Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Выберите тип работыЧасть дипломаДипломная работаКурсовая работаКонтрольная работаРешение задачРефератНаучно - исследовательская работаОтчет по практикеОтветы на билетыТест/экзамен onlineМонографияЭссеДокладКомпьютерный набор текстаКомпьютерный чертежРецензияПереводРепетиторБизнес-планКонспектыПроверка качестваЭкзамен на сайтеАспирантский рефератМагистерская работаНаучная статьяНаучный трудТехническая редакция текстаЧертеж от рукиДиаграммы, таблицыПрезентация к защитеТезисный планРечь к дипломуДоработка заказа клиентаОтзыв на дипломПубликация статьи в ВАКПубликация статьи в ScopusДипломная работа MBAПовышение оригинальностиКопирайтингДругое

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

Лекция 2

Психология соматического больного. Психосоматическое влияние на болезнь.

Внутренняя картина болезни.

Учение о тесной взаимосвязи самочувствия с психическим состоянием и прежде всего настроением индивида, о соматическом резонансе психических процессов в виде преходящих или хронифицирующихся функциональных нарушениях внутренних органов (на языке которых как бы изъясняется • аффект) проходит через всю историю медицины. Внутренняя речь эмоций - это функция органов (Краснушкин К.К., 1934): каждое психическое возбуждение получает то или иное отражение в телесных ощущениях и процессах как в норме, так и в патологии. Так, страх (ощущение какой-то

опасности, зла, грозящего, по Гегелю, уничтожить, «мое чувство самого себя») не случайно ассоциируется всегда с определенным и крайне тягостным физическим состоянием. Страх, буквально затопляющий человека — это пылающий лоб в испарине и влажные, липкие, порой дрожащие руки; это противная тяжесть в желудке и тошнота, полуобморочное состояние и ощущение удушья. Большинство страстей, по утверждению Г.В. Лейбница, воздействует на тело, и, если бы люди внимательнее наблюдали «явления, сопровождающие страсти», то было бы очень трудно скрывать их.

Вегетативная нервная система, выступающая в роли посредника между центральной нервной системой и внутренними органами, регулятора всех жизненных процессов в организме, «проводника» эмоциональных состояний как в норме, так и в патологии, становится, по Е.К. Краснушкину, важнейшим «органом выражения аффекта» (гораздо более информативным, чем многие формы поведения, нередко всецело контролируемые волей). Особая «ранимость» вегетативной нервной системы (крайне неустойчивой в своем равновесии) появляется не только при достаточной интенсивности аффекта,- висцеро-вегетативные реакции возникают в ходе адаптации и в ответ на слабые, казалось бы, эмоциональные стимулы, соответствующие даже чрезвычайно тонким интеллектуальным процессам. Любое, самое незначительное событие или впечатление, субъективно значимое для индивида, может оказаться при этом «первоначальным исходным пунктом, вызывающим болезненные расстройства». Длинный ряд жизненных ударов включает, по И.П. Павлову, не только потерю близких или обманутую любовь, но и другие «обманы жизни», связанные с оскорблением чувства собственного достоинства и вызывающие у слабой или астенизированной личности «сильнейшие реакции с разными ненормальными, так называемыми соматическими симптомами». Досада и печаль, всевозможные разочарования и глубинное ощущение «трудности бытия», бессмысленные обязанности, бесплодно выматывающие человека, и повседневная борьба с душевной посредственностью - мало ли причин, по которым и самые жизнестойкие люди подчас падают духом и изнемогают в несчастье. Решающее значение приобретают чаше всего не столько тяжкие потрясения, разом старящие человека на несколько лет, сколько то, что А.А.Крон называет «стрессопланктоном» - этот «микромир крошечных, но многочисленных чудовищ, где слабые, но ядовитые укусы несметно подтачивают древо жизни».

Психо вегетативный синдром - непременный физиологический процесс, выступающий при определенной ситуации и качестве «первой линии обороны» - принимает- патологический характер при чрезмерном для, данного индивида, слишком частом и длительном или постоянном, аффективном напряжении; хронические эмоциональные состояния обуславливают неизбежно хронифицирующиеся висцеровегегативные расстройства.

Совершенно особое значение приобретает при этом неразрывная связь функциональных соматических нарушений с чувством подавленности, тревоги и тоски в структуре депрессивных состояний различного происхождения. Изменчивые болезненные ощущения, сливающиеся с практически неотделимыми от них расстройствами настроения и крайне тягостной общей тональностью личности, не случайно определялись некогда как «чувствительность симпатической системы». Душевная боль - боль «тупая, беспредметная, неопределенная, похожая и на тоску, и на страх в высочайшей степени, и на отчаяние» - может локализоваться в груди, под сердцем ила сгущаться в страшную тяжесть внизу живота; «...указать, где она, он не мог, ~ описывает это гнетущее состояние А.П. Чехов,- но сравнить ее нельзя было ни с чем».

 

первые дни заболевания чаще всего наблюдается у лиц, действительно злоупотребляют алкоголем. В этих случаях в профилактике психических расстройств и неправильного поведения больного имеет значение беседа врача в приемном отделении и выявление злоупотребления больными алкоголем. Тревожный сон в первую ночь, страхи, которые испытывает больной, жалобы на внешние раздражители, наличие устрашающих сновидений указывают на возможность возникновения психотического состояния. У лиц, не злоупотребляющих алкоголем, можно наблюдать острое психотическое состояние при разрешении пневмонии, когда температура уже снизилась и идет активное рассасывание очага воспаления. Известны случаи, когда врачи поликлиник, не придавая достаточно серьезного значения тяжести состояния у молодых больных после снижения температуры, не посещали их на дому, а настаивали на приходе в поликлинику. Именно эта дополнительная нагрузка может спровоцировать психоз с бурным развитием психических проявлении помрачения сознания, опасными дли больных и окружающих поступками и действиями. У многих больных после перенесенной пневмонии астенические симптомы сохраняются на более или менее длительный срок.

 

Педиатрии.

 

Многие столетия помощь и лечение женщин находились в руках повитух, знахарок, позднее - акушерок, часто не обладающих значительными медицинскими знаниями. Предрассудки требовали, чтобы к женщине, особенно беременной и во время родов, не прикасались руки мужчины, в родовспоможении могла участвовать только женщина. Истории известны случаи, когда врачи за акушерскую деятельность подвергались казни. В настоящее время все достижения науки используются врачами и все меньше остается предрассудков и суеверий.

Хорошо известно, что самочувствие женщины во время беременности во многом зависит от ее психического состояния, и в первую очередь от семейной ситуации. Несмотря на то. что отношение к беременной женщине в современном обществе не определяется тем, состоит ли она в браке или нет, и закон охраняет все права беременной, все же предрассудки и старые взгляды на незаконнорожденность существуют и живут.

В психиатрической литературе 19 века много внимания уделялось случаям убийств «незаконнорожденных». Описаны родовые психозы, когда у женщины сразу после родов возникало тяжелое состояние возбуждения и ненависть к источнику своих мучений - к ребенку.

Сторонники психоаналитического фрейдистского направления рассматривают убийство новорожденного как «проявление незавершенного самоубийства», как «идентификацию ребенка с матерью». Неукротимая рвота беременных в связи с этими взглядами рассматривается как «подсознательный отказ» от беременности и нежелание иметь ребенка.

Желанная беременность в благоприятной психической и жизненной среде является для женщины положительным явлением. С давних пор известно благотворное влияние беременности на женщин с невротическими симптомами, которые во время беременности испытывают значительное улучшение состояния, исчезают их различные жалобы. Однако всегда бывает проблематичным вопрос в том случае, если врач советует женщине укрепить нервы беременностью и рождением ребенка, не будучи хорошо

При ревматизме (инфекционно-аллергическом заболевании сосудов, суставов) психические изменения обусловлены главным образом соматическим заболеванием. В начале болезни отчетливо выступают астенические нарушения в виде слабости, пониженного настроения, быстрой утомляемости, потливости, снбижения аппетита, недомогания, неприятных ощущений в конечностях. У детей и подростков появляются раздражительность, возникают конфликты в школе с педагогами и учениками, поэтому жалобы на плохое самочувствие могут расцениваться родителями как возрастные капризы. У некоторых детей через определенный промежуток времени появляются симптомы ревмокардита, у других указанные явления проходят без соответствующей терапии. Иногда заболевание начинается остро, температура тела повышается до 40°,возникает нарушение лености сознания. Изменения в психическом состоянии характерны даже для латентного периода ревматизма, В этих случаях могут развиться психозы с бредом, галлюцинациями, депрессией. Такие больные нуждаются в консультации психиатра и лечении в психиатрической больнице.

Почти у 40% больных ревматизмом, находящихся в стационаре, обнаруживаются невротические симптомы, среди которых преобладают астенические расстройства, истероформные, фобические ипохондрические состояния. Для этих больных большое значение имеют психотерапевтические беседы, ободряющие, успокаивающие, разъясняющие причины некоторых ощущений негативных нарушений. При ревматических пороках клапанов сердца с нарушением кровообращения 2-ой степени в возникновении психических расстройств играют роль многие факторы: ревматический процесс в различных системах и органах, недостаточность функции печени и почек, отеки, кислородное голодание. Длительность этих нарушений психики от нескольких часов до 2-3-х недель. При этом могут наблюдаться колебания ясности сознания. Иногда больные сообщают о сновидном переживании отдельных сцен и ситуаций. Часто нарушен ритм сна. В ряде случаев наблюдается эйфория, говорливость, некоторая суетливость, иногда состояние тревоги, страха. Сознание болезни, как правило отсутствует.

При болезнях печени симптомы астении иногда могут быть вообще самыми первыми проявлениями болезни. Характерны нарушения сна с сонливостью днем и бессонницей ночью. Типична выраженная физическая слабость, вялость и разбитость с самого утра. Возможны психопато подобные расстройства в виде реакций чрезмерной обидчивости, подозрительности, пунктуальности, ворчливости, требованием к себе особого внимания, склонности к конфликтам, эксплозивность.

При состояниях компенсации и суб компенсации хронической почечной недостаточности наиболее типичен астенический синдром. Особенность астении состоит чаще всего в сочетании выраженной гиперестезии, раздражительной слабости со стойкими нарушениями сна. Характерно наличие злобного раздражительного оттенка настроения, а также не выраженность вегетативных расстройств. Повышение интоксикации обычно сопровождается характерными нарушениями сна, с сонливостью днем и упорной бессонницей ночью, кошмарными, часто одного и того же сюжета, сновидениями. В позднем периоде уремии почти постоянным становится состояние оглушения.

Изменения психической деятельности в связи с пневмонией (воспалительным заболеванием легких) известны давно. На причины их возникновения существуют различные точки зрения. В настоящее время выделяют 2 варианта острых психических расстройств при пневмонии. Возникновение делириозного помрачения сознания в

 

 

Висцеровегетативная симптоматика в структуре преходящих или дотянувшихся эмоциональных расстройств представляет собой таким образом, не что иное, как фиксацию чувства страха и тревоги в том или ином органе или части тела, и означает возможность даже чисто психогенного происхождения как бы автономизирущихся функциональных соматических нарушений с преимущественной локализацией их в каком-либо органе по типу так называемых неврозов органов или системных неврозов. Именно вегетативная нервная система выступает при этом в роли «приводного ремня психического для всей «соматики» и оказывается той платформой, где утверждается, по Краснушкину, всеобщность и слитность психической с соматическим. Этот биологический факт определяет, в конечном итоге, всю жизнедеятельность человеческого организма, как в норме, так и в патологии. И поскольку именно эта психовегетативная организация и составляет ту «центральную основу», ту «жизненную ось», на которой разыгрываются все жизненные процессы в организме, не удивительно, что она подвергается в течение жизни значительным перегрузкам.

 Эмоции страха и тревоги, чувство беззащитности и пассивное ожидание боли связывают нередко с гиперадреналинемией. Не случайно при эмоциональных перегрузках у здоровых людей экскреция катехоламинов с мочой возрастает в 7-10 раз сравнительно с нормой.

Распространенность во всем теле «переживания эмоционального расстройства» позволяет рассматривать его как общую реакцию организма, вовлекающую в страдание всю вегетативно-эндокринную систему и затрагивающую глубочайшие основы жизненных процессов. Усиленное функционирование не только симпатикоадреналовой, но и всей нейроэндокринной системы сопровождается все большей дезинтеграцией физиологических механизмов, лежащих в основе координированной приспособительной деятельности целостного организма. Крайние степени дезинтеграции нейрофизиологических процессов ставят организм под угрозу острого психосоматического поражения какого-либо органа и даже скоропостижной смерти. Особый интерес представляет при этом так называемая вуду-смерть (внезапная смерть, наступающая под влиянием эмоционального стресса через несколько часов или дней после нарушения табу у первобытных народов Австралии и Африки) с предшествующим ей крайним аффективным возбуждением, сменяющимся отчаянием, чувством безнадежности и уверенностью в неизбежной гибели.

