СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №19
Больная В., 24 лет, студентка, обратилась в поликлинику по месту жительства с жалобами на повышение температуры тела до 38°С, выраженную потливость, кожный зуд, непродуктивный кашель, общую слабость, увеличение лимфатических узлов.
Анамнез заболевания: считает себя больной в течение 1 месяца. Начало заболевания расценила как ОРЗ: появились слабость, кашель, потливость, повысилась температура. Принимала жаропонижающие, отхаркивающие препараты, на грудную клетку ставила горчичники. После появления припухлости на передней поверхности шеи по совету подруги делала согревающие компрессы, принимала ровомицин в течение 5 дней. Появление кожного зуда расценила как аллергическую реакцию на антибиотик. В течение 1 месяца похудела на 6 кг (при исходном весе 60 кг). Состояние на фоне проводимой терапии не улучшилось, в связи с чем обратилась к участковому терапевту.
Анамнез жизни: родилась в срок, в детстве перенесла паротит и краснуху, развивалась соответственно возрасту, училась хорошо. Курит с 20 лет. Месячные обильные первые два дня, болезненные. Аллергологический анамнез не отягощен. Мать здорова, отец умер 20 лет тому назад от какого-то онкологического заболевания.
Объективный статус: кожные покровы бледные, влажные, следы расчесов на животе и голенях, t = 38,5°C. Зев не гиперемирован. Вдоль m. Sternocleidomastoideus cпереди, и в надключичной области справа пальпируются плотные, не спаянные друг с другом, подвижные лимфатические узлы 2 х 2,5см, 3 х 2,5см, кожа над ними не изменена. В легких -везикулярное ослабленное дыхание, ЧДД =22. Размеры относительной тупости сердца: левая – 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, правая – 1 см кнаружи от парастернальной линии, верхняя – III ребро. Ширина сосудистого пучка – 10 см. Тоны сердца громкие, мелодия правильная. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Размер печени по Курлову 9x8x7 см. Селезенка 8х5 см..
Параклинические показатели:
В условиях поликлиники были выполнены OAK, коагулограмма и флюорография органов грудной клетки.
OAK: СОЭ - 56 мм/ч; Эр - 2,8 т/л; Нв – 96 г/л; Тромбоц. - 420 г/л; Лейк. - 12,3 г/л; Эоз. – 6 %, Сегм. - 78%, П -7%, Лимф. – 5 %. Мон. – 4 %.
Фибриноген крови - 7,5 г/л.
На ФГ определяется расширение тени средостения за счет увеличения медиастинальных лимфатических узлов.
В условиях онкологического диспансера выполнена биопсия 2 лимфатических узлов из надключичной области: в обоих узлах признаки нодулярного склероза, обнаружены клетки Березовского - Штернберга.
Вопросы:
1. Сформулируйте диагноз.
2. Приведите современную клиническую классификацию (по стадиям) этого заболевания.
3. Какой признак является определяющим при верификации диагноза.
4. Какие изменения в OAK, характерны для данного заболевания.
5. Показано ли в данном случае проведение медиастиноскопии, обоснуйте свой ответ.
6. Какие органы, не относящиеся к лимфатической системе, поражаются при IV стадии этого заболевания.
7. Какие виды терапии применяют при лечении этого заболевания.
Председатель ГЭК | Р.Б. Меретуков |
Зав. кафедрой | М.М. Дударь |
МИНОБРНАУКИ РОССИИ
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего образования
«Майкопский государственный технологический университет»
Факультет послевузовского профессионального образования
Кафедра госпитальной терапии
Государственный экзамен по специальности 31.08.49 Терапия (1 этап)
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №20
Больной Л., 30 лет, поступил в приемное отделение больницы скорой медицинской помощи с жалобами на интенсивные головные боли, снижение зрения, "туман" перед глазами, головокружение, одышку, сухой кашель, сердцебиение, выраженную слабость, боли в костях, тошноту, частое мочеиспускание в ночные часы.
Анамнез заболевания: Со слов больного, 2 года назад перенес рожистое воспаление кожи левой голени, лечился амбулаторно пенициллином, поливитаминами. Впоследствии сохранялась легкая слабость. Месяц спустя при "случайном" медицинском осмотре (прохождение медкомиссии при поступлении на работу) у больного выявлена небольшая протеинурия (0,8 г/сут). Состояние больного оставалось удовлетворительным, жалоб не предъявлял. Вел привычный образ жизни. В дальнейшем к врачу не обращался. В течение последнего года стал замечать появление головных болей, повышение АД до 160/100 мм рт.ст. (адаптирован к АД 130/80 мм рт.ст.), снижение работоспособности, периорбитальные отеки по утрам, что связывал с физическим и психоэмоциональным переутомлением на работе.
