Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
ЛЕКЦИЯ №1.
ВВЕДЕНИЕ. ИСТОРИЯ ФТИЗИАТРИИ. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА. КЛАССИФИКАЦИЯ.
Фтизиатрия – раздел клинической медицины, изучающий причины и механизмы развития туберкулёза, методы его диагностики, лечения и профилактики.
Туберкулёз является общим инфекционным заболеванием, которое поражает все органы и системы человека, но наиболее часто - органы дыхания (кроме волос, ногтей, зубов). Туберкулёз, как заболевание, известно с древних времен и происходит от греческого слова «phthisis» – истощение.
Автор первой монографии Мортон (1689 г.) «Фтизиология, или трактат о чахотке».
Основные клинические симптомы туберкулёза были описаны еще Гиппократом, Авиценной. А в законе Вавилонии (2000 лет до н.э.) было закреплено право на развод с женой, пациент туберкулёзом.
В 1882 г. немецкий бактериолог Роберт Кох открыл возбудителя туберкулёза, который был назван бациллой Коха (БК, ВК).
В 1890 г. Кох получил туберкулин.
В 1907 г. датский врач Пирке (Вена) предложил кожную пробу с туберкулином – проба Пирке.
В 1919 г. французские ученые Кальметт и Герен создали вакцинный штамм МБТ для противотуберкулёзной вакцинации людей (БЦЖ). Вакцина БЦЖ впервые была привита новорожденному ребенку в 1921 г.
Активно изучением туберкулёза занимались и в России – С. Боткин, Г. А. Захарьин, Н. А. Семашко. С середины 50-х годов вакцинация новорожденных стала обязательной. С 1961 г. в стране проводят массовые ФЛГ-обследования.
В 1922 г. народный комиссар здравоохранения Н. Семашко писал: «Каждый час в России, от туберкулёза, умирают 80 человек, в одной только Москве – 11 человек. Туберкулез уносит больше жертв, чем самые кровопролитные войны» («Правда», ноябрь, 1922 г.).
Эпидемиология туберкулёза
Источником туберкулёза являются пациенты с туберкулёзом, животные, птицы. Наиболее опасны пациенты с туберкулёзом с массивным бактериовыделением, которые за сутки с мокротой могут выделять миллиард и более МБТ.
Из животных для людей наиболее опасны коровы и козы. МБТ бычьего вида передаются от них человеку через молоко и молочные продукты, при употреблении зараженного мяса или при контакте с пациентами животными. Туберкулёз у собак, кошек, овец, свиней опасности для человека не представляет.
Эпидемиологическую обстановку по туберкулёзу определяют следующие статистические показатели: инфицированность, заболеваемость и смертность.
Инфицированность - процентное отношение числа лиц, положительно реагирующих на туберкулин, по отношению к числу обследованных, за исключением лиц с аллергией.
Заболеваемость – число впервые выявленных пациентов активным туберкулезом в течение года, в расчете на 100000 населения.
Болезненность – общее число пациентов активным туберкулёзом, состоящих на учете в лечебных учреждениях на конец года, в расчете на 100000 населения.
Смертность – число лиц, умерших от туберкулёза в течение года, в расчете на 100000 населения.
В России инфицированность взрослого населения высока (70-80% на 1985г.), в последние годы этот показатель увеличивается (смотри общее положение в программе). Среди пациентов преобладают мужчины среднего возраста (алкоголики, лица с асоциальным поведением, наркоманы).
К факторам, повышающим риск относят:
1. Хронические неспецифические заболевания лёгких (повторные пневмонии).
2. Сахарный диабет.
3. Психические заболевания.
4. Пылевые заболевания лёгких.
5. Тяжелые операции и травмы.
6. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
7. Алкоголизм и наркомания.
8. Беременность и роды.
9. Длительное применение гормональных и цитостатических препаратов.
10. Врожденные и приобретенные иммунодефициты.
11. Лица с впервые положительной пробой Манту.
12. Лица, мигрирующие из регионов с повышенной заболеваемостью туберкулёзом.
Среди лиц, впервые заболевших туберкулёзом - 90% составляют лица из группы риска.
Этиология.
МБТ – имеют форму изогнутых палочек длиной 1-10 мкм, они кислотоустойчивые. Основными биохимическими компонентами МБТ являются белки, углеводы, липиды. Наиболее важны белки (туберкулинопротеины), из них получен туберкулин. МБТ могут менять свою форму и структуру, образуя L-формы МБТ, они оставаясь жизнеспособными могут длительное время жить в организме и являются патогенными.
Патогенез.
Заражение происходит через:
1. Дыхательные пути (аэрогенный путь 90-95%).