Смерть от страха (например, при эпидемиях чумы или холеры, когда боязливые умиряют быстрее, чем смелые) известна с древнейших времён. Непосредственной причиной внезапной смерти могут стать психические потрясения во время суда и при вынесении смертного приговора, случайно услышанное "высказывание врача" по поводу злокачественного характера заболевания или мнимый инфаркт миокарда (самодиагносцированный либо ошибочно установленный в лечебном учреждении), страх «заражения крови» при поверхностном порезе пальца, запачканного чернилами, или ожидание хирурга на операционном столе, суеверия и фанатически религиозные предрассудки. Именно «злокачественные» эмоции становятся физической причиной скоропостижной смерти при интактных венечных артериях или компенсированном пороке сердца - гистологическом состоянии, которое само по себе никоим образом не угрожает жизни этих больных.

В свете биологической теории эмоций сопряженность аффективных и висцеро вегетативных расстройств становится фактом, не только клинически установленным, но и физиологически непреложным. Висцеровегетативная симптоматика

появляется, согласно физиологу П.К.Анохину, только одновременно с депрессивным аффектом (тоски, печали, скорби); по одной лишь вегетативной реакции можно судить о несомненном его наличии. Физиологическими коррелятами негативных эмоции становился повышение системного артериального давления пли учащение. дыхания, изменение тонуса мочевого пузыря или секреторной пли моторной активности пищеварительного тракта, напряжение скелетной мускулатуры и увеличение свертываемости крови (предохраняющее от излишней потери крови в случае ранения). В конфликтных ситуациях при невозможности удовлетворить своп ведущие потребности формируется постоянное эмоциональное возбуждение отрицательного биологического знака; это создаёт угрозу длительного последействия, суммации отрицательного эмоционального побуждения и генерализации эффекта последнего на мозговые структуры и висцеральные функции. Функциональные соматические нарушения нельзя рассматривать, следовательно, как нечто случайное сопутствующее тревоге и репрессии - это все те же эмоциональные состояния, реализуемые корой головного мозга при содействии подкорковых образований; неизменным опосредующим звеном между сложнейшими функциями коры головного мозга и многообразными процессами, протекающими во внутренних органах человека - оказывается гипоталамический аппарат.

Всякое эмоциональное возбуждение обязательно содержит в себе неспецифический (висцеровегетативная реакция) и специфический (соответствующая интерпретация индивидом вегетативных сдвигов и сложившейся ситуации в целом) компоненты. Чем сильнее или продолжительнее воздействие отрицательных эмоций, тем более значительны и стойки висиеровегетативные нарушения, тем больше оснований для хронификании психосоматических расстройств.

В настоящее время стрессовую ситуацию можно определить как остро возникающее или длительно сохраняющееся несоответствие между предъявляемыми к организму к организму требованиями, и его возможностями с ними справиться. Можно выделить 4 аспекта стресса: биологический (когда образ жизни человека редко отличается от того, к которому, он адаптировался в процессе филогенеза): эволюционный, или скорее онтогенетический (если воспитание и образование индивида не соответствуют-запросам, изъявляемым к нему в связи с его образом жизни); социальный (когда человек вынужден выступать в несвойственной ему роли в общество или когда создаются конфликтные обстоятельства социального характера) и феноменологический (если образ жизни индивида не отвечает его идеалам стремлениям).

Чёткое материалистическое обоснование с позиций теории функциональных систем получает и лежащее в основе ипохондрических страхов и опасений «чувство болезни» (темное валовое чувство по И.М. Сеченову). Особое значение для возникновения психосоматических расстройств приобретают «парадоксы» отрицательных эмоций. 'Гак, при отчетливой тенденции к самоподдержанию (особой ригидности, например, на фоне церебрального атеросклероза) избавление от негативной эмоции становится неприятным, а поглощение печалью - отрадным, и даже страх таит в себе возможность своеобразного наслаждения.

Одним из частых проявлений способности головного мозга фиксировать, хранить и воспроизводить при известных условиях аффективно заряженные следы через любые отрезки времени становятся «афферентные образы» всех перенесённых на протяжении жизни аномальных состояний и «чувством болезни». Даже полная компенсация физического и психического состояния человека после перенесенного заболевания (не

 

состоянии невротического круга в клинике инфаркта миокарда. Именно массивная непрозоподобная симптоматика оказывается нередко основной или даже единственной причиной задержки выздоровления таких больных и их социальной инвалидизации.

Такие больные нуждаются в постоянных психотерапевтических беседах, в длительном наблюдении психиатра. Только в результате упорной Психотерапевтической работы удается вернуть больных к трудовой деятельности. Убеждение.в хорошем прогнозе инфаркта миокарда, поддерживаемое спокойным доброжелательным отношением окружающих, психотерапевтическое опосредование режима, диеты, сна, лечебных манипуляции,’ обыгрывание даже малейших положительных сдвигов в психике больного, «развенчание» ухудшение состояния как временного и не вызывающего опасений доступно при соответствующей ориентированности медицинского персонала любому сотруднику отделения. Даже услышанная больным фраза санитарки («смотрн-ка, а наш-то уже получше стал!») иногда оказывает гораздо более выраженный терапевтический эффект, чем «большая психотерапия» в исполнении специалиста, именно в силу своей нечаянности. Чрезвычайно важную роль в этом плане играет и подготовка больных к выписке, включающая не только физиологически обоснованные установки и постепенное расширение физической активности, но и психологическую помощь членам семьи, нежелательные, а иногда и просто вредные действия которых могут полностью нивелировать  все целенаправленные психотерапевтические усилия врача.

Психосоматические расстройства при стенокардии. Поведение больных может быть различным в зависимости от формы стенокардии, однако во время фистула в целом чаще всего возникают испуг, достигающий иногда состояний выраженного страха, двигательное беспокойство со стремлением встал, и ходить либо неподвижность, опасение сделать хотя бы какое-то движение. Во внепристунный период характерны симптомы в виде сниженного настроения с неустойчивостью эффектов (эмоциональная лабильность), повышенной раздражительностью, нарушениями сна, больной становится тревожным, поверхностным, нередко сопровождается тягостными, устрашающими сновидениями. Характерно также легкое возникновение астенических реакций, немотивированно появляющихся состояний боязливости и тревоги. Возможны истероформные особенности поведения с нарастающим эгоцентризмом, стремлением привлечь к себе внимание окружающих, вызвать их сочувствие л участие, склонность к демонстративности. Нередки фонические состояния, преимущественно в виде кардиофобии с постоянным ожиданием очередной, приступа и страха перед ним.

Частой причиной стенокардии является атеросклероз венечных артерий сердца. Для больных характерны сниженное настроение, выраженные астенические реакции с неустойчивостью аффектов, иногда выраженная раздражительность. Нередко развиваются повышенная ранимость, обидчивость, состояния внутренней напряженности, расстройства сна. обычно с ранним просыпанием от чувства тревога. Иногда возникает своеобразная эйфория с суетливостью, многоречивостью, переоценкой своих физических и интеллектуальных возможностей. Возможны также психопатоподобные формы поведения, либо приближающиеся к истероформным (демонстративным), либо к эксплозивности (вспыльчивости), чередующиеся с приступами дисфории (тоскливо-злобным настроением), либо характеризующиеся тревожно - мнительными чертами. Нередко нарушается память, снижается активное внимание,- отмечается повышенная утомляемость.

установки, представления о болезни, об исходе, часто неправильные, основанные на случайных сновидениях. Врач должен уметь вселить в больного надежду на выздоровление. В беседе врача не допустима формальность или «панибратство».

Очень характерна для инфаркта миокарда астеническая симптоматика. В остром периоде преобладает соматогенная астения. В подостром периоде с улучшением состояния начинают нарастать явления раздражительной слабости, (Зольные становятся более обидчивыми, раздражительными, их беспокоят разговоры, яркий свет, хождение студентов и персонала, шум транспорта. Необходимо помнить, что эти проявления психических нарушений доставляют следующий этап в течении инфаркта миокарда и указывают на улучшение состояния.

С течением времени в клинической картине заболевания начинает преобладать симптоматика, связанная уже с влиянием психогенного фактора: реакция личности на такую тяжелую психотравмирующую ситуацию с угрозой жизни и благополучии, как инфаркт миокарда. Невротические реакции в этом периоде инфаркта миокарда во многом зависят от преморбидных особенностей и подразделяются на кардиофобические, тревожно-депрессивные, депрессивно-ипохондрические и, реже, анозогнозические.

При кардиофобических реакциях у больных превалирует страх перед повторным инфарктом и возможной смертью от него. Они чрезмерно осторожны, сопротивляются любым попыткам расширения режима физической активности, пытаются сократить до минимума любые физические действия. На высоте страха у таких больных возникают потливость, сердцебиение, чувство нехватки воздуха, дрожь во всем теле. Тревожно­депрессивные реакции выражаются в чувстве безнадежности, пессимизме, тревоге, нередко с двигательным беспокойством.

Депрессивно-ипохондрические реакции характеризуются снижением настроения, постоянной фиксацией на своем состоянии, значительной переоценкой его тяжести, обилием многочисленных необоснованных или малообоснованных соматических жалоб. Сравнительно нечасто встречающиеся онозогнозические реакции весьма опасны пренебрежением больного к своему состоянию, нарушением режима, игнорированием медицинских рекомендации.

При выздоровлении на более или менее длительный срок остаются астенические проявления. У некоторых больных возникает ипохондрическая фиксация на бывших в прошлом ощущениях, меняется отношение к болевому синдрому. Если до инфаркта миокарда многие больные не придавали значения боли в сердце, то после него даже незначительные болевые ощущения в области сердца вызывают реакцию страха. У таких больных может возникнуть определенный стиль поведения. Они вырабатывают для себя особый щадящий режим, неукоснительно и формально соблюдают назначения врача, ограничивают круг обязанностей и знакомств, все свои интересы сосредоточивают на болезни, становятся эгоистичными и трудными в семье. В этом проявляются часто характерные для лиц, заболевающих инфарктом миокарда, такие черты, как прямолинейность, ригидность, формальное следование догмам и правилам. Во время болезни эти черты, как правило, заостряются, что находит отражение в определенном стиле поведения. Об этом надо помнить, давая рекомендации по соблюдению режима труда, отдыха и др. Если указанные формы поведения и реагирования закрепляются и ими определяется вех дальнейшая жизнь больного, то говорят об ипохондрическом развитии личности.

Тоскливость, депрессия, о которой говорят не все больные, разливаются при этом у подавляющего большинства пациентов и отмечаются практически во всех случаях

 

говоря уже об относительной компенсации за счет постоянного напряжения резервных возможностей организма) не исключает оживленйя следов под влиянием эмоциональных стимулов (особенно на фоне астении - упадка жизненных сил организма - любого происхождения). Совершенно особое значение для развития психосоматических расстройств получает в итоге анамнез больного - определенный запас уже сложившихся на основании прошлого опыта специфических комлексов биохимических и структурных изменений систем мозга. Пароксизмы синусовой тахикардии с ощущением удушья и страхом смерти от остановки сердца возникают, например, при снижении настроении или переутомлении у больной с аналогичным эпизодом на фоне послеродовых осложнений в прошлом; больном с тяжелой алкогольной интоксикацией в анамнезе ходит по врачам с жалобами на боль в эпигастральной области, тошноту и частые позывы к рвоте на фоне нарастающей тревоги и отчаяния в связи с безуспешными диагностическими усилиями различных специалистов. Таким образом, клиническая картина какого-либо соматического заболевания при наличии его в анамнезе не всегда свидетельствует об истинном его обострении или рецидиве.

В ряду личностных факторов, играющих роль в развитая, формировании, течении, прогнозе болезни, большое значение имеют особенности отражения болезни в переживаниях больного, то. что известный отечественный интернист Р. А. Лурия определил как внутреннюю картину болезни. Опираясь на представления Гольдштейна о самообслуживании картины болезни, Лурия рассматривает во внутренней картине болезни два уровня:«сенситивный, чувственный» и «интеллектуальный,

мыслительный», относя к первому всю совокупность ощущений, являющихся результатом болезни, а ко второму - своеобразную надстройку над этими ощущениями, возникшую вследствие размышления больного о своем физическом состоянии и представляющую психологическую реакцию на собственную болезнь. Автор указывает, что структура внутренней картины болезни как в сенситивной, так и в интеллектуальной части находится в существенной зависимости от особенностей личности больного, его общего культурного уровня, социальной среды, воспитания и не всегда соответствует его жалобам.

