СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №25

Больной Т, 78 лет, поступил в терапевтическое отделение в тяжелом состоянии. При поступлении больной предъявлял жалобы на ноющие боли в сердце, сердцебиение, одышку в покое, усиливающуюся при незначительной физической нагрузке, отеки ног, тяжесть в правом подреберье, выраженную слабость, тошноту, отсутствие аппетита, депрессию.

Анамнез болезни: Считает себя больным в течение последних 2 лет, когда постепенно появились, а затем стали прогрессировать вышеописанные симптомы.

Из анамнеза выяснено также, что более 20 лет страдает гипертонической болезнью («рабочее» АД, со слов больного – 190/120 мм.рт.ст), к лечению которой относился серьезно, но артериальное давление практически никогда не было ниже 180-190/110-100мм рт. ст. Однако в последние 2 года цифры артериального давления значительно уменьшились при отсутствии изменений в антигипертензивной терапии.

Анамнез жизни: Детских болезней не помнит, будучи взрослым непродолжительно болел малярией, во время войны имел контузию головного мозга. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Мать и отец умерли в пожилом возрасте (причин смерти не знает). Женат, имеет взрослых дочь и сына. Четыре года тому назад пациент был прооперирован по поводу опухоли толстого кишечника. В течение последнего полугодия в онкодиспансере не осматривался.

Объективный статус: телосложение нормостеническое. Кожный покров чистый, бледный. Исключение составляет темный цвет кожи лица, кистей рук, ореола сосков, ладонных и межфаланговых складок. В легких дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах, здесь же выслушиваются крепитирующие хрипы в небольшом количестве, ЧДД – 22 в 1 мин. Границы относительной тупости сердца: левая – 2,5см кнаружи от левой среднеключичной линии, правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – нижний край III ребра. Аускультативно: тоны приглушены, ритмичны, акцент II тона над аортой, ЧСС- 95 в 1 мин. АД – 180/110 мм.рт.ст.

Живот мягкий, безболезненый, в левой подвздошной области пальпируется округлое образование 5´6 см, безболезненное, неподвижное. Печень при пальпации умеренно болезненна, размеры по Курлову 15´14´10 см. Стопы, голени, нижняя треть бедер отечны. Отеки «мягкие», при надавливании надолго остается глубокая ямка.

Параклинические показатели:

Об. ан. крови: эр. – 2,3 Т/л., Hb – 98 г/л., ЦП – 0,8, лейк. – 8,3 г/л., сегм. 55%., пал. 4% ., лимф., 30%., мон. 3%., баз. 2%., эозин. 6%., СОЭ - 35 мм/ч.

Биохим. исследование крови: холест. 7,6 ммоль/л., b-липопротеиды – 105 Ед/л., креатинин - 145 ммоль/л., клубочковая фильтрация – 68 мл/час., АСТ – 33 ммоль/л., АЛТ – 30 ммоль/л., об. белок – 55 г/л., альбумины – 45%., глобулины - 55%.

Ан. мочи по Нечипоренко: относительная плотность – 1,018., белок – 4,5 г/л., лейкоц. – 1500., эритр. 500., цилиндры – восков. – 3.

ЭКГ: Синусовая тахикардия с ЧСС 95 в 1 мин. Гипертрофия левого желудочка.

R-рафия органов грудной клетки: Легочный рисунок усилен за счет сосудистого компонента. Тень сердца расширена влево.

Вопросы:

1. Сформулируйте основные клинические синдромы.

2. Выделите основные лабораторные синдромы.

3. Какие дополнительные методы исследования необходимы для уточнения диагноза?

4. Чем Вы можете объяснить снижение цифр артериального давления в последнее время у пациента, страдавшего ранее тяжелой артериальной гипертензией?

5. Сформулируйте предварительный клинический диагноз.

6. Определите принципы лечения больного.