2. ЖКТ (алиментарный путь)
3. Через поврежденную кожу и слизистые оболочки (контактный путь).
4. Внутриутробное заражение плода от пациент матери.
Для инфицирования и развития заболевания имеют значение доза МБТ и продолжительность контакта с пациентам.
Туберкулёз начинается с воспалительной реакции неспецифического характера. На месте внедрения МБТ наблюдается повреждение ткани (альтерация) и экссудация. Нарушается микроциркуляция, повышается проницаемость сосудистых стенок, и выходят в ткани форменные элементы. Так происходит формирование очага различного размера и образование бугорка – гранулемы, в которой скапливаются эпителиоидные клетки и гигантские клетки Пирогова – Лангганса. Через 1-1,5 месяца появляются специфические для туберкулёза бугорки с некрозом в центре. Затем бугорки сливаются в крупные очаги, из которых формируются пневмонические фокусы с участками казеоза – инфильтраты. Воспаление может распространяться и переходить на бронхи. Затем казеоз расплавляется, образуя распад (каверна), который является источником поступления МБТ в другие органы. Заживление туберкулёзного очага сопровождается рассасыванием экссудата, уплотнением казеоза и формированием соединительно-тканной капсулы, с возможным кальцинированием.
ЛЕКЦИЯ №2.
Лабораторная диагностика.
1. Исследование мокроты на МБТ.
Собирают утром или в течение суток. Предварительно пациент должен прополоскать рот. При отсутствии мокроты берут промывные воды бронхов. Проводить исследование мокроты необходимо до начала противотуберкулёзного лечения.
- Бактериологический метод.
Это посев мокроты на питательные среды. Рост культуры МБТ происходит за 14-90 дней (твердая яичная среда). Для выделения культуры МБТ достаточно 20-100 микробных клеток в 1мл мокроты. Обязательно проводят антибиотикограмму.
- Бактериоскопический метод.
Мокроту окрашивают по методу Циля – Нильсена. МБТ окрашиваются в красный цвет, а среда - в синий. Люминесцентная микроскопия – для окраски препарата используют флюорохромы – МБТ светятся золотисто-желтым цветом на темном фоне – смотрят в люминесцентный микроскоп. Для обнаружения МБТ необходимо, чтобы в 1мл мокроты содержалось не менее 100000 микробных тел.
2. Исследование крови.
Мало информативно. В период обострения повышение СОЭ, лейкоцитоз, эозинопения, лимфопения.
3. Исследование мочи.
Обнаружение МБТ при туберкулёзе почек.
Эндоскопический метод.
1. Бронхоскопия.
Осмотр бронхиального дерева. Проводят с помощью бронхоскопа под местной анестезией. Можно оценить состояние бронхиального дерева и получить материал для исследования (мокрота, биопсия).
2. Торакоскопия (плевроскопия).
Осмотр плевральной полости – торакоскопом. С помощью торакоскопа пережигают плевральные сращения. Для выполнения торакоскопии накладывают искусственный пневмоторакс, т.к. лёгкое должно быть коллабировано на 1/2 - 1/3 своего объема. Торакоскоп вводят в плевральную полость через прокол межреберного промежутка, при необходимости производят биопсию – щипцовую или пункционную.
Методы биопсии.
1. Трансбронхиальная биопсия.
Производится во время бронхоскопии: скусывание щипцами (щипцовая биопсия), соскабливание щеточкой (браш - биопсия), прижатие поролоновой губкой (спонг – биопсия), аспирация.
2. Трансторакальная игловая биопсия.
Берут исследуемый материал из лёгкого или плевры с помощью иглы. Проводят под местной анестезией и рентгенологическим контролем.
3. Открытая биопсия. Проводится во время операции.
4. Плевральная пункция.
5. Пункционная биопсия лимфоузлов. Используют шприц с иглой.
Туберкулинодиагностика.
Туберкулиновые пробы являются специфическим диагностическим тестом. Их используют для обследования населения, особенно детей.
Туберкулин получен Кохом в 1890г и назван альттуберкулином Коха (АТК).
Туберкулин – это водно-глицериновая вытяжка культуры МБТ человеческого или бычьего вида, выращенная в течение 6-8 недель на мясопептонном бульоне. АТК содержит продукты жизнедеятельности МБТ, части микробной клетки, но в АТК нет живых или мёртвых МБТ.
В России выпускают 2 вида туберкулина: разведённый очищенный и сухой очищенный. Разведённый препарат выпускают в ампулах по 3 мл, которые содержат в 0,1 мл 2 ТЕ. Сухой очищенный выпускают в виде порошка в ампулах по 50000 ТЕ + растворитель.
