси – 35 дней.
Для хранения крови ранее использовались стеклянные флаконы. В настоящее время кровь следует заготавливать только в пластиковые контейнеры(«Гемакон», «Компопласт» и пр.), последние имеют преимущества:
Отсутствие воздушного пузыря, что позволяет уменьшить вероятность бактериальной контоминации и снизить скорость гемолиза;
Стенки пластикового контейнера не смачиваются, благодаря чему не происходит контактный гемолиз и адгезия тромбоцитов, что особенно важно для получения тромбоцитарной массы.
Плазму в них можно замораживать.
Хранение консервированной крови и эритроцитарных компонентов крови осуществляется в специально оборудованных холодильниках при температуре + 4 ± 2ºС.
Хотя срок хранения препаратов крови при консервации цитратными препаратами от 21 до 35 дней, но рекомендуется использовать их в первые 10 дней. После двух недель хранения рН консервированной крови значительно смещается в кислую сторону, в ней нарастает концентрация продуктов распада клеток (в первую очередь тромбоцитов и лейкоцитов) и микроагрегатов, повышается уровень плазменного калия, аммония, органических фосфатов, биологически активных веществ, цитокинов.
Уменьшить или совсем исключить отрицательные эффекты при переливании консервированных эритроцитсодержащих сред длительных сроков хранения можно при приготовлении из них отмытых эритроцитов.
Служба крови – отрасль здравоохранения, целью которой является обеспечение качества трансфузионной терапии.
Для реализации этой цели учреждения, подразделения и специалисты службы крови во взаимодействии с общественными организациями и медицинскими работниками организуют донорство крови и ее компонентов, производство, транспортировку, хранение и применение компонентов и препаратов крови, клиническое использование технологий, альтернативных аллогенным гемотрансфузиям.
Структура службы крови России на начало XXI тысячелетия состояла из 3 научно-исследовательских институтов, 200 станций переливания крови, 1166 отделений переливания крови, 372 больницы, заготавливающих кровь. С 2005 года началась реорганизации службы крови в России. Основной задачей которой является упрочение жесткой централизации и государственного контроля, вся муниципальная собственность службы крови на местах должна перейти в государственную.
Головным учреждением является Государственное учреждение Центр крови Министерства здравоохранения Российской Федерации. Это – федеральное лечебно-профилактическое учреждение, созданное в целях повышения эффективности управления службой крови в Российской Федерации и создания условий для самообеспечения страны вирусобезопасными препаратами крови.
Приказом Минздрава России от 8 октября 2002 г. N 298 Центру установлены следующие основные направления деятельности:
Ø организационно-методическое руководство и практическая помощь органам управления здравоохранением субъектов Российской Федерации по вопросам организации службы крови;
Ø разработка прогрессивных форм и методов организации службы крови, технологий производства и применения препаратов и компонентов крови, их внедрение в практическое здравоохранение;
Ø проведение научно-исследовательских работ в области службы крови, апробация и проведение испытаний новой медицинской техники;
Ø подготовка и усовершенствование кадров для учреждений службы крови;
Ø обеспечение гемотрансфузионными средами учреждений Минздрава России;
Ø удовлетворение потребностей в донорской крови, ее компонентах и препаратах учреждений Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при Министерстве здравоохранения Российской Федерации;
Ø организация донорства и заготовки крови и ее компонентов.
Центр крови Минздрава России взаимодействует непосредственно с регионами и предприятиями организуя помощь в подготовке и реализации региональных программ развития донорства и службы крови, обучение специалистов, проводя массовые заготовки крови непосредственно на месте выездной бригадой Центра. Оказывает помощь лечебно-профилактическим учреждениям, пациентам и донорам.
Важную роль в структуре службы крови России играют научно-исследовательские институты,выполняющие огромную роль в разработке новых препаратов, проведении научных исследований. Благодаря им внедряются в практическую медицину новейшие достижения трансфузиологию
Непосредственно в регионах организованы станции переливания крови,которые отвечают за бесперебойную работу службы крови на местах и осуществляют работу с донорами, заготовку крови, ее консервацию, хранение и т.п. Не менее важным аспектом работы станции переливания крови является обучение специалистов и информация о современных тенденциях в трансфузиологии.
Следующим структурным звеном является лечебно-профилактическое учреждение. В многопрофильных учреждениях имеются отделения переливания кровии кабинеты переливания крови.Отделения переливания крови имеют право осуществлять работу непосредственно с донорами, все остальные структурные звенья получают кровь и компоненты только со станции переливания крови регионарного подчинения. Связующим звеном между ними является экспедиционный отдел работающий круглосуточно. Для экстренных нужд в больницах создается небольшой «банк» крови, который пополняется по мере необходимости
Кроме того трансфузиолог или лечащий врач имеет право напрямую связаться с экспедиционным отделом станции переливания крови для получения необходимых компонентов.
В кабинетах переливания крови осуществляется проведение серологических реакций, хранение реактивов и компонентов крови.
Последним структурным звеном в службе крови является трансфузиолог, лечащий врач и дежурный врач, имеющие специальную подготовку. Они определяют показания у конкретного больного, проводят определение группы крови и резус-фактора, другие подготовительные мероприятия и осуществляют трансфузию, которая является врачебной процедурой.
26. Кровезаменители, классификация. Препараты волемического действия (противошоковые): примеры, применение.
Классификация и общие свойства кровезаменителей.
