Проблема взаимоотношении врача и больного является разделом медицинской этики (науки о морально-нравственных начал в деятельности врача и др. мед. работников) и медицинской деонтологии (составной части медицинской этики). В настоящее время отмечается все более широкое использование теории и методов медицинской психологии для разработки научных основ этой проблемы.

Истоки формирования медицинской этики в медицинской деонтологии, в частности врачебной этики и врачебной деонтологии, содержатся в работах выдающихся врачей древности - Гиппократа, Галена, Парацельса, а в русской медицине - в трудах ее основоположников М.Я. Мудрова, С.П. Боткина и др. Медицинская этика и деонтология включает раздел, касающийся взаимоотношений врача и больного в зависимости от общественного сознания, морально-этических норм общества. Наиболее явно проявляется отношение «врач - больной» при психотерапии.

В плане взаимоотношений между врачом и больным в психоанализе 3. Фрейда существенное значение приобрели два понятия: «сопротивление» и «перенесение». Смысл 1-го - бессознательное препятствование больного всяким попыткам восстановления в его сознании вытесненного комплекса. 2-ое - повреждение в процессе психотерапии инфантильных чувств любви или ненависти, когда-то проявленных по отношению к родителям, и перенесенным на врача; причем пол, возраст и поведение последнего не играют при этом никакой роли. Согласно утверждению Фрейда, «перенесение» - это путь к трансформации невроза, с которым больной обратился к врачу, на другую, облегченную его форму в виде «инфантильного невроза», процесс переработки которого приводит больного к выздоровлению.

Важное место в психоанализе, наряду с «перенесением» - занимает феномен «идентификация». Врач становится в процессе психотерапии объектом, с которым больной стремится себя отождествить, идентифицировать. В процессе лечения больной может рассматривать своего лечащего врача как определенный идеал для себя, образец для подражания, может стремится к реализации в своей жизни отдельных взглядов, позиций врача.

Наряду с «перенесением» в психоанализе существует понятие «контрперенесение», в основе которого в отличие от 1-го лежит «перенесение» врачом своих чувств на больного. Это привело по существу, к отказу от позиции «безучастности» врача, его нейтралитета в психотерапии, к требованию постоянного контроля врачом своих чувств, своего эмоционального отношения к больному.

На основании представлений больных об образе «идеального» врача по степени выраженности черт сопереживания (эмпатии) выделены два образа врача - «сопереживающий» (при доминировании характеристик, отражающих эмпатическое отношение врача к больному) и условно - «эмоционально - нейтральный» (при умеренной выраженности данной характеристики).

Учет преимущественно волевых характеристик позволил выделить два дополнительных образа врача - «директивный» и «недирективный». «Сопереживающего» врача предпочитают больные истерией, по-видимому в связи с повышенной потребности в понимании и признании их окружающими вследствие свойственного им эгоцентризма. «Сопереживающего» и одновременно директивного врача чаще предпочитают больные неврозом навязчивых состояний что соответствует

препятствующих утомлению. Там, где напряжение не чередуется с отдыхом, там нет выносливости.

Психопрофилактика

Психопрофилактика представляет собой раздел общей профилактики и направлена на предупреждение возникновения психических заболеваний. Психология больного и психология здорового человека, как мы уже говорили, существенно различаются. Здоровый человек воспринимает здоровье как некую данность, с которой ничего случиться не может. Поэтому психопрофилактические мероприятия для него не имеюгг значения. Но самое парадоксальное заключается в том отношении, которое демонстрируют врачи (и психиатры особенно) к своему психическому здоровью, часто злоупотребляя лекарственными препаратами, не придерживаясь профилактических принципов и организации собственного труда, очень редко обращаясь для разрешения психологических проблем к специалисту психологу.

Психопрофилактнческие мероприятия можно разделить на 3 уровня: 1.Первичный (начальный) уровень. Направлена на изучение психотравмирующих факторов. Должны издаться факторы конкретной профессии, способные вызывать травматизацию (особенности профессиональной деятельности, профессиональная среда, окружающая среда, семейные взаимоотношения и личностные особенности самого профессионала; выносливость психики к воздействию вредных агентов окружающей среды и возможных путей увеличения этой выносливости. На этом уровне необходимо целостное й ценностное воспитание ребенка, не нанесение вреда его псих вредными «воспитательными приемами»:     запугивание,     шантаж, психологический прессинг,

телесные наказания. Первичный уровень включает также психогигиены семьи и беременных женщин; своевременное применение методов педагогической и психологической диагностики и коррекции,

2.  Вторичный (средний) уровень. Контроль за протеканием психологического кризиса, его купирование и предупреждение негативных последствий. Сюда входит своевременная помощь больным людям, получавших психотравму, или впервые заболевшим психическим заболеванием.