С помощью туберкулиновых проб:
- выявляют инфицированных;
- определяют иммунитет (для ревакцинации);
- выявляют пациентов (уточняют фазу туберкулёзного процесса);
- в целях дифференциальной диагностики.
Туберкулин вводят накожно, внутрикожно и подкожно. Наиболее выраженные реакции возникают на подкожное введение туберкулина.
Выделяют следующие реакции на туберкулин:
- слабые (гипоергические);
- умеренные (нормергические);
- выраженные (гиперергические)
- анергия - отсутствие реакции.
Различают следующие туберкулиновые пробы:
1. Накожная проба Пирке.
2. Внутрикожная проба Манту.
3. Подкожная проба Коха.
Внутрикожная проба Манту.
Проводя с целью раннего выявления пациентов туберкулёзом и лиц с повышенным риском заболевания туберкулёзом среди детей и подростков, для отбора лиц, подлежащих ревакцинации и для определения инфицированности населения МБТ.
Детям и подросткам проба Манту проводится ежегодно, начиная с 12 лет, независимо от результатов предыдущей пробы. Пробу ставит специально обученная медсестра. Применяют однограммовые туберкулиновые шприцы. В шприц набирают 0,2 мл туберкулина, насаживают тонкую иглу и выпускают 0,1 мл, с тем, чтобы объем вводимого препарата составил 0,1 мл (2ТЕ).
Постановка пробы:
На внутренней поверхности средней 1/3 предплечья участок кожи обрабатывают 70% этиловым спиртом и просушивают ватой. Иглу срезом вверх вводят на 1 – 2 мм внутрикожно и вводят 0,1 мл раствора, т. е. одну дозу. Образуется папула беловатого цвета 7 – 8 мм в диаметре. Крови быть не должно. Реакцию оценивают через 72 часа. Инфильтрат (папулу) измеряют прозрачной линейкой перпендикулярно к оси предплечья.
Оценка результата:
- реакция отрицательная - при отсутствии инфильтрата и гиперемии;
- сомнительная – р d 2 - 4 мм или только гиперемии любого размера;
- положительная – при инфильтрате более 5 мм;
- реакция гиперергическая – при инфильтрате у детей более 16 мм, а у взрослых более 21 мм.
Лиц с отрицательными реакциями Манту с 2ТЕ считают неинфицированными МБТ.
К инфицированным относят детей и подростков, у которых в динамике при ежегодном наблюдении впервые появилась положительная реакция или по сравнению с предыдущей выросла более, чем на 5 мм – это вираж. Гиперергические реакции характерны для лиц инфицированных МБТ.
Отличительные признаки поствакцинальной и инфекционной аллергии:
Поствакцинальная: - дети после БЦЖ, р – от 5 –11 мм на коже; менее выраженная, чем инфекционная и отмечается уменьшение с годами.
Инфекционная: р более 11 мм, при ежегодной постановке пробы увеличивается, вираж туберкулиновой пробы.
Для более точной диагностики применяют градуированную реакцию Манту.
Концентрация:
№1 1:10 из 100% туберкулина
№2 1:100 – 100 ТЕ
№3 1:1000 – 10 ТЕ
№4 1:10000 – 1 ТЕ
№5 1:100000
№6 1:1000000
№7 1:10000000
№8 1:100000000.
При неактивной фазе чувствительность к АТК снижается.
При активно фазе чувствительность к АТК повышается.
Первая положительная реакция на наименьшую концентрацию туберкулина называется туберкулиновым титром.
С №8 - №5 – положительная реакция – это активная фаза туберкулёза.
С №3 - №1 – нет активности процесса.
№4 – мало информативна по отношению к фазе процесса.
Подкожная проба Коха.
Используют с целью дифференциальной диагностики туберкулёза. У пациентов, инфицированных МБТ, с неясным диагнозом заболевания лёгких, почек, глаз. Вводят туберкулина подкожно / в область плеча, лопатки / - взрослым – 10-20-50 ТЕ, детям – 10-20 ТЕ, только после отрицательной реакции Манту с 2 ТЕ. Туберкулин, попадая в кровь, разносится по организму, вызывая реакции организма. Местную - инфильтрат, общую реакцию - повышение температуры, недомогание, очаговую реакцию - реакция в пораженном органе. При поражении лёгких – больше хрипов, появление воспаления, обнаружение МБТ в мокроте; при туберкулёзе почек – лейкоцитурия и МБТ в моче; при туберкулёзе глаз – увеличение гиперемии вокруг очага. Эти реакции проявляются через 48 – 72 часа.
Пробу Коха надо применять с осторожностью, т. к. можно вызвать прогрессирование туберкулёзного процесса.