Ни один из существующих кровезаменителей не выполняет весь комплекс функций, присущих крови, и, обладая лишь некоторыми свойствами, характерными для плазмы крови, они могут считаться только плазмозаменителями. Это даёт основание называть растворы, предназначенные для внутривенной терапии, то плазмозаменителями, то наполнителями сосудистого русла, то инфузионными растворами, что создаёт терминологическую путаницу. Если подходить к данной проблеме как к проблеме моделирования различных функций и свойств крови, можно создать отдельные соединения, способные эффективно выполнять в организме какую-нибудь одну функцию или, подобно крови, - ряд их. Только в таком случае полученный на основе этих соединений инфузионный раствор можно называть кровезаменителем. Причём если он выполняет одну функцию, то является препаратом направленного лечебного действия, т.е. однофункциональным кровезаменителем; Если же ряд функций, то представляет собой комплексный лечебный препарат – полифункциональный кровезаменитель.
Современная классификация кровезаменителей основана на особенностях их действия. Согласно этой классификации различают 6 групп кровезаменителей: 1) гемодинамические (противошоковые); 2) дезинтоксикационные; 3) кровезаменители для парентерального питания; 4) корректоры водно-электролитного обмена (ВЭО) и кислотно-щёлочного равновесия (КЩР); 5) переносчики кислорода; 6) кровезаменители комплексного действия.
Независимо от группы и характера действия, все кровезаменители должны обладать физико-химическими и биологическими свойствами, близкими свойствами плазмы крови, т.е. должны быть: а) изоионичными (иметь ионный состав, близкий таковому плазму крови); б) изотоничными (осмотическое давление плазмы крови 7,7 атм); в) изоосмолярными (290 – 310 мосмоль/л); г) не анафилактогенными (не должны вызывать сенсибилизацию организма или анафилактические реакции); д) относительно инертными к системе гемостаза; е) нетоксичными; ж) апирогенными; з) иммуноинертными; и) простыми в изготовлении; к) должны выдерживать необходимые режимы стерилизации; л) должны длительно сохраняться в обычных условиях и при транспортировке.
Помимо основных общих свойств, кровезаменители должны обладать свойствами, зависящими от функционального характера.
Группа 1 – гемодинамические (волемические, противошоковые) кровезаменители объединяют препараты, дающие наибольший эффект в инфузионной терапии большинства критических состояний, сопровождающихся гиповолемией. Причём волемический эффект достигается в результате не только непосредственной циркуляции введённого в кровеносное русло препарата, но и привлечения жидкости из внесосудистого сектора, а в некоторых случаях (касается отдельных препаратов) – вследствие падения интенсивности процессов депонирования за счёт реализации положительных реологических свойств кровезаменителя. Это способность увеличивать ОЦК характеризуется волемическим коэффициентом. Последний представляет собой величину прироста объёма внутрисосудистой жидкости (в мл) на каждый миллилитр кровезаменителя, введённый в сосудистое русло реципиента. Для большинства противошоковых кровезаменителей он приближается к 1 и, таким образом, создаёт волемический «эффект удвоения» вводимого объёма.
Механизм действия противошоковых кровезаменителей определяется главным образом их биофизическими свойствами, что можно отчётливо проследить на примере действия полиглюкина. Так, увеличение ОЦК достигается продолжительной циркуляцией данного препарата в сосудистом русле за счёт содержания в нём коллоидных частиц с молекулярной массой более 40000 дальтон (Д), в норме не фильтрующихся почками. Следовательно, скорость элиминации полиглюкина зависит от условий его расщепления в организме. Как правило, отечественные коллоидные кровезаменители (в том числе и полиглюкин, масса частиц которого колеблется в пределах от 15000 до 150 000 Д) неоднородны по молекулярно-массовому составу, что обусловливает разнообразие их функций и механизма действия. Так, низкомолекулярные фракции препарата оказывают быстрый гемодинамический эффект (высокое коллоидно-осмотическое давление, ускоренный приток из внесосудистого пространства), значительно улучшают реологические характеристики крови, стабилизируя тем самым микроциркуляторный гомеостаз и функцию основных паренхиматозных органов, но быстро покидают сосудистое русло. В то же время высокомолекулярные фракции препарата способны усиливать тромбоцитарную и эритроцитарную агрегацию, связывать фибриноген, ухудшать реологические характеристики крови, длительно (до нескольких месяцев) задерживаются в организме. Основная же, среднемолекулярная, масса препарата как бы устраняет результат воздействия этих двух одновременно и противоположно действующих механизмов, чем обеспечивает стойкий волемический и умеренный реологический эффект в целом. Знание всех этих особенностей действия препарата позволяет чётче определять показания и противопоказания к его применению с учётом состояния больного.
Полиглюкин. Это прозрачная бесцветная жидкость, в состав которой входит декстран среднемолекулярный (60 г), хлорид натрия (9 г), этиловый спирт (0,3 %), вода для инъекций (до 1000 мл).
Большая молекулярная масса и высокое КОД полиглюкина обусловливает удержание его в сосудах, а также увеличение ОЦП и объёма внеклеточной жидкости за счёт перераспределения жидкости из внутриклеточного во внеклеточный сектор (1 г сухого вещества способствует перераспределению до 26 мл жидкости). Увеличение объёма внеклеточной жидкости обеспечивается также осмотическим свойством хлорида натрия; суммарный волемический коэффициент при этом достаточно высок.
Основная масса введённого в кровь полиглюкина выделяется с мочой (в первые 24 часа – до 50 %), небольшая часть (около 2 %) – с калом, остальная задерживается (до 30-60 сут и более) в клетках паренхиматозных органов (в селезёнке, печени, почках, сердце, лёгких) и мышцах, где расщепляется декстранглюкозидазой до углекислоты и воды примерно со скоростью 70 мг/кг/сут.