3. Третичный уровень. Система мероприятий направлена на предупреждение утраты работоспособности при психогенных и других психических заболеваниях или профессиональных и личностных кризисах. Этот уровень включает:

а) профессиональную реабилитацию (поиск ресурсов профессионального роста, возможная смена профессии),

б) социальную адаптацию (создание максимально благоприятных условий для больного человека при его возвращении в привычную окружающую среду),

в) поиск путей для самоактуализации личности (осознание личностью собственных ресурсов роста и развития , «второе дыхание» как для врача, так для больного).

Одной из главных мер психопрофилактики является профессиональный отбор будущих специалистов с оценкой субъективных сторон будущей профессии выявлением компонентов, способных вызвать дезадаптацию человека психотравмирующими потенциал профессии.

Профилактика профессиональной адаптации

Профилактика утомления и эмоционального выгорания (заключается соблюдении принципов психогигиены, о которых мы уже говорили: правильная организация рабочего места и времени. Способы предупреждения эмоциональна выгорания: активные

Психогигиена больного.

Как отмечал В. Вондрачек: «Лечение не должно быть более неприятным, чем сама болезнь». В ситуации лечения, которая предполагает контакт с врачом и мед. персоналом, огромное значение имеет отношение самого пациента к потенциальным возможностям врача при лечении н надежда (или отсутствие ее на выздоровление. Ведущее значение имеет поэтому психогигиена взаимоотношений пациента с врачом. На формирование положительной установки по отношению к врачу и мед. персоналу у больного оказывает влияние семья, а точнее, то отношение к врачам, которое усваивается ребенком под воздействием родителей. Иногда в формировании страха и тревога играют роль сами врачи, когда сознательно подыгрывают, родителям, или для усиления собственного авторитета врач и сестра пугают находящихся на излечении больных детей. Парадоксально, но часто врач сознательно пугает даже взрослых пациентов, оказывая на них суггестивное влияние, прямо противоположное ожидаемому эффекту: «Почему Вы не пришли раньше? Разве можно так запускать болезнь?». «Вели Вы не будете выполнять все предписания, то никогда не поправитесь». Страх и тревогу вызывает нежелание врача предоставить пациенту информацию о состоянии его здоровья, когда это не связано с объективными причинами (например, неизлечимый характер заболевания). Препятствует формированию продуктивных взаимоотношений между врачом и пациентом и личностная ригидная установка врача, нежелание полностью внимательно выслушать жалобы пациента, отсутствие эмоциональной реакции, а тем более неуважительные высказывания. Все это способствует дополнительной травматизации больного. Отрицательно сказывается отношение среднего и младшего медперсонала к пациентам с высокомерно-снисходителной позиции. Такая позиция может проявляться в ограничении передвижения пациентов без необходимости, негативном отношении к посещению друзей, просмотру телепередач и вообще в отношении к больным как к «путающимся под ногами», «мешающим работать» и т.п.

В психогигиене больного человека сама атмосфера медучреждения или больницы должна благоприятствовать более быстрому выздоровлению. Поэтому так важны для больных людей любимые вещи и книги, а для детей - игрушки. Огромное значение для поддержания душевного здоровья пациента имеет общение с родственниками и друзьями.

В здоровье (и особенно психическом) должны быть заинтересованы не только работники медицины, но и учителя, психологи, социальные работники, руководящие организации - т.е все. Первой задачей в организации психогигиены является широкое медицинское просвещение населения, необходимо исключение элементарного невежества, толкающего людей на обращение к различного рода шарлатанам.

Необходимо психологическое просвещение врачей, серьезное отношение к психотравматизации в мед. учреждениях, что предполагает введение штатной единицы психолога.