ЛЕКЦИЯ №3.
ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЁЗ.
Возникает при заражении МБТ ранее неинфицированных людей и характеризуется поражением лимфоузлов, лимфогематогенной диссеминацией и высокой реактивностью организма к возбудителю заболевания. В основном поражаются дети и подростки.
Патогенез:
МБТ попадают в дыхательные пути или ЖКТ при контакте с туберкулёзным пациентам.
Возможно внутриутробное заражение ребенка, если мать больна прогрессирующей формой туберкулёза и МБТ через плаценту проникают в плод. Такие дети рождаются ослабленными, с дефицитом массы тела. В ответ на внутрикожное введение вакцины БЦЖ, в месте введения, возникает реакция через 2 – 3 дня, у неинфицированных – через 4 – 6 недель.
Если попадание МБТ закачивается инфицированием, то в месте их внедрения возникает неспецифическая (параспецифическая) реакция, которая может закончиться переходом инфекции в латентное состояние, с формированием устойчивого иммунитета. В том случае, если организм ослаблен, то после неспецифических реакций развиваются специфические изменения – и появляется положительная реакция на туберкулин. От момента заражения до выявления первых положительных реакций проходит 2 – 3 недели.
Диагностика:
1. Биопсия лимфоузлов – наличие лимфоидных и эпителиоидно–клеточных бугорков, характерных для специфического воспаления.
2. Клинический анализ крови – эозинофилия, лимфопения, повышение СОЭ.
3. Вираж при реакции Манту.
Лечение:
Комплексное – изониазид, этамбутол в течение 4-6 месяцев.
Диагностика:
1. Положительные туберкулиновые пробы в течение нескольких лет (вираж туберкулиновой пробы был год назад и более).
2. Биопсия лимфоузлов.
3. Понижение числа Т-лимфоцитов – иммунология.
Лечение:
Длительная, не менее 6 месяцев, комплексная терапия изониазидом, этамбутолом, рифампицином, канамицином, витамины.
Санаторное лечение. Диспансерное наблюдение.
Клиника:
Повышение температуры тела до фебрильных цифр, симптомы интоксикации (снижение аппетита, возбудимость и утомляемость повышены), сухой кашель.
Объективно:
Увеличение периферических лимфоузлов до 7 – 10 групп, мягкие, эластичные, диаметр 2 – 10 мм, чаще на стороне поражения. В лёгких притупление перкуторного звука в зоне поражения. Увеличенная печень с острым краем, эластичная, безболезненная.
Аускультативно:
Дыхание ослаблено, влажные хрипы.
Тахикардия, систолический шум на верхушке.
Диагностика:
1. Туберкулинодиагностика – гиперергическая реакция.
2. Рентген – 3 фазы процесса:
- пневмоническая – затемнение, которое примыкает к корню лёгкого, округлой формы с нечёткими контурами, при лечении рассасывается через 2 – 3 месяца (благоприятный исход);
- стадия организации и уплотнения – очаг уменьшается, становится более чётким, видно расширение корня лёгкого (симптом биополярности – 2 поля очагов), данная стадия определяется через 5 – 6 месяцев от начала заболевания;
- стадия кальцинации или обызвествления в очаге соли извести – очаг Гона. Определяется через 10 – 12 месяцев от начала заболевания (при лечении).
3. Анализ мокроты – ВК в промывных водах бронхов или желудка.
4. Клинический анализ крови: повышение СОЭ (20 – 30 мм/ч), лейкоцитоз 8-15*109/л.
Исходы ПТК:
1. Благоприятный: рассасывание, очаг Гона, туберкулома (уплотнение).
2. Неблагоприятный: вовлечение в процесс бронха, плевры (плеврит), первичная каверна, распространение туберкулёза гематогенно или лимфогенно, ателектаз.
Лечение:
В стационаре: сочетание трёх препаратов (стрептомицин, изониазид, рифампицин), которые принимаются в течение 3-6 месяцев, затем изониазид + этамбутол – 1-1,5 года, 2-3 раза в неделю.
Туберкулёзный бронхоаденит (туберкулёз внутригрудных лимфоузлов).
Происходит поражение внутригрудных лимфоузлов без поражения лёгких и других органов. Различают следующие внутригрудные лимфоузлы: паратрахеальные, трахеобронхиальные, бифуркационные, бронхопульмональные.
Патогенез:
Поражение внутригрудных лимфоузлов может быть:
1. Инфильтративное, когда в лимфоузлах преобладают инфильтративно – воспалительные изменения.
2. Опухолевидное, с преобладанием казеозных изменений.
