Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
Психология больного человека — это особые изменении, которые вызваны его страданиями. Учитывая источники страдания и степень зависимости от них человека, можно выделить разные виды заболеваний. Разделим их условно на два вида - хронические и острые.
Хронические заболевания протекают длительно и связаны с перестройкой всей жизни человека. Острые заболевания кратковременны и не всегда имеют фатального значения для реорганизации жизни человека. Они могут повлиять на жизнь человека только своими последствиями. Например, травма может изменить строение тела человека: воздействие на тело было кратковременным, а последствия его могут влиять на всю жизнь. Человек, который болен почечной недостаточностью или имеет болезнь сердца, чувствует себя совсем иначе по тем последствиям, которые вызывает у него болезнь.
Анализ тех психических изменений, которые связаны с болезнью, показывает, что их содержание определяется соотношениями внутренней картины здоровья (ВКЗ) человека и его внутренней картиной болезни (ВКБ), которая будет функционировать в разные периоды его болезни, в разных видах заболевания.
Обычно в суждениях о здоровье выделяют три вида здоровья: физическое, психологическое и духовное.
Содержание физического здоровья часто связывают с понятием возраста человека. Биологический возраст - это понятие, которое отражает функциональную зрелость организма, как его отдельных тканей, органов, систем, так и всего организма в целом. Критериями биологического возраста могут быть морфологические, функциональные и биохимические показатели. Морфологические критерии - скелетная зрелость (сроки оссификации скелета), зубная зрелость (прорезывание и смена зубов), зрелость форм тела (пропорции, телосложение), вторичных и первичных половых признаков.
Функциональные критерии - показатели, отражающие зрелость центральной н вегетативной нервной системы.
Биохимические критерии - ферментативные, гормональные и цитохимические показатели.
Психолог и врач, которые работают с показателями здоровья человека, должны исходить из того, что на уровне житейской психологии присутствуют свои представления о нормальности человека в любой конкретный период его жизни. В этом смысле бытовое представление человека о возрасте, о возможностях возраста - о возможности чувствования, действия, соотношения - является тем конкретным материалом, который определяет содержание ВКЗ. Возникает система установок, разрешающих или запрещающих некоторые виды психической жизни («в этом возрасте не свойственно», «в соответствии с возрастом я должен как все» и т.п.).
Роль, и место ВКЗ в индивидуальном сознании человека - в его самоощущении и самосознании - дают исследования о понятии счастья. Как пишет И.А. Джидарьян, у людей возникает чувство психологического дискомфорта из-за того, что многие люди страдают и несчастны, в то время как тебе хорошо и ты чувствуешь себя счастливым. Знание источников переживания счастье - несчастье и их особенностей позволяет врачу и психологу построить свою работу с содержанием переживаний, отражающих ВКЗ.
Рядом отечественных авторов представлены показатели психического здоровья. Выделяют 4 группы людей с разными показателями психического здоровья.
1. совершенно здоровые люди. Жалоб нет.
2. легкие {функциональные нарушении, о которых говорят эпизодические жалобы астено-невротического характера, обусловленные конкретной психотравмирующей ситуацией.
3. лица с доклиническими состояниями и клиническими формами заболеваний в стадии компенсации. Стойкое проявление жалоб астено-невротического порядка вне рамок психотравмирующей и трудной ситуации. Перенапряжение адаптации. В анамнезе таких людей часты токсикозы, неблагополучные беременности (сохранение), родовые травмы, микроорганические поражения, диатезы, травмы головы или хронические инфекции (отит, дизентерия, хронический тонзиллит, болезнь Боткина).
4. клинические формы заболевания в стадии субкомпенсации.
Критерии психического здоровья основываются на понятиях адаптация, социализация, индивидуализация.
кто в семье осуществляет руководство, а кто-то исполнение, как распределены между членами семьи права и обязанности. Выделяют: авторитарную систему отношений - где ■ руководство и организация всех функций семьи сосредоточены о руках одного члена семьи; демократическую систему отношений, где имеется равное участие в управлении семьей всех ее членов. Семья чаще ориентирована на равноправное распределение обязанностей, а также на равное участие и решении всех семейных проблем.
Динамика семьи состоит из 5 стадий жизненного цикла: 1) зарождение семьи с момента заключения брака до рождении первого ребенка; 2)рождение и воспитание детей - эта стадия оканчивается с началом трудовой деятельности хотя бы одного ребенка; 3)окончание выполнения семьей воспитательных функций - включает период с начала трудовой деятельности ребенка до момента, когда на попечении родителей не останется ни одного из детей; 4)дети живут с родителями и хотя бы один им них не имеет собственной семьи: 5)супруги живут одни или с детьми, имеющими собственные семьи.
На протяжении своего жизненного цикла семья постоянно встречается с самыми различными трудностями, неблагоприятными условиями, проблемами: болезнь одного из ее членов, жилищно-бытовые трудности, конфликты с социальным окружением, последствия широких социальных процессов, В связи с этим перед семьей часто возникают непростые проблемы, которые могут отрицательно сказаться на ее жизни и привести к нарушению жизнедеятельности семьи. Результатом этого может быть неудовлетворение потребностей семьи, в том или ином отношении тормозится развитие личности, возникнет состояние эмоциональной неудовлетворенности, нервно- психического напряжения, тревоги, т.е. формируется психотравмирующая ситуация,
В семье выделяют три системы отношений: а)супружеская, б)родители и дети, в)дети в одной семье.
По составу (наличие или отсутствие каких-либо членов семьи) семьи подразделяются на несколько типов:
1. Полная собственная родители, дети.
2. Неполная - один из родителей (чаще мать) и дети (ребенок)
3. Парная супружеская - жена и муж
4. Смешанная - в полную шли неполную семью приходит новый человек (зять, невестка)
5. Новая - человек в силу обстоятельств (потеря родителей или иных близких родственников, с которыми он жил, переходит жить в семью других родственников.
6. Генеалогическая - родительская семья.
При анализе семейных отношения необходимо изучить социально-психологическлй статус семьи, куда входят ролевой статус, поле общения, а также факторы семенных отношений.
В ролевом статусе выявляйся та же иерархия ее членов, о которой мы говорили при рассмотрении малых групп:
а) лидер—лицо, выполняющее функцию главы семьи, роль кормильца, решающий основные семейные вопросы.
б) предпочитаемый - сохраняющий роль родителей, супруга, домохозяйки, но оказывающий меньшее влияние на членов семьи, чем лидер
в) пренебрегаемый - не пользуется авторитетом, не любимый в семье
г) изолированный - выключается из семейной жизни, отношения к нему членов семьи равнодушное или неприязненное.
Пренебрегаемый - не пользуется авторитетом, не любимый в группе. Изолированный выключается из жизни людей, отношения к нему членов группы равнодушное или неприязненное.
Подобные отношения наблюдаются во всех социальных группах. Врач также должен представлять себе отношения в семье, т.е. в той социальной группе, в которой больной проводит большую часть своей жизни. Семья - ячейка (малая социальная группа) общества, важнейшим форма организации личного быта, основанная на супружеском союзе и родственных связях, т.е, отношениях между мужем н женой, родителями и детьми, братьями, сестрами, и другими родственниками, живущими вместе и ведущими общее) хозяйство. От других малых групп она отличается длительностью существования, стабильностью состава, высокой эмоциональной зависимостью между членами. Семья играет огромную роль как в жизни отдельной личности, так н всею общества. Значение семьи иллюстрируется хотя бы тем фактом, что подавляющее число людей живот в семье. Важнейшими характеристиками семьи являются ее функции, структура и динамика.
Функция семьи - сфера жизнедеятельности семьи, непосредственно связанная с удовлетворением определенных потребностей ее членов. Выделяют следующие функции семьи:
1. . Воспитательная функция состоит в удовлетворении индивидуальных потребностей в отцовстве и материнстве, контактах с детьми, их воспитания, самореализации в детях.
2. . Хозяйственно-бытовая функция семьи заключается в удовлетворении материальных потребностей членов семьи (н пище, крове и т.а.), содействует сохранению их здоровья. В ходе выполнения семьей этой функции обеспечивается восстановление затраченных в труде физических сил.
3. . Эмоциональная функция семьи - удовлетворение ее членами потребностей в симпатии, уважении, признании, зашито.
4. . Функция духовного (культурного) общения - удовлетворение потребностей в совместном проведении досуга, взаимном духовном обогащении: играет значительную роль в духовном развитии членов общества.
5. . Функция первичного социального контроля - обеспечение выполнения социальных норм членами семьи, в особенности с теми, то и силу различных обстоятельств (возраст, заболевание и т.п.) не обладает н достаточной степени способностью самостоятельно строить свое поведение и полном соответствии с социальными нормами.