Требуется создание (или расширение имеющейся) сети психологических консультаций, психологических служб разной направленности (для реабилитации жертв насилия, для оказания помощи в разрешении семенных проблем и т.д.), телефонов доверия. Должны быть открыты реабилитационные центры для профессионалов, работающих с людьми. Некоторые организационные методы способствуют соблюдению психогигиены: выбор оптимального рабочего времени, создание условий груда,

потребности этих больных в управлении ими и отражает надежду избавиться от нерешительности с помощью доброжелательной и сильной личности врача* «Эмоционально-нейтральный» врач больше импонирует больным неврастенией, возможно, вследствие повышенной потребности их в приобретении, прежде всего такого личностного качества, как самообладание.

Образ врача с точки зрения больных, включает 10 черт, ранжированных по их значимости для больных:

1. Ум

2.  Увлечение работой

3. Внимательность

4. 4.Чувсгво долга

5. Терпеливость

6. Чуткость

7.  Интуиция

8.  Серьезность

9.  Доброта

10. Чувство юмора.

Ожидание больных в отношении предстоящего лечения в соответствии с образом врача выглядит следующим образом:

1 . Эмоционально - нейтральный - установка на получение информации

2.  Сопереживающий - ожидание поддержки, сочувствия

3. Директивный - ожидание магическою воздействия.

Немаловажным обстоятельством в отношениях между врачом и больным является установление оптимального контакта, способствующего более эффективной терапии.

В психологии больного и врача имеются различия. Медицинский работник, который только приступает к своей профессии, как правило, по эмоциональной стороне ближе к психологии больного. Он лучше вживается в то, как больной принимает больничную или иную медицинскую обстановку, как переносит боль, страх и неуверенность. Этому способствует также и мотивировка, приводящая молодых людей к медицинской профессии. Очень мало людей приходит в медицину с целью достичь положения, ставящего их в общественном смысле над другими гражданами. Небольшая часть приходит в результате сознательной и явной заинтересованности и предварительными солидными знаниями по биологическим и естественным наукам. Довольно велико число тех, которые считают эту дорогу более выгодной потому, что имеют хорошие предпосылки для учения без какого-либо определенного таланта в какой-нибудь области. Значительная часть избравших медицину мотивирует свой выбор тем, что сами они перенесли серьезное заболевание или наблюдали его у других при пребывании в больнице пли же встречались с ним у своих близких и пришли к решению помогать страдающим и принять участие в изучении заболеваний. Особенно те, которые пришли в медицину и в здравоохранение вследствие сочувствия - а таких большинство - при встрече с медицинской средой переживают определенное разочарование. Это и понятно до известной степени. Отношение врача к больному не может - определяться только эмоциями. Поведение врача, особенно когда он вынужден действовать быстро и решительно, обычному человеку может показаться равнодушным и холодным. Гуманное отношение врача к страдающему больному хартеризуется пониманием его субъективного состояния, чутким, но не многословным участием, щадящим обращением

при обследовании и лечении, чем полным и явным слиянием с его болями до такой степени, чтобы самому переживать эмоциональный шок.

Однако дезиллюзии мед. работника, начинающею свой путь в медицине, возникают также и при таких обстоятельствах, которые не только не нужны, но иногда бывают просто вредны. Известно, что иногда медицинский работник видит в больном только «случай», не понимает его переживаний, не проявляет по отношению к нему достаточной деликатности, не имеет психологического подхода к больному. Если он работает уже длительное время, то некоторые, на первый взгляд эффектные впечатления от новой среды становятся для него привычными и ему начинает казаться, что результаты усиленной работы не такие, как ожидал, не видна в них его решающая личная заслуга, что он не получает часто благодарности от больных, как этого заслуживает, судя по его усилиям. При такой ситуации было бы правильно уяснить себе, что не все зависит только от него, от его индивидуального отношения, его эмоций и желаний и что для осуществления добрых намерений в работе необходимо содружество всего коллектива, организованная и продуманная совместная работа. Если же он остается в позиции разочарования, то это в конечном счете приведет к тому, что он допустит такие же ошибки, которые отпугивали его в других, и тем самым попадает в порочный круг, поскольку более выраженные появления недовольства и нервности но отношению к больным и коллегам уже наперед вызывают у других антипатию и затрудняют и сводят на нет результаты его работы.