Настоящее ухудшение состояния в течение последнего месяца в виде стойкого повышения АД до 190/120 мм рт.ст., снижения зрения, нарастания отечности лица и конечностей, появления одышки и сердцебиений.
Сегодня утром почувствовал сильную головную боль и нарастание одышки, усиливавшуюся в горизонтальном положении и сопровождающуюся сухим кашлем на фоне повышения АД до 200/130 мм рт.ст. Вызванная бригада скорой медицинской помощи доставила больного в приемное отделение больницы.
Анамнез жизни: Родился от 3-й беременности. В детстве рос и развивался соответственно возрасту и полу. Из детских инфекций перенес- корь, паротит, частые ангины. Аллергологический анамнез не отягощен. Вредные привычки отрицает.
Семейный анамнез - мать больного страдает гипертонической болезнью, перенесла инфаркт миокарда.
Профессиональный анамнез – работает водителем автобуса, часто находится в длительных командировках.
Объективный статус: состояние средней тяжести. В сознании. Пониженного питания. Кожный покров бледный, сухой; подкожные сливные кровоизлияния ("синяки"). Пастозность лица, кистей рук, умеренные отеки голеней и стоп.
В легких: притупление перкуторного звука в нижних отделах с обеих сторон; аускультативно - везикулярное дыхание, ослабленное в нижних отделах с обеих сторон, там же выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧДД 28 в минуту. Верхушечный толчок в V м/р слева, разлитой, резистентный. Границы относительной тупости сердца: левая - на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя- II межреберье слева, правая - в IV м/р по правому краю грудины. Аускультативно: I тон на верхушке ослаблен, акцент II тона на аорте. Систолический шум на верхушке, иррадиирующий в левую аксиллярную область. АД 200/130 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень у реберного края, ее размеры по Курлову 9 х 8 х 7 см. Селезенка не пальпируется.
Параклинические показатели:
ОАК- Эр.-3,2 г/л, Нв-98 г/л, Гематокрит- 0,29. Лейкоциты-9,5 г/л, п-5%, с-68%, л-20%, м-7%. СОЭ 30 мм/ч. Глюкоза крови-5,6 ммоль/л. Мочевина-16,8 ммоль/л. Креатинин- 0,620 ммоль/л (620 мкмоль/л). Общий билирубин-18,2 ммоль/л. АЛТ-0,5 ммоль/л, АСТ- 0,3 ммоль/л.
ОАМ - сол./желт., рН -нейтр., отн. плотн. - 1008, белок- 1,8 г/л. Микроскопия осадка: эпителий - 6-8 в п/зр., лейкоциты - 6-10-12 в п/зр., эритроциты измененные - 35-40 в п/зр., цилиндры: гиалиновые - 6-8 в п/зр., зернистые-8-10 в п/зр.
Проба Реберга-Тареева- клубочковая фильтрация 30 мл/мин, канальцевая реабсорбция -92%.
ЭКГ-синусовый ритм, 82 в мин. Горизонтальное положение эл. оси сердца. Уплощение зубца Т во всех отведениях. Гипертрофия левого желудочка.
R-графия органов грудной клетки - признаки венозного застоя в малом круге кровообращения, расширение левых границ сердца.
Вопросы:
1. Выделите клинические синдромы. 2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Перечислите клинико-патогенетические формы данного заболевания.
4. Какие лабораторные и инструментальные исследования необходимы для верификации клинического диагноза ?
5. Нуждается ли больной в неотложной помощи? Если да, то в чем она заключается?
6. Укажите какие осложнения характерны при предполагаемом заболевании.
7. Назовите механизм развития артериальной гипертонии при данном заболевании.
Председатель ГЭК | Р.Б. Меретуков |
Зав. кафедрой | М.М. Дударь |
МИНОБРНАУКИ РОССИИ
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего образования
«Майкопский государственный технологический университет»
Факультет послевузовского профессионального образования
Кафедра госпитальной терапии
Дата: 2019-07-24, просмотров: 261.