Анемии при хронических заболеваниях. Патогенез анемий при хронической почечной недостаточности (ХПН). Как известно, основным местом воспроизводства эритропоэтина в организме человека являются почки. Поэтому при нарушении их функций возникает нарастающая во времени анемия, связанная с недостаточной компенсацией костным мозгом естественной убыли эритроцитов. Так, в конечной стадии ХПН уровень Hb падает до 50-60 г/л, в связи с чем более 50 % больных в этой стадии заболевания требуют ежегодных многократных переливаний крови.

Причина анемии при ХПН сводится не только к нарушению воспроизводства эритропоэтина почками, хотя этот фактор является ведущим звеном патогенеза. Анемизация больных с ХПН обусловлена и гастроинтестинальными кровотечениями, и дефицитом Fe, и интоксикацией алюминия (как результат гемодиализа с помощью аппарата «искусственная почка»). Кроме того, снижение числа эритроцитов и Hb связаны с фиброзом костного мозга (возможно, из-за развивающегося в этих условиях гиперпаратиреоза) и укорочением жизненного цикла эритроцитов. Так, у 50-70 % больных с ХПН период жизни красных кровяных телец составляет 40-80 суток, что обусловлено действием как уремических факторов, приводящих к мембранопатиям, так и нарушениям в активности натрий-калий-зависимой АТФ-азы, тормозящей анаэробный гликолиз в эритроцитах. Анемия у больных с ХПН усугубляется повышенным содержанием в крови гуморальных ингибиторов эритропоэза.

У больных ХПН уровень эритропоэтина в крови нередко бывает выше физиологической нормы, однако этого повышенного воспроизводства почками оказывается недостаточно для создания концентрации в крови, преодолевающей угнетающее действие на эритропоэз гуморальных ингибиторов эритропоэза, в том числе уремических сывороточных ингибиторов эритропоэза. Удаление с помощью гемодиализа этих соединений из плазмы больных ХПН улучшает эритропоэз, хотя уровень эритропоэтина в их крови после гемодиализа изменяется мало.

Патогенез анемий при хронических заболеваниях. Многие хронические заболевания (хронические инфекции – паразитарные, бактериальные, ВИЧ-инфекция, а также опухоли) у большинства больных (50-60%) сопровождаются нормохромной анемией различной степенью выраженности. Характерными признаками таких анемий являются гипоферремия, уменьшение Fe-связывающих свойств плазмы, нормальное или повышенное содержание ферритина сыворотки при имеющихся в организме достаточных запасов Fe. Количество ретикулоцитов в крови не достигает уровня, обычно наблюдаемого при анемиях аналогичной глубины при ненарушенном компенсаторном эритропоэзе, что свидетельствует о пониженной регенераторной способности эритроидного ростка костного мозга у таких больных.

Основным звеном патогенеза нормохромных анемий оказалась пониженная неадекватная выраженности анемий секреция эритропоэтина почками, сочетающаяся со сниженной чувствительности БОЕ-Э и КОЕ-Э к этому гормону. Продукция эритропоэтина почками угнетается усиленной секрецией других цитокинов. Такими ингибирующими свойствами обладают фактор некроза опухоли (ФНО), a- и b-интерлейкин-1 (ИЛ-1a, ИЛ-1b) и a-, b- и g-интерфероны. Содержание этих цитокинов в крови повышено при многих хронических инфекциях. Анемизирующий эффект ФНО проявляется и при инъекциях его больным с лечебной целью. Например, после его введения пациентам с опухолевым ростом содержание Hb в крови уменьшалось в среднем на 26 г/л. Многие из перечисленных цитокинов (ИЛ-1a, ИЛ-1b, ФНО) in vitro угнетают пролиферацию КОЕ-Э и БОЕ-Э человека. b- и g-интерфероны тормозят пролиферацию и дифференциацию КОЕ-Э, а a-интерферон замедляет дифференциацию БОЕ-Э. Пониженный уровень эритропоэтина у больных с анемией, сопровождающей хронические заболевания, обусловлен торможением синтеза эритропоэтиновой информационной РНК (иРНК) в воспроизводящих этот цитокин клетках.

Гипоферремия и усиленная аккумуляция Fe в депо у таких пациентов объясняются пониженным использованием костным мозгом Fe и способностью вышеперечисленных цитокинов увеличивать депонирование Fe в фагоцитирующих мононуклеарах, стимулируя продукцию в них добавочного ферритина. Ферритин является «ловушкой» для Fe, препятствуя его утилизации в эритропоэзе. Кроме того, ИЛ-1 и ФНО вызывают высвобождение лактоферрина из активированных при воспалении нейтрофилов, который также стимулирует накопление Fe в макрофагах.