Предпосылкой возникновения положительных отношении и доверия между мед. работниками и больными является, несомненно, также квалификация, опыт и искусство врача и мед. сестры. Недаром в образе врача больные ставят «ум» и «увлечённость» работой (что и включает, в определенной степени, понятие квалификация) на первое и второе место. Однако квалификация является только инструментом, больший или меньший эффект применения которою зависит от других сторон личности врача. Это вытекает из определения доверия больного к врачу, данное Гладким: «доверие - это динамическое положительное отношение больного к врачу, выражающее предыдущим опытом обусловленное ожидание, что врач имеет способности, средства и желание помочь больному наилучшим образом». Для проявления доверия имеет значение также и первое впечатление, возникающее у больного при встрече с врачом, его актуальная мимика, жестикуляция, тон голоса, выражения, вытекающие из предыдущей ситуации и не предназначенные для больного, а также и внешний вид: если больной видит врача неопрятного, невыспавшегося по каким-либо не относящимся к работе причинам, то он теряет веру, считая, что человек, не способный позаботиться о себе, не может позаботиться и о других и быть надежным в своей работе. Мед. работник приобретает доверие больных в том случае, если он как личность гармоничен, спокоен и уверен, но не надменен, и если его манера поведения - быстрая, настойчивая и решительная, сопровождающаяся человеческим участием и деликатностью принимая серьезное решение, врач должен представлять себе результаты его для здоровья и жизни больного и усиливать в себе этим самым результаты его для здоровья и жизни больного и усиливать в себе этим самым чувство ответственности. Особые требования к нему предъявляет необходимость быть терпеливым и владеть собой (что ранжировано в образе врача пятым местом). Он должен всегда предусмотреть различные возможности развития заболевания и не считать неблагодарностью, неохотой или даже личным оскорблением со стороны больного, если его состояние не улучшается. Нелегко соединить в работе врача в правильной и действенной мере необходимую заботливость и

возбуждающего действия; злоупотребление алкоголем, никотином, кофе, которое часто мотивируется необходимостью релаксации после рабочего дня, что еще раз доказывает постоянную психотравматизацию.

На возникновение и развитие утомления влияние оказывают чрезмерный объем работы (большой прием), неорганизованное рабочее место, работа по сменам (или частые ночные дежурства), конфликты на работе с коллегами или администрацией, неудовлетворение своей деятельностью и ее результатами. Симптомы могут быть самые разнообразные - от угнетения нервной деятельности (апатия, равнодушие, тревога, депрессия) до непродуктивной сверхактивности (агрессивность, раздражительность, и т.п.)

Таким образом, психогигиена мед. работника содержит следующие условия для сохранения физического и душевнного здоровья:

1. Удовлетворение содержанием и результатом своей деятельности.

2. Оптимальные условия труда (как правило этого добиться тяжелее всего).

3. Возможность релаксации (сон, отдых в течение рабочего дня, индивидуальные способы расслабления и концентрации).

4. Распределение ответственности между всеми членами коллектива.

5. Комфортный микроклимат в коллективе, когда взаимоотношения с коллегами определяются общей целью, доверием, взаимопомощью.

5.ограничение возможностей для творчества, профессиональной активности, доступа информации.

6.материальные причины (низкая заработная плата)

7.экологическая обстановка и др.

В связи с этим в настоящее время особенно остро стоят вопросы о создании системы психогигиенических мероприятий для профессионалов, работающих с людьми, и тех, с кем они работают. Медработников этот вопрос касается в первую очередь.

Психогигиеной называют науку об «обеспечении, сохранении и поддержании психического здоровья». Начало психогигиенического движения связывают с выступлениями К. Бирса, долгое время являющегося пациентом психиатрической клиники, который, по-видимому, впервые, как считает Г.К. Ушаков, разобрал недостатки в поведении врачей по отношению к больным. Еще ранее фундамент для осмысления этой проблемы заложил французский врач Пинель (1745-1826), совершивший высокогуманный акт - освободил психически больных от целей, которыми их привязывали к стенам, и постарался насколько возможно улучшить условия их содержания в псих.больнице. Таким образом, психогигиена берет свое начало из медицины, что вполне естественно, потому что охрана здоровья и его восстановление - два неразрывно связанных между собой процесса. Выделяют психогигиену детства, юношества, зрелого возраста (в нее включают и психогигиену труда), психогигиену пожилых людей. Кроме того, выделяют психогигиену умственного и физического труда, психогигиену быта и семейных отношений и специфические разделы психогигиены труда (инженерная, военная и т.д.)