6. . Сексуально-эротическая функция - удовлетворение сексуально-эротических потребностей членов семьи. С точки зрения общества важно, что семья при этом осуществляет регулирование сексуально-эротического поведения членов семьи, обеспечивая биологическое воспроизведение общества.
С течением времени происходят изменения и функциях семьи: одни утрачиваются, другие изменяются в соответствии с новыми социальными условиями. При неблагоприятных условиях существования семьи возникают нарушения функции семьи - особенности се жизнедеятельности, которые затрудняют или препятствуют выполнению семьей ее функций. Способствовать нарушениям может весьма широкий круг факторов: особенности личности ее членов, взаимоотношений между ними, определенные условия жизни.
В зависимости от числа и состава семьи, а также совокупности взаимоотношений между ее членами, складывается определенная структура семьи. Анализ структуры семьи дает возможность ответить на вопрос, каким образом реализуется функция семьи:
Адаптация включает способность человека осознанно относиться к функциям своего организма (пищеварения, выделения и др.). способность регулировать свои психические процессы (управлять мыслями, чувствами, желаниями). Адаптированный человек может жить в современных ему геосоциальных условиях.
Социализация связана с тремя критериями, по которым определяется здорова человека: 1)человек реагирует на другого человека, как на равного себе; 2)реакция человека на факт существования норм в отношениях между людьми, т.е. выделение этих норм и стремление следовать им; 3)как человек переживает свою относительную зависимость от других людей. Существует для каждого человека необходимая мера одиночества, и если человек эту меру преступает, то он чувствует себя плохо.
Индивидуализация - это отношение человека к самому себе, способность признавать и сохранять индивидуальность в себе и других.
Духовное здоровье человека проявляется в его связи со всем миром, которая может выражаться в религиозных чувствах человека, чувствах красоты и мировой гармонии, восхищения и благоговения перед жизнью, и существует независимо от обстоятельств в чувстве постоянной радости от жизни. Критерии духовного здоровья проявляются в общении с другими людьми особым образом - готовности отдавать, а не только брать.
Если наблюдать, клинически за здоровыми людьми, то их можно описывать в соответствии с данными А. Маслоу как людей, обладающих особыми характеристиками: они удовлетворили свои потребности в безопасности, сопричастии, любви, уважении и самоуважении и поэтому могут стремиться к самоактуализации, т.е. к свершению своей миссии, призвания, судьбы, стремления к единству своей личности.
Во ВКЗ большое место отводится когнитивным (разумным) психотехническим знаниям о том. как может и должна осуществляться индивидуальная жизнь. Эти когнитивные знания дают возможность выстраивать мотивацию собственной жизни, основанную на переживании се осуществимости как возможности реализовать свое здоровье.
Болезнь как страдание человека имеет как социальное, так и индивидуальное содержание. Индивидуальное содержание болезни связано с возможностью переносить страдания, с возможностью устанавливать отношения с другими людьми по поводу переживаемого или пережитого страдания. Таким образом, на уровне индивидуального содержания болезнь связана с установлением межличностных отношении и отношения к самому себе. Качество этих отношений будет определяться соотношением ВКЗ и ВКБ, которые существуют как в индивидуальной жизни человека, так и транслируются в межличностных отношениях как представление о телесности, как представление о символической функции тела, которое объединяет людей одной культуры или конкретной
ситуации совместной деятельности.
Социальное содержание болезни прежде всего связано с необходимостью для других людей, которые не являются носителями болезни, заботиться о больном человеке, т.е как бы распределять между собой и больным человеком степень ответственности за характер и течение его болезни, за жизнь человека, пережинающего страдание. Лечение болезни как избавление от страдания может быть предметом взаимодействия разных людей, и профессиональные обязанности которых входит облегчение страданий. Это могут быть врачи, социальные работники, парламентарии, представители промышленности, выпускающей медтехнику или предметы гигиены и ухода за больными. Таким образом, социальная забота, социальное внимание к болезни может
стать содержанием собственных переживаний, так как в лице представителей этих профессии прямо или опосредованно (через продукт их деятельности) человек получает социальное внимание, благодаря которому с него снимается степень ответственности за течение болезни, которую он не может нести сам.
Страдающий человек через видимое проявление своего страдания получает возможность воздействия на очень большие группы людей, что может привести к манипулированию другими с целью снять с себя некоторую ответственность за преодоление своего страдания. У больного может быть оправдательный мотив манипулирования, состоящий в возведении собственного страдания в ранг добродетели, требующей особых знаков внимания со стороны других людей. Возможность манипулирования используются теми больными, которые реализуют в ВКБ концепцию сверхценности своего страдания по отношению ко всем другим мотивам существования, т.е подменяют вес цели жизни, которые возможны для реализации, только одной целью - целью потребления социального внимания как обязательного реагирования других люден на собственное существование (эгоцентрический и отчасти дисфорический тип ВКБ).
Исследования ВКБ, которые осуществлялись в отечественной и зарубежной психологии, показывают, что она как механизм иерархии тех мотивов и ценностей, которые реализует человек, существенным образом зависит от того идеала здоровья (ВКЗ), на который ориентируется человек.
Показано, что ВКЗ у пожилых и молодых людей может существенно меняться или даже разрушаться, заметаться совсем несхожей. При неврозах, например, происходит вытеснение ВКЗ и наблюдается всем известное явление «ухода в болезнь», подавление идеала здоровья. Такой «уход в болезнь» при определенных социальных условиях является адаптивной реакцией, т.к. обеспечивает человеку внимание, помощь и поддержку со стороны других людей.
Наблюдаются и другие ситуации, когда проявляется доминирование ВКЗ над ВКБ. Это как вариант анозогнозии, когда образ здоровья становится доминирующим, а динамический образ болезни не формируется или вытесняется.
К отличительным чертам ВКБ относятся подвижность её элементов и существование в самой структуре конкурирующих моделей. Отдельные компоненты ВКБ могут возникать и исчезать, перестраиваться, вытесняться. Параметры ВКБ можно не только выделять, но и дифференцировать.
Патологическое различие ВКБ может быть связано как с церебральной патологией, так и информационными искажениями на личностном уровне. Для развития заболевания не исключен вариант и адекватного формирования ВКБ, которую человек контролирует сознательно.
Случается и так, что ВКБ становится доминирующим, автономным образованием сознания и определяет поведение человека: ВКБ перестает выполнять адаптационную функцию и становится источником стресса. Она способствует развитию тревоги и вытесняет все ценности человека, сама становясь сверхценностью. В этом случае можно говорить о нозогнозической информации по данному заболеванию. Обычно человек всегда открыт для этой информации, т.к. переживания страдания никогда не бывают бесценными. Люди отличаются только порогами чувствительности, на которые влияет самочувствие человека, а также уровнем его внушаемости, и уровнем самовнушения, обшей тревожностью, и состоянием функциональных систем. Эти пороги регулируются системой интерцентральных отношений мозга, таким образом существует как бы
нецелесообразно применять гипноз при инфекционных заболеваниях и нарушениях, связанных с перенесенной инфекцией.
Гипнотерапия показана при многих пограничных расстройствах (без психоза) психики - неврозах (неврастении, истерии), многих видах (фобиях). Гипнотерапия рекомендуется при нарушениях сна (бессонница), вызванных различными причинами на фоне общего невроза. Как известно, при неврозах преобладают жалобы на плохой сон, раздражительность, плаксивость, обидчивость, ранимость, плохое настроение и др. Все эти симптомы довольно хорошо снимаются гипнотерапией. Эффективно удавалось снимать приступы бронхиальной астмы, если они возникали по механизму патологически условных рефлексов на время, запахи, на определенною обстановку. Особенно успешно, купировались приступы астмы, если они возникли под влиянием психотравмы и отрицательных эмоций, а не под влиянием инфекции дыхательных путей (после гриппа, пневмонии и пр.). Наблюдались положительные сдвиги у больных гипертонической болезнью 1-2 стадий (кенрогенная и переходная формы). 3-я стадия гипертонической болезни в связи со значительными структурными изменениями органов (изменения в почках, сосудах мозга, сердце) гипнозу но поддавались.
Применялась гипнотерапия со значительным успехом у больных, страдающих язвенной болезнь желудка и 12-перстной кишки в начальных стадиях заболевания, особенно если причина заболевания (генез) была связана с нервными и психическими потрясениями.
Гипнотерапия рекомендуется больным, находившимся в клинике внутренних болезней с различными психосоматическими заболеваниями. Очень хорошие результаты гипнотерапия дает при лечении детей к подростков от такого неприятного и травмирующего психику ребенка и родителем невроза, как ночной энурез (ночное недержание мочи). Неплохие результаты удается получить, применяя гипнотерапию детям при логоневрозах (заикании). Весьма обнадеживающие результаты наблюдаются при гипнотерапии таких трудных для лечения заболеваний, как хронический алкоголизм и др.