Показан полиглюкин при всех случаях гиповолемии без выраженных нарушений микроциркуляции; острой циркуляторной недостаточности при перитоните, кишечной непроходимости, панкреатите, коллапсе, ожоге и пр.; при необходимости обеспечения нормоволемической интраоперационной гемодилюции, проведения операции с использованием искусственного кровообращения и др. Абсолютных противопоказаний для применения полиглюкина нет; относительными считаются закрытая черепно-мозговая травма с клиническими проявлениями внутричерепной гипертензии, сердечно-лёгочная недостаточность III–IVстепени, выраженные нарушениями микроциркуляции («дефицит микроциркуляции»), синдром ДВС в стадииII–III, острая почечная недостаточность.
Растворы полиглюкина нетоксичны, аппирогенны. Однако он относится к чуждым организму веществам, и если в 60 –70 годы вызываемые им анафилактические осложнения (чаще в виде реакций) встречались относительно редко и объяснялись недостаточной степенью очищенности отдельных серий препарата, то в последние годы доказано, что у человека в результате введения декстрана образуются белково-полисахаридные комплексы, обладающие антигенностью (это свойство присуще главным образом высокомолекулярным фракциям). Таким образом, поступление полиглюкина в организм может сопровождаться анафилактической реакцией разной степени выраженности, вплоть до возникновения смертельного анафилактического шока. Для их предотвращения перед инфузией полиглюкина необходимо проводить такую же биологическую пробу, как и при введении цельной крови. Более действенным методом профилактики реакций является создание новых препаратов узконаправленного действия, не содержащих высокомолекулярных фракций декстрана.
Рондекс (65000±5000 Д) – стерильный апирогенный 6% раствор радиационно-модифицированного декстрана в 0,9% растворе хлорида натрия. Относительная вязкость препарата не превышает 2,8. Он представляет собой прозрачную жидкость желтого цвета, без запаха. Выпускается в герметически укупоренных флаконах по 400 мл.
Рондекс благодаря узкому молекулярно-массовому распределению его фракций обладает лучшими функциональными характеристиками по сравнению с полиглюкином и аналогичными зарубежными препаратами. Нормализуя центральную гемодинамику, он активно восстанавливает периферический кровоток путем снижения общего периферического сопротивления. Рондекс способен повышать электрокинетический потенциал эндотелия и эритроцитов, не оказывает ускоряющее действие на первую фазу гемокоагуляции, подавляет адгезивные свойства тромбоцитов и интенсивность их агрегации. Эти свойства близки таковым реополиглюкина.
Рондекс применяется для профилактики и терапии различных видов шока, кровопотери, циркуляторных расстройств при оперативных вмешательствах, реанимационных мероприятиях и интенсивной терапии, гемореологии и нарушений свертывания крови, для детоксикации, для лечения больных с острой и хронической почечной недостаточностью и т.д. Его общую суточную дозу можно увеличивать до 2 л и более.
Среднемолекулярные коллоидные противошоковые кровезаменители на основе декстрана выполняют в основном волемическую функцию, воздействуя главным образом на центральную гемодинамику. Однако гиповолемия сопровождается также и нарушениями периферического кровообращения, что требует соответствующей параллельной коррекции реологических характеристик крови. Такой реологической активностью обладает препарат низкомолекулярных фракций декстрана – реополиглюкин.
Реополиглюкин (30000-40000 Д; разброс фракций 10000-80000 Д) прозрачный, бесцветный, или слабо-желтый раствор декстрана. В его состав входят декстран низкомолекулярный (100 г), хлорид натрия (9 г), глюкоза (60 г; в препарате на глюкозе), вода для инъекций (до 1000 мл).
Реополиглюкин может образовывать молекулярный слой на поверхности клеточных мембран и эндотелия сосудов. В связи с этим он усиливает электроотрицательность эритроцитов и тромбоцитов, что приводит к эффекту дезагрегации, уменьшает опасность внутрисосудистого тромбообразования и развития синдрома ДВС, улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию и в конечном итоге – обмен веществ.Относительная мелкодисперсность препарата обуславливает высокий уровень КОД и способствует быстрому перемещению жидкости в сосудистое русло, благодаря чему возрастает (или нормализуется) ОКЦ за счет увеличения главным образом плазменного объема (волемический коэффициент около 1,4). Развиваюшаяся при этом гемодилюция ускоряет и усиливает реологический эффект, одним из проявлений которого служит увеличение диуреза и ускорение выведения токсических метоболитов.
Показанием к назначению реополиглюкина являются нарушения микроциркуляции, независимо от этиологического фактора («обратимый» шок, ожоговая травма в остром периоде, сепсис, «шоковое» легкое, «шоковая» почка и т.д.); склонность к гиперкоагуляции и тромбозам; тромбоэмболические осложнения; острый период инфаркта миокарда; интоксикации, в том числе острые экзогенные отравления, перитонит, панкреатит и другие; состояние больших хирургических вмешательств.
Относительно противопоказаны инфузии реополиглюкина при выраженной гипергидратации, сопровождающейся олигурией; при тяжелой застойной недостаточности кровообращения; выраженной гемодилюции (гематокрит менее 0,15 л/л); первичном фибринолизе; продолжающемся внутреннем кровотечении без артериальной гипотензии. Весьма осторожно следует использовать препарат или при хрониосепсисе или латентно протекающей гнойной инфекции, поскольку быстрое раскрытие периферического сосудистого русла может обусловить поступление в кровоток большого количества токсинов и сосудисто-активных (сосудисторасширяющих) веществ и возникновение тяжелого коллапса. Для профилактики такого осложнения реополиглюкин вливают по 50-100 мл 3-4 раза в сутки, медленно, до 4 капель в 1 мин.
Некоторые зарубежные кровезаменители на основе декстрана, в частности макродекс, реомакродес(Швеция),плазмафузин, реофузин, плазматерил, инфукол(Германия),юдекстравен (Франция),декстран-70(США),интрадекс (Великобритания),декстран-полфа(Польша),хемодекс, реодекс(Югославия) и другие, отличаются от отечественного реополиглюкина электролитным составом солевой основы и более узким молекулярно-массовым распределением фракций.