МИНОБРНАУКИ РОССИИ

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего образования

«Майкопский государственный технологический университет»

Факультет послевузовского профессионального образования

Кафедра госпитальной терапии

Государственный экзамен по специальности 31.08.49 Терапия (1 этап)

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №26

Больная А., 35 лет, экономист, страдает сахарным диабетом в течение 20 лет, строго придерживается диеты, лечится инсулином (22 ЕД продленного инсулина в сутки). Содержание глюкозы в крови контролирует ежедневно глюкометром; последний месяц уровень глюкозы крови натощак не превышал 6-7 ммоль/л. Свое состояние здоровья оценивала как вполне удовлетворительное. Стационарно никогда не лечилась. Избегала физических и психологических нагрузок. Ежегодно за последние 5 лет получала санаторное лечение. (Горячий Ключ). Вечером 1 октября была экстренно прооперирована по поводу острого аппендицита. Послеоперационный период протекал благополучно. Однако утром больная пожаловалась на сильную слабость, головную боль, жажду, полиурию. Отсутствовал аппетит. Отказалась вставать. К вечеру присоединилась тошнота, однократная рвота небольшим количеством содержимого желудка. Температура тела оставалась нормальной. Ухудшение самочувствия лечащий врач не расценивал как осложнение аппендэктомии. Заказав анализы крови и мочи, он пригласил на консультацию терапевта. В 21 час 3 октября больная была осмотрена дежурным терапевтом.

Анамнез жизни: из детских болезней помнит корь, краснуху, паротит, частые простудные эксцессы. Месячные с 13 лет, необильные, в срок до настоящего времени. В 22 года родила сына весом 3800г. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические болезни отрицает, аллергологический анамнез не отягощен. Родители и близкие родственники сахарным диабетом не болеют.

Объективный статус: Рост 165 см, вес 60 кг. Состояние средней тяжести. Температура тела 36,8^о. Больная в сознании, несколько заторможена, на вопросы отвечает с трудом, неохотно. Кожа сухая, бледная, холодная на ощупь. Тонус мышц и глазных яблок понижен. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Дыхание глубокое, редкое -12 в 1 мин. Ощущается запах ацетона. Границы относительной тупости сердца: левая – на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, правая – по правому краю грудины, верхняя – нижний край III ребра. Аускульативно:. снижение I тона на верхушке и систолический шум, единичные экстрасистолы. Пульс 100 уд. в 1 мин. ритмичный, с редкими экстрасистолами, слабого наполнения. АД 100/160 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Признаков раздражения брюшины нет. Границы печени по Курлову: 12х10х9 см, пальпируется закругленный нижний край на уровне реберной дуги, эластичной консистенции Селезенка размером 6х8 см, не прощупывается. Периферических отеков нет.

Параклинические показатели: Общий анализ крови: эр.- 4 Т/л, Hb – 142 г/л, лейк. – 12 г/л, нейтрофильный сдвиг влево, СОЭ 13 мм/ч. БАК: общий белок -80 г/л, С-реактивный белок – 4 мг/л. АСТ – 19 ЕД/л, АЛТ – 20 ЕД/л. щелочная фосфатаза 70 ЕД/л, остаточный азот – 32 ммоль/л, креатинин – 0,2 ммоль/л., глюкоза – 20ммоль/л, ацетон – 0,18 ммоль/л, натрий 125 ммоль/л, калий – 3,5 ммоль/л, хлор -96 ммоль/л, общий билирубин – 13,8 мкмоль/л. рН – 7,2, осмолярность крови 300 мосм/л. Анализ мочи: уд. плотность 1030, белок – 0,99%, гиалиновые цилиндры – 2-4 в п/зр., эр. – 1-2-4 в п/зр., ацетон. ЭКГ: ритм синусовый 100 в 1 мин., вертикальная позиция эл. оси сердца. Единичные желудочковые экстрасистолы. 

Больной в/в струйно введено 50 ЕД инсулина (actropid) на физ. растворе, а затем продолжено введение инсулина из расчета 5-6 ЕД в час в/в капельно на физ. растворе. Параллельно вводился физ. раствор в объеме 1л в час. Через 3 часа у больной внезапно появился тремор конечностей, ощущение голода, потливость, затем - двигательное возбуждение. Тонус глазных яблок – не изменен, тахикардия 110 в 1 мин., АД130/90. Повторно исследованы кровь и моча. В крови: глюкоза – 8,28 ммоль/л, ацетон – 0,16 ммоль/л, осмолярность – 320 мосм/л. В моче ацетон отсутствовал.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз основного заболевания.
2. Как назвать форму дестабилизации этого заболевания и чем она вызвана?
3. Согласны ли Вы с методом выведения больной из кетоацидоза или Вы можете предложить другой вариант?
4. Чем можно объяснить ухудшение состояния больной через 3 часа после введения инсулина?
5. Какие меры нужно принять для выведения больной из этого состояния?

МИНОБРНАУКИ РОССИИ

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего образования

«Майкопский государственный технологический университет»

Факультет послевузовского профессионального образования

Кафедра госпитальной терапии