Клиника:
Возможно, острое начало с высокой температурой, явлениями интоксикации (в основном у детей младшего возраста). У детей старшего возраста начало заболевания постепенное, незаметное. При сдавлении увеличенными лимфоузлами бронхов наблюдается сухой битональный кашель (как при коклюше), затем появляется мокрота.
Объективно:
Притупление перкуторного тона в зоне поражения, дыхание ослаблено (только у детей до 12 лет). Выслушиваются сухие хрипы. При благоприятном течении через 1-2 месяца нормализуется температура тела, уменьшаются симптомы интоксикации. К 3-4 месяцу отмечается рассасывание воспалительных изменений. К 8-10-12 месяцам, если не наступило полного рассасывания, наблюдается кальцинация в лимфоузлах.
Диагностика:
1. Туберкулинодиагностика – вираж или гиперергическая реакция.
2. Rg – деформация лёгочного рисунка, нарушение структуры корня лёгкого, его расширение. Лимфоузлы увеличены с перифокальным воспалением, нечётким контуром. При туморозной форме – картина опухоли – затемнение с чёткими границами. В фазе уплотнения – проявляется фиброз и отмечается смещение средостения в пораженную сторону.
3. Клинический анализ крови: повышение СОЭ, лейкоцитоз, лимфопения.
4. Анализ мокроты на ВК.
Исходы туберкулёзного бронхоаденита:
1. Благоприятный исход: рассасывание, кальцинация.
2. Неблагоприятный исход (осложнённый):
- диссеминация – при прорыве казеозных масс в кровь (гематогенное распространение); возможно развитие сепсиса.
- сдавление бронха – гиповентиляция легочного сегмента: бронхоэктазы; ателектаз бронхолёгочного сегмента; обструктивный бронхит.
- бронхогенное обсеменение лёгкого при прорыве казеозных масс в бронх.
- вовлечение в процесс плевры – плеврит.
Лечение:
Применяют не менее 3 препаратов в течение 3-6 месяцев, затем 2 препарата до 12 месяцев. Осложненные бронхоадениты лечат 1-1,5 года.
ВТОРИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЁЗ.
Вторичный туберкулёз развивается в организме, ранее встречавшемся с инфекцией.
Очаговый туберкулёз.
Это самая малая форма туберкулёза, при которой в лёгких развиваются небольшие ограниченные воспалительные процессы (d до 10 мм и занимающие не более 1-2 сегментов) и характеризуются малосимптомным течением.
Патогенез:
Т. к. это процесс вторичный, то он развивается там, где локализовался первичный туберкулёз или вследствие экзогенной суперинфекции.
Предрасполагающие факторы эндогенной реактивации туберкулёза:
1. Психические и физические травмы.
2. Переутомление и недоедание.
3. Острые и хронические заболевания (язвенная болезнь, сахарный диабет, алкоголизм, наркомания, НВЗЛ)
4. Беременность, аборты.
5. Применение иммунодепрессантов.
Туберкулёзные очаги возникают в верхних долях (1-2 сегменты). При бронхогенном и лимфогенном распространении МБТ процесс односторонний, при гематогенном распространении – двусторонний.
Клиника:
Пациентыс очаговым туберкулёзом выявляются при профилактической ФЛГ. Течение малосимптомное. Иногда появляются симптомы интоксикации (субфебрильная температура, понижение работоспособности, недомогание, повышенная потливость). Пациентымогут жаловаться на боли в боку, сухой кашель.
Объективно:
Перкуссия и аускультация при очаговом туберкулёзе диагностического значения не имеет. Иногда выявляется укорочение перкуторного тона и влажные хрипы в зоне поражения. При одностороннем хроническом очаговом туберкулёзе западают над - и подключичные ямки и отмечается отставание грудной клетки при дыхании со стороны поражения.
Диагностика:
1. Рентген – единичные или множественные очаги до 1 см с нечеткими контурами – свежие очаги. При хроническом очаговом туберкулёзе тени очагов высокой интенсивности с четкими контурами и фиброзными изменениями вокруг очагов.
2. Туберкулинодиагностика.
Реакции на туберкулин умеренно выраженные, не отличающиеся от реакций у здоровых, но инфицированных людей.
3. Анализ мокроты – редко находят МБТ.
4. Клинический анализ крови: повышение СОЭ – 10-18 мм/ч, умеренный лейкоцитоз и лимфоцитоз – только в острой стадии процесса.
Лечение:
Используют комбинацию из 2 или 3 ПТП. Стрептомицин+тубазид+рифампицин (этамбутол), в течение 6-9 месяцев. Стрептомицин только первые 3 месяца. Первые 4 месяца препараты принимают ежедневно, затем прерывисто 2-3 раза в неделю. Диета, витамины.