К к о л л о и д н ы м к р о в е з а м е н и т е л я м ж и в о т н о г о п р о и с х о ж- д е н и я относятся препараты желатина. Желатин – высокомолекулярное водорастворимое вещество, не являющееся полноценным белком, так как не содержит лимитирующих аминокислот триптофана и тирозина. Однако он, в отличие от других белков, не обладает специфичностью, а потому удобен как кровезаменитель.
Желатинольпредставляет собой 8% раствор частично гидролизированного пищевого желатина, получаемого из коллагенсодержащих тканей крупного рогатого скота. Это прозрачная жидкость янтарного цвета, легко вспениваеися, содержит пептиды различной молекулярной массы.
Механизм действия желатиноля определяется его коллоидными свойствами, близкими таковым плазмы крови, и проявляется при внутривенном введении увеличением ОЦК за счет прироста внутрисосудистого объема. Однако этот прирост невелик (волемический коэффициент около 0,5) и непродолжителен. Поэтому желатиноль следует использовать как дополнение к противошоковой инфузионной терапии, особенно при необходимости обеспечения длительных капельных вливаний.
Показания для применения желатиноля диктуются механизмом его действия и свойствами. Прежде всего данный препарат используют при комплексной терапии гиповолемии любого генеза (шок, кровопотеря, множественная травма и др.), гнойно-септического синдрома (вчастности, интоксикации при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости), управляемой гемоделюции (в том числе с использованием искусственного кровообращения и для заполнения аппарата).
Абсолютные противопоказания для желатиноля не выявлены. Относительно противопоказан он при остром и хроническом нефрите.
Желатиноль хорошо переносится, нетоксичен, неанафилактичен; не оказывает отрицательного влияния на свертывающую систему крови, не кумулируется в организме; сочетается со всеми кровезаменителями в любых соотношениях.
К р о в е з а м е н и т е л и р а с т и т е л ь н о г о п р о и с х о ж д е н и я, созданные на основе модифицированного (оксиэтилированного) крахмала (ОЭК).
По гемодинамическому действию препараты ОЭК не уступают декстранам (полиглюкину и его аналогам), а по коллоидно-осмотическим свойствам близки альбумину. Они не токсичны, не оказывают отрицательного действия на коагуляцию крови, не вызывают аллергических реакций. Амилопектиновый крахмал по структуре близок гликогену и способен расщепляться амилопектическими ферментами (амилазой крови) с освобождением незамещённой глюкозы. Поэтому молекулярная масса данного препарата не играет существенной роли в определении его свойств, как это имеет место у декстранов.
Волекам – отечественный препарат, созданный на основе ОЭК. Его ММ 170 000 Д,DS0,55 – 0,7, т.е. он аналогичен или близок японскому. Разработан технологический процесс получения данного препарата, проведены его клинические испытания.
Группы 2 – дезинтоксикационные кровезаменители – представляет собой низкомолекулярные коллоиды поливинилпирролидона и поливинилового алкоголя. Стимулируя диурез и обладая реологической активностью, они связывают циркулирующие токсины и быстро выводят их кровеносного русла.
Гемодез(12600 ± 2700 Д) – 6% раствор низкомолекулярного поливинилпирролидона (ПВП-Н), в состав которого входят поливинилпирролидон-Н (60 г), хлорида натрия (5,5 г), калия (0,42 г), калия (0,5 г) и магния (0,005 г), бикарбонат натрия (0,23 г), вода для инъекций (до 1000 мл). Представляет собой прозрачную, слегка желтоватую жидкость без запаха.
Высокая комплексообразующая способность поливинилпирролидона обусловливает эффект связывания и нейтрализации токсинов гемодезом (особенно при детских кишечных инфекциях, ожогах), а редепонирование в кровеносное русло альбумина, разжижение крови и умеренное увеличение объёма плазмы – реологический, диуретический и дезагрегантный эффекты действия препарата. Следует, однако, подчеркнуть , что эти эффекты проявляются лишь тогда, когда нет выраженных нарушений центральной и периферической гемодинамики. Как и другие коллоиды, гемодез полидисперсен и содержит частицы с молекулярной массой от 10000 до 45000 Д, и обусловливает скорость его выведения и время наступления клинического эффекта, который проявляется уже в первые минуты введения.
Инфузии гемодеза показаны при термических ожогах (в первые 3-5 сут.), острой кишечной непроходимости (как при подготовке к операции, так и в раннем послеоперационном периоде, деструктивных формах аппендицита, холецистита, панкреатита, при сепсисе, перитоните, печёночной недостаточности, т. е. при интоксикационном синдроме, в том числе при острых эндогенных отравлениях.
Абсолютным противопоказанием для применения гемодеза, считаются сердечно-лёгочная декомпенсация, геморрагический инсульт, острый нефрит, бронхиальная астма. Следует также очень осторожно назначать гемодез пациентам с легочной патологией, неустойчивой гемодинамикой, острой почечной недостаточностью.
Гемодез вводят внутривенно, медленно (до 40-60 кап/мин), в суточной дозе 5 мл/кг. Чаще суточная доза вводится в два приёма с промежутком 12 часов. Инфузии гемодеза проводят ежедневно, в течение всего периода токсемии. Однако увеличение дозы или продолжительности применения препарата не даёт соответствующего увеличения эффекта.
Неогемодез(8000±2000 Д) это 6% раствор, обладающий основными свойствами гемодеза. Однако неогемодез менее реактогенен, вызывает более выраженный реологический эффект, сильнее стимулирует диурез. Он показан при тех же патологических состояниях и в тех же дозах, что и гемодез.