Для восстановления социальных позиций человека необходимо иметь представления о групповых отношениях в малых социальных группах. Малая группа - это группа из двух или более человек, объединенных единой целью, сводными интересами н потребностями в общении и совместной деятельности, находящихся в непосредственном контакте друг с другом.
В малых группах при более или менее длительной совместной деятельности людей формируются определенные отношения с иерархией социальных ролей членов группы.
Социальная роль - это функция социального положения человека; соответствующий принятым нормам способ поведения людей в зависимости от их статуса или позиции в обществе, в системе межличностных отношений.
Выделяют следующие социальные роли и малых группах:
Лидер - член группы, за которым она пришлет право принимать ответственные решения в значимых для нее ситуациях, т.е. наиболее авторитетная личность, реально играющая центральную роль в организации совместной деятельности и регуляции взаимоотношений в группе.
Предпочитаемый - сохраняющий роль главного члена группы, но оказывающий меньшее влияние на её членов, чем лидер.
внушением в обычном, бодром состоянии и внушением в гипнозе весьма трудно, т.к. ни том и в другом случае имеет место процесс торможения в коре мозга, однако этот процесс протекает по-разному.
Влияние слова на организм человека было известно давно, но только с появлением тонких и чувствительных приборов для изучения физиологических процессов, совершающихся в теле человека, были найдены доказательства этого влияния. Так было зарегистрировано, что при словесном внушении, приказе «Даю тепло» сосуды расширяются, хотя в этот момент подается холодная вода и реакция должна бы наступить/сосудосуживающего характера. Внутренние органы и среды (кровь, моча, желудочный сок, протромбин и сахар крови, лейкоциты и др.) подчиняются словесному внушению врача по заранее запрограммированной схеме, особенно если испытуемый находится в состоянии гипноза. Так, если сытому человеку словесным внушением в гипнозе заявить: «Вы очень голодны!», то через 5-7 минут можно отметить резкое снижение количества лейкоцитов и периферической крови («голодная кровь»), что и бывает при действительном голоде
Можно было бы привести многочисленные примеры, свидетельствующие о могуществе воздействия слова на человека в состоянии бодрости и особенно в состоянии гипноза. Исследования дают право считать, что слово врача может быть не менее эффективным при лечении больного, чем лекарства химической природы. Известны факты, когда неосторожное слово, сказанное человеком, которому больной верил, вызывало у пациента резкие (отрицательные реакции (психотравмы) не только в настроении, но и соматической сфере, привода подчас к тяжелым осложнениям болезни. Специально подготовленный тренировками человек с богатым воображением может сам вызывать у себя сознательно или бессознательно сильные как положительные, гак и отрицательные реакции в области сердца, сосудов, желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы и других систем организма. Однако человек нередко сам вызывает у себя путем самовнушения негативные реакции, вплоть до «воображаемых» болезней, не учитывая силы самовнушения и воображения.
Гипноз в настоящее время рассматривается как видоизменение (модификация) обычного, нормального сна. Если обычный физиологический сон (по И.П. Павлову) есть разлитое торможение большинства нервных клеток коры головного мозга, то гипноз представляется как частичный (парциальный) сон - частичное торможение. Родство этих двух состояний подтверждается тем фактом, что гипноз легко переходит в естественный сон и, наоборот, с помощью определенных приемов нормальный ночной сон может быть переведен в гипнотический. Эго обстоятельство весьма важно, т.к. свидетельствует о физиологичности, безвредности гипноза. И действительно, как только больной погружается в гипнотическое состояние психотерапевтом, у него тотчас отмечается нормализация большинства процессов жизнедеятельности (нормализация артериального давления, пульса, дыхания, концентрации желудочного сока, вязкости крови и др.).
Но главное свойство гипноза - способность усиливать словесно внушение врача- психотерапевта. Но как бы не был эффективен гипноз, он не является панацей от всех болезней, как и любой другой метод лечения, имеет свои строгие показания и противопоказания для применения. Ошибочно было пытаться применять гипнотерапию при тяжелых органических заболеваниях, связанных с разрушением мозговой иди какой- либо другой ткани организма, например при параличах и парезах, обусловленных нарушением мозгового кровообращения (инсульт, тромбоз). Применение гипноза противопоказано также при остром инфаркте миокарда. Естественно, что
двойная обусловленность и регуляция нозогностических порогов: нейрофизиологическая церебральная и психологическая или, точнее, социально-психологическая. Нейрофизиологические, пороги определяются работой мозга, а социально-психологические - межличностными отношениями человека, а также и его отношением к себе.
Изучение личности больного человека, которое представлено в работах отечественных и зарубежных психологов (Б.В. Зейгарник, К. Ясперса. НД. Карвасарского, В.Х; Кандинского и их учеников), говорит о том, что в основе психической жизни больного лежат те же закономерности, что и у здорового человека. Психическая жизнь человека меняется не потому, что при болезнях мозга и при других заболеваниях начинают действовать другие психические механизмы, а потому, что те же механизмы действуют в особых условиях, которые вызваны и изменены болезнью. Болезнь лишь биологическая предпосылка изменения личности.
В работах отечественных психологов сформировался ряд критериев, по которым оцениваются изменения личности больного.
1. изменение содержания ведущего (главного) мотива деятельности. Формируется новый мотив, например, патологическая деятельность голодания при анорексии;
2. замена содержания ведущего мотива содержанием более низкого мотива, например, мотив самообслуживания при ипохондрии;
3. снижение уровня опосредованности деятельности, т.е. деятельность упрощается, целевая ее структура обедняется;
4. сужение основного круга отношений человека с миром, обеднение мотивов;
5. нарушение степени критичности и снижение уровня самоконтроля.
Клинические формы изменения личности носят самый разнообразный характер. Они
могут проявляться как изменение эмоций - депрессии (подавленность настроения) или эйфория (немотивированное веселье); апатия (обездушенность); в виде изменения отношения к себе и к окружающим — ослабление критики, подконтрольности в виде нарушения активности - аспонтанность. У соматических больных может наблюдаться нарастание эгоцентрического содержания ведущего мотива, особенно при ипохондрических нарушениях личности. Своеобразием структуры мотивационной сферы может быть жесткая подчиненность се одному мотиву - мотиву переживания страдания.
Можно ли говорить о развитии, если иметь в виду изменение личности больного человека? В одних случаях, нет, т.к. изменения не связаны с усложнением деятельности, а наоборот, ведут к ее оскудению и способствуют деградации личности. При изменении в структуре личности, у ипохондрика можно наблюдать хотя и усложненную, но не обогащенную, а упрощенную психическую жизнь.
Возможен и другой вариант - вариант подлинного развития, когда человек пытается преодолеть тяжелую болезнь, не замыкается в себе, не порывает связь с миром, использует вес компенсаторные возможности для установления контакта с другими людьми.
ВКБ становится тем новообразованием в психике, в структуре которого отражается весь процесс перестройки психической жизни заболевшего хронической соматической болезнью человека. Динамика мотивационного уровня ВКБ при таком заболевании соотвствует изменению личности, которое заключается в создании нового ведущего мотива - мотива жизни и постепенном переподчинении ему других мотивов. Таким мотивом чаще всего у больных людей становится мотив сохранения жизни как таковой. На начальной стадии заболевания этот мотив еще не является главным, он
актуализируется только в периоды обострения состояния. В эти периоды в структуре ВКБ преобладает в это время эмоциональный уровень - страх, тревога по поводу возможного лечения, люди хотят оттянуть его начало всеми способами - стремятся к выписке из больницы, желают вернуться к прежнему образу жизни. Болезнь характеризуется как препятствие на пути достижения более «важных» жизненных целей, чем забота о своем здоровье, которая в это время является не ведущим мотивом, а только средством для осуществления привычной деятельности - работы, учебы, семейной жизни. Ситуационный мотив сохранения жизни еще не является смыслообразующим, ведущим.
При переходе к лечению у хронических больных наблюдается изменение эмоционального состояния. Резко меняется настроение и поведение, сужается сфера их интересов, они часто полностью погружаются в болезненное состояние, становятся раздражительными и конфликтными, отрицательно относятся ко всем видам обследования. Все поведение, людей, лечащих и обслуживающих их, начинает оцениваться с позиций того, помогает это лечению или нет.