Физические страдания, изменение жизненного стереотипа порождают субъективные переживания болезни, неоднозначные у различных больных. Наряду с личностной реакцией на заболевание формируется опосредованное проявление болезни в психической деятельности. Сознание болезни, совокупность переживаний, возникающих в связи с заболеванием, объединены, как мы уже говорили, понятием « внутренняя картина болезни» (ВКБ). Структура ВКБ включает не только восприятие болезни, но и изменения личности, вызванные заболеванием, отношение к болезни. По определению В.В. Николаевой, ВКБ является «основным содержательным новообразованием психики, отражающей весь процесс внутренней перестройки личности человека, заболевшего хронической соматической болезнью». «Внутренняя картина болезни», «реакция личности на болезнь», «отношение к болезни» - все эти понятия большинством авторов рассматриваются как синонимы. Однако, по мнению Л.И. Вассермана с соавт. (1987), в теоретическом плане предпочтение следует отдать категории «отношение к болезни». Она наиболее обоснована с позиций теории личности как системы отношений. Однако, отношение к болезни, по существу, интегрирует все психологические категории, в рамках которых анализируется понятие ВКБ. Это и знание о болезни, ей осознание личностью, понимание роли и влияния болезни на социальное функционирование, эмоциональные и поведенческие реакции, связанные с болезнью. Отношение к болезни

всегда значимо, оно оказывает определённое влияние на другие стороны отношений личности, что проявляется в поведении больного, его взаимоотношениях с окружающими, его адаптации и дезадаптации. Стратегия адаптивного и дезадаптивного поведения больных в настоящем и будущем отражает защитно-приспособительные механизмы личности. Типы (варианты) отношения к болезни или ВКБ, могут служить в качестве психотерапевтических «мишеней», знание о которых способствует выработке адаптивных механизмов психосоматических больных (Вассерман Л. И. с соавт., 1987 г.).

В современном понимании структура внутренней картины болезни включает следующие стороны:

1. сенситивную (локальные боли и расстройства),

2. эмоциональную (страх, тревога, надежно, т.е. эмоциональные переживания),

3. волевую (усилие справиться с болезнью, позаботиться об обследовании и лечении),

4.  рациональную и информативную (знания о болезни и ее оценка).

В.М. Смирнова и Т.Н. Резникова (1980) попытались построить динамическую модель внутренней картины болезни. Эти исследования вводят понятно о «церебральном информационном поле болезни», на базе которого больной формирует и закрепляет специальное «психологическое информационное поле болезни». В формировании последнего особенно большую роль играют система «схемы тела», сформированная у нас в мозге, и ее изменения. Центром психологического поля является «модель болезни», исключающая сенсорно-эмоциональную и логическую субмодели (модели могут быть реальными и фиктивными). Важным является выделение «модели прогноза» болезни, а также моделей «ожидаемых и полученных результатом лечения». Существенным моментом в течение болезни является сопоставление психологических моделей «ожидаемых и полученных результатов лечения».

В изучении внутренней картины болезни много посвящено таким вопросам, как переживание и осознание болезни, типы реакций на болезнь при различной патологии, признание факта болезни и роли пациента, роль экспектаций (ожиданий, требований) больного и врача в отношении друг друга, понимание больным причин его болезни, зависимость реакции на болезнь от социального статуса и др.

Отношение человека к болезни в решающей степени опосредовано его отношением к трудовой деятельности, к посторонним и близким людям. Раскрытие личностных установок и реакций на болезнь с позиций комплексного изучения личности больного позволяет раскрыть защитно-компенсаторные механизмы личности, природу диссимуляционных (сокрытия симптомов заболевания) и аггравационных (сознательное усиление симптомов) тенденций в болезни.

Считается, что тип реагирования на заболевание связан, прежде всего, с оценкой пациентом его тяжести. Существуют феномены «объективной тяжести болезни» и «субъективной тяжести болезни». Количественно практически невозможно оценить тяжесть заболевания. Однако, несомненно, некоторые заболевания тяжелее других (к примеру, на основании критерии летальности, вероятности инвалидности и потери трудоспособности). Для терапевта очевидно, что язва тяжелее гастрита, для психиатра несомненно, что шизофрения тяжелее невроза. Следовательно, суицидальное поведении (направленное на лишение себя жизни) после постановки диагноза онкологического заболевания может быть расценено как адекватное или по крайней мере более адекватное («понятное» в феноменологическом выражении), чем суицид больного вазомоторным ринитом более значимым оказывается субъективно оцениваемая пациентом тяжесть болезни. В свою очередь, на выработку субъективного отношения к

предвестником его. Тревожная депрессия, возникающая во время болевого приступа инфаркта миокарда, опасна возможностью суицидальных действий. При ухудшении состояния тоскливо-тревожная симптоматика может смениться эйфорией, что также весьма опасно в силу неадекватного поведения больного.

Имеется некоторая корреляционная зависимость между локализацией инфаркта и характером изменений психической деятельности. При инфаркте передней стенки миокарда чаще наблюдается безотчетный страх смерти, тревога, тоска. Эйфория (немотивированная веселость) в большинстве случаев сопровождает инфаркт передней стенки миокарда, а также наблюдается при комбинированных поражениях миокарда. Эйфория всегда служит признаком более тяжелого поражения мышцы сердца н более глубоких психических нарушений. Это осложняется еще и тем. что такие больные не соблюдают режим в связи с недостаточной оценкой своего состояния.

Тягостное сознание болезни и более или менее гиперболизированные представления о неизбежной якобы инвалидизации или смерти в остром периоде инфаркта миокарда (ощущение полного краха, крушения всех надежд и планов, утрата престижа в семье .и на работе, катастрофическая ломка складывающегося десятилетиями жизненного стереотипа, чувство растерянности - «как же теперь жить, что же делать?», беспомощности и зависимости от окружающих), приводят к депрессивной оценке своих перспектив и возможностей в остром периоде инфаркта миокарда, что неминуемо ставит больного в ситуацию, когда прошлое осталось позади, будущего может но быть, а навязываемое ему настоящее оказывается для него совершенно неприемлемым. Клиническими проявлениями депрессии могут быть при этом не только замедленные движения и односложная речь, тоскливый взор, гипомимичность или чрезвычайное «спокойствие», доходящее по существу до степени полной отрешенности от всего житейского, но и неадекватные соматическому состоянию «неугомонность», суетливость и даже гиперактивность, выдающая эмоциональную напряженность этих больных и захлестывающую их тревогу; временами уже почти не скрываемый страх придает им, по выражению Стендаля, «смелость пренебречь ироническими взглядами» окружающих. Свидетельством более или менее выраженных эмоциональных расстройств становятся как полное отсутствие видимого интереса к прогнозу страдания (когда пациент никого ни о чем не спрашивает, а его контакты с врачом принимают сугубо формальный характер с позиций человека, которому терять уже нечего, — «спасибо, все хорошо»), так и постоянная, неутолимая потребность в общении с врачом (бесчисленное множество самых различных жалоб и бесконечные вопросы по поводу своего состояния и его последствий); не только «уход в болезнь» (разработка все более расширяющейся системы защитных мер и сведение всей своей жизни к всепоглощающему процессу лечения и сбережения своего организма), но и «уход от болезни» с саморазрушающим поведением (отказом от любой терапии и грубым нарушением постельного режима вплоть до попыток выполнения силовых упражнений на полу в остром периоде инфаркта миокарда). Иногда в картине психических нарушений преобладают апатия. Такие больные лежат спокойно, не предъявляют никаких жалоб, не проявляют ни к чему интереса.

Все больные в остром периоде обычно жалуются на нарушения сна, сновидениях находят отражение психогенные переживания, по содержанию которых часто удастся выяснить психологические конфликт, скрываемые больными. Поэтому таких больных необходимо расспрашивать не только о самочувствии, но и о настроении, переживаниях, волнениях, сновидениях и др. Эго позволит врачу выявить имеющиеся у больного

свидетельство своей полной несостоятельности в семейных, общественных или производственных отношениях.

В профилактике такого грозного заболевания, кик инфаркт миокарда, должны найти место не только мероприятия, воздействующие на основные патогенетические факторы заболевания, но и надавленные на устранение «факторов риска», исключение или уменьшение отрицательных эмоциональных влияний. В обучении больного избегать «факторов риска» основная рол, принадлежит психотерапевтическим беседам, которые должны проводится в специальных санаториях, профилакториях, поликлиниках.

Нарушения психической деятельности при инфаркте миокарда обусловлены следующими причинами:     расстройством мозгового кровообращения, которое

сопровождает инфаркт миокарда, ухудшением литания головного мозга, кислородным голоданием, возникающим в связи с расстройством сердечной деятельности и нарушением дыхания, распадом некротических участков и поступлением в кровь токсических продуктов. Особое значение придается рефлекторному влиянию болевых импульсов из ЦНС. Это рефлекторное воздействие связано с нарушением деятельности вегетативной нервной системы. В картине нарушений психической деятельности при инфаркте миокарда играют роль и психогенные компоненты, являющиеся реакцией больного на болезнь.

Выделяют несколько этапов в развитии нарушений психической деятельности при инфаркте миокарда. В продромальном периоде появляются изменения психической деятельности, которые могут отмечаться как признаки церебральной ишемии. Больные испытывают ощущения «неясной затуманенности», нечеткость восприятия окружающего, невозможность сосредоточиться при умственной деятельности, головную боль, головокружение. Эти симптомы, как правило, сопровождаются изменениями в эмоциональной сфере - появляются предчувствие опасности, тревога, тоска, иногда эйфория (беспричинная, немотивированная веселость). Указанные расстройства имеют «сигнальное значение». Врач при таких жалобах больного должен знать, что они служат предвестником инфаркта миокарда. Назначением сосудорасширяющих и успокаивающих средств можно предотвратить развитие заболевания.

В беседах с больными, длительно страдающих гипертонической болезнью, особенно в пожилом возрасте, надо объяснить «сигнальное значение» указанных симптомов (не запугивая больного и не имеющая ему этих расстройств), стремиться научить больного правильно относиться к своим ощущениям и своевременно обращался к врачу.

Основным проявлением острого периода инфаркта миокарда является (долевой синдром, который часто сопровождается безотчетным страхом смерти, достигающим особой выраженности при нарастающих болях. Характерны тревога, тоска, беспокойство, чувство безнадежности. Нередко бывают проявления гиперестезии (повышение чувствительности к раздражителям), когда больные не переносят любых внешних воздействий, самых незначительных: их раздражает даже шепотная речь, легкое прикосновение мягкого белья, свет. Поведение больных при этом бывает различным. Они могут быть внешне неподвижны, молчаливы, лежат и одной н той же позе, опасаясь сделать хотя бы малейшее движение. Другие больные, напротив, возбуждены, двигательно беспокойны, суетливы, растеряны. Иногда такое возбуждение сопровождающееся чувством безнадежности, отчаяния, близкой смерти, напоминает собой состояние, характеризующееся как «взрыв тоски». Резко подавленное настроение, безотчетный страх, тревога, чувство нарастающей катастрофы могут встречаться в остром периоде инфаркта миокарда и при отсутствии болевого синдрома, а иногда – быть

той или иной болезни оказывают несколько факторов: пол, возраст, особенности темперамента, характера, личности, модель здоровья в семье, околомедицинские суеверия.

К особенностям, имеющим корреляции с полом человека, можно отнести известные факты лучшей переносимости женщинами болевого воздействия, состоянии длительной ограниченности движений и обездвиженности.

Возрастные особенности человека также существенны при формировании субъективного отношения к болезни и становления определенного типа реагирования на нее. Для каждой возрастной группы существует свой реестр тяжести болезней - своеобразное распределение болезней по социально - психологической значимости и тяжести. Для детей, подростков и молодежи наиболее тяжелыми в психологическом отношении оказываются болезни, которые Изменяют внешний вид человека, делают его непривлекательным. Наиболее тяжелые психологические реакции могут вызывать болезни, не несущие с медицинской точки зрения угрозы для жизни, т.е. любые болезни, негативно, с точки зрения подростка, изменяющего внешность, калечащие травмы и операции. Например, ни в каком другом возрасте столь тяжело психологически не будет [реагировать человек на появление у него на коже лица фурункулов.

Лица зрелого возраста более тяжело психологически будут реагировать на хронические инвалидизируюшие заболевания. Это связано также с системой ценностей, и отражает устремленность человека зрелого возраста удовлетворять такие социальные потребности, как потребность в благополучии, благосостоянии, независимости, самостоятельности и пр. Именно удовлетворение подобных потребностей может быть заблокировано вследствие любой хронической или приводящей к инвалидизации болезни. Психологически тяжелыми для лиц зрелого возраста являются такие болезни, как онкологические, хронические соматические болезни. Второй повышенно значимой группой заболеваний для лиц зрелого возраста считаются так называемые «стыдные болезни», к которым относят венерические и психические заболевания. Психологическая реакция на них обусловлена не всегда оценкой их, как угрожающих здоровью, а связана с переживаниями изменения социального статуса и авторитета заболевшего в случае, если об этом станет известно окружающим. К списку «стыдных» болезнен относятся многие заболевания, носящие оттенок субъективной непрестижности. К примеру, для некоторых людей стыдно болеть (или слыть больным) геморроем, стыдно проводить прерывание беременности (аборт). Существуют группы населения (в первую очередь люди, занимающие руководящие посты) для некоторых из которых стыдными являются болезни сердца (инфаркт), что связало с возможностью ограничения продвижения по службе.

