СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №27

Больной М., 36 лет, поступил в клинику с жалобами на повышение температуры до 38єС, кашель с мокротой гнойного характера до 500 мл/сут, причём мокрота лучше отходит при определённом положении тела, одышку при физической нагрузке, которую ранее хорошо переносил.

Анамнез заболевания: Считает себя больным с детства: часто болел ОРВИ с затяжным кашлем до нескольких недель, а иногда месяцев, периодически – с повышением температуры до 37,3⁰ -38⁰ С.

Неоднократно лечился по поводу правосторонней пневмонии в разных стационарах города. Последнее ухудшение самочувствия наступило 3 недели назад, когда усилился и участился кашель с гнойной мокротой, повысилась t⁰, наросла общая слабость, резко снизившая трудоспособность. Обратился к участковому терапевту, после обследования направлен в клинику.

Анамнез жизни: в раннем детстве болел корью, коклюшем, в последующие годы только простудными заболеваниями. Курил с 18 до 34 лет. Туберкулёз, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Аллергоанамнез не отягощён. Наследственность: отец страдал хроническим бронхитом.

Объективный статус: состояние средней тяжести, Т тела 37,8єС, астенического телосложения, кожные покровы бледные. Над лёгкими - справа, ниже угла лопатки укорочение перкуторного звука, слева в аналогичной области перкуторный звук с легким коробочным оттенком. Аускультативно с обеих сторон в верхних отделах и средне-нижних слева жесткое везикулярное дыхание, сухие хрипы, справа в подлопаточной области влажные хрипы, количество которых уменьшается после откашливания, ЧДД – 24/мин. Границы относительной сердечной тупости: левая – на 2 см кнутри от среднеключичной линии, правая – по правому краю грудины, верхняя – III ребро, тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС-98/мин. АД- 90/60 мм рт. ст.. Живот мягкий, безболезненный, границы печени по Курлову 9х8х7 см, пальпируется нижний край печени на уровне реберной дуги. Периферических отёков нет.

Параклинические показатели:

Анализ крови: Эр.- 4,6 т/л, Hb – 121 г/л, лейкоциты – 10,2 г/л, п-14%, с-58%, э-1%, м-5% , л- 22 % , СОЭ – 28 мм/час.

ЭКГ: вертикальное положение ЭОС, ритм синусовый, 100/мин, з.Р высокие, остроконечные во II, III, AVF отведениях, диффузные изменения миокарда.

На рентгенограммах органов грудной клетки на фоне повышенной прозрачности легочной ткани в средней доле правого лёгкого определяется усиление, грубая деформация, ячеистость легочного рисунка.

При бронхоскопии: двусторонний гнойный эндобронхит.

На бронхограммах справа видны начальные отделы сегментарных бронхов средней доли, которые сообщаются с множеством полостей различной формы и величины. В нижней доле бронхи прослеживаются до субсегментарных ветвей, сближены и заканчиваются округлыми и овальными полостями. Слева бронхограмма без выраженных изменений.

Вопросы:

1. Назовите основные синдромы.

2. Чем обусловлены изменения на ЭКГ?

3. Интерпретируйте результаты рентгенологических методов исследования.

4. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести?

5. Сформулируйте клинический диагноз.

6. Составьте план лечения.

7. Назовите возможные осложнения при данном заболевании.

МИНОБРНАУКИ РОССИИ

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего образования

«Майкопский государственный технологический университет»

Факультет послевузовского профессионального образования

Кафедра госпитальной терапии

Государственный экзамен по специальности 31.08.49 Терапия (1 этап)

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №28

Больной М.В., 48 лет, адвокат поступил в клинику с жалобами на жажду, повышенное мочеотделение, избыточный аппетит, похудание, общую слабость, повышенную утомляемость, не всегда мотивированную нервозность. Последние 1,5-2 месяца повышение температуры тела к вечеру 37,2-37,4 градуса.

Анамнез болезни: начало заболевания относит к концу июля прошлого года, когда после крупных неприятностей по службе, тяжело переживавшихся больным, появилась жажда и соответственно обильное мочеиспускание. Ситуация не была оценена как проявление болезни, а объяснена не обычной летней жарой. К врачу не обращался до октября месяца, когда наряду с прежней жаждой и полиурией больной начал худеть, несмотря на возросший аппетит. Обследовался и лечился в местной поликлинике и в больнице, но недостаточно эффективно, что послужило поводом для госпитализации в клинику.

Анамнез жизни: родился шестым ребенком по счету, рос и развивался нормально. Все братья и сестры живы и здоровы. Отец умер в возрасте 75 лет от какой-то случайной причины, мать жива. В возрасте 39 лет перенес тяжелую контузию мозга, изменившую его характер: стал легко возбудимым, тревожно-мнительным. Работа напряженная, связанная с волнениями. Курит, иногда выпивает, предпочитает высококалорийную пищу, сладости, часто болеет ангинами, простудными заболеваниями. Год назад перенес воспаление легких. Аллергологический анамнез не отягощен. Женат. Две беременности у жены закончились выкидышами.

Объективный статус: сознание ясное, положение активное, подкожно-жировая клетчатка выражена слабо, кожа собирается в тонкую складку. При росте 160 см масса тела 50 кг. Кожа лба, носа и щек розовая, чуть шелушится. Лимфатические узлы не изменены. Носовое дыхание свободно. На симметричных участках с обеих сторон грудной клетки перкуторный звук одинаков, ясный. Границы легких не изменены, подвижность легочных краев 7 см. Дыхание везикулярное. Сердечный толчок определяется в V межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии Правая граница сердца по правому краю грудины, левая на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя – по верхнему краю IV ребра. Ширина сосудистого пучка 5 см. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные. Периферические сосуды умеренно уплотнены. Пульс 78 в 1 минуту, ритмичный, одинаковый на обеих руках. АД 120/75 мм рт. ст. Живот втянут, брюшная стенка дряблая. Размеры печени по Курлову 12х11х10 см. Она плотновата, чувствительна при пальпации. Мочеполовая система без особенностей. Костно-суставных и мышечных изменений не выявлено. Отеков нет.

Параклинические показатели: Общий анализ крови: Эр-4,3 Т/л, Нb – 136 г/л, ЦП – 0,82, лейк. – 8 г/л, п -3%, с – 69%, лим. – 24%, м – 4%, эоз - 0, СОЭ – 15 мм/час. Реакция Вассермана отрицательная. Общий белок 78 г/л. билирубин – 18 мкмоль/л. непрямой. Глюкоза крови 14,2 ммоль/л. Общий анализ мочи: плотность 1,032, белок – отсутствует. Лейк. – 2-3 в п/зр, эр - 1-0-1 в п/зр, глюкоза – 10,31 ммоль/сут. Копрограмма: кал полуоформлен, непереваренные мышечные волокна, капли нейтрального жира, растительная клетчатка.

Рентгенологическое исследование легких: в левой подключичной области две мягкие очаговые тени.

Вопросы:

1. Выделите основные синдромы заболевания.

2. Какие из синдромов не присущи ведущему заболеванию?

3. Сформулируйте диагноз.

4. Какие дополнительные исследования следует провести для доказательности диагноза?

5. Консультации каких специалистов Вам необходимы?

6. Назначьте лечение.

МИНОБРНАУКИ РОССИИ

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего образования

«Майкопский государственный технологический университет»

Факультет послевузовского профессионального образования

Кафедра госпитальной терапии