Это начало перестройки мотивационной сферы личности, выдвижение и качестве главного мотива - мотива сохранения жизни. Первым сигналом такой подстройки является появление нового по качеству эмоционального состояния. Объективно изменившееся положение человека в мире, в конкретной социальной среде еще не вполне осознано человеком, но это новое положение хронически больного человека. Оно находит отражение в эмоциональной реакции на ситуацию в целом. Это уже сигнал о том, что жизненные цели не могут быть такими, как до болезни; Болезнь начинает выступать как препятствие на пути реализации целей.
Таким образом, эмоции сигнализируют о необходимости перестройки мотивационной сферы, где мотив сохранения жизни в силу его значимости выделяется очень быстро и становится главным, подчиняя все другие мотивы.
В последующем меняется вся система отношений больного: значимыми - становится все те события, которые соответствуют этому мотиву, а все остальные обесцениваются. Меняются критерии оценки других людей, в том числе медперсонала и всей ситуации лечения. Пока мотив сохранения жизни не был главным, в качестве критерия оценки были скорее личностные качества персонала, но когда этот мотив становится доминирующим, то в первую очередь оцениваются профессиональные качества лечащего и обслуживающего персонала. Все привычные для больного формы деятельности, сложившиеся в преморбиде, начинают наполняться новым смыслом. Работа может стать способом, отвлечения от болезни, занятие спортом - лечением, а чтение - заполнением свободного времени.
Мотив сохранения жизни в это время может вступать в противоречие с ранее действовавшими мотивами: если они не могут быть включены в него, то они теряют свою силу и смысл для человека. Круг деятельности человека сужается, она уже имеет не много мотивов, а мотивируется только сохранением жизни. За счет этого беднеют связи с внешним миром, с ближайшим социальным окружением. Больные становятся более равнодушными к близким людям, менее отзывчивыми на события внешнею мира. Наблюдается снижение жизненной активности, если она противоречит мотиву сохранения жизни. Появляются самые разные типы «уходов» - в болезнь, в семью, в работу, которые по сути являются разными формами замещения одних целей другими.
В ходе лечения может произойти перестройка мотивационной сферы, появятся новые мотивы, но мотив сохранения жизни изначально приводит к появлению новой
личности. В процессе лечения происходит перенос (трансфер) детских чувств, обращённых к родителям, на личность психотерапевта. Врач помогает больному осознать подавляемые желания через анализ его ассоциаций, снов, причин сопротивления и его поведения, отражающего перенос.
Личностно- ориентированная (реконструктивная психотерапия).
Может применяться в форме индивидуальной, групповой психотерапии. Целями и задачами её являются глубокое и всестороннее изучение личности больного, особенностей его эмоционального реагирования, выявление и изучение этиопатогенетических механизмов, способствующих возникновению и сохранению невротического состояния и симптоматики, помощь больному и разумном разрешении психотравмирующей ситуации, изменение отношений больного, коррекция неадекватных реакций и форм поведения.
Бихевиористский (поведенческий) подход предполагает что формирование поведения человека обусловлено научением, т.е. усвоением того стереотипа поведения, который поощряется обществом и подавлением стереотипов, порицаемым социумом. В процессе терапии может формироваться новый условный рефлекс, например, рвота в ответ на прём ' алкоголя при условно рефлекторной терапии алкоголизма или подавляться, тормозиться патологический рефлекс, например, подавление страха езды в транспорте. Данные методики нацелены на лечение фобий, зависимости от алкоголя.
Семейная психотерапия — это система методов направленного изменения совокупных и взаимосвязанных отношений, складывающихся и семье и обнаруживающих значимую связь с болезнью, лечением и социальным восстановлением больного. Это процесс группового взаимодействия, имеющий своей целью изменение межличностных отношений и устранение эмоциональных нарушений в семье. Последние могут иметь характер семейных конфликтов, возникающих между родителями и детьми, супругами, между детьми. Психотерапия направлена на решение конфликтов путем перестройки нарушенных семейных отношений либо на их компенсацию в различной степени Семейная психотерапия выступает как важный метод лечения, дополняющий другие формы психотерапии, и как метод первичной профилактики невротических расстройств, профилактики рецидивов заболевания и реабилитации больных (т.е. вторичной и третичной профилактики).
Групповая психотерапия в патогенетической ее форме предполагает сознательное и целенаправленное использование всей совокупности взаимоотношений и взаимодействий, возникающих внутри группы между ее участниками, т.е. групповой динамики, в лечебных целях - как для того, чтобы каждый участник группы имел возможность проявить самого себя, так и для создания в группе эффективной системы обратных связей. В результате у пациента - участника группы - достигается более адекватное и глубокое понимание механизмов и закономерностей межличностных отношений, в первую очередь собственной роли в их проявлениях; кроме того, ему предоставляется возможность корригирующих эмоциональных переживании. Это необходимо для реализации основной цели патогенетической психотерапии - изменения и перестройки системы отношений больного.
Под суггестивной психотерапией понимают способ психического воздействия врача на больного с помощью словесного внушения либо и бодром состоянии больного, либо в состоянии гипнотического сна. Внушение - это лечение, которое играет ведущую роль при всех психотерапевтических воздействиях врача на больного. Метод внушения в состоянии гипноза принято называть гипнотерапией. Пронести резкую грань между
колебаниями от грусти до веселья разъяснение - доказательство необходимо сопроводить душевным теплом, шуткой, дабы всколыхнуть в циклоиде светлый подъем настроения.
Близка к рациональной психотерапии в ее классическом понимании современная американская когнитивная (лат. cognitio- познание) психотерапия Арона Бека. Бек полагает, что основу эмоций, депрессивных (тоскливых) расстройств составляют дурные мысли, ошибки мышления. Последние сказываются » том, что депрессивный (больной истолковывает всё вокруг себя в черном свете и несправедливо гадко думает о себе, не видит хорошего в будущем. Бек разработал целую систему психотерапевтических техник, которые поправляя мысли пациента, помогают ему думать реалистически и тем улучшают его настроение и поведение. Конкретно это - «поведенческие» и «вербальные» техники. Поведенческая техника состоит л том, чтобы продемонстрировать пациенту его же поведением ложность его убеждений. Например, лежачему депрессивно-ипохондрическому (вне психоза) пациенту, убежденному в том, что не может выйти из спальни, нет сил, предлагается попробовать сделать хоть несколько шагов, м потом еще несколько - дабы поколебать его убеждение. Вербальная техника заключается в том, что врач учит пациента четко выразить словами свои ошибочные идеи и затем помогает разумно логически найти в них ошибки, чтобы мыслить более реалистически.
Активирующая психотерапия - психотерапия побуждением пациента к деятельности (в широком смысле), дабы обрести ему новый для него опыт, иное, активное, деятельное мироощущение, которое в свою очередь уже повлияет на его болезненное мироощущение, мировоззрение. Основоположник этой терапии С.И. Консторум вывел ее германской трудовой терапии, затем включил трудовую терапию в активирующую вместе с физкультурой и ритмикой. Всячески вовлекая пациента в разнообразную, более или менее активную жизнедеятельность, требуя от него прежде всего действия (устроится па работу, экскурсии, поездки на стадион, служение общественному делу, физические упражнения, ритмика и т.д.), мы должны доказать пациенту практикой жизни, что он гораздо сильнее, душевно богаче, добрее, ловчее, смекалистее и т.д., нежели думает о себе. Действовать, действовать, пока но размышляя - зачем это, и тогда незаметно затеплится, ста нет разгораться душа.
Аутогенная тренировка. В основе этого метода лежит применение 6-ти стандартных упражнений, способствующих релаксации, на фоне которой производится самовнушение с помощью специально разработанных формул. Широкое применение получил в качестве психогигиенического и психопрофилактического средства при подготовке спортсменов, людей работающих в условиях эмоциональной напряжённости и в экстремальных условиях.
Согласно Психодинамической концепции основные способы социального общения человека складываются в раннем детстве, ещё до периода полового созревания. Препятствия в удовлетворении важнейших потребностей малолетнего ребёнка могут вызывать фиксацию на ранних стадиях развития и у взрослого человека приводить к нарушениям адаптации. Психодинамическая концепция включает в себя психоаналитическую теорию 3.Фрейда, работы его учеников А.Адлера, К.Юнга и др. С точки зрения Фрейда, взаимодействие человека с окружающей средой в том или ином направлении определяется сформированным в детстве скрытым конфликтом между силами подсознания и внешней реальностью. При этом движущими силами психики являются сексуальная энергия (либидо), а также стремление к агрессии и самоуничтожению. В процессе лечения требуется не просто вывести в сознание подавляемые бессознательные переживания, но интегрировать их в общую структуру
деятельности по сохранению здоровья, по контролю за его состоянием. Преморбидные особенности личности больного определяют содержание деятельности по его сохранению здоровья. Если до болезни смысл жизни человека был связан с работой, которой он лишился из-за недуга, то происходит утрата смысла жизни. Резко сужаются интересы, больной долго лежит в постели, пассивен, мало читает, погружен в свое состояние.