Для пожилых и престарелых людей наиболее значимыми являются болезни, которые могут привести к смерти. Инфаркт, инсульт, злокачественные опухоли страшны для них не тем, что могут приводить к потере трудо- и работоспособности, а тем, что ассоциируются со смертью.

К значимым для выработки определенного типа психического реагирования на заболевание параметрам темперамента можно отнести переносимость боли, ограничения движений и обездвиженности. Субъективное чувство интенсивности ощущаемой боли оказывает существенное влияние на степень сосредоточения внимания человека на этом ощущении и, как следствие, на ее переносимость. Известно, что экстраверты (люди, психический склад, которых характеризуется направленностью на внешний мир и деятельность и нем) и интроверты (люди, психический склад которых характеризуется

сосредоточенностью на своем внутреннем мире, замкнутостью, созерцательностью) различно реагируют на боль. По мнению Айзенка, экстраверты воспринимают все уровни стимуляции (в том числе болевой) менее интенсивно, чем интроверты.

Составной частью темперамента является параметр общей двигательной активности или импульсивности, т.е. режим двигательной активности, подвижность, скорость движений и прочие моторные характеристики человека обусловлены наследственными нейрофизиологическими факторами. Вследствие этого ограничение подвижности или обездвиженность, вызванные болезнью (прикованность к постели, необходимость соблюдать постельный режим), могут служить психологической фрустрацией для лиц, двигательный режим которых нацелен на быстроту действий, склонность к повышенным физическим нагрузкам.

Субъективное отношение к болезни формируется на основании семенного воспитания, н в частности, воспитания отношения к болезням, способам переносимости болезней, определения места параметра здоровье-болезнь в иерархии ценностей ребенка. Существуют две противоположные семейные традиции воспитания субъективного отношения к болезням - «стоическая» и «ипохондрическая». В рамках первой ребенок постоянно поощряется за поведение, направленное на самостоятельное преодоление недугов, плохого самочувствия. Его хвалят, когда он, не обращал внимания на имеющуюся боль, продолжает заниматься тем, чем занимался до ее возникновения. Стоическая традиция основывается на девизе: «Не хнычь». Противоположна

«стоической» семейная традиция формирования сверхценного отношения к здоровью. Когда родителями поощряется внимательное отношение к состоянию своего здоровья, тщательность в оценке болезненных проявлений, выявления у себя первых признаков проявления болезни. Девизом в подобном случае служит выражение: «Будь бдителен, в противном случае заболеешь и умрешь». Семейные традиции определяют своеобразное ранжирование болезни по степени их тяжести. К примеру, к наиболее тяжелым могут относиться не «объективно» тяжелые, а те, от которых чаще всего умирали или которыми болели члены семьи. Вследствие этого, субъективно наиболее значимой болезнью может оказаться гипертоническая болезнь, а не рак или психическое заболевание. Кроме того, в семье, где есть прецеденты длительной и устойчивой ремиссии, после лечения онкологического заболевания или даже выздоровления, подобная болезнь может оказаться менее психологически тяжелой, чем в семье с противоположной традицией, основанных на собственных наблюдениях.

К личностным особенностям, как правило, относят ценностные ориентация человека, его морально-нравственные критерии и иные, социально обусловленные феномены. В первую очередь из личностных особенностей, влияющих на формирование субъективного отношения к болезни следует отметить мировоззрение и философскую позицию по поводу жизни после смерти. Клинический опыт и многочисленные наблюдения убеждают, что психологические реакции на заболевание разнятся у глубоко верующих людей и воинствующих атеистов. Чаще верующие более адекватно, психологически комфортно относятся к болезням, ведущим к смерти («Бог дал, Бог взял»). Вторые же нередко реагируют на Появившуюся болезнь, которая может привести к утрате трудоспособности или же к смерти, обидой. Они начинают искать виновников заболевания, создают вокруг себя враждебную остановку и сами психологически неадекватно реагируют на нее.

К особенностям личности, влияющим на выбор типа психологического реагирования на заболевание, относятся и околомедицинские суеверия. Спектр их широк

 

изменение процессов свертывания крови с наклонностью к гиперкоагуляции (повышение свертываемости крови). По-видимому, в каждом отдельном случае развития болезни наблюдается комбинация указанных факторов, что дает основание, различным исследователям приписывать решающую роль то коронарному атеросклерозу, то коронарному спазму, то накоплению в миокарде симпатогенных и надпочечниковых катехоламинов.

Придается большое значение преморбидным особенностям больных ишемической болезнью миокарда, выявляется, так называемый, коронарный тип, который отличается особыми чертами, такими, как стремление к достижению поставленной цели, отсутствие удовлетворения в работе и в отдыхе. Еще Ланг подчёркивал, что ишемическая болезнь миокарда развивается у волевых, целеустремленных людей, не склонных к глубокому и длительному переживанию отрицательных эмоций. Современные эпидемиологические исследования свидетельствуют о самой тесной корреляции между риском развития ишемической болезни сердца и такими факторами, как тревога и депрессия, нарушения сна и «реакции соматизации» в резком учащении стенокардии, инфаркта миокарда и случае внезапной смерти при изменении социального окружение индивида (в частности переезда из сельской местности в город) и напряженной профессиональной деятельности, и о явной связи между обострением хронической коронарной недостаточности и нарастающей эмоциональной неустойчивостью личности. По данным многолетних наблюдений, у мужчин типа А (очень энергичных, беспокойных и даже - агрессивных, с обостренным чувством ответственности и срочности выполняемой работы и стремлением отличиться коронарный атеросклероз протекает вдвое тяжелее, повторный инфаркт миокарда встречается в 5 раз. а скоропостижная смерть - в б раз чаще, чем у лиц типа Б (не испытывающих болезненной тревоги и выраженного ощущения эмоционального конфликта с другими людьми или фактором времени). Именно у лиц типа А обнаружены достоверное увеличение экскреции катехоламинов в течение рабочего дня, функциональный дефицит гормона роста (что может способствовать развитию гиперхолестеринемии) и такие же изменения липидного обмена, какие возникают под влиянием нейрогенных стимулов в эксперименте. Необходимо подчеркнуть, что различные психометрические тесты не позволяют выявить конкретные психологические особенности, свойственные только лицам типа А. Этих людей объединяют фактически, лишь определенные формы поведения с явной амбициозностью, уверенностью в себе и стремлением доминировать над окружающими. Множество злостных курильщиков с гиперхолестеринемией, артериальной гипертензией и поведением типа А не испытывают никаких неприятных ощущений в области сердца, пока их жизненные претензии удовлетворяются в той, или иной степени. Угроза острого эпизода ишемической болезни возникает при этом лишь в том случае, когда они не могут решить очередную проблему и достаточно остро осознают свое бессилие. Так, появление на заводе более сложного оборудования, требующего новых методов роботы, сопровождается учащением заболеваемости инфарктом миокарда среди рабочих, которые раньше чувствовали себя лидерами и «победителями», а теперь не справились с непривычной аппаратурой и перешли в разряд «проигравших». Повышенному уровню претензий у человека с поведением типа А сопутствует нередко неадекватная оценка своих возможностей в достижении поставленной дели, а при известной ригидности личности срыв каких-либо планов вызывает почти неизбежно тягостные душевные переживания. Опасность острой сердечно-сосудистой катастрофы чрезвычайно возрастает при ряде последовательных неудач, воспринимаемых индивидом как

психотравмирующее воздействие, в котором вины персонала нет. Поэтому необходимо свести до минимума словесный контакт между медицинским персоналом в начальной стадии наркоза и в течение операции. При пробуждении больные отличаются повышенной чувствительностью к сенсорным раздражителям, таким, как шум, яркое освещение, обонятельные раздражители, которые могут вызвать тошноту и рвоту. Необходимо считаться с этим при подготовке среды, где будет находиться больной при пробуждении после наркоза.

Операция является источником напряжения для больных по нескольким соображениям. Во-первых, она связана с ожиданием ее результата, иногда больных травмируют откладыванием и изменением срока операции. Во-вторых, чувство пассивной беспомощности усиливается тем, что больной находится как бы «на конвейере»; однако имеются и такие больные, которых шум около них и быстрые перемены успокаивают. И хотя после операции (больные в большинстве случаев не знают об её последствиях, они испытывают чувство облегчения, что «это уже в прошлом», что они вновь вернулись к жизни, избежали смертельной опасности. Однако «чувство облегчения в некоторых случаях бывает кратковременным и оно может смениться усилением симптомов, являющихся результатом как самой болезни, тик и послеоперационного ослабления организма. Если болезнь развивается дальше не в лучшую сторону, больные неоправданно приписывают это операции: «Во всем виновата операция», «не надо было бы соглашаться на операцию». Послеоперационное течение затрудняют следующие обстоятельства:

а) плохой контакт больного с персоналом;

б) неспособность больного словами выразить свое состояние;

в) неблагоприятные жизненные и семейные ситуации, которые могут осложнять результаты операции;

г) плохая приспособляемость больного, его эмоциональная незрелость, слабый или неуравновешенный тип нервной системы, невротически черты характера, Например, у неуравновешенных (лабильных) лиц чаще ]5азвивиется демпинг-синдром (проявляющийся в обратном забрасывании пищи из культи желудка в пищевод после операции но поводу язвенной болезни.

Психологические проблемы операции имеют и возрастной аспект. Пожилые люди хуже приспосабливаются к переменам, больше боятся смерти. Раны у них заживают медленно, у них чаще развиваются и более длительно проходят послеоперационные осложнения. Наблюдаются у них также мозговые расстройства с поражением кровообращения и обмена веществ. Они больше тоскуют по посетителям, которых следует к ним пускать. Поскольку они очень привыкают к своим вещам, необходимо, чтобы родственники принесли их из дома (очки, слуховой аппарат и др.). Несмотря на строгие требовании гигиенического режима в хирургическом отделении при желании можно эти требования удовлетворить.

Значение неврогенного, психогенного факторов при, развитии приступов стенокардии и инфаркта миокарда отмечалось с давних времен, Г.Ф.Ланг (терапевт) относил грудную жабу (стенокардию, боли в сердце), к заболеваниям ней рогу морального аппарата и придавал в ее возникновении решающую роль отрицательным неотреагированньм эмоциям. Многие считают, что в сложном патогенезе развития коронарной недостаточности имеют значение следующие факторы: 1) расстройство нервно-регуляторных механизмов, часто способствующих повышению тонуса венечных сосудов, их спазму: 2) коронарный атеросклероз; 3) обменные нарушения в миокарде: 4)

 

 

и включает мистическое истолкование истоков их болезни («сглазили», «навели порчу», «подействовал энергетический вампир» и т.д.)- Мистическая концепция болезни носит характер убежденности, пациент не способен критически оценивать свои высказывания и требует, от врача не лечения, а «снятия порчи» и прочих мистических манипуляций.

В личностные особенности, повышенно значимые для понимания механизмов становления типов психического реагирования на заболевание, входит и так называемая антиципационная состоятельность. Суть ее заключается в способности предвосхищать ход событий, предвидеть поведение окружающих и собственные реакции в процессе изменения ситуации. К антипационной состоятельности относится способность построения программы собственных действий, к примеру, в случае появления тяжелой болезни, которая может изменить обычный жизненный стереотип, привести к инвалидности или смерти. В антиципационную программу включается готовность к любому исходу .болезни {худшему, нежелательному или лучшему, желательному). Пациент, облипающий антиципационной состоятельностью, создает несколько программ, распределяет между ними вероятности и готовит себя ко всем. Его размышления носят характер предположений типа: «Что я буду делать, если у меня выявят рак?», «Учитывая, что у меня, возможно, тяжелое заболевание, которое не позволит мне в дальнейшем профессионально заниматься моим любимым спортом, чем я буду заниматься?» и т.д. Если пациент но вырабатывает антици панно иной программы, нацеливается лишь на один - желанный - исход событий («это не онкологическое заболевание, врачи ошибаются»), то реальный факт болезни может стать для него серьезной психической травмой и вызвать неадекватный тип психологического реагирования на болезнь.

Уровень образования человека и уровень его культуры как личностные свойства также оказывают влияние на оценку субъективной тяжести болезни. Особо это относится к уровню медицинской образованности и культуры. Негативным в психологическом отношении оказываются крайности. Как низкая медицинская культура, так и высокая с одинаковой вероятностью способны вызвать психологически тяжелые реакции. Однако механизмы их будут разными, в одном случае это будет связано с недостатком, в другом - с избытком информации о болезнях, их тяжести, течении и исходах.