Замечательный психиатр Е. Блейлер еще в начале века говорил: «Цельного человека должен понимать н лечить только цельный врач». В связи с большой ответственностью, врачи часто переживают эмоциональный шок, сталкиваясь лицом к лицу со смертью. Даже если врач не виноват в утяжелении состояния больного или его смерти, если сделал все возможное для его спасения, но, в силу объективных причин, ничего не помогло и пациент умер, - даже тогда профессионал часто берет на себя ответственность за это событие и переживает его как серьезный психологический кризис. Необоснованное чувство вины оказывается наиболее травмирующим фактором в данной ситуации. Такие психотравмы инициируют ненормативные профессиональные и личностные кризисы, сопровождающиеся чувством неуверенности в себе, тревогой, ощущением беспомощности, субдепрессивным или депрессивным состоянием. Помимо критического состояния, вызванного частым столкновением со смертью н чувством вины, в отдельных случаях на психогигиену врача оказывает влияние ограничение его профессиональной активности негативным влиянием среды. Например, убежденность коллектива, что хроническим психическим больным нельзя ничем помочь. В результате ощущения врачом бесполезности его усилий, чувства вины или эмоционального шока наблюдаются крайне негативные последствия для его психического и душевного здоровья.

В настоящее время актуальной становится проблема профессионального «выгорания», соответствующая третьей стадии, представленной Селье о стрессе - истощение. Это по Фрейдебергу (1974) состояние деморализации, разочарования и крайней усталости. Выгорание - этих неуправляемый стресс, главная его профилактика - управление своим психическим состоянием.

Возникают и психосоматические расстройства - бессонница, головные боли, колебания АД, нарушения пищеварения; увлечение психофармакологическими препаратами «от бессонницы», «для снятия усталости» (как угнетающего,  так и

рассудительность с требуемой решительностью, хладнокровием, оптимизм с критическим отношением и скромностью. Бывали ситуации, когда уместнее проявить чувство юмора без тени иронии и цинизма, по принципу: смеяться вместе с больным, но никогда - над больным». Однако некоторые больные не переносят юмора даже с добрыми намерениями и понимают его как неуважение и унижение их достоинства. Поэтому «чувство юмора» и занимает, последнее место в качестве образа врача.

Уравновешенная личность врача является для больного комплексом гармонических внешних стимулов, влияние которых принимает участие в его выздоровлении. Медицинский работник должен воспитывать и формировать свою личность, во-первых, наблюдая за реакцией на свое поведение непосредственно по разговору, оценке мимике, жестов больного, и, во-вторых, косвенно, когда во взгляде на свое поведение он узнает от своих коллег. Сам он также может помочь своим коллегам направить их поведение. Имеются факты, когда люди с неуравновешенными неуверенными и рассеянными манерами постепенно гармонизировали свое поведение по отношению к другим как путем собственных усилий, определенного критического отношения к себе, так и необходимой меры интеллигентности, которая для медицинскою работника должна быть само собой разумеющейся.

Молодой медицинский работник, о котором больные знают, что он обладает меньшим жизненным опытом и в меньшей мере квалификацией, находится при поиске доверия больных в определенно невыгодном положении по сравнению со старшими коллегами, но ему поможет сознание того, что этот недостаток преходящий, который можно компенсировать добросовестностью, готовностью в любую минуту прийти на помощь и скромностью.

Несмотря на то, что развитие положительных отношений к больному могут осложнять также некоторые неблагоприятные черты темперамента врача (невыдержанные проявления с избытком эмоциональности, например, гнева, или замкнутость со слабыми эмоциональными реакциями и замедленность). В действительности главной основой этих отношений являются свойства характера личности врача. В общем можно сказать, что больной теряет доверие, медицинский работник теряет авторитет в том случае, если у больного создается впечатление, что медработник является тем, что называют «плохой человек». Такое впечатление может возникнуть из различных наблюдений. Например, больной слышит, как врач говорит о своих коллегах, видит как он надменно «относится к подчиненным и заискивает перед начальством, замечает, как он берет и свое пользование что-нибудь из казенного инвентаря или пищу, предназначенную для больных, наблюдает в нем проявления тщеславия, недоступности критике, болтливости, злорадства. Тщеславность проявляется, например, в том, что врач не просит о консультации более опытного коллег или преувеличивает больному тяжесть его заболевания, чтобы получить после выздоровления больного большое признание и восхищение. Более серьезные личные недостатки мед. работника могут привести больного к предположению, что врач или мед. сестра с такими качествами не будут добросовестными и надежными и при исполнении своих служебных обязанностей.