Вместе с изменением мотивов меняется и временная перспектива: больных интересуют только ближайшие цели, они живут одним днем, дальние события (как прошлого, так и будущего) их не интересуют. Смещенность интересов на события настоящего времени способствует снижению тревоги за неопределенное будущее и имеет защитный характер. Это наиболее типичное изменение мотивации у больного с хроническим соматическим заболеванием, несущим витальную угрозу. Однако такая тенденция наблюдается и у больных с заболеваниями, которые не угрожают жизни. Больным часто кажется, что окружающие отрицательно воспринимают их дефект, ограничивают общение. Это приводит к аутизации их поведения, возникает повышенный интерес к своей внешности, перестраиваются отношения с окружающими. Бедность общения, неумение общаться и трудности с ним связанные приводят к конфликтам. Конфликты основаны на страхе общения, на опасении быть непонятым и непринятым. На фоне психических и физических страдании развиваются психосоматические расстройства - снижается аппетит, ухудшается сон, изменяется эмоциональное состояние - больные не в состоянии сдерживать себя, особенно в периоды обострения. Нервность сохраняется как характерологическая черта личности. Социальная адаптация таких больных затруднена; возникают сложности в семейной и трудовой жизни. И в этих случаях перестраивается иерархия мотивов — ведущим становится мотив выздоровления. Этим определяется вся жизнь, другие мотивы перестают существовать как значимые. Болезненный процесс развивается по так называемой психосоматической спирали соматические нарушения вызывают трудности в социальной адаптации, а переживания неудовлетворенности в связи с этим способствуют ухудшению соматического состояния.
Психологические особенности больного человека включают наряду с типами психологического реагирования на заболевание и защитные приспособительные механизмы, т.е. привычные способы поведения в условиях конфликта или переживания (например, психической болезни или нарушение поведения), которым человек обучался с детства. Они обуславливают выбор типа реагирования на заболевание в зависимости от сформированной концепции происхождения болезненных симптомов распределения ответственности за происхождение патологических проявлений.
Защитные механизмы во внутреннем мире человека открыл 3. Фрейд. В описании их есть варианты реализации человеком своей потенциальной возможности быть самим собой (быть идентифицированным) или не быть им. Как правило, выделяют такие варианты психологических защитных механизмов, как рационализация, проекция, вытеснение, идентификация, компенсация, гиперкомпенсация, фантазирование, доминирующие идеи. (М. Яроиш.)
Рационализация - стремление к самооправданию, поиск причин и мотивов своих поступков во внешней среде. Обвинение, например, окружающих его людей в возникновении болезни. Больной при этом старается найти максимально убедительные и правдоподобные. доказательства внешней обусловленности его болезненных высказываний и неадекватных поступков, стремясь сознательно или подсознательно уйти от признания тягостного факта развития у него болезни.
Проекция - приписывание другим своих неблагоприятных черт характера. Больной осознанно или неосознанно старается создать у врача впечатление, что его болезненный срыв является следствием отрицательных черт характера близких ему людей.
Вытеснение - проявляется в забывании, игнорировании очевидных фактов неправильного поведения или симптомов болезни, вплоть до полного ее непризнания.
Идентификация - достижение внутреннего психического успокоения путем сопоставления, идентификации себя с кем-либо другим (например со своими детьми - желание, чтобы они достигли в жизни того, чего он не достиг сам).
Компенсация - основана на стремлении к достижению успеха в какой-то области и, таким образом, к компенсации неудач к другой области, вызванных, например, недостаточными физическим способностями, отсутствием дарований, дефектом речи (например, усиленные занятия музыкой, чтобы чем-то отличаться от кого-то и привлечь к себе внимание).
Гилеркомпенсация - стремление к достижению успеха и чувства значимости именно в той области, которая до сих пор была наиболее трудной (физически слабый с помощью интенсивных тренировок старается быть самым сильным в каком-либо виде спорта, робкий и трусливый человек прикрывается напускной развязностью и грубостью, лживый человек стремиться убедить других и отчасти даже сам убежден в своей исключительной честности).
Фантазирование - проявляется в виде воображения исполнения неосуществимых желаний или успешного разрешения какой-то тягостной ситуации, в идентификации себя с каким-то литературным или бытовым героем. Оно способствует снижению тягостного внутри психического напряжения, вызванного жизненной неудачей или болезнью.
Доминирующие или сверхценные идеи - убеждения с сильным эмоциональным зарядом, которые принимаются за самые важные в жизни и служат мотивационным стимулом к достижению какой-то определенной цели, несмотря на возникающие трудности. При этом собственные неудобства и наносимые окружающим обиды не принимаются в расчет.
Психологическая защита является нормальным повседневным психологическим механизмом, играющим большую роль в сопротивлении организма болезни и способным предотвращать дезинтеграцию психической деятельности.
Выявлены люди, «хорошо психологически защищённые», способные к интенсивной переработке патогенных воздействии, и «плохо психологически защищенные», которые не способны развить эту защитную активность. У них легче возникают клинически очерченные формы психических заболеваний. Под психогенным заболеванием понимают различные расстройства психической деятельности, возникающие под влиянием психической травмы или в психотравмирующей ситуации.
Широким признанием во многих западноевропейских странах, особенно в США пользуется инфантильно-сексуальная теория психогенных расстройств — неврозов венского психопатолога Фрейда, разработанная им в начале 20 века. Согласно этой теории, в раннем детском воздаете - обычно в первые 3 года жизни и никогда не позже 5- го года - у ребенка появляется рад влечений, которые не кажутся ему недозволенными или запретными. Эти влечения носят сексуальный характер, например, половое влечение девочки к отцу, мальчика к матери, (эдиповский комплекс), аутоэротические влечения (мастурбация, нарциссизм и др.), гомосексуальные влечения и т.п. В процессе воспитания ребенок, по мнению Фрейда, узнает о запрстности всех своих влечений, и они подавляются. Даже сама мысль о их существовании становится недопустимой,
пассивным, зависимым поведением пациентов и высоким уровнем напряжения в группе.
В литературе эта фаза чаще всего получает названия: фаза ориентации и зависимости, фаза псевдоинтеграции, фаза пассивной зависимости, фаза напряжения.
Вторая фаза - характеризуется высоким уровнем напряжения, но, в отличие от первой фазы, где напряжение сопровождается пассивностью пациентов, здесь поведение их становится более активным, аффективно заряженным со скрытой или явной агрессией по отношению к психотерапевту. Происходит борьба за лидерство, место в группе, обостряются внутригрупповые конфликты, чётко распределяются роли. Завершением этого периода считают открытое выражение чувств к психотерапевту и анализ их причин. В литературе эта фаза обозначается как фаза растормаживания агрессивности, фаза борьбы, фаза бунта в отношении психотерапевта.
Третья фаза - характеризуется процессом структурирования группы, консолидацией её норм, целей и ценностей. Формируется групповая сплочённость - важнейшее условие психотерапевтической группы. В литературе эта фаза называется как фаза развития сплочённости, фаза развития сотрудничества.
Четвёртая фаза - фаза активно работающей группы. Характерно принятие решений и использование приобретённого опыта во внеклинических ситуациях. В литературе эту фазу обозначают как рабочую фазу, фазу развития, фазу целенаправленной деятельности, фазу изменения отношений и установок, фазу выработки новых-ценностей.
Под рациональной психотерапией понимают логически обоснованную и разъяснительную психотерапию, которая осуществляется при деятельном состоянии коры головного мозга, без гипнотического ее торможения. Методик рациональной психотерапии обычно такова. Врач принимает больного в своем кабинете, проводя курс лечения больною в бодрствующем состоянии. Врач на основе лабораторноинструментальных методов обследования пациента разъясняет больному его симптомы, страхи, тревоги, апеллируя к его рассудку, интеллекту, вызывая критическое отношение к его болезненным ощущениям и болезненному состоянию, заставляя активно участвовать и лечебном процессе. Постепенно под влиянием убеждающих слов врача у пациента возникает уверенность в преодолении болезни, исчезает страх, который был у него, возможно, перед придуманным им заболеванием. Так, нередко больной воспринимает обычный гастрит желудка как опасное заболевание (рак). Он начинает читать медицинскую литературу, неправильно истолковывая написанное, и под влиянием болезненного самовнушения доводит себя до отчаяния и страха, что еще больше усиливает болезненные ощущения.