Психологами выделяется 13 типов психологического реагирования на болезнь. Типология реагирования на заболевание создана А.Е. Личко и П.Л. Ивановым {1980) на основе оценки влияние 3-х факторов: а) природы самого соматического заболевания, б) типа личности, в котором важнейшую составную часть определяет тип акцентуации характера и в) отношения к данному заболеванию в референтной для больного группе. Типы объединены по блокам. 1-й блок включает типы отношения к болезни, при которых социальная адаптация существенно не нарушается:          гармоничный, эргопатическнй и анозогнозический типы. Во 2-ой и 3-ий блоки включаются типы, реагирования на болезнь, характеризующиеся наличием психической дезадаптации в связи с заболеванием. При этом 2-ой блок включает типы с интрапсихической (внутрипсихической) направленностью (тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический, апатический). Эмоционально-аффективная сфера отношений у больных с этими типами реагирования клинически проявляется в дезадаптивном поведении; реакциях по типу раздражительной слабости, тревожном, подавленном, угнетенном состоянии, «уходом» в болезнь, отказе от борьбы - «капитуляции» перед заболеванием и т.п. Они «трудны» прежде всего для себя, - страдают от собственных неадекватных переживаний. В 3-й блок входят типы

реагирования о интрапсихической (экстрапсихической) направленностью дезадаптации. Этот блок включает типы с таким сенсибилизированным (утрированным) отношением к болезни, которое в наибольшей степени зависит от преморбидных особенностей личности больных: сенситивный, эгоцентрический, паранойяльный и дисфорический. Больные с этими типами отношения к болезни при различных эмоционально­аффективных реакциях на болезнь также характеризуются дезадаптивным поведением, приводящим к нарушению их социального функционирования. Эти больные «трудны» главным образом для окружающих их людей - придирчивы по всякому поводу, обвиняют в своем плохом самочувствии близких, знакомых, требуют к себе особого внимания.

Приводим описание 13-ти типов психологического реагирования на заболевание по А.Е. Личко.

1. Гармоничный. Трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличения его тяжести и без оснований видеть все в мрачном свете и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем активно содействовать успеху лечения. Нежелание обременять других тяготами ухода за собой. В случае неблагоприятного прогноза в смысле инвалиднзации - переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными больному, При неблагоприятном прогнозе - сосредоточение внимания, забот, интересов на судьбе близких, своего дела.

2. Эргопатический (уход от болезни в работу). Даже при тяжелой болезни и страданиях остается стремление, несмотря на это, продолжать работу. Характерно сверхответственное, одержимое, стеничное отношение к работе, в ряде случаев - выражено еще в большей степени, чем до болезни; избирательное отношение к обследованию и лечению, обусловленное стремлением во что бы то ни стало сохранить профессиональный статус н возможность продолжения, активной трудовой деятельности.

3.  Анозогнозический. Активное отбрасывание мысли о болезни, о возможных ее последствиях, отрицание очевидного. Приписывание проявлений болезни случайным обстоятельствам или другим несерьезным заболеваниям Отказ от обследования и лечения. Желание обойтись «своими средствами» При эйфоричееком варианте этого типа — необоснованно повышенное настроение Пренебрежение, легкомысленное отношение к болезни и лечению. Надежда на то, что «само все обойдется». Желание продолжать получать от жизни все, несмотря на болезнь. Легкость нарушений режима, пагубно сказывающихся на течение болезни.

4.  Тревожный. Непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течение болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни и методах лечения, поиск «авторитетов». В отличие от ипохондрического типа в большей степени выражен интерес к объективным данным болезни (результат анализов, заключения специалистов), чем фиксация на субъективных ощущениях. Поэтому - предпочтение слушать высказывания других, чем без конца предъявлять свои жалобы. Настроение тревожное, угнетенное.

5. Обсессивно-фобический вариант тревожного типа - тревожная мнительность прежде всего касается опасений не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудач лечения, а также возможных (но малообоснованных) неудач в жизни, семейной ситуации в связи с болезнью. Воображаемые опасности волнуют более, чем реальные. Защитой от тревоги становятся приметы и ритуалы

 

 

разговоре с врачом перед операцией сообщает ему часто о скрываемых жизненных проблемах. Хирург не должен оставлять без внимания такие сообщения. Приведем два клинических примера.

1.У больной 24 лет имелись типичные симптомы острого аппендицита. Она была оперирована; при операции диагноз аппендицита не подтвердился. Когда ей сообщили о результате операции, она призналась, что «это у неё произошло от страха из-за свадьбы» (родители принуждали ее выйти замуж за богатого торговца). По данным исследователей количество аппендэктомий у невротиков гораздо чаще, чем у здоровых людей .

2.16-тн летняя девушка была оперирована по поводу остро рецидивирующей язвы желудка, которая была спровоцирована сильным переутомлением (переутомляясь, она пыталась забыть о своей несчастной любви).

У больных с выясненными психогенными факторами отмечается часто более гладкое послеоперационное течение.

Значительную психическую травматизацию для больных представляют собой калечащие хирургические вмешательства, такие как ампутация конечностей, у женщин - ампутация груди при раке молочной железы, резекция части желудка при - рецидивах язвенной болезни. Субъективные переживания и отношение больного к собственному физическому состоянию часто имеет для его дальнейшей личной жизни и работы гораздо большее значение, чем величина органического поражения.

При соматических заболеваниях, требующих хирургического вмешательства, порой возникают серьезные психологические проблемы; приводящие к отказу от операции. Ситуацию в таком случае гораздо лучше решить не путем поверхностного общего разубеждения больного в его отрицательном отношении к операции, а путем выяснения причины отказа больного. Чаще всего причины отказа следующие:

а)6ольного испугали другие больные, которые пережили подобное вмешательство и рассказывая о неприятностях, которые они перенесли, хотят быть в центре внимания и вызывать удивление;

б)подобная операция причинила знакомому или родственнику больного тяжелые последствия, деформацию или даже смерть;

в)больной недооценивает или даже отрицает свою болезнь или по легкомыслию, или для того, чтобы избежать опасений и забот;

г)Больной на все в жизни реагирует страхом и опасениями {часто речь вдет о психопатических и невротических субъектах);

д)неприятные собственные впечатления от прошлых операций, например, боязнь наркоза, при котором многие переживают выраженный страх от чувства «падения в бездонную пропасть». Указанные причины отказа от операции требуют от врача специальных психологических усилий для подготовки больного к операции:

1.  Установление контакта с больным должно нести не только формальную сторону, т.е. проявление заинтересованности и приветливости, но и содержательную - важно установить, что означает для жизни я будущего больного болезнь и операция, важно выслушать его опасения к желания.

 Рассеять опасения больного перед наркозом. Некоторые больные боятся бессознательного состояния и беспомощности при нем, испытывают страх, что откроют свои тайны или будут «говорить бессмыслицы», покажутся смешными. В стадии возбуждения наркоза больные отличаются повышенной восприимчивостью к выражениям персонала, которые им западают в память, иногда воспринимаются ими иллюзорно и вспоминаются искаженно после пробуждения, что может оказать

Часто значимость травмирующей ситуации невелика, по для больного она субъективно патогенная, поэтому в беседах с такими больными необходимо проявлять осторожность и такт, учитывая их чрезмерную впечатлительность и ранимость.

При длительном течении болезни истероформные реакции, возникающие психогенно, могут смениться изменениями личности с появлением истерических форм поведения. Больные становятся раздражительными, требуют к себе повышенного внимания, появляется стремление привлекать к себе внимание рассказами о необыкновенных событиях своей жизни и состояния здоровья. Замечание врача, что высказывания больного не имеют основания, а тяжесть болезни не столь велика, может вызнать у больного реакцию протеста с отказом от еды, лекарств, с утяжелением истероформной симптоматики. Перед врачом встает психологически трудная задача, психотерапевтическими беседами помочь больному смириться с дефектом и создать новую жизненную цель, новую установку. Тогда не возникнет внутренний конфликт между желанием, стремлением, жизненной установкой и ограниченными возможностями, связанными с серьезным заболеванием. Для ипохондрических расстройств при пороках сердца типичен стойкий сенестопатический синдром, проявляющийся крайне тягостными и неприятными неопределенными телесными ощущениями, локализующимися на поверхности тела или внутренних органах и лишенные телесной основы Большое место в картине болезни могут занимать фобии (страхи), в происхождении которых часто играют роль психические травмы, которые могут исходить и от врача (ятрогении) или другою медперсонала.

За последние годы в связи с развитием сердечнососудистой хирургии стали известны психические нарушения, возникающие после операций на сердце. В частности, в динамике нервно-психических нарушений и послеоперационном периоде выделяют три этапа: адинамический. невротический и период обратного развития астенических явлений.

В первом периоде после операции на сердце больные истощаемы, несколько оглушены (недостаточное осознание происходящего), безучастны к окружающей обстановке и своему состоянию. Они с трудом отвечают на вопросы, односложно, тихим голосом, быстро утомляются, неподвижны или малоподвижны. Во втором периоде становятся более активными, отчетливо наступает ипохондричность и раздражительная слабость, могут появиться двигательное беспокойство, тревога за состояние здоровья. Иногда возникает приподнятое настроение с говорливостью, беспечным отношением к своей жизни. Это поведение больных может представлять опасность для их физического состояния, т.к. они совершают резкие движения, порываются вставать. Сон нарушается, появляется иллюзорное (ложное) восприятие окружающего, что еще более усложняет картину болезни и уход за такими больными. Они нуждаются в проведении психотерапевтических бесед, которые, учитывая утомляемость и истощаемость больных, не должны быть продолжительными, а адресованные к больному слова просты и понятны; требуется и назначение снотворных препаратов и транквилизаторов (успокаивающих препаратов). С конца 2-й недели после операции наступает постепенное улучшение состояния.

В самой хирургической среде, поведении хирургов, и популяризации выдающихся достижений современной хирургии имеются определенные магические черты. В хирургии больной более, чем в какой-либо другой специальности, отдан во власть врача, особенно в состоянии наркоза и в течение операции. Психические потрясения, переживаемое больным при этих обстоятельствах, часто ведут к тому, что больной в

 

6. Ипохондрический. Сосредоточение на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях. Стремление постоянно рассказывать о них окружающим. В их основе преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий. Преувеличение побочного действия лекарств. Сочетание желания лечиться и неверия в успех, требования тщательною обследования и боязни вреда и болезненных процедур.

7.  Неврастенический. Поведение по типу «раздражительной слабости». Вспышки раздражения, особенно при болях, при неприятных ощущениях, при неудачах лечения. Раздражение нередко изливается на первого попавшегося и завершается раскаянием и слезами. Непереносимость болевых ощущений. Нетерпеливость. Неспособность ждать облегчения. В последующем - раскаяния за беспокойство и несдержанность.

8.  Меланхолический. Удрученность болезнью, неверие в выздоровление, в возможное улучшение, и эффект лечения. Активные, депрессивные высказывания, вплоть до суицидальных мыслей (самоубийства). Пессимистический взгляд на всё вокруг. Неверие в успех лечения даже при благоприятных объективных данных.

9.  Апатический. Полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Утрата интереса к жизни, ко всему, что ранее волновало.

10. Сензитивный. Чрезмерная озабоченность о возможно неблагоприятном впечатлении, которое могут произвести на окружающих сведения о своей болезни. Опасение, что окружающие станут избегать, считать неполноценным, пренебрежительно или с опаской относиться, распускать сплетни и неблагоприятные слухи о причине и природе болезни. Боязнь стать обузой для близких из-за болезни и неблагожелательного отношения с их стороны в связи с этим.

11. Эгоцентрический. «Уход в болезнь». Выставление напоказ близким и окружающим своих страданий н переживаний с целью полностью завладеть их вниманием. Требование исключительной заботы - нее должны забыть и бросить все и заботиться только о больном. Разговоры окружающих быстро переводятся «на себя». Другие люди, также требующие внимания и заботы рассматриваются только как «конкуренты», отношение к ним - неприязненное. Постоянное желание показать другим свое особое положение, свою исключительность в отношении болезни.

12. Паранойяльный. Уверенность, что болезни - результат чьего - то злого умысла. Крайняя подозрительность к лекарствам и процедурам. Стремление приписывать возможные осложнения или побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала. Обвинения и требования наказаний в связи с этим.

13. Дисфорический. Доминирует мрачно-озлобленное настроение, постоянный угрюмый вид. Зависть и ненависть к здоровым. Вспышки крайней озлобленности со склонностью винить в своей болезни других. Требования особого внимания к себе и подозрительность к процедурам и лечению. Деспотическое отношение к близким — требование во всём угождать.

Психосоматические отношения.

Изучение связей между психическими процессами как функциями нервной системы и состояниями организма имеет, для теории и практики медицины решающее значение. Психосоматические отношения в пределах нормы давно известны и доступны каждому по собственному опыту и по опыту окружающих. Исходным пунктом психосоматического процесса является определенное психическое состояние или смена состояний, которые вызывают физиологическую реакцию организма. Наиболее выраженной эта реакция бывает при эмоциональных отклонениях и аффектах, например, при радости, гневе, страхе. Некоторые авторы в этой связи говорят о «речи органов». В обычной разговорной речи это встречается в ряде словесных оборотов: «это хватает за сердце», «это разрывает сердце», «упал камень с сердца», «сжалось сердце» и т.п. «посинел от злости, побледнел от ужаса, покраснел от гнева, оцепенел от ужаса, облился холодным потом».