Полидез(10000±2000 Д) представляет собой 3% раствор ПВА-Н в 0,9% раствора хлорида натрия. Это прозрачный, бесцветный (или со слабо-жёлтым оттенком), слегка опалесцирующий раствор. Препарат не токсичен, неантигенен, апирогенен, быстро выводится из организма почками ( до 60-80% - в первые сутки).
Механизм действия полидеза определяется прежде всего его адсорбционными свойствами, обеспечивающими связывание токсинов в сосудистом русле. Благодаря невысокой молекулярной массе полидез хорошо фильтруется почками, стимулируя диурез и почечный кровоток. Реологический эффект полидеза проявляется дезагрегацией клеток крови в сосудах микроциркуляции.
Полидез показан при тех же патологических состояниях и в тех же дозах, что и гемодез. Препарат вводится внутривенно со скоростью не более 20-40 кап/мин. Суточная доза для взрослых 400 мл.
Группа 3 – препараты для парентерального питания.
Под парентеральным питанием (ПП) понимают особую форму внутривенного лечебного питания, обеспечивающего коррекцию нарушенного метаболизма (при различных патологических состояниях) с помощью специальных инфузионных растворов, способных активно включать в обменные процессы организма.
Различают полное и частичное парентеральное питание.
Полное парентеральное питание(ППП) заключается во внутривенном введении всех компонентов питания в количествах и соотношениях, наиболее близко соответствующих потребностям организма в данный момент. Такое питание, как правило, необходимо при полном и длительном голодании.
Частичное парентеральное питание(ЧПП) чаще всего является дополнением энтеральному (естественному или зондовому), если с помощью последнего не обеспечиваются потребности больного (из-за значительного роста энергозатрат, низкоколорийной диеты, неполноценного усвоения пищи и т.д.).
Углеводыдля парентерального питания используется в виде моносахаридов (глюкоза, фруктоза, инвертоза) и спиртов (двухатомные – этанол, бутандиол и пропандиол; многоатомные – сорбитол, ксилитол).
Глюкозаявляется основным энергитическим компонентом как энтерального, так и парентирального питания. Чаще всего применяются 10 и 20 % растворы её, несколько реже – 40 и 50 %. Глюкоза хорошо усваивается организмом, активно включаясь в обменные процессы во всех тканях и органах с образованием 4,1 ккал энергии на каждый грамм метаболизированного вещества.
Большая роль в обмене глюкозы отводится инсулину, поскольку он способствует «экономизации» данного процесса. Поэтому при инфузиях больших количеств глюкозы необходимо параллельное дробное (лучше подкожное) введение инсулина из расчёта 1 ЕД на 3-5 г глюкозы.
Фруктоза,в отличии от глюкозы, - инсулинонезависимый моносахарид. В организме она усваивается быстрее и полнее, чем глюкоза (примерно на 20-25 %), в связи с чем её применение может быть альтернативным вариантом для больных сахарным диабетом, при панкреонекрозе или резекции поджелудочной железы. Если не нарушены функции печени и тонкой кишки (здесь преимущественно происходят её метаболические превращения), она является полноценным заменителем глюкозы. В организме до 50 – 70 % фруктозы превращается в глюкозу, 20 –25 % - в лактат. При полной утилизации энергетическая ценность фруктозы аналогична таковой глюкозы. Наиболее целесообразно использовать 10 и 20 % растворы фруктозы.
Этанол. При равномерном (постоянном в течение суток) внутривенном введении этанола в дозе 1г/кг/сут и полноценно функционирующей печени побочных токсических эффектов не наблюдается. Усвоению алкоголя также способствует одновременное применение других углеводов. Инфузии этанола противопоказаны при необратимом шоке, поражениях печени, мозговой коме.
Жирыявляются высококалорийным компонентом парентерального питания. При окислении 1 г нейтрального жира высвобождается 9,3 ккал энергии.
Интралипид(Швеция) разработан в 60-х гг. и представляет собой 10 и 20 % эмульсию соевого масла. Это молокообразная жидкость. В её состав входят незаменимые жирные кислоты (линолевая – 54,3 % и линоленовая 7,8 %), лецитин яичного желтка (эмульгатор; 12 г/л) и осмотический корректор глицерол (25 г/л).
Вливания интралипида показаны во всех случаях, когда необходимо обеспечить высокий калораж при ограничении общего объёма инфузии. Его также используют в качестве необходимого дополнения к углеводному питанию. Противопоказано использование интралипида у больных в терминальном состоянии и шоке, в раннем послеоперационном и постреанимационном периодах, при гиперлипемии, диабетической коме, нефротическом синдроме, печёночной недостаточности, тромбоэмболических осложнениях (для предупреждения развития последних во флакон вводится гепарин – 1ЕД на 1 мл раствора).
Группу жировых эмульсий, приготовленных из хлопкового масла, представляют липофундин10 % (Финляндия),липомул15 % (США), липофундин15 % (Германия), илипифизан15 % (Франция).
Азотистые препараты. Б е л к о в ы е г и д р о л и з а т ы представляют собой растворы, содержащие смесь аминокислот и простейших пептидов. Получают их путём кислотного или ферментативного гидролиза белков крови крупного рогатого скота и человека. В связи с разработкой более совершенных препаратов для белкового питания значение белковых гидролизатов в настоящее время снизилось.
Гидролизат казеина– кислотный гидролизат казеина – прозрачная жидкость соломенно-жёлтого или желтовато-коричного цвета со специфическим запахом. Содержит 39,3 г/л аминокислот (19,6 г/л - незаменимых); 3,7 – 19,7 г/л простейших пептидов; 5,5 г/л хлорида натрия; 0,4 г/л хлорида калия и 0,005 г/л хлорида магния; 7- 9,5 г/л общего азота (аминного – 35 –45 %). Для улучшения усвоения аминокислот рекомендуется одновременно вводить калий (до 4 ммоль/г азота), глюкозу (или фруктозу), витамины группы В.