Когда же в процессе рациональной психотерапия врач убедительно доказывает больному ошибочность его суждений о своей болезни, больной успокаивается и многие симптомы сами по себе, как ему кажется, исчезают. В действительности же симптомы исчезают под влиянием слов опытного врача-психотерапевта, снимающего эти страхи. Рациональная психотерапия серьезно поможет пациентам с рассудочностью, склонностью к анализу, доказательствам, но на пациентов с аффективным (эмоциональным) мышлением убеждение-доказательство чаще действует суггестивно, те. превратившись во внушение. Понятно, что внушение, хотя быв малой степени, косвенным образом, присутствует в любой психотерапевтической беседе. Так, например, в работе с тревожно-мнительным ипохондриком (утрирующим своя болезненные проявления) первую скрипку играет информативное разъяснение, доказательство, убеждение; в работе с циклоидом-ипохондриком (с частыми эмоциональными
Для бихевиоризма (поведенческое направление) личность есть поведение, а невроз - это неадаптивное поведение, возникшее в результате неправильного научения, поэтому основная задача психотерапии формулируется как обучение новым, адаптивным способам поведения.
Гуманистическая (экзистенциально-гуманистическое направление) психология рассматривает в качестве основной потребность личности в самоактуализации, а невроз - как результат блокирования этой потребности. Задача психотерапии - приобретение пациентом нового эмоционального опыта, способствующего становлению адекватного целостного образа Я. и возможностей для самоактуализации личности.
Классификация по методам
1. методы психотерапии, имеющие характер техник (гипноз, релаксация, психогимнастика);
2. методы психотерапии, определяющие условия, которые способствуют оптимизации достижения психотерапевтических целей (семейная психотерапия);
3. методы психотерапии в значении инструмента, которым мы пользуемся в ходе психотерапевтического процесса (таким инструментом может быть психотерапевт в случае индивидуальной психотерапии или группа при групповой психотерапии)
Классификация по поставленным целям
1. поддерживающая психотерапия - цель укрепление и поддержка имеющихся у больного защитных сил и выработка новых, лучших способов поведения, позволяющих восстановить душевное равновесие;
2. переучивающая психотерапия - цель изменение поведения больного путём поддержки и одобрения положительных форм поведения и неодобрения отрицательных. Пациент должен научиться лучше использовать имеющиеся у него возможности и способности, однако при этом не ставится цель по-настоящему разрешить неосознаваемые конфликты;
3. реконструктивная психотерапия - цель осознание внутри личностных конфликтов, послуживших источником личностных расстройств, и стремление достичь существенных изменений черт характера и восстановления полноценности индивидуального и социального функционирования личности.
4. групповая психотерапия - психотерапевтический метод, специфика которого заключается в целенаправленном использовании групповой динамики, то есть всей совокупности взаимоотношений и взаимодействий, возникающих между участниками группы, включая и группового психотерапевта, в лечебных целях.
Под семейной психотерапией принято понимать комплекс психотерапевтических приёмов и методов, направленных на лечение пациента в семье и при помощи семьи. Является разновидностью групповой психотерапии. Основными механизмами лечебного действия считаются эмоциональное сплочение, поддержка и обратная связь.
В основу игровой психотерапии положено изучение детской игры путём наблюдения, интерпретации - игра как основа метода лечения эмоциональных и поведенческих расстройств у детей. Примеры: песочная психотерапия, куклотерапия, сказкотерапия. В настоящее время широко внедряется в психотерапию психозов у взрослых.
Фазы развития психотерапевтической группы - это этапы группового процесса, характеризующиеся специфическими видами активности и взаимодействия участников группы и выполняющие различные функции.
Первая фаза - период образования группы как таковой и совпадает с поступлением пациентов в клинику и их адаптацией к новым условиям. Характеризуется в целом
неприемлемой из-за несовместимости ее с высшими понятиями о приличии. Она не допускается до сознания, вытесняется в «бессознательное» и подвергается амнезии (забыванию). Силы, ведущие к подавлению этих влечений, недопущению их отражения в сознании. Фрейд обозначил термином «цензура», а сам процесс подавления этих влечений - «вытеснением». Переживания, которые оказались вытесненными в «бессознательное», получили название «комплексов». Если последующие переживания усилят эти комплексы, тогда, по мнению. Фрейда, может возникнуть заболевание неврозом.
Исходя из этой теории. Фрейд предложил свой метод лечения неврозов - психоанализ, основанный на восстановлении в памяти - «вскрытии» - сексуальных переживаний детского возраста (инфантильно-сексуальных комплексов), якобы являющихся причиной неврозов. Для выявления этих комплексов высказывания больного (свободные ассоциации, воспоминания, сновидения) подвергаются специальному истолкованию при помощи кода сексуальной символики, разработанного Фрейдом. Положительной стороной и работах Фрейда является то, что они показывают влияние влечений на психические процессы, а также проблему «бессознательного», например, влияние его на описки и оговорки, отдельные невротические симптомы. Учение Фрейда указывает на роль конфликтов между «долгом и желанием» » возникновении неврозов; отмечает явления сублимации сексуальной энергии, вытеснения переживаний (лежащие, например, в основе истерических амнезий), рассматривая их как проявления «психической зашиты». Выдвигает принцип аналитической терапии, т.е. лечения путем выявления не осознанных больным переживании.
Хорни, психопатолог, основную роль в патогенезе неврозов видит не в сексуальных конфликтах, а в дефиците родительской любви. Последний, по ее мнению, вызывает у ребенка «базальную тревогу» и влияет на последующее формирование личности, большое значение ею придается противоречиям между потребностями отдельного человека и возможностями их удовлетворения, а также отношениям личности с окружающими лицами.
Салливан, как и Хорни, усматривает истоки конфликтов, лежащих в основе неврозов, в межличностных отношениях матери и ребенка, но при этом подчеркивает, что отношения эти могут породить такие невротические проявления, как, например, повышенную боязливость, страхи, агрессивность.
В отличие от психоаналитических концепций, отечественными психопатологами В.Н. Мясищевым, и в дальнейшем его сотрудниками В.К.Яковлевой, Р.А.Зачешким, Б.Д,Карвасарским и др., разрабатывается так называемая патогенетическая концепция неврозов и основанные на ней принципы патогенетической психотерапии.
В основе неврозов по Мясищеву, лежат неудачно, нерационально и непродуктивно разрешаемые личностью противоречия между нею и значимыми для нее сторонами действительности. Неумение найти рациональный и продуктивный выход влечет за собой психическую и физиологическую дезорганизацию личности. Отсюда, при построении патогенетической психотерапии, В.И.Мясищев рекомендует стремиться не только помочь больному осознать связь психотравмирующих событии с системой особо значимых для него отношений, но и изменить эту систему в целом - перестроить отношение больного к окружающему, корректировать его жизненные позиции и установки. Благодаря этому достигается стойкое устранение болезненного симптома.
По определению Б. Д. Карвасарского - невроз - психогенное (как правило, конфликтогенное) нервно-психическое расстройство, которое возникает в результате нарушения особенно значимых жизненных отношений человека, появляется в специфических клинических феноменах при отсутствии психотических явлений психоза. При неврозах сохраняется способность критически оценивать свое состояние, происходящие события, руководить своими поступками и действиями.
Невроз характеризуется, во-первых, обратимостью патологических нарушений, независимо от его длительности, что соответствует понимании невроза И.Г1. Павловым как срыва высшей нервной деятельности, который может продолжаться дни, недели, месяцы и даже годы; во-вторых, психогенной природой заболевания, которая, согласно В.Н. Мясищеву, определяется существованием содержательной связи между клинической картиной невроза, особенностями системы отношений и патогенной конфликтной ситуацией больного; в третьих, специфичностью клинических проявлений, состоящей а доминировании эмоционально-аффективных и соматовегетативных проявлений.
В определении В.А. Гиляровского приводится несколько признаков, которые характеризуют неврозы: психогенный характер возникновения, личностные особенности, вегетативные и соматические расстройства, стремление к преодолению болезни, переработке личностью сложившейся ситуации и возникшей болезненной симптоматики. Обычно, давая определению неврозу, оцениваются первые 2-3 признака (психогенный характер возникновения, предрасполагающие личностные особенности и наличие соматовегетативных расстройств), хотя, весьма важными для диагностики невроза являются критерий, характеризующий отношение к ситуации возникшей болезни, и борьба с целью её преодоления. В связи с этим до этапа сформировавшейся борьбы за постановление социального статуса больного целесообразнее говорить о невротических реакциях, которые включают вегетативные, сенсомоторные и аффективные расстройства. Переход на идеаторный уровень, т.е. появление оценки болезни и соответствующего ей поведения, свидетельствует о сформировавшемся неврозе. Этот механизм борьбы и защиты у различных лиц и при разных неврозах отличен. Гак, при фобическом неврозе - это формирование ритуалов, при истерическом неврозе - формирование рентных (получение выгоды) в прямом и косвенном плане установок, что недостаточно осознаваемых иди вытесняемых. Эти клинические особенности рассматриваются как механизмы психологической защиты.