Психосоматические взаимоотношения » патологии.

Психосоматозы (психически обусловленные соматические нарушения) представляют собой такие физические заболевания или нарушения, в патогенезе которых роль играют психические факторы (конфликты, напряженность, недовольство, душенные страдания). Механизм возникновения психосоматозов следующий: психический стрессовым фактор вызывает аффективное напряжение. Аффект рассматривают как мост между психической и соматической областями. При подавлении аффекта, когда моторные и вегетативные, проявления блокированы, активируется психоэндокринная система и происходят изменения в сосудистой системе и во внутренних органах. Сначала эти изменения носят функциональный и обратимый характер, однако при продолжительности и частом их повторении они могут стать органическими, необратимыми.

Эта проблема относится к самому значению стрессовых ситуаций. Г.Селье, автор теории стресса, следующими словами характеризует диалектику стресса: «Цель фактически не в том, чтобы избежать стресса. Стресс является составной частью самой жизни. Эго естественный побочный продукт любой нашей деятельности; избегать стресса было бы так же неправильно, как отказаться от еды, от физических движений или любви. Исследование стресса показало, что полный отдых не оказывает хорошего действия на организм и на отдельные органы. Стресс в умеренных дозах необходим для жизни. Кроме того, вынужденное бездействие может вызвать больше стресса, чем нормальная деятельность.

Вредные психические факторы встречаются во всей широкой социально­психологической области современной цивилизаций. Отсюда название «болезни цивилизации», часть которых относится к психосоматозам.

Психоаналитическое направление при объяснении психосоматических отношений, как правило, применяет психологический анализ личности и ее травматических переживаний с особым акцентом на детский возраст, Ф.Александер придерживается того мнения, что специфические эмоциональные конфликты ведут к специфическим соматическим симптомам и к отделенным заболеваниям. В качестве примера можно привести объяснение образования язвы желудка: неудовлетворение желания быть любимым превращается в желание быть накормленным - поэтому желудок реагирует как перед кормлением: гиперсекрецией и гипермоторикой, что, собственно и является

 

В. Кеннону принадлежат исследования по изучению влияний эмоций на физиологические функции.

Хорошо известно, что больные с органическими поражениями сердца, пороками клапанов, как правило, не жалуются на сердце, не замечают нарушений его деятельности. Некоторые авторы считают, что при значительном органическом поражении сердца менее выражены невротические симптомы н психогенные реакции на состояние.

Изменения ритма сердечной деятельности, часто наступающее психогенно, могут вызывать различные страхи, особенно страх смерти. Это, по-видимому, связано с представлением людей о значении сердца и его ритмической деятельности - со здоровьем, а нарушения его - со смертью.

Наряду с психогенными реакциями личности на сердечно-сосудистые расстройства у больных этой группы могут наблюдаться неврозоподобные нарушения, связанные с болезненным процессом и изменениями кровоснабжения органов. Так, при пороках сердца чаше всего встречаются неврастеноподобные состояния. Явления утомляемости отмечаются наиболее отчетливо при физических нагрузках, сами больные обычно предъявляют жалобы на физическую утомляемость. Первым признаком утомляемости, при умственной нагрузке, является повышенная истощаемость активного внимания. Это необходимо учитывать при трудовых рекомендациях. Истощаемость активного внимания наступает при длительной беседе с врачом, при проведении психологических экспериментов. Больные начинают делать грубые ошибки при счете, у них появляются неприятные ощущения в глаза при чтении, тяжесть в голове, иногда головная боль. В процессе, беседы при утомлении больные могут дать реакцию раздражения, заплакать, отказаться от дальнейшего разговора. Иногда такое поведение может выглядеть неадекватным, т.к. беседа не носила эмоционально значимого характера) для больного. Надо помнить, что подобные реакции возможны при утомлении, особенно если больному пришлось долго ждать приема или беседы. При ухудшении соматического состояния раздражительная слабость может смениться гипостенией. Если раздражительный, возбудимый, обидчивый больной становится тихим, спокойным, вялым и безразличным, то это указывает на ухудшение его соматического состояния и на более тяжелые психические расстройства.

При пороках сердца могут наблюдаться интеллектуальные изменения, которые проявляются и некоторой инертности мышления, сужения круга интересов. Снижение продуктивности в интеллектуальной деятельности обычно идет за счет мнительности и отвлекаемости.

Большое место среди психических нарушений занимают расстройства сна, который становится поверхностным, с частыми пробуждениями и сновидениями неприятного, а в ряде случаев устрашающего содержания.

Истероформные расстройства проявляются в виде аффективно-моторных (колебания настроения с двигательным возбуждением или снижением двигательной активности) н аффективно-вегетативных (колебания настроения с функциональными признаками нарушения деятельности внутренних органов -желудка, пищевода, сердца и т.д.; головной болью, колебаниями артериального давления, внутренним напряжением) пароксизмом. Возникновение указанной симптоматики часто бывает связано с психогенным воздействием или конфликтом.

эгоизм, привычку все желаемое получать без особого груда, мешает выработке навыков к систематическому труду, успеху в достижении цели. Потворствующая гиперпротекция способствует воспитанию истерической личности с демонстративным поведением, стремятся привлечь к себе всеобщее внимание.

4. Потворствующая гипопротекция — недостаток родительскою контроля сочетается с некритичным отношением к нарушениям поведения у подростка. Такое воспитание культивирует неустойчивые черты личности со стремлением к получению удовольствий любыми путями, неумение преодолевать трудности жизни

5.  Эмоциональное отвержение. Ребенок обуза для родителей. Ему предпочитается брат, сестра, отчим или мачеха (положение: «Золушки»), При незначительных проступках ребенок строго наказывается, что способствует формированию скрытности, боязливости, эмоциональной лабильности, астенической личности.

Скрытое эмоциональное отвержение - родители тяготятся ребенком, но не признаются себе в этом. Стараются показной заботой компенсировать холодность. Ребенок чувствует искусственность такой заботы и ощущает недостаток искреннего тепла. Такого рода эмоциональное отвержение культивирует черты сензитивной, (ранимой) личности.

6.  Условия жестоких взаимоотношений. Обычно сочетается с эмоциональным отвержением. Члены семьи эгоистичны и безразличны друг к другу. На ребенке «срывают зло», жестоко наказывал за непослушание или проступок. Эти взаимоотношения способствуют развитию таких черт, как жестокость, злобность, злопамятность, агрессивность (эпилептоидные черты).

7.  Условия повышенной моральной ответственности. Родители считают, что у ребёнка большое будущее. Предъявляют к нему повышенные требования, возлагают на него недетские заботы о благополучии младших членов семьи. Это приводит к воспитанию (также как и доминирующая гиперпротекция) психастенической личности.

8. Лишение эмоциональной поддержки - аскетическое воспитание без проявления ласки, душевности, жалости, сочувствия, положительной эмоциональной оценки его собственных интересов. Воспитывается черствость, отсутствуют сопереживания, холодность - шизоидные черты.

 

 

Лекция N 3

Лекция № 5

Семейных отношений.

 

Как мы уже говорили, хроническая болезнь обусловливает значительные страдания или, если проходит, то оставляет заметные следы. Человеку необходимо приспосабливаться к новым условиям возможности осуществления его социальной и профессиональной деятельности. Необходимы дополнительные усилия для выполнения прежних привычных навыков. Возвращение больного к выполнению прежней социальной роли, прежних профессиональных обязанностей достигается с помощью специальных лечебно-восстановительных или (реабилитационных мероприятий. ВОЗ принято следующее определение реабилитации - это комплексное и направленное использование медицинских, социальных и трудовых мер с целью приспособления больного к деятельности на максимально возможном для него уровне.

Задача возвращения больного к труду, восстановление его положения и обществе - это и есть трудовая и социальная реабилитация. В настоящее время отмечается возрастающее признание значимости идей реабилитации для повышения эффективности лечебно-восстановительных воздействий и различных областях медицины. Это широкая система мер, в которой биологическая терапия, психосоциальные методы лечения и мероприятия, направленные на социальное окружение оптимизацию внешних условий адаптации больного взаимосвязано фокусируются на предотвращение или снижение стойких последствии заболевания и на восстановление и укрепление личного и социального статуса больных.

ММ. Кабановым сформулированы 4 важнейших .принципа реабилитации:

1) Принцип партнерства, содержанием которого является активное включение самого больного в лечебно-реабилитационный процесс, привлечение его к участию в восстановлении нарушенных болезнью функций или социальных связей.

 

гомеостаза, однако поведение при этом упрощается, примитивируется, теряет богатство поведенческих нюансов («нет проблем»), становится ригидным, искажает межличностные отношения, заменяет активные формы преодоления конфликтов пассивными, что (вместе взятое) может привести к дезадаптации и патологическим формам поведения. В системе же адаптивных личностных реакций механизмы психологической защиты тесно связаны с механизмами совладения - копинг - поведение* Это опосредующий стрессовое состояние, процесс, который определяет, в конечном счете, степень удавшегося или неудавшегося приспособления, идущего вслед за стрессовым событием. Коротко говоря, копинг - поведение можно определить как стратегию действий, предпринимаемых индивидом при психологической угрозе (в качестве которой может выступать и болезнь), и проявляющейся в когнитивной, эмоциональной ,и поведенческой сферах функционирования личности, ведущую к успешной или менее успешной адаптации. Отличие механизмов совладения от психологической защиты й том, что первые используются индивидом сознательно и направлены на активное изменение ситуации, а вторые неосознаваемые, пассивны и направлены на смягчение психического дискомфорта.

Приводим описание конкретных форм копинг - поведения:

1.  В когнитивной (интеллектуальной) сфере личности пациента могут получить развитие следующие механизмы совладания: а) отвлечение или переключение мыслей на другие, «более важные» темы размышлений, чем психотравмирующая ситуация; б) принятие психотравмирующего обстоятельства как чего-то неизбежного, проявление своего рода философии стоицизма; в) игнорирование психотравмирующего обстоятельства, даже подшучивание над ним; г) проблемный анализ ситуации и ее последствий, поиск дополнительной информации, обдумывание, взвешенный подход в решениях; ) относительность в оценке ситуации, сравнение себя с другими людьми, находящимися в худшем положении; е) религиозность, стойкость и вера; ж) придание значения и смысла ситуации, например отношение к ней как к вызову судьбы или проверке стойкости духа и др.; ) самоуважение, более глубокое (дознание собственной ценности или личности).

2.  В эмоциональной сфере: а) в виде переживания протеста, противостояния ситуации и ее последствиям; б) эмоциональной разрядки реагирования чувств, вызванных ситуацией, например, плачем; в) изоляции - подавления, недопущения чувств, адекватных ситуации; г) оптимизма, уверенности в преодолении трудной ситуации; ) пассивной. передачи ответственности другому лицу; е) самообвинения, возложение вины на себя; ж) переживания злости, раздражения, связанных с ситуацией; ) сохранение самообладания> равновесия, самоконтроля.

3.  В поведенческой сфере: а) отвлечение - обращение к какой-либо деятельности; б) уход в работу; в) альтруизм - забота о других, а собственные потребности отодвигаются на второй план; г) активное избегание - стремление избежать «погружения» в процесс выхода из ситуации; ) компенсация - отвлекающее удовлетворение каких-то собственных желаний, например, что-то купить для себя; е) конструктивная активность - удовлетворение какой-то давней потребности, например, совершить путешествие; ж) уединение - побыть в покое, поразмышлять о себе; ) активное сотрудничество с другими людьми, причастными к ситуации; и) поиск поддержки - стремление быть выслушанным, получить понимание и содействие.

Лекция N 4.

Психологические основы деонтологии: врач ~ больной.

Психопрофилактика

Психопрофилактика представляет собой раздел общей профилактики и направлена на предупреждение возникновения психических заболеваний. Психология больного и психология здорового человека, как мы уже говорили, существенно различаются. Здоровый человек воспринимает здоровье как некую данность, с которой ничего случиться не может. Поэтому психопрофилактические мероприятия для него не имеюгг значения. Но самое парадоксальное заключается в том отношении, которое демонстрируют врачи (и психиатры особенно) к своему психическому здоровью, часто злоупотребляя лекарственными препаратами, не придерживаясь профилактических принципов и организации собственного труда, очень редко обращаясь для разрешения психологических проблем к специалисту психологу.

Психопрофилактнческие мероприятия можно разделить на 3 уровня: 1.Первичный (начальный) уровень. Направлена на изучение психотравмирующих факторов. Должны издаться факторы конкретной профессии, способные вызывать травматизацию (особенности профессиональной деятельности, профессиональная среда, окружающая среда, семейные взаимоотношения и личностные особенности самого профессионала; выносливость психики к воздействию вредных агентов окружающей среды и возможных путей увеличения этой выносливости. На этом уровне необходимо целостное й ценностное воспитание ребенка, не нанесение вреда его псих вредными «воспитательными приемами»:     запугивание,     шантаж, психологический прессинг,

телесные наказания. Первичный уровень включает также психогигиены семьи и беременных женщин; своевременное применение методов педагогической и психологической диагностики и коррекции,

2.  Вторичный (средний) уровень. Контроль за протеканием психологического кризиса, его купирование и предупреждение негативных последствий. Сюда входит своевременная помощь больным людям, получавших психотравму, или впервые заболевшим психическим заболеванием.