Гидролизин-2– улучшенный кислотный гидролизат белков крови крупного рогатого скота с незначительным количеством пептидов и гуминовых веществ.
А м и н о к и с л о т н ы е с м е с и по биологическим свойствам превосходят белковые гидролизаты и практически вытесняют их из употребления.
Полиамин– 8% раствор смеси кристаллических аминокислот вL-форме и 5% сорбита (аминокислот – 80 г, сорбита – 50 г, воды апирогенной – до 1 л). Вводится внутривенно со скоростью 25-35 кап/мин в средней суточной дозе до 1000 мл, ежедневно в течение всего вводимого препарата зависит от величины белковых потерь. Полиамин хорошо переносится. Включение в его состав сорбита значительно улучшает усвоение аминокислот. По клинико-биологическим свойствам полиамин не уступает лучшим и зарубежным препаратам аналогичного функционального назначения.
Вамин «Витрум»(Швеция) – 7% раствор смеси кристаллическихL-аминокислот с фруктозой (100 г/л) и электролитами (натрий – 50 ммоль/л; калий – 20 ммоль/л; кальций – 2,5 ммоль/л; магний – 1,5 ммоль/л; хлор – 55 ммоль/л); осмолярность 1275 мосм/л; калорийность (фруктоза) около 400 ккал/л. Всего аминокислот – 70 г/л (незаменимых – 29 г/л); аминного азота – 7,7 г/л.
Макро- и микроэлементы– не менее важные компоненты парентерального питания.
Основные м а к р о э л е м е н т ы– калий, натрий, кальций, магний, хлор – входят в состав многих препаратов для ПП. С целью коррекции электролитного баланса постоянно определяют содержание электролитов в плазме и эритроцитах с последующим использованием соответствующих моно- или полиэлектролитных растворов.
Микроэлементы – фосфор , железо, медь, йод, цинк, фтор, хром, марганец,, кобальт и другие – несут существенную нагрузку в осуществлении разнообразных обменных процессов в организме и в физиологических условиях поставляются в достаточном количестве с пищей.
Группа 4 – корректоры водно-электролитного обмена и кислотно-щёлочного равновесия.
Изотонический раствор хлорида натрия(физиологический раствор) был первым раствором, применённых в качестве кровезаменителя, в том числе и при острой кровопотере. Представление о «физиологичности» 0,85 – 0,9 % раствора хлорида натрия основывалось на его изоосмотичности по отношению к плазме крови. Вскоре было доказано, что «физиологический» раствор вовсе не физиологичен, ибо не изоионичен плазме крови. Он проникает через сосудистые мембраны, быстро (в течение 20 – 40 мин) покидает сосудистое русло, вызывая гидратацию тканей и ацидоз. Несмотря на это, он применяется практически во всех программах инфузионной терапии как самостоятельный препарат и как основа некоторых комплексных растворов.
Показан препарат при различных нарушениях водного баланса организма (внутривенное введение в дозе до 2 л/сут.). При вливаниях больших объёмов раствора (более 2 л) может возникнуть гипергидратация тканей, что приводит к отёчному синдрому. В таких случаях рекомендуется использовать диуретические средства. Скорость вливания (капельно, струйно) диктуется конкретной клинической ситуацией. Однако предпочтительнее капельные инфузии.
Раствор Рингера(хлорида натрия – 8 г, хлорида калия – 0,3 г, хлорида кальция – 0,33 г, воды для инъекций – до 1 л; или натрия – 140 ммоль/л, калия – 4, кальция – 6, хлора – 150 ммоль/л). Осмолярность раствора Рингера 300 мосм/л.
Раствор Рингера совместим со всеми кровезаменителями и кровью. Продолжительность его циркуляции в кровеносном русле 30 – 60 мин. Он по солевому составу ближе к плазме крови, чем изотонический раствор хлорида натрия, и, следовательно, более физиологичен.
Модификациями раствора Рингера являются препараты ацесоль(содержит 2 г ацетата натрия, 5 г хлорида натрия, 1 г хлорида калия, до 1 л воды для инъекции) ихлосоль(содержит 3,6 г ацетата натрия, 4,75 хлорида натрия, 1,75 г хлорида калия, до 1 л воды для инъекций).
В группу корректоров водно-электролитного баланса входят также препараты, оказывающие осмодиуретическое действие. Это прежде всего растворы маннита и сорбита.
Маннитолявляется раствором шестиатомного спирта маннита. А обменные процессы вовлекается незначительно. Активно выводится почками. При струйной внутривенной инфузии 0,5 – 1,5 г/кг массы тела 15 % маннитол оказывает мощное диуретическое действие в связи с повышением осмотического давления плазмы крови и уменьшением реабсорбции воды (растворы ниже 5 % концентрации диуретическим эффектом не обладают). Показан маннитол (при сохранённой фильтрационной способности почек) для терапии острого отёка мозга при травме, в постреанимационном и постгипоксическом периодах, во время операций на черепе, при детоксикации организма методом форсирования диуреза, при осложнениях, вызванных переливанием несовместимой крови и др.
Противопоказан препарат при анурии, выраженной сердечно-лёгочной недостаточности с анасаркой.
Сорбитолпредставляет собой шестиатомный спирт сорбит. Введённый внутривенно со скоростью более 120 кап/мин (струйно) сорбитол оказывает осмодиуретическое действие, включаясь, однако и в этом случае в обмен веществ. Изотонический (6 %) сорбит оказывает дезагрегантное действие и тем самым улучшает микроциркуляцию и перфузию тканей.
Электролиты-корректоры КЩР используются главным образом при метаболическом ацидозе и алкалозе.