В отечественной психиатрии выделяют 3 основных невроза: неврастению, истерический невроз, невроз навязчивых состояний. Последние 20 лет стали выделять депрессивный невроз, или невротическую депрессию. В международную классификацию болезней включено большое число неврозов: фобии невротические, невроз страха (тревоги), ипохондрический и др. Они чаще являются этапами динамики неврозов.
Болезнь появляется главным образом в виде вегетативных, сенсомоторных и эмоциональных нарушений. Эти нарушения частичны и воспринимаются больными как чуждые, вызванные болезнью. При всех неврозах наблюдаются астенические симптомы: снижение работоспособности, повышенная утомляемость, вегетососудистая и эмоциональная лабильность.
С вегетативными и соматическими расстройствами, которые наблюдаются на начальных этапах развития невроза больные, как привило, обращаются к терапевтам и невропатологам. При осмотре следует обращать внимание на начальный этап развития невроза.
концепции бессознательного. Акцентируется внимание на воздействии прошлого опыта на формирование определённого стиля поведения - через особые когнитивные способы (защита), межличностное взаимодействие и восприятие партнёра по общению (перенос) - которому пациент следует в течение жизни и который таким образом влияет на его здоровье.
Берёт начало от классического психоанализа (З.Фрейд). Наиболее известными в этом направлении являются: Аналитическая психология Юнга, индивидуальная психология Адлера, волевая терапия Ранка, Эго-анализ Кляйн.
В России - личностно-ориентированная психотерапия Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова (см. ниже).
2. бихевиористское (поведенческое):
Классическое обусловливание Уотсона: связано с именем И.П. Павлова и основано на его теории условных и безусловных рефлексов, оперантное обусловливание Торндайка и Скиннера. Когнитивная психотерапия Бека.
3. гуманистическое (экзистенциально-гуманистическое). К нему относят экзистенциальную психотерапию (Ялом), дазайнанализ, логотерапию (Франкл), гештальт-терапию, аутогенную тренировку (высшей ступени), клиент-центрированная психотерапия Роджерса. Усилия психотерапевта направлены на личностный рост пациента. Патология понимается как уменьшение возможностей для самовыражения, как результат блокирования, подавления внутренних переживаний или потери соответствия им.
В этих трёх направлениях психотерапии, ориентированных на личностные изменения, а не на один лишь симптом, наличие определённой личностной концепции позволило создать психотерапевтическую систему, характеризующуюся логической последовательностью взглядов, которая присуща и другим областям медицины. Это представление о норме (в психотерапии - о личности), о патологии (в психотерапии — о личностных изменениях) и логически вытекающее из этого представление о задачах и способах лечения.
Так, психоанализ (динамическое направление), рассматривающий в качестве основной детерминанты личностного развития и поведения первичные влечения и потребности, а невроз - как следствие их вытеснения в бессознательное и конфликта с сознанием, определяет основную задачу психотерапии - осознание этого конфликта. Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия Карварского, Исуриной, Ташлыкова (динамическое направление)
Цели и задачи:
1. глубокое и всестороннее изучение личности больного: специфики формирования, структуры и функционирования его системы отношений, особенностей его эмоционального реагирования, мотивации, потребностей;
2. выявление и изучение этиопатогенетических механизмов, способствующих возникновению и сохранению невротического состояния и симптоматики;
3. достижение у больного осознания и понимания причинно-следственных связей между особенностями его системы отношений и его заболеванием;
4. изменение и коррекция нарушенной системы отношений больного неврозом;
5. при необходимости помощь больному в разумном разрешении его психотравмирующей ситуации, изменение его объективного положения и отношения к нему окружающих.
Знание психологических факторов болезни - одно из важнейших условий успешной социально-трудовой реабилитации больных. В частности, у больных с ишемической болонью сердца, распространенность которой постоянно растет, часто выявляется отрицающее отношение к болезни (анозогнозическое ее восприятие). Они нередко слишком рано, вопреки рекомендациям врача возвращаются на работу после перенесенного инфаркта миокарда, игнорируют ограничения, накладываемые болезнью, расплачиваясь за это тяжелыми последствиями вплоть до летального исхода. В то же время почти 50% больных не возвращаются к трудовой деятельности после инфаркт миокарда при наличии ипохондрического и панического отношения к болезни, из-за страха, что выход на работу «опасен для сердца».
Проблемы реабилитации больных со злокачественными опухолями включают такие вопросы, как психологические причины задержек обращения онкологически больных к врачу, нужно ли говорить больному о его диагнозе, типы и роль психологических защитных механизмов, изменение психологического климата в семье больного и др. Преодоление психологического барьера, ведущего к отказу от лечения - важнейшая проблема онкологии сегодня. Основной причиной позднего обращения к врачу является «страх перед возможным диагнозом онкологического заболевания.
При реабилитации психически больных большое значение имеет выявление повреждения психических способностей - таких психических свойств личности, благодаря которым человек может успешно выполнить ту или иную деятельность. Необходимо, прежде всего, выяснить насколько сохранены или повреждены так называемые общие способности: память, сообразительность, наблюдательность,
работоспособность, возможность использовать и осваивать новые знания. Именно восстановление этих свойств личности является основой реабилитационных мероприятий для психически больных. Кроме того, огромное значение для этою рода больны: имеет реабилитация их социальных навыков общения, установления отношений труда в коллективе, жизни в семье).
Современный квалифицированный врач с целью улучшения реабилитации должен обязательно использовать в практической медицине методы психотерапии. Психотерапия - это метод лечебного воздействия врача на психику больного или группы больных с помощью словесного внушения для лечения нервно психических и психосоматических заболеваний. Основа психотерапевтического воздействия - слово врача. Однако далеко не всякое слово врача является терапевтическим, лечебным. Если оно сказано врачом бездумно, то может оставить больного безучастным, не затронуть его. Слово врача только тогда может лечить больного, когда оно несет полезную информацию, когда способно воодушевить больного, ободрить или принести успокоение. Таким образом психотерапия - это система психического воздействия врача на больного. Большое значение имеет правильное представление о
целостности организма во взаимодействии психического и соматического.
Психотерапия (от греч. psyche - душа и therapeia - лечение) — система лечебного воздействия на психику и через психику на организм больного.
Классификация психотерапии по направлениям Наибольшее развитие и признание получили 3 психотерапевтических направления и возникшие на их основе методы:
1) динамическое (психодинамическое, психоаналитическое) - общее название видов психотерапии, ориентированных на психоаналитическую теорию - основой является достижение понимания динамики психической жизни индивида, основанное на
При неврастении в начале болезни наблюдаются симптомы раздражительной слабости (сердцебиение, повышенная потливость, нарушение аппетита и сна, неприятные ощущения в области желудка или сердца, шум в ушах и др.), которые легко возникают и быстро исчезают. Затем появляются раздражительность и слезливость, непереносимость ярких звуков и света, затруднения при выполнении работы, требующей точных мелких движений. По поводу указанных соматических жалоб больных госпитализируют в терапевтическое отделение стационара. Отдых, успокаивающая терапия и правильный психотерапевтический подход к больным в таком состоянии, как правило, приводят к смягчению, а в раде случаев и исчезновению симптомов. При повышенной раздражительности, слезливости, обидчивости не рекомендуется давать советы типа «взять себя в руки», «держать свои эмоции». Эти советы могут ухудшить контакт с больным и затруднить дальнейшее лечение. Надо помнить, что выполнять такие рекомендации больной не может вследствие болезненного состояния.
Большие сложности в дифференциальной диагностике и поведении врача возникают при наличии у больного истерического невроза, проявляющегося истерическими соматическими расстройствами. Древнегреческие врачи возникновение у женщин истерии связывали с нарушениями функции матки. Истерический невроз (от греч. Hystera - матка) - это невроз, проявляющийся полиморфными функциональными психическими, соматическими и неврологическими расстройствами и характер»зующйся большой внушаемостью и самовнушаемостью больных, стремлением любой ценой привлечь к себе внимание окружающих. Этим объясняется многообразие и изменчивость истерических расстройств. Симптомы истерии обычно напоминают проявления самых различных болезней, поэтому Кречмер назвал ее «великой симулянткой». При истерическом неврозе наблюдаются 3 группы основных симптомов: вегетативные, двигательные и сенсорные. Все они напоминают соматические и неврологические заболевания. Всегда надо помнить, что в каждом истерическом симптоме существует элемент «условной приятности и желательности», т.е. истерическая реакция всегда носит характер полной болезненной реакции организма, которая включается, защищая больного от психологически непереносимой ситуации. Поэтому такому больному никогда не следует говорить, что он не болен, что он «должен взять себя в руки и все пройдёт», при этом, как правило, симптоматика нарастает. Врач должен объяснить больному, что его расстройство - результат перенапряжения нервной системы, что сердце или другие органы являются только выразителями его нервной болезни, которая имеется и которую необходимо лечить.
