К врожденным (первичным) относят гемолитические анемии, которые обусловлены определенными генетическими дефектами структуры мембран (мембранопатии), ферментов (энзимопатии) или молекулы Hb (гемоглобинопатии).

Среди мембранопатий выделяют два вида гемолитических анемий:

1) белково-зависимые (микросфероцитоз, эллиптоцитоз-овалоцитоз, стоматоцитоз, пиропойкилоцитоз, болезнь «Rh-нуль»);

2) липидозависимые (акантоцитоз).

К энзимопатиям относят гемолитические анемии, обусловленные генетическими дефектами в системе ферментов, регулирующих энергетический обмен эритроцитов: гликолиз, пентозофосфатный шунт, системы глютатиона и метаболизма адениннуклеотидов.

Наконец, среди гемоглобинопатий практическое значение имеют талассемии и гемолитические анемии с нарушением первичной структуры цепей Hb (серповидно-клеточная и др.)

Мембранопатии. Причина – генетический дефект, передающийся по аутосомно-доминантному или аутосомно-рецессивному механизму от родителей потомкам.

Патогенез. Гемолиз эритроцитов развивается вследствие дефекта в липидной (липидозависимые) или белковой (белковозависимые мембранопатии) фракции цитоплазматической мембраны. К ним относятся: (1) наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара), (2) эллиптоцитоз (овалоцитоз), (3) стоматоцитоз, (4) пиропойкилоцитоз, (5) болезнь «Rh-нуль», (6) акантоцитоз, (7) гемолитические анемии, вызванные дефицитом лецитин-холестеринацилтрансферазы или изменениями жирокислотного состава липидов мембран эритроцитов.

Микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара ). Патогенез - снижением содержания в мембране эритроцитов анкирина, спектринов и других белков или изменением их структуры, а также дефектом кальций-зависимой АТФ-азы. Этих дефектов вполне достаточно для того, чтобы резко повысилась проницаемость мембраны для ионов натрия, кальция и воды – эритроцит гидратируется, приобретает сферическую форму, теряет эластические свойства плазмолеммы и способность менять свою форму при прохождении по микроциркуляторному руслу, особенно в синусах селезенки. Такие эритроциты лишаются части своей поверхности и превращаются в сфероциты малого размера (микросфероцитоз), становясь объектом агрессии со стороны макрофагов селезенки (внутриклеточный гемолиз). Они живут не 120 дней, как нормоциты, а 7-15, и весьма чувствительны к колебаниям осмотического давления плазмы, вследствие чего и развивается гемолитическая анемия.

Патогенез других видов мембранопатий (эллиптоцитоз, стоматоцитоз, ксероцитоз, пиропойкилоцитоз) в целом аналогичен микросфероцитозу (дефицит анкирина, спектринов, аддуцинов, гликофоринов и др. фракций липопротеидного комплекса, нарушение формы и размеров эритроцитов, повышение проницаемости для ионов и воды, снижение механич, температ. и осмотич. резистентности клеток), что ведет к ускоренному гемолизу и развитию гемолитической анемии.

Болезнь «Rh-нуль». Патогенез - наследственным отсутствием в мембране эритроцитов антигенов системы «резус». Эти антигены относятся к липопротеидам. Их отсутствие нарушает структурные особенности мембраны и приводит к ускоренному ее разрушению.

Патогенез липидозависимых мембранопатий (мишеневидные эритроциты, акантоцитоз и др.) обусловлен дефектами в липидной фракции мембран – дефицит ненасыщенных жирных кислот, фосфолипидов и холестерина. Такие измененные эритроциты характеризуются пониженной резистентностью к различным воздействиям (изменению осмотического давления, температурному, механическому факторам) и ускоренным гемолизом.

Энзимопатии. На сегодняшний день установлены более 30 ферментозависимых реакций альтернативных путей метаболизма эритроцитов, сопровождающихся их преждевременным гемолизом. Патогенез большинства - нарушение гликолиза, пентозофосфатного цикла, системы глютатиона и метаболизма адениннуклеотидов. У человека чаще всего встречается гемолитическая анемия, обусловленная дефектом ферментов гликолиза – пируваткиназы, гексокиназы, фосфофруктозокиназы и других. «Поломка» в системе гликолиза ведет к дефициту АТФ и развитию нарушений трансмембранного транспорта ионов и воды. Эритроциты гидратируются, увеличиваются в размерах и гемолизируются. К тому же только в эритроцитах в процессе гликолиза образуется большое количество 2,3-дифосфоглицерата, который, взаимодействуя с бета-цепями Hb, способствует повышению диссоциации оксиHb и транспорту кислорода тканям. Снижение активности ферментов гликолиза нарушает эти процессы и ведет к развитию или усугублению гипоксии.

Другой часто встречающейся формой энзимопатии является гемолитическая анемия, обусловленная снижением активности ферментов пентозофосфатного цикла, в ходе которого образуется восстановленная форма НАДФ, необходимая для восстановления глютатиона. Восстановленный глютатион является обязательным компонентом антиоксидантной системы эритроцитов, обеспечивающей нейтрализацию перекисей. Это предотвращает перекисное свободно радикальное окисление липидов мембран (ПСОЛ) и предохраняет их от микроразрушений липопротеидных комплексов. Формирование последних ведет к увеличению проницаемости мембран для ионов и воды со всеми вышеописанными последствиями. Среди всех нарушений активности ферментов пентозофосфатного цикла наибольшую практическую значимость имеют аномалии глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

В системе глютатиона описан дефицит трех ферментов: глютатионсинтетазы, глютатионредуктазы и глютатионпероксидазы. Аномалии ферментов системы глютатиона характеризуются активацией перекисного окисления липидов мембран эритроцитов с повреждением их целостности и проницаемости.

Нарушение активности ферментов систем гликолиза, пентозофосфатного цикла и глютатиона сокращает продолжительность жизни эритроцитов и снижает их устойчивость к факторам гемолиза. В первом случае речь идет о внесосудистом внутриклеточном гемолизе с участием макрофагов преимущественно печени и селезенки, в остальных – преимущественно о гемолизе внутри сосудов. У некоторых людей с дефектами ферментов пентозофосфатного цикла и системы глютатиона внутрисосудистый гемолиз эритроцитов существенно усиливается при употреблении в пищу конских бобов (фавизм) или прием лекарственных препаратов, обладающих свойствами окислителей (сульфаниламиды, фтивазид, ПАСК, противомалярийные средства нитрофуранового ряда, противоглистные и другие).

Течение мембранопатий, энзимопатий, как правило, кризовое. Чаще всего гематологи выделяют гемолитические, апластические и мегалопластические кризы. Кроме синдрома усиленного гемолиза, для таких анемий характерен синдром усиленного эритропоэза. Поэтому в крови, кроме эритропении, снижения содержания Hb, регистрируются ретикулоцитоз, гемоглобинемия, гипербилирубинемия, гипогаптоглобулинемия, метгемоглобинемия, уробилинемия. В моче находят гемоглобинурию, метгемоглобинурию, гемосидеринурию, цилиндрурию, уробилинурию. В кале растет образование стеркобилина. Массированный гемолиз сопровождается желтухами, спленомегалией, холелитиазом, гемосидерозом и гемохроматозом.