Бикарбонат (гиброкарбонат)в зависимости от уровня электролитов в плазме применяется в виде натриевой или калиевой соли в молярной концентрации (8,4 % и 10 % соответственно). Действие его проявляется через 10 – 15 мин после начала введения.
Противопоказан бикарбонат при нарушении выведения СО2(гиповентиляция).
Лактатом натриявполне можно заменить бикарбонат, если у пациента преобладает аэробный путь метаболизма, когда лактат окисляется с высвобождением энергии. При тяжёлой недостаточности кровообращения, особенно с нарушением микроциркуляции, лактат натрия противопоказан.
Группа 5 – переносчики кислорода– препараты, способные выполнять функцию транспорта кислорода без участия клеток крови.
Положительный эффект использования кровезаменителей в терапии кровопотери и шока определяется их волемическими и реологическими свойствами, обусловливающими необходимый транспорт кислорода даже при малом объёме эритроцитов. Однако при значительной утрате организмом эритроцитарного объёма резкое уменьшение кислородной ёмкости крови нельзя компенсировать только гемодинамически. Неизбежно возникающая при этом гипоксемия требует соответствующей коррекции инфузиями крови, что не желательно или не всегда выполнимо. Поэтому изыскание новых кровезаменителей, способных обратимо связывать и переносить кислород, очень актуально и ведётся во всём мире. Первые работы в этой области были направлены на создание препарата на основе гемоглобина. Известно, что в структуре эритроцита кислородтранспортную функцию несёт гемоглобин, а видоспецифическую – белки эритроцитной стромы. Освобождённый от белковой стромы химический чистый гемоглобин способен обратимо связывать кислород, не является антигеном, не обладает нефротоксичностью. В виде препарата эригемон успешно применялся в эксперименте и клинике для терапии кровопотери, анемии, нарушений коагуляции и др. Однако для него характерны небольшая кислородная ёмкость (3,3 – 4 об%) и малая продолжительность циркуляции (несколько часов). В связи с этим в последующем был разработан другой препарат – модифицированный полимеризованный гемоглобин, кислородная ёмкость которого достигала 10 %. Его использовали для созданияполигемоглобинальбумина(комплекс гемоглобина с альбумином), обладающего вполне удовлетворительными гемодинамическими и газотранспортными свойствами. Тем не менее в последние годы работы над усовершенствованием этих препаратов приостановлены, ибо более перспективным оказалось направление по созданию искусственных переносчиков кислорода на основе полностью фторированных углеводородных соединений – фторуглеродов (ПФС).
К фторуглеродам относятся химически инертные вещества, все атомы водорода которых замещены атомами фтора. Фторуглероды нерастворимы в воде, и, чтобы сделать их функционально пригодными, из них готовят тонкодисперсные эмульсии с использованием в качестве водной фазы поверхностно-активных веществ (плюроник и др.). ПФС способны растворять газы, в частности кислород, - 40 – 50 % на единицу объёма, что почти в 3 раза больше по сравнению с водой и плазмой крови. А эмульированный препарат, содержащий 20 % фторорганического соединения, может растворять до 10 об% кислорода. Концентрация физически растворённого в ПФС кислорода линейно зависит от концентрации первого в эмульсии, а способность к переносу кислорода прямо пропорционально его концентрации в окружающем воздухе.
Наиболее активно разработкой новых кровезаменителей – переносчиков кислорода на основе эмульсии ПФС занимаются фирмы и научные центры Японии, США, Франции и Англии. В качестве основных компонентов чаще всего используются полициклические углеводороды перфтордекалин (ПФД) и перфтортрипропиламин (ПФТПА).
Созданный в 1973 г. в Японии фирмой «Грин Кросс Корпорейшн» препарат «Флюосол-ДА20» представляет собой 20 % эмульсию ПФС следующего состава (в г на 100 мл эмульсии): перфтордекалин – 14 г, перфторипропиламин – 6 г, плюроник Ф-68 – 2,7 г, фосфолипиды – 0,4 г, глицерин – 0,8 г, хлорида натрия – 0,034 г, хлорид калия – 0,02 г, хлорид магния – 0,028 г, бикарбонат натрия – 0,21 г, глюкоза – 0,18 г, гидроксиэтилкрахмал – 3 г.
Чтобы эмульсия имела кислородную ёмкость, сравнимую с таковой цельной крови, её необходимо насыщать чистым кислородом, а это не всегда желательно, да и невыполнимо в неклинических условиях.
Следует отметить, что эмульсия при внутренних инфузиях вызывает ряд побочных эффектов: тахикардию, затруднённое дыхание, артериальную гипотензию и др. Кроме того, она кумулируется в печени и селезёнке. Несмотря на это, эмульсия всё же нашла применение при кардиохирургических операциях, в том числе при операциях на «сухом» сердце; при лечении анаэробных инфекций и острых отравлениях окисью углерода; при острой массивной кровопотере и шоке. Её используют для консервирования и транспортировки изолированных органов, для обеспечения жидкостной безвентиляционной оксигенации и т.д.
К 1985 г. были созданы близкие фоюосолу-ДА препараты перфторан иперфукол.
Всем препаратам, относящимся к переносчикам кислорода первого поколения, присущи общие недостатки: невысокая кислородная ёмкость, необходимость замораживания для продолжительного хранения; длительное удержание в организме при относительно коротком времени циркуляции в кровеносном русле, реактогенность. Всё это в настоящее время выдерживает широкое клиническое использование данных препаратов и заставляет активно продолжать работы по их совершенствованию и созданию новых.
К группе 6 – комплексным кровезаменителям – относятся полуфункциональные кровезаменители, одновременно либо последовательно обеспечивающие два или несколько эффектов действия (например, волемический и дезинтоксикационный, противошоковый и питательный и т.д.). Это выше перечисленныереополиглюкин(противошоковое, реологическое и дезинтоксикационное действие),желатиноль(противошоковое, дезинтоксикационное и питательное действие), а также специально созданные реоглюман и сормантол.