Исход:
1. Благоприятный: рассасывание, рубцевание, фиброзирование, кальцинация.
2. Неблагоприятный: диссеминация в легкие, инфильтративный туберкулёз, каверна, поражение других органов.
Инфильтративный туберкулёз.
Это наиболее распространенная форма туберкулёза. Инфильтративный туберкулёз представляет собой воспалительные инфильтраты размером более 10 мм и занимающие более 2 сегментов, склонные к острому течению и быстрому прогрессированию. Встречается в основном у лиц молодого возраста.
Патогенез:
Вокруг свежего или обострившегося старого туберкулёзного очага развивается воспаление. МБТ быстро размножаются, вызывая гиперергическую реакцию лёгочной ткани в виде экссудации и некротизации. В инфильтрате воспаленная грануляционная ткань превращается в казеоз, затем происходит разжижение казеоза и выделение его наружу – оставляя после себя полость распада.
Клиника:
Пациентычасто выявляются при ФЛГ или при обследовании по поводу различных жалоб. Для острого течения инфильтративного туберкулёза характерны симптомы интоксикации. Кашель с выделением мокроты, иногда с примесью крови. При прогрессировании – процесс переходит в казеозную пневмонию, тогда состояние пациента резко ухудшается – повышается температура до высоких цифр, кашель с большим количеством мокроты, обильное бактериовыделение, лёгочно–сердечная недостаточность. Боль в грудной клетке.
Объективно:
Отставание пораженной стороны в акте дыхания, изменение голосового дрожания. Перкуторно: притупление в зоне поражения, а при наличии каверны – тимпанит. Аускультативно: влажные мелкопузырчатые хрипы.
Диагностика:
1. Рентген – тени более 1 см различной формы и структуры.
- Ограниченный лобулярный инфильтрат d 1,5-2 см – облаковидное затемнение с нечёткими контурами. Часто в центре инфильтрата просветление – хорошо видно на томограмме (распад).
- Воспаление всей доли – лобит – неоднородная тень с участками просветления, границы лобита подчеркнуты междолевыми щелями.
- Казеозная пневмония – обширные участки крупных очагов с нечёткими контурами и множественными полостями распада. При прогрессировании казеозной пневмонии формируются гигантские полости.
2. Туберкулинодиагностика.
При ограниченных процессах – умеренно выражена. При казеозной пневмонии кожные реакции на туберкулин снижаются, вплоть до их полного исчезновения (анергия), что служит плохим прогностическим признаком.
3. Лабораторные исследования.
- МБТ в мокроте.
- Анализ крови: лейкоцитоз 16-18*109/л, лимфопения, повышение СОЭ до 20-30 мм/ч. при казеозной пневмонии – снижение гемоглобина, уменьшение эритроцитов, анэозинофилия.
4. Бронхоскопия – туберкулёз бронхов.
5. Исследование функции внешнего дыхания – нарушение.
Лечение:
Комплексное и длительное. Назначают 3, а при лобитах и казеозной пневмонии 4 ПТП. В тяжелых случаях – кортикостероидные гормоны. При наличии каверны – внутрикавернозное введение препаратов. Хирургическое вмешательство.
Исходы:
1. Благоприятные: рассасывание, фиброз, туберкулома.
2. Неблагоприятные: цирроз лёгкого, плеврит, распространение на другое лёгкое, сепсис, кровотечение, кровохарканье, развитие фиброзно-кавернозного туберкулёза.
Спонтанный пневмоторакс.
Это довольно частое осложнение туберкулёза. Поступление воздуха в плевральную полость из легкого. Возникает у мужчин, как справа, так и слева.
ПТП и их действие.
Все ПТП делят на 3 группы: А, В, С.
Группа А – наиболее активные – изониазид, рифампицин.
Группа В – препараты средней активности – этамбутол, протионамид (этионамид), пиразинамид, циклосерин, стрептомицин, канамицин, флоримицин.
Группа С – наименьшая активность – ПАСК (пара-аминосалициловая кислота) и тибон.
Изониазид (ГИНК, тубазид).
Гидразид изоникотиновой кислоты. К данному препарату наиболее чувствительны МБТ человеческого вида, активен в отношении внутри- и внеклеточного расположенных МБТ. Нарушает целостность стенки МБТ, нарушает окислительные процессы бактерий. Препарат быстро всасывается при приёме внутрь, приникает в почки, мышцы, лёгкие, селезёнку, кишечник, в слюну, плевральную и спинномозговую жидкости. Хорошо проникает в очаги экссудативного и казеозно-некротического воспаления. Назначают внутрь, после еды в таблетках; в/в 10% раствор в ампулах по 5 мл; ингаляционно и эндолюмбально (не более 2,5 мг/кг); внутриплеврально и внутрибрюшинно.
