СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №17

К участковому терапевту обратилась женщина в возрасте 32 лет с жалобами на раздражительность, чувство давления в области шеи, ощущения сердцебиения, перебоев в работе сердца, чувство жара, потливость, снижение работоспособности, стул 2 раза в сутки часто неоформленный.

Анамнез болезни: считает себя больной около года, в течение которого отмечает постепенное усиление выраженности симптомов. За последние месяцы похудела на 6-7 кг, несмотря на хороший аппетит. За медицинской помощью по поводу настоящего заболевания обратилась впервые.

Анамнез жизни: Кроме детских болезней перенесла пневмонию в 29 и 31-летнем возрасте. Другие болезни отрицает. В течение последнего года значительно снизилось либидо. Беременностей 3, абортов 2, роды 1, ребенок здоров. Аллергологический анамнез не отягощен. Мать больной страдает сахарным диабетом, мерцательной аритмией, отец перенес операцию по поводу рака пищевода.

Объективный статус: Общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное, эмоционально лабильна, суетлива, речь ускорена. Кожные покровы обычной окраски, горячие, влажные. Тремор пальцев вытянутых рук. Пониженного питания, индекс Кетле - 17,4 кг/м². Щитовидная железа равномерно увеличена до II степени, при пальпации мягкая. Симптомы Грефе, Кохера, Штельвага и Мебиуса положительные. В легких везикулярное дыхание. Частота дыхания - 20 в 1 мин. Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 1,5 см и вправо на 1 см. Тоны сердца звучные, ритм правильный, ЧСС - 106 в 1 мин. АД - 140 и 70 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Размеры печени по Курлову 11´9´8 см. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный. Диурез не нарушен. Отеков нет.

Параклинические показатели:

Общий анализ крови: Эр - 3,4 т/л; Hb - 103 г/л; ЦП - 0,9; Л - 4,5г/л, П - 3%, М - 2%, Э - 4%, С - 62%, Л - 29%; СОЭ - 10 мм/час.

Общий анализ мочи - без патологии.

Биохимический анализ крови: белок общий - 63 г/л, альбумины - 55%, глобулины - 45%, холестерин общий - 3,3 ммоль/л, глюкоза - 5,9 ммоль/л.

ЭКГ заключение. Синусовая тахикардия 100 в 1 мин. Вертикальное положение эл. оси. Умеренно выраженные диффузные изменения миокарда.

УЗИ щитовидной железы. На фоне диффузного увеличения железы визуализируются два гиперэхогенных образования в левой доле размерами 7´5 и 5´4 мм.

Исследование крови на гормоны: ТТГ - 0,17 МЕД/л, Т₃ - 55,3 нмоль/л, Т₄ - 149 нмоль/л.

Вопросы.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Можно ли объяснить изменения в анализах крови наличием этого заболевания?

3. Перечислите круг основных заболеваний для дифференциальной диагностики.

4. Предложите дополнительные методы исследования с учетом обнаружения новообразований в щитовидной железе.

5. Назначьте медикаментозную терапию выявленного заболевания.

6. Каковы объективные методы контроля эффективности лечения?

МИНОБРНАУКИ РОССИИ

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего образования

«Майкопский государственный технологический университет»

Факультет послевузовского профессионального образования

Кафедра госпитальной терапии

Государственный экзамен по специальности 31.08.49 Терапия (1 этап)

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №18

Больной М., 24 лет, токарь, поступил в клинику с жалобами на резкую общую слабость, головную боль, одышку, отеки лица и голеней, уменьшение количества и изменение цвета мочи.

Анамнез болезни: в течение нескольких дней «болело горло», повышалась температура тела до 37,8⁰ С, больной продолжал работать, лечился содовыми полосканиями утром и вечером, через 2 недели стал замечать по утрам припухлость век, появились головные боли, два дня назад отеки распространились на все лицо, нижние конечности, появилась одышка, одновременно уменьшилось количество мочи до 500 мл/сутки, которая имела вид «мясных помоев».

Анамнез жизни: родился вторым ребенком в срок, в детстве перенес корь, скарлатину, эпидемический паротит, последние два года частые ангины, работа связана с переохлаждением, сквозняками.

Объективный статус: кожные покровы бледные, лицо одутловатое, отеки подкожно-жировой клетчатки живота, поясничной области, голеней, стоп. Частота дыханий 26 в 1 минуту. При перкуссии легких – в нижних отделах с обеих сторон укорочение перкуторного звука, при аускультации легких в верхних отделах - жесткое дыхание, в нижних – на фоне ослабленного дыхания выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Границы сердца: правая – 0,5 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – III ребро, левая – 0,5 см кнаружи от левой средне-ключичной линии, тоны приглушены, ритмичные, небольшой акцент II тона над аортой, АД – 180/110 мм рт. ст., пульс 80 ударов в 1 минуту, ритмичный, напряжен. Живот правильной формы, симметричный, обе его половины равномерно участвуют в акте дыхания, поверхностная и глубокая пальпация живота безболезненная, печень выступает из-под края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии на 2 см, край закруглен, поверхность гладкая, размеры печени 12х11х10 см по Курлову, селезенка не пальпируется, размеры ее 8х6 см, при перкуссии боковых отделов живота перкуторный звук тупой, пальпация поясничной области безболезненная, почки не пальпируются.

Параклинические показатели: Общий анализ мочи: цвет красно-бурый, мутная, реакция резко кислая, плотность – 1,028, белок – 4 г/л, лейкоциты 4-6 в поле зрения, эритроциты 80-100 и более в поле зрения, большей частью измененные, цилиндры гиалиновые 1-2-3 п/зр, зернистые 2-3 в поле зрения. Общий анализ крови: эр.- 3,8 т/л, Нb -90 г/л, цветовой показатель – 0,8, лейк. – 4 г/л, палочкоядерные – 4%, сегментоядерные -57%, эозин. – 1%, моноциты – 7%, лимфоц. – 31%, тромбоциты – 312г/л, СОЭ – 20 мм/час.

Вопросы:

1. Назовите ведущие клинические синдромы.

2. Поставьте предварительный диагноз

3. Какие дополнительные методы обследования лабораторные и инструментальные необходимы для подтверждения Вашего диагноза? Обоснуйте целесообразность их назначения и ожидаемые результаты?

4. Наметьте план лечения

5. Возможные исходы заболевания, осложнения

6. Определите прогноз заболевания в данном случае, рекомендации при выписке из стационара

7. Профилактика заболевания.

МИНОБРНАУКИ РОССИИ

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего образования

«Майкопский государственный технологический университет»

Факультет послевузовского профессионального образования

Кафедра госпитальной терапии