3. Третичный уровень. Система мероприятий направлена на предупреждение утраты работоспособности при психогенных и других психических заболеваниях или профессиональных и личностных кризисах. Этот уровень включает:

а) профессиональную реабилитацию (поиск ресурсов профессионального роста, возможная смена профессии),

б) социальную адаптацию (создание максимально благоприятных условий для больного человека при его возвращении в привычную окружающую среду),

в) поиск путей для самоактуализации личности (осознание личностью собственных ресурсов роста и развития , «второе дыхание» как для врача, так для больного).

Одной из главных мер психопрофилактики является профессиональный отбор будущих специалистов с оценкой субъективных сторон будущей профессии выявлением компонентов, способных вызвать дезадаптацию человека психотравмирующими потенциал профессии.

Профилактика профессиональной адаптации

Профилактика утомления и эмоционального выгорания (заключается соблюдении принципов психогигиены, о которых мы уже говорили: правильная организация рабочего места и времени. Способы предупреждения эмоциональна выгорания: активные

Психогигиена больного.

Как отмечал В. Вондрачек: «Лечение не должно быть более неприятным, чем сама болезнь». В ситуации лечения, которая предполагает контакт с врачом и мед. персоналом, огромное значение имеет отношение самого пациента к потенциальным возможностям врача при лечении н надежда (или отсутствие ее на выздоровление. Ведущее значение имеет поэтому психогигиена взаимоотношений пациента с врачом. На формирование положительной установки по отношению к врачу и мед. персоналу у больного оказывает влияние семья, а точнее, то отношение к врачам, которое усваивается ребенком под воздействием родителей. Иногда в формировании страха и тревога играют роль сами врачи, когда сознательно подыгрывают, родителям, или для усиления собственного авторитета врач и сестра пугают находящихся на излечении больных детей. Парадоксально, но часто врач сознательно пугает даже взрослых пациентов, оказывая на них суггестивное влияние, прямо противоположное ожидаемому эффекту: «Почему Вы не пришли раньше? Разве можно так запускать болезнь?». «Вели Вы не будете выполнять все предписания, то никогда не поправитесь». Страх и тревогу вызывает нежелание врача предоставить пациенту информацию о состоянии его здоровья, когда это не связано с объективными причинами (например, неизлечимый характер заболевания). Препятствует формированию продуктивных взаимоотношений между врачом и пациентом и личностная ригидная установка врача, нежелание полностью внимательно выслушать жалобы пациента, отсутствие эмоциональной реакции, а тем более неуважительные высказывания. Все это способствует дополнительной травматизации больного. Отрицательно сказывается отношение среднего и младшего медперсонала к пациентам с высокомерно-снисходителной позиции. Такая позиция может проявляться в ограничении передвижения пациентов без необходимости, негативном отношении к посещению друзей, просмотру телепередач и вообще в отношении к больным как к «путающимся под ногами», «мешающим работать» и т.п.

В психогигиене больного человека сама атмосфера медучреждения или больницы должна благоприятствовать более быстрому выздоровлению. Поэтому так важны для больных людей любимые вещи и книги, а для детей - игрушки. Огромное значение для поддержания душевного здоровья пациента имеет общение с родственниками и друзьями.

В здоровье (и особенно психическом) должны быть заинтересованы не только работники медицины, но и учителя, психологи, социальные работники, руководящие организации - т.е все. Первой задачей в организации психогигиены является широкое медицинское просвещение населения, необходимо исключение элементарного невежества, толкающего людей на обращение к различного рода шарлатанам.

Необходимо психологическое просвещение врачей, серьезное отношение к психотравматизации в мед. учреждениях, что предполагает введение штатной единицы психолога.

Требуется создание (или расширение имеющейся) сети психологических консультаций, психологических служб разной направленности (для реабилитации жертв насилия, для оказания помощи в разрешении семенных проблем и т.д.), телефонов доверия. Должны быть открыты реабилитационные центры для профессионалов, работающих с людьми. Некоторые организационные методы способствуют соблюдению психогигиены: выбор оптимального рабочего времени, создание условий груда,

 

 

потребности этих больных в управлении ими и отражает надежду избавиться от нерешительности с помощью доброжелательной и сильной личности врача* «Эмоционально-нейтральный» врач больше импонирует больным неврастенией, возможно, вследствие повышенной потребности их в приобретении, прежде всего такого личностного качества, как самообладание.

Образ врача с точки зрения больных, включает 10 черт, ранжированных по их значимости для больных:

1. Ум

2.  Увлечение работой

3. Внимательность

4. 4.Чувсгво долга

5. Терпеливость

6. Чуткость

7.  Интуиция

8.  Серьезность

9.  Доброта

10. Чувство юмора.

Ожидание больных в отношении предстоящего лечения в соответствии с образом врача выглядит следующим образом:

1 . Эмоционально - нейтральный - установка на получение информации

2.  Сопереживающий - ожидание поддержки, сочувствия

3. Директивный - ожидание магическою воздействия.

Немаловажным обстоятельством в отношениях между врачом и больным является установление оптимального контакта, способствующего более эффективной терапии.

В психологии больного и врача имеются различия. Медицинский работник, который только приступает к своей профессии, как правило, по эмоциональной стороне ближе к психологии больного. Он лучше вживается в то, как больной принимает больничную или иную медицинскую обстановку, как переносит боль, страх и неуверенность. Этому способствует также и мотивировка, приводящая молодых людей к медицинской профессии. Очень мало людей приходит в медицину с целью достичь положения, ставящего их в общественном смысле над другими гражданами. Небольшая часть приходит в результате сознательной и явной заинтересованности и предварительными солидными знаниями по биологическим и естественным наукам. Довольно велико число тех, которые считают эту дорогу более выгодной потому, что имеют хорошие предпосылки для учения без какого-либо определенного таланта в какой-нибудь области. Значительная часть избравших медицину мотивирует свой выбор тем, что сами они перенесли серьезное заболевание или наблюдали его у других при пребывании в больнице пли же встречались с ним у своих близких и пришли к решению помогать страдающим и принять участие в изучении заболеваний. Особенно те, которые пришли в медицину и в здравоохранение вследствие сочувствия - а таких большинство - при встрече с медицинской средой переживают определенное разочарование. Это и понятно до известной степени. Отношение врача к больному не может - определяться только эмоциями. Поведение врача, особенно когда он вынужден действовать быстро и решительно, обычному человеку может показаться равнодушным и холодным. Гуманное отношение врача к страдающему больному хартеризуется пониманием его субъективного состояния, чутким, но не многословным участием, щадящим обращением

при обследовании и лечении, чем полным и явным слиянием с его болями до такой степени, чтобы самому переживать эмоциональный шок.

Однако дезиллюзии мед. работника, начинающею свой путь в медицине, возникают также и при таких обстоятельствах, которые не только не нужны, но иногда бывают просто вредны. Известно, что иногда медицинский работник видит в больном только «случай», не понимает его переживаний, не проявляет по отношению к нему достаточной деликатности, не имеет психологического подхода к больному. Если он работает уже длительное время, то некоторые, на первый взгляд эффектные впечатления от новой среды становятся для него привычными и ему начинает казаться, что результаты усиленной работы не такие, как ожидал, не видна в них его решающая личная заслуга, что он не получает часто благодарности от больных, как этого заслуживает, судя по его усилиям. При такой ситуации было бы правильно уяснить себе, что не все зависит только от него, от его индивидуального отношения, его эмоций и желаний и что для осуществления добрых намерений в работе необходимо содружество всего коллектива, организованная и продуманная совместная работа. Если же он остается в позиции разочарования, то это в конечном счете приведет к тому, что он допустит такие же ошибки, которые отпугивали его в других, и тем самым попадает в порочный круг, поскольку более выраженные появления недовольства и нервности но отношению к больным и коллегам уже наперед вызывают у других антипатию и затрудняют и сводят на нет результаты его работы.

Предпосылкой возникновения положительных отношении и доверия между мед. работниками и больными является, несомненно, также квалификация, опыт и искусство врача и мед. сестры. Недаром в образе врача больные ставят «ум» и «увлечённость» работой (что и включает, в определенной степени, понятие квалификация) на первое и второе место. Однако квалификация является только инструментом, больший или меньший эффект применения которою зависит от других сторон личности врача. Это вытекает из определения доверия больного к врачу, данное Гладким: «доверие - это динамическое положительное отношение больного к врачу, выражающее предыдущим опытом обусловленное ожидание, что врач имеет способности, средства и желание помочь больному наилучшим образом». Для проявления доверия имеет значение также и первое впечатление, возникающее у больного при встрече с врачом, его актуальная мимика, жестикуляция, тон голоса, выражения, вытекающие из предыдущей ситуации и не предназначенные для больного, а также и внешний вид: если больной видит врача неопрятного, невыспавшегося по каким-либо не относящимся к работе причинам, то он теряет веру, считая, что человек, не способный позаботиться о себе, не может позаботиться и о других и быть надежным в своей работе. Мед. работник приобретает доверие больных в том случае, если он как личность гармоничен, спокоен и уверен, но не надменен, и если его манера поведения - быстрая, настойчивая и решительная, сопровождающаяся человеческим участием и деликатностью принимая серьезное решение, врач должен представлять себе результаты его для здоровья и жизни больного и усиливать в себе этим самым результаты его для здоровья и жизни больного и усиливать в себе этим самым чувство ответственности. Особые требования к нему предъявляет необходимость быть терпеливым и владеть собой (что ранжировано в образе врача пятым местом). Он должен всегда предусмотреть различные возможности развития заболевания и не считать неблагодарностью, неохотой или даже личным оскорблением со стороны больного, если его состояние не улучшается. Нелегко соединить в работе врача в правильной и действенной мере необходимую заботливость и

 

 

возбуждающего действия; злоупотребление алкоголем, никотином, кофе, которое часто мотивируется необходимостью релаксации после рабочего дня, что еще раз доказывает постоянную психотравматизацию.

На возникновение и развитие утомления влияние оказывают чрезмерный объем работы (большой прием), неорганизованное рабочее место, работа по сменам (или частые ночные дежурства), конфликты на работе с коллегами или администрацией, неудовлетворение своей деятельностью и ее результатами. Симптомы могут быть самые разнообразные - от угнетения нервной деятельности (апатия, равнодушие, тревога, депрессия) до непродуктивной сверхактивности (агрессивность, раздражительность, и т.п.)

 

Таким образом, психогигиена мед. работника содержит следующие условия для сохранения физического и душевнного здоровья:

1. Удовлетворение содержанием и результатом своей деятельности.

2. Оптимальные условия труда (как правило этого добиться тяжелее всего).

3. Возможность релаксации (сон, отдых в течение рабочего дня, индивидуальные способы расслабления и концентрации).

4. Распределение ответственности между всеми членами коллектива.

5. Комфортный микроклимат в коллективе, когда взаимоотношения с коллегами определяются общей целью, доверием, взаимопомощью.

5.ограничение возможностей для творчества, профессиональной активности, доступа информации.

6.материальные причины (низкая заработная плата)

7.экологическая обстановка и др.

В связи с этим в настоящее время особенно остро стоят вопросы о создании системы психогигиенических мероприятий для профессионалов, работающих с людьми, и тех, с кем они работают. Медработников этот вопрос касается в первую очередь.

Психогигиеной называют науку об «обеспечении, сохранении и поддержании психического здоровья». Начало психогигиенического движения связывают с выступлениями К. Бирса, долгое время являющегося пациентом психиатрической клиники, который, по-видимому, впервые, как считает Г.К. Ушаков, разобрал недостатки в поведении врачей по отношению к больным. Еще ранее фундамент для осмысления этой проблемы заложил французский врач Пинель (1745-1826), совершивший высокогуманный акт - освободил психически больных от целей, которыми их привязывали к стенам, и постарался насколько возможно улучшить условия их содержания в псих.больнице. Таким образом, психогигиена берет свое начало из медицины, что вполне естественно, потому что охрана здоровья и его восстановление - два неразрывно связанных между собой процесса. Выделяют психогигиену детства, юношества, зрелого возраста (в нее включают и психогигиену труда), психогигиену пожилых людей. Кроме того, выделяют психогигиену умственного и физического труда, психогигиену быта и семейных отношений и специфические разделы психогигиены труда (инженерная, военная и т.д.)