Побочные действия: головокружение, боль в сердце, головная боль, нарушение сна, эйфория, судороги, часто возникают гепатиты.
Фтивазид, метазид, салюзид.
Производные ГИНК. Фтивазид и метазид медленно и не полностью всасываются в ЖКТ. Суточная доза фтивазида – 30-40 мг/кг в 2-3 приёма; метазида – 20 мг/кг. Препараты принимают после еды. Салюзид 5% раствор по 5-10 мл в ампулах – используют для эндобронхиального введения и ингаляций. Эти препараты менее эффективны, чем изониазид, но и менее токсичны. Их назначают при плохой переносимости изониазида, особенно детям.
Рифампицин (рифадин, бенемицин).
Это полусинтетический антибиотик. Подавляет развитие МБТ и прекращает передачу бактериальных генов новым особям. При его приёме моча, слёзы, мокрота – приобретают оранжевый цвет. Принимают внутрь в капсулах за 30-60 минут до еды один раз в сутки (0,15 – капсула) или в/в капельно. Данный препарат хорошо проникает в ткани и жидкости организма. При менингитах проникает через гематоэнцефалический барьер; хорошо проникает через плацентарный барьер и поступает в плод. Препарат противопоказан при заболеваниях печени и первые 3 месяца беременности.
Побочные действия: гепатотоксические реакции, особенно в комбинации с изониазидом; желудочно-кишечные расстройства – боли в животе, тошнота, рвота.
Этионамид (протионамид, трекатор).
Препарат наиболее активен в кислой среде и воздействует на МБТ человеческого и бычьего вида. Препарат быстро распределяется по тканям организма, хорошо проникает в спинномозговую жидкость. Суточная доза 0,5-0,75 мг/кг в 2-4 приема для взрослых, 10-12 мг/кг для детей. Принимают после еды, либо в/в капельно, во флаконах по 0,5.
Противопоказан при заболеваниях ЖКТ, печени, тяжелом диабете, эпилепсии, беременности. Протионамид переносится лучше, чем этионамид, и поэтому его применяют у пациентов с язвенной болезнью желудка и 12-кишки.
Побочные действия: тошнота, рвота, диарея, токсический гепатит, нарушение эндокринного характера (импотенция).
Стрептомицин.
Хорошо проникает в казеозные очаги и спинномозговую жидкость. Подавляет развитие МБТ. Вводят в/м, внутриплеврально, в каверну. Суточная доза 1,0 однократно. Нельзя вместе с канамицином и флоримицином.
Противопоказан при поражении 8 пары черепных нервов, при заболеваниях почек, ГБ, ИБС, НМК.
Побочные действия: нефротоксичность, ототоксичнисть (расстройство слуха), головная боль, расстройство сна.
Этамбутол (диабутол, амбутол).
Оказывает бактериостатическое действие. Принимают внутрь в один прием до еды для взрослых – 25 мг/кг, детям – 20 мг/кг, но не более 1,0 в сутки.
Противопоказан при невритах зрительного нерва, катаракте, при снижении функции почек, беременности.
Побочные действия: снижение функции зрительного анализатора, затрудненность чтения, быстрая утомляемость глаз, нарушение цветового зрения, головокружение, гепатит, судороги.
Циклосерин.
Антибиотик широкого спектра действия. Активен в отношении МБТ. Проникает в казеоз, спинномозговую жидкость. Суточная доза для взрослых – 0,75-1,0 на 3 приема, для детей – 10-20 мг/кг. Нельзя сочетать с в/в введением изониазида.
Противопоказан при органических заболеваниях ЦНС, хроническом алкоголизме, наркомании.
Побочные действия: мышечная слабость, головокружение, тремор, повышенная нервозность, бессонница, психозы. Для снижения побочных действий назначают глутаминовую кислоту.
Пиразинамид (эпразин, тизамид).
Избирательно действует на МБТ человеческого вида. Эффективен в кислой среде, проникает в казеозу, спинномозговую жидкость. Принимают после еды. Суточная доза для взрослых – 25 мг/кг в 2-3 приема, для детей – 20-30 мг/кг.
Противопоказан при нарушении функции печени, язвенной болезни, при тяжелом диабете, подагре.
Побочные действия: тошнота, рвота, гепатит, артралгии (из-за задержки почками мочевой кислоты), металлический вкус во рту. Для снижения побочных действий назначают витамин В6, В12, никотинамид.