У лиц с особыми чертами характера (склонных к фиксации на отрицательных эмоциях) в длительной, субъективно не разрешимой психотравмирующей ситуации может возникнуть подавленное настроение, которое постепенно становится постоянным и принимает болезненный характер. Такие расстройства называют невротической депрессией (депрессивный невроз). Так же как и при других неврозах, при невротической депрессии вначале наблюдаются вегетосоматические нарушения (этап соматических жалоб) и вегетососудистая дисфункция. С этими расстройствами больные обращаются к терапевту. Для этого периода характерны неприятные ощущения в желудке, кишечнике, боли, спазмы, сжатие в области сердца и др. При обследовании обнаруживают стойкую гипотонию и спастический колит. Если при других неврозах (неврастения и истерический) отмечаются вегетососудистая и эмоциональная лабильность) и изменчивость симптоматики, то при невротической депрессии вегетососудистые и эмоциональные нарушения стойки и однообразны. У больных
отсутствует эмоциональная лабильность. Больные несколько подавлены, медлительны, характерны суточные колебания состояния. Так, в утренние часы больные испытывают слабость, разбитость как при неврозах, или тревогу и сердцебиение. В благоприятной обстановке (чаше на работе) чувствуют себя бодрее, подавленность усиливается в травмирующей ситуации. Как правило, не наблюдается ипохондрической фиксации на соматических расстройствах.
Невроз навязчивых состояний - общее название неврозов, проявляющихся навязчивыми страхами, представлениями, воспоминаниями, сомнениями и т.д. На первых этапах заболевания возникают фобии (страхи), затем навязчивые компульсивные расстройства (в частности, контрастные влечения) и позднее другие навязчивые состояния. В начале болезни фобии возникают при непосредственном столкновении с травмирующей ситуацией, например при поездке в метро, где возник страх. Затем фобии возникают уже при ожидании встречи с травмирующей ситуацией, т.е. при ожидании поездки в метро. И наконец, страх возникает при одном лишь представлении о возможности этой ситуации. Типичным для развития фобических расстройств является расширение ситуаций, вьзывающих страх: вначале больной испытывает страх ездить в метро, затем в электричке, трамвае и т.д.
К навязчивым страхам обычно присоединяются различные защитные действия - ритуалы. На начальном этапе ритуалы носят характер прямой защиты, которая выражается в избегании травмирующей ситуации с последующим усложнением защитных действий. Ритуалы не носят символического характера, а всегда конкретны и обоснованы. Больные сохраняют критическое отношение к навязчивым страхам. Только на высоте страха, на короткий период может утрачиваться критическое отношение.
Согласно теории отношений В.Н.Мясищева в основе возникновения неврозов лежит внутриличностный психологический конфликт, как следствие несовместимости, столкновении противоречивых отношений при взаимодействии личности больного и его неблагоприятной ситуации. Т.е. речь идёт о нарушении именно обобщённых, особо значимых для данной личности отношений и присущие конфликту переживания становятся источником невроза, представляющего собой патофизиологическое выражение конфликта, лишь в том случае, если они занимают центральное место в системе отношений личности к действительности.
В.Н. Мясищев рассматривает три основных типа невротических конфликтов: истерический, обсессивно-психастенический и неврастенический, которым часто соответствуют определённые формы неврозов, а именно истерия, невроз навязчивых состояний (обсессивно-фобический) и неврастения.
Истерический конфликт определяется прежде всего чрезмерно завышенными претензиями личности, всегда сочетающимися с недооценкой или полным игнорированием объективных реальных условий или требований окружающих.
Психастенический конфликт обусловлен противоречивыми собственными внутренними тенденциями и потребностями, борьбой между желанием и долгом, между моральными принципами и личными привязанностями.
Неврастенический конфликт представляет собой противоречие между возможностями личности, с одной стороны, её стремлениями и завышенными требованиями к себе — с другой.
Механизмы психологической защиты проявляются как в норме (при психическом здоровье), так и в патологии. В первом случае они помогают снять эмоциональное напряжение, предотвращая возможность поломки психологического и физиологического
2. Принцип разносторонности усилий с целью реализации реабилитационной программы, реабилитация понимается как сложный процесс, объединяющий усилия врача и сотрудничающих с ним специалистов (психолога, психотерапевта и др.) и пациента, направленные на различные сферы функционирования последнего/При этом различают психологическую, профессиональную, семейную, общественную сферы реабилитации. Перестройка нарушенных отношений больного, восстановление полноценности его функционирования или приспособление его к оптимальному функционированию, и различных сферах жизни - такова психологическая сторона реабилитации.
3. Принцип единства биологических и психосоциальных воздействий реабилитация будучи не только социальной, но и клинической проблемой требует для своей реализации учета как психологической, как и биологической сущности болезни.
4. Принцип ступенчатости (переходности) проводимых воздействий и мероприятий; дифференцированный подход, многоступенчатость характерны для всех слагаемых реабилитационного процесса (собственно терапии трудоустройства и т.п.).
При физических дефектах применяются различные технические приспособления, однако необходимы обучение и тренировка, направленные н усовершенствование ослабленных функций - компенсацию или восстановление. Для этого создаются специальные реабилитационные программы, рассчитанные на долгий срок. В связи с этим возникает целый комплекс психологических вопросов как сообразовать обучение, тренировку с психологическими особенностями, склонностями, как мобилизовать необходимые для реабилитации психологически свойства и подавить мешающие; как совместить ограниченные возможности (больного с прежними планами; стремлениями, с прежней самооценке престижем, авторитетом, восстановить отношения с другими людьми.
Поэтому в реабилитационном процессе, главным содержанием которого является опосредование через личность лечебно-восстановительных мероприятий, объектом психологических воздействий становятся отношения, установка потребности, а также социальное функционирование пациента.
Идеи реабилитации в последнее время привлекают к себе внимание не только в психиатрии, но и в других областях медицины: кардиолога, пульмонологии, онкологии, в восстановительной терапии больных с речевыми расстройствами. Во всех областях, при самых различных заболеваниях существует ряд психологических аспектов, существенных для разработки проблем реабилитации:
1. Изучение личности больного, структуры нарушений и механизмов их компенсации, социальных позиций и ролевого поведения больного в различных группах, динамическая коррекция их с учетом задач и результатов восстановительного лечения.
2. Социально-психологическое исследование общения больных, взаимоотношений больных в семьях и в лечебных группах и их динамики в процессе психокоррекционной, психотерапевтической и социотерапевтической работы.
3. Исследование терапевтического коллектива, взаимоотношений больных и мед.. работников и разработка рекомендаций по оптимизации терапевтической среды.
4. Оценка психологических факторов в нетерапевтического социального окружения, оказывающих влияние как на формы организации терапевтической среды в медицинская учреждениях, так и на способы и возможности реабилитации больных и совместное с врачами проведение мер, способствующих изменению влияний среды в нужном направлении.
- овладение ситуацией путем ее преобразования, преодолен эмоционального дистресса изменением собственного отношения к ситуации пассивные - отказ от каких-либо попыток устранить обусловленные ситуации трудности; другие способы - планомерное решение проблем, путь конфронтации, дистанцирование (изменение масштабов происходящего в сторону уменьшена самообладание, поиск социальной поддержки, принятие ответственности происходящее, позитивное переформулирование (поиск положительного происходящем).
Способом психопрофилактики может быть посильная физическая нагрузка (спорт), музыка, картины, воздействие цветом, скульптура, и не толы созерцание, но и самовыражение в творчестве.
Способы психопрофилактики больного:
1. Профилактика ятрогений, вызванных влиянием личности врача (безапелляционность, высокомерие, профессиональный жаргон, неуважительное поведение).
2. Профилактика ятрогений, вызванных личностью больного (мнительность, боязливость, что предрасполагает к невротическим заболеваниям).
3. Медицинское просвещение населения. Профилактика госпитализма» (наибольшее сокращение времени пребывания больного в больнице).
4. С детского возраста - формирование нейтрального, адекватного отношения ребенка к медицинскому учреждению, исключение фиксации на (болезненных переживаниях.
Лекция № 5
Дата: 2019-07-24, просмотров: 209.