Реоглюманпредставляет собой 10 % раствор декстрана с молекулярной массой 40000 ± 10000 Д на 0,9 % растворе хлорида натрия и 5 % маннита. Это прозрачная бесцветная жидкость без запаха;pHеё 4 – 6,5; относительная вязкость 7. Свойствами входящих в состав данного препарата ингредиентов (реополиглюкин и маннит) определяется его функциональное назначение: коррекция расстройств микроциркуляции, уменьшение внутрисосудистой агрегации, детоксикация. Инфузии реглюмана проводятся для профилактики и лечения постреанимационной болезни. Показан он при травмах, ожогах, обширных хирургических вмешательствах. Применяется также в сосудистой и пластической хирургии для уменьшения тромбообразования и улучшения местной циркуляции; в терапии централизации кровообращения при острой кровопотере; в комплексном лечении интоксикационного синдрома; в лечении печёночно-почечного недостаточности при сохранённой фильтрационной способности почек; в терапии посттранфузионных осложнений и т.д. Относительно противопоказан этот препарат при выраженной гемодилюции, гемморагических диатезах.
Сормантол обеспечивает диуретический эффект (за счёт действия входящего в его состав маннита) и служит энергетическим субстратом (благодаря свойствам сорбита). Это сладковатый порошок белового цвета, хорошо растворимый в любых водных растворах. Выпускается во флаконах объёмом 500 мл, где содержится 15 г сорбита, 15 г маннита, 0,04 г сульфацила натрия и 1,7 г хлорида натрия. Перед применением разводится в 200 мл растворителя (15 % раствор) и используется при состояниях, сопровождающихся задержкой жидкости в организме, но при сохранённой фильтрационной функции почек; как дезинтаксикационное средство, в том числе при печёночной недостаточности; при внутрисосудистом гемолизе и др. Кроме того, сормантол ускоряет восстановление перистальтики кишечника в послеоперационном периоде, усиливает желчеотделение, способствует снижению внутричерепного давления. Противопоказан он при сердечной декомпенсации и нарушении фильтрационной способности почек.
Механизм действия сормантола основан на гипертоничности раствора, что обеспечивает быстрый осмодиуретический эффект, особенно в первые часы после введения.
Экринол- бифункциональный кровезаменитель, созданный на основе модифицированного амилопектинового крахмала. Сочетает гемодинамические и дезинтоксикационные свойства.
Аминодезоказывает активное дезинтаксикационное действие и способствует коррекции белкового обмена.
Поливисолин создан на основе поливинилового спирта с молекулярной массой 10000 Д. Оказывает выраженное гемодинамическое и дезинтаксикационное действие.
Полиоксидин создан на основе полиэтиленгликоля с молекулярной массой 20000 Д. Оказывает противошоковое, реологическое и дезинтаксикационное действие.
27. Кровезаменители, классификация. Препараты для парентерального питания и коррекции кислотно-электролитных нарушений.(+ см. вопрос 26)
Препараты этой группы делят на белковые, жировые и углеводные. А. Белковые препараты. В зависимости от степени расщепления белка их также подразделяют на смеси аминокислот и гидролизаты белков.
а) Сбалансированные смеси аминокислот. Основные препараты этой группы - полиамин, инфузамин, неонутрин, аминоплазмаль, фреамин и др. Препараты обладают меньшей иммуногенной активностью и представляют большую ценность с точки зрения белкового питания.
б) Гидролизаты белков животного (гидролизат козеина и аминопептид) и человеческого происхождения (аминокровин, амикин, аминопептид, фибрино-сол, аминосол, аминон, амиген и др.) в организме должны подвергаться дальнейшему полному гидролизу и вызывают различные иммунные реакции.
Б. Жировые эмульсии. Препараты представляют большую ценность с точки зрения обеспечения энергетических ресурсов, являются поставщиками незаменимых жирных кислот и жирорастворимых витаминов. Жировые эмульсии представляют сбалансированные 10% и 20% смеси средне- (МСТ) и длин-ноцепочечных (ЬСТ) жиров, обогащённых СО-3 жирными кислотами (соевое масло, рыбий жир и др.). Эмульгированные жиры свободно проходят через лёгочные капилляры, не вызывая их эмболии. Наибольшее распространение получили: интралипид, инфузолипол, липофундин и др.
В. Углеводы Эти препараты применяются также для обеспечения энергетических потребностей и в качестве добавки к белковым гидролизатам. Наиболее часто используют 10%и 20% растворы глюкозы. Для более лучшего их усвоения необходимо вводить вместе с ними инсулин из расчёта на 3-5 г чистой глюкозы 1 ед. инсулина.
Регуляторы водно-солевого обмена и кислотно-щелочного
Состояния
Наиболее часто используются следующие препараты:
1) изотонический раствор (0,9% р-р хлористого натрия);
2) раствор Рингер-Локка (хлористый натрий + бикарбонат натрия + хлористый кальций + хлористый калий + глюкоза + вода);
3) дисоль (ацетат натрия + хлористый натрий + вода);
4) трисоль (хлористый натрий + хлористый калий + бикарбонат натрия + вода);
5) ацесоль (ацетат натрия + хлористый натрий + хлористый калий + вода);
6) хлосоль (ацетат натрия + хлористый натрий + хлористый калий + вода);
7) лактосол (хлористый натрий + хлористый калий + хлористый кальций + хлористый магний + лактат натрия + бидистилированная вода);
8) санасол (хлористый калий + цитрат калия + глюконат кальция + хлорид аммония + аспарагинат магния + глютаминовая кислота).
Дата: 2019-07-30, просмотров: 197.