Замечательный психиатр Е. Блейлер еще в начале века говорил: «Цельного человека должен понимать н лечить только цельный врач». В связи с большой ответственностью, врачи часто переживают эмоциональный шок, сталкиваясь лицом к лицу со смертью. Даже если врач не виноват в утяжелении состояния больного или его смерти, если сделал все возможное для его спасения, но, в силу объективных причин, ничего не помогло и пациент умер, - даже тогда профессионал часто берет на себя ответственность за это событие и переживает его как серьезный психологический кризис. Необоснованное чувство вины оказывается наиболее травмирующим фактором в данной ситуации. Такие психотравмы инициируют ненормативные профессиональные и личностные кризисы, сопровождающиеся чувством неуверенности в себе, тревогой, ощущением беспомощности, субдепрессивным или депрессивным состоянием. Помимо критического состояния, вызванного частым столкновением со смертью н чувством вины, в отдельных случаях на психогигиену врача оказывает влияние ограничение его профессиональной активности негативным влиянием среды. Например, убежденность коллектива, что хроническим психическим больным нельзя ничем помочь. В результате ощущения врачом бесполезности его усилий, чувства вины или эмоционального шока наблюдаются крайне негативные последствия для его психического и душевного здоровья.

В настоящее время актуальной становится проблема профессионального «выгорания», соответствующая третьей стадии, представленной Селье о стрессе - истощение. Это по Фрейдебергу (1974) состояние деморализации, разочарования и крайней усталости. Выгорание - этих неуправляемый стресс, главная его профилактика - управление своим психическим состоянием.

Возникают и психосоматические расстройства - бессонница, головные боли, колебания АД, нарушения пищеварения; увлечение психофармакологическими препаратами «от бессонницы», «для снятия усталости» (как угнетающего,  так и

 

рассудительность с требуемой решительностью, хладнокровием, оптимизм с критическим отношением и скромностью. Бывали ситуации, когда уместнее проявить чувство юмора без тени иронии и цинизма, по принципу: смеяться вместе с больным, но никогда - над больным». Однако некоторые больные не переносят юмора даже с добрыми намерениями и понимают его как неуважение и унижение их достоинства. Поэтому «чувство юмора» и занимает, последнее место в качестве образа врача.

Уравновешенная личность врача является для больного комплексом гармонических внешних стимулов, влияние которых принимает участие в его выздоровлении. Медицинский работник должен воспитывать и формировать свою личность, во-первых, наблюдая за реакцией на свое поведение непосредственно по разговору, оценке мимике, жестов больного, и, во-вторых, косвенно, когда во взгляде на свое поведение он узнает от своих коллег. Сам он также может помочь своим коллегам направить их поведение. Имеются факты, когда люди с неуравновешенными неуверенными и рассеянными манерами постепенно гармонизировали свое поведение по отношению к другим как путем собственных усилий, определенного критического отношения к себе, так и необходимой меры интеллигентности, которая для медицинскою работника должна быть само собой разумеющейся.

Молодой медицинский работник, о котором больные знают, что он обладает меньшим жизненным опытом и в меньшей мере квалификацией, находится при поиске доверия больных в определенно невыгодном положении по сравнению со старшими коллегами, но ему поможет сознание того, что этот недостаток преходящий, который можно компенсировать добросовестностью, готовностью в любую минуту прийти на помощь и скромностью.

Несмотря на то, что развитие положительных отношений к больному могут осложнять также некоторые неблагоприятные черты темперамента врача (невыдержанные проявления с избытком эмоциональности, например, гнева, или замкнутость со слабыми эмоциональными реакциями и замедленность). В действительности главной основой этих отношений являются свойства характера личности врача. В общем можно сказать, что больной теряет доверие, медицинский работник теряет авторитет в том случае, если у больного создается впечатление, что медработник является тем, что называют «плохой человек». Такое впечатление может возникнуть из различных наблюдений. Например, больной слышит, как врач говорит о своих коллегах, видит как он надменно «относится к подчиненным и заискивает перед начальством, замечает, как он берет и свое пользование что-нибудь из казенного инвентаря или пищу, предназначенную для больных, наблюдает в нем проявления тщеславия, недоступности критике, болтливости, злорадства. Тщеславность проявляется, например, в том, что врач не просит о консультации более опытного коллег или преувеличивает больному тяжесть его заболевания, чтобы получить после выздоровления больного большое признание и восхищение. Более серьезные личные недостатки мед. работника могут привести больного к предположению, что врач или мед. сестра с такими качествами не будут добросовестными и надежными и при исполнении своих служебных обязанностей.

Создание положительных взаимоотношений между врачом и больным.

Показателями формирования оптимального контакта между врачом и больным являются:

1 .Степень принятия больным эмоционально-ролевого взаимодействия; их 3 формы:

а) руководство - врач занимает ведущую активную позицию, а больной остается относительно малоактивным

б) партнерство - стремление врача к развитию активности и ответственности больного за исход терапии, больные имеют выряженную мотивацию к лечению и готовность к сотрудничеству.

в) руководсгво-партнерство.

6. Степень принятия больным терапевтических задач врача нередко совпадают с лечебными ожиданиями больного, с его мотивацией. Высоким этот показатель чаше бывает при контакте в форме руководства-партнерства и партнерством с «сопереживающим» отношением.

7. Степень психотерапевтической активности и вообще в лечении. Некоторые предпосылки для создания определенных взаимоотношений между врачом и больным действуют ещё перед тем как они вступят в непосредственный контакт. Следует принимать во внимание, что больной, приходящий к врачу, как правило, знает о нем больше, чем врач о больном. Имеет значение также репутация здравоохранения вообще и медицинского учреждения, куда приходят больной, в частности. Напряженность, недовольство. Гнев больного, который был вынужден добираться к врачу неудобным транспортом и долго ждал, в приемной, когда придет его очередь, нередко служит механизмом генерализации аффекта, который неадекватно проявился при встрече с мед. сестрой или врачом, не имеющих понятия о причинах этого аффекта и необоснованно объясняющих его враждебным отношением к ним.

Теоретические основы в области взаимоотношений между врачом и больным разработал 3.Фрейд в своей концепции «трансфера)) («переноса»}. По этой концепции врач подсознательно напоминает больному какую-нибудь эмоциональную значительную личность из его детства, например, отца. В зависимости от того, какие впечатления и отношения когда-то преобладали при контакте больного с отцом, в актуальном отношении к врачу проявляется тенденция или отрицательная (враждебная), или положительная (чувство любви, доверия). В противоположном направлении действует «антитрансфер» («противоперенос»), В настоящее время это понимание 3. Фрейда считается слишком узким и искусственно созданным, но отчасти рациональным, указывающим на возможность того, что больному некоторые элементы нашего поведения, внешнего вида или репутации могут напоминать что-то положительное или отрицательное в его прошлой жизни, и, в первую очередь - опыт с теми лицами, которые имели для него большое значение, кроме родителей, это могут быть бабушка и дедушка, дяди и тёти, братья, и сестры, учителя, близкие друзья. И не только при взаимоотношениях мед. персонала и больного, но и при каждом новом развивающемся контакте между людьми имеет смысл подумать о том, почему кто-то, кого мы. по всем вероятности, видим впервые в жизни, вызывает в них довольно отчетливые чувства симпатии или антипатии, кого из нашего прошлого чем-то напоминают. Если мы будем иметь к виду такой «груз прошлого», это может нам помочь более реально понять и справиться с ситуациями, связанными с отношениями к другим людям.

Следует помнить также о возможности действия «переноса эстетического стереотипа». Красивые люди скорее вызывают симпатию и доверие, некрасивые - скорее антипатию и неуверенность. Этот элемент традиционно появляется уже в сказках и фигурах безобразной колдуньи и прекрасного принца. Представление о красоте связывается с хорошими качествами, безобразие - со злом. Несмотря на то, что это предположение необоснованно, оно подсознательно оказывает довольно сильное

 

и т.д.). Дидактогения - психогенное расстройство, вызванное неосторожными высказываниями обучающего, и в частности это может проявиться при санитарно- просветительной работе. В происхождении ятрогении необходимо усматривать две неразрывные стороны:           1) поведение врача и 2)особенности личности больного

(мнительность, тревожность, ипохондричность, повышенная эмоциональность и др.)

Сила ятро генных воздействий возрастает, в частности, при директивном, авторитарном характере взаимоотношений врача с больным.

 

Лекция 2

Психология соматического больного. Психосоматическое влияние на болезнь.

Внутренняя картина болезни.

Учение о тесной взаимосвязи самочувствия с психическим состоянием и прежде всего настроением индивида, о соматическом резонансе психических процессов в виде преходящих или хронифицирующихся функциональных нарушениях внутренних органов (на языке которых как бы изъясняется • аффект) проходит через всю историю медицины. Внутренняя речь эмоций - это функция органов (Краснушкин К.К., 1934): каждое психическое возбуждение получает то или иное отражение в телесных ощущениях и процессах как в норме, так и в патологии. Так, страх (ощущение какой-то

опасности, зла, грозящего, по Гегелю, уничтожить, «мое чувство самого себя») не случайно ассоциируется всегда с определенным и крайне тягостным физическим состоянием. Страх, буквально затопляющий человека — это пылающий лоб в испарине и влажные, липкие, порой дрожащие руки; это противная тяжесть в желудке и тошнота, полуобморочное состояние и ощущение удушья. Большинство страстей, по утверждению Г.В. Лейбница, воздействует на тело, и, если бы люди внимательнее наблюдали «явления, сопровождающие страсти», то было бы очень трудно скрывать их.

Вегетативная нервная система, выступающая в роли посредника между центральной нервной системой и внутренними органами, регулятора всех жизненных процессов в организме, «проводника» эмоциональных состояний как в норме, так и в патологии, становится, по Е.К. Краснушкину, важнейшим «органом выражения аффекта» (гораздо более информативным, чем многие формы поведения, нередко всецело контролируемые волей). Особая «ранимость» вегетативной нервной системы (крайне неустойчивой в своем равновесии) появляется не только при достаточной интенсивности аффекта,- висцеро-вегетативные реакции возникают в ходе адаптации и в ответ на слабые, казалось бы, эмоциональные стимулы, соответствующие даже чрезвычайно тонким интеллектуальным процессам. Любое, самое незначительное событие или впечатление, субъективно значимое для индивида, может оказаться при этом «первоначальным исходным пунктом, вызывающим болезненные расстройства». Длинный ряд жизненных ударов включает, по И.П. Павлову, не только потерю близких или обманутую любовь, но и другие «обманы жизни», связанные с оскорблением чувства собственного достоинства и вызывающие у слабой или астенизированной личности «сильнейшие реакции с разными ненормальными, так называемыми соматическими симптомами». Досада и печаль, всевозможные разочарования и глубинное ощущение «трудности бытия», бессмысленные обязанности, бесплодно выматывающие человека, и повседневная борьба с душевной посредственностью - мало ли причин, по которым и самые жизнестойкие люди подчас падают духом и изнемогают в несчастье. Решающее значение приобретают чаше всего не столько тяжкие потрясения, разом старящие человека на несколько лет, сколько то, что А.А.Крон называет «стрессопланктоном» - этот «микромир крошечных, но многочисленных чудовищ, где слабые, но ядовитые укусы несметно подтачивают древо жизни».

Психо вегетативный синдром - непременный физиологический процесс, выступающий при определенной ситуации и качестве «первой линии обороны» - принимает- патологический характер при чрезмерном для, данного индивида, слишком частом и длительном или постоянном, аффективном напряжении; хронические эмоциональные состояния обуславливают неизбежно хронифицирующиеся висцеровегегативные расстройства.

Совершенно особое значение приобретает при этом неразрывная связь функциональных соматических нарушений с чувством подавленности, тревоги и тоски в структуре депрессивных состояний различного происхождения. Изменчивые болезненные ощущения, сливающиеся с практически неотделимыми от них расстройствами настроения и крайне тягостной общей тональностью личности, не случайно определялись некогда как «чувствительность симпатической системы». Душевная боль - боль «тупая, беспредметная, неопределенная, похожая и на тоску, и на страх в высочайшей степени, и на отчаяние» - может локализоваться в груди, под сердцем ила сгущаться в страшную тяжесть внизу живота; «...указать, где она, он не мог, ~ описывает это гнетущее состояние А.П. Чехов,- но сравнить ее нельзя было ни с чем».

 

первые дни заболевания чаще всего наблюдается у лиц, действительно злоупотребляют алкоголем. В этих случаях в профилактике психических расстройств и неправильного поведения больного имеет значение беседа врача в приемном отделении и выявление злоупотребления больными алкоголем. Тревожный сон в первую ночь, страхи, которые испытывает больной, жалобы на внешние раздражители, наличие устрашающих сновидений указывают на возможность возникновения психотического состояния. У лиц, не злоупотребляющих алкоголем, можно наблюдать острое психотическое состояние при разрешении пневмонии, когда температура уже снизилась и идет активное рассасывание очага воспаления. Известны случаи, когда врачи поликлиник, не придавая достаточно серьезного значения тяжести состояния у молодых больных после снижения температуры, не посещали их на дому, а настаивали на приходе в поликлинику. Именно эта дополнительная нагрузка может спровоцировать психоз с бурным развитием психических проявлении помрачения сознания, опасными дли больных и окружающих поступками и действиями. У многих больных после перенесенной пневмонии астенические симптомы сохраняются на более или менее длительный срок.