Создание положительных взаимоотношений между врачом и больным.

Показателями формирования оптимального контакта между врачом и больным являются:

1 .Степень принятия больным эмоционально-ролевого взаимодействия; их 3 формы:

а) руководство - врач занимает ведущую активную позицию, а больной остается относительно малоактивным

б) партнерство - стремление врача к развитию активности и ответственности больного за исход терапии, больные имеют выряженную мотивацию к лечению и готовность к сотрудничеству.

в) руководсгво-партнерство.

6. Степень принятия больным терапевтических задач врача нередко совпадают с лечебными ожиданиями больного, с его мотивацией. Высоким этот показатель чаше бывает при контакте в форме руководства-партнерства и партнерством с «сопереживающим» отношением.

7. Степень психотерапевтической активности и вообще в лечении. Некоторые предпосылки для создания определенных взаимоотношений между врачом и больным действуют ещё перед тем как они вступят в непосредственный контакт. Следует принимать во внимание, что больной, приходящий к врачу, как правило, знает о нем больше, чем врач о больном. Имеет значение также репутация здравоохранения вообще и медицинского учреждения, куда приходят больной, в частности. Напряженность, недовольство. Гнев больного, который был вынужден добираться к врачу неудобным транспортом и долго ждал, в приемной, когда придет его очередь, нередко служит механизмом генерализации аффекта, который неадекватно проявился при встрече с мед. сестрой или врачом, не имеющих понятия о причинах этого аффекта и необоснованно объясняющих его враждебным отношением к ним.

Теоретические основы в области взаимоотношений между врачом и больным разработал 3.Фрейд в своей концепции «трансфера)) («переноса»}. По этой концепции врач подсознательно напоминает больному какую-нибудь эмоциональную значительную личность из его детства, например, отца. В зависимости от того, какие впечатления и отношения когда-то преобладали при контакте больного с отцом, в актуальном отношении к врачу проявляется тенденция или отрицательная (враждебная), или положительная (чувство любви, доверия). В противоположном направлении действует «антитрансфер» («противоперенос»), В настоящее время это понимание 3. Фрейда считается слишком узким и искусственно созданным, но отчасти рациональным, указывающим на возможность того, что больному некоторые элементы нашего поведения, внешнего вида или репутации могут напоминать что-то положительное или отрицательное в его прошлой жизни, и, в первую очередь - опыт с теми лицами, которые имели для него большое значение, кроме родителей, это могут быть бабушка и дедушка, дяди и тёти, братья, и сестры, учителя, близкие друзья. И не только при взаимоотношениях мед. персонала и больного, но и при каждом новом развивающемся контакте между людьми имеет смысл подумать о том, почему кто-то, кого мы. по всем вероятности, видим впервые в жизни, вызывает в них довольно отчетливые чувства симпатии или антипатии, кого из нашего прошлого чем-то напоминают. Если мы будем иметь к виду такой «груз прошлого», это может нам помочь более реально понять и справиться с ситуациями, связанными с отношениями к другим людям.

Следует помнить также о возможности действия «переноса эстетического стереотипа». Красивые люди скорее вызывают симпатию и доверие, некрасивые - скорее антипатию и неуверенность. Этот элемент традиционно появляется уже в сказках и фигурах безобразной колдуньи и прекрасного принца. Представление о красоте связывается с хорошими качествами, безобразие - со злом. Несмотря на то, что это предположение необоснованно, оно подсознательно оказывает довольно сильное

и т.д.). Дидактогения - психогенное расстройство, вызванное неосторожными высказываниями обучающего, и в частности это может проявиться при санитарно- просветительной работе. В происхождении ятрогении необходимо усматривать две неразрывные стороны:           1) поведение врача и 2)особенности личности больного

(мнительность, тревожность, ипохондричность, повышенная эмоциональность и др.)

Сила ятро генных воздействий возрастает, в частности, при директивном, авторитарном характере взаимоотношений врача с больным.