К лекарствам первого ряда-"Изониазид". "Рифампицин". "Стрептомицин". "Пиразинамид". "Этамбутол".
К лекарствам второго ряда относятся: ПАСК. "Протионамид". "Офлоксацин". "Канамицин". "Этионамид". "Капреомицин". "Амикацин". "Циклосерин". "Ципрофлоксацин" -
Неспецифические средства лечения туберкулёза.
- гормоны коры надпочечников.
Гидрокортизон, преднизолон, триамцинолон. Эти препараты имеют противовоспалительное и десенсибилизирующее действие, поэтому они ограничивают развитие фиброза в лёгких. Их применяют при экссудативном воспалении, при избыточном формировании соединительной ткани, при плевритах, снижают токсемию, при казеозной пневмонии, остром милиарном туберкулёзе, туберкулёзном менингите.
- иммуномодуляторы.
Левамизол, диуцифон, Т-активин – для коррекции нарушения Т-системы лимфоцитов. Они ускоряют репаративные процессы, стимулируют очищение полостей от казеоза.
- антикининовые препараты.
Продектин, пирмидин – ускоряет рассасывание инфильтратов и снижает симптомы интоксикации.
Витамины:
- витамин С.
Улучшает окислительные процессы, оказывает десенсибилизирующее действие при приёме стрептомицина, канамицина, тубазида.
- Витамин В6 (пиридоксин).
При лечении тубазидом, фтивазидом, протионамидом. Если пациент не принимает этот витамин, то возникают тяжелые нарушения функций ЦНС и периферической НС.
- витамин В1 (тиамин).
Назначают при лечении изониазидом, этионамидом, канамицином, стрептомицином.
- витамин В12 (цианокобаламин).
Показан при лечении стрептомицином, флоримицином, канамицином, рифампицином, которые вызывают дисбактериоз кишечной флоры.
- витамин РР (никотиновая кислота).
При лечении этионамидом.
Антигистаминные средства:
Пипольфен, супрастин, димедрол, препараты Са.
Анаболические стероиды:
Неробол, ретаболил, метиландростенолон – применяют при гипотрофии, астении, повышенной интоксикации.
Введение воздуха в плевральную полость, для сдавливания пациента легкого. Основным показанием служит деструктивный процесс, без значительного фиброзного уплотнения. При первой пункции в плевральную полость вводят 250-300 мл воздуха, затем через 5-10 дней введение воздуха повторяют.
Введение воздуха в брюшную полость для подъёма и ограничения подвижности диафрагмы и иммобилизации лёгких. Вначале вводят 300-500 мл воздуха, а затем 600-800 мл, через 10-15 дней. Длительность лечения 6-12 месяцев.
При туберкулёзе легких, плевры, внутригрудных лимфоузлов, бронхов применяют:
1) резекцию лёгких;
2) торакопластику – проводят резекцию задних отрезков 5-7 ребер. Ребра удаляют на 1-2 ребра ниже расположения нижнего края каверны. При больших верхнедолевых кавернах – верхние 2-3 ребра удаляют полностью. После операции на 1,5-2 месяца накладывают давящую повязку;
3) операции на каверне:
- дренирование каверны – введение в каверну через прокол в грудной стенке пластмассового катетера. Через катетер производят постоянную аспирацию содержимого;
- кавернотомия – вскрытие и последующее открытое лечение каверны – данный метод показан при больших гигантских кавернах. Через 4-5 недель открытого лечения стенки каверны очищаются;
- кавернопластика – операция заключается во вскрытии каверны, выскабливании ее стенок, электрокоагуляции с последующим ушиванием;
4) плеврэктомия – удаление мешка с гноем, казеозными массами, фибрином. Иногда удаляют плевру и все легкое (плевропневмонэктомия);
5) удаление лимфоузлов – удаляют казеозные лимфоузлы, которые служат источником интоксикации;
6) операции на бронхах – часто проводят резекцию и пластику бронхов с наложением бронхиальных анастомозов. Эти операции проводят при стенозе главных бронхов, свищах.
Группа.
Пациенты активным туберкулёзом органов дыхания. Они посещают ПТД не реже 1 раза в месяц с обязательным Rg – обследованием каждые 2 месяца, ежемесячно исследуют мокроту на БК. В период ремиссии Rg – 1 раз в 3-6 месяцев, мокроту 1 раз в 3-4 месяца. После прекращения бактериовыделения и закрытия полости пациентыпереводятся во 2 группу учёта, но не ранее чем через 2-3 года (после абациллирования).
Группа.
Пациенты с затихающим активным туберкулёзом органов дыхания. Проводят короткие, 2-3 месячные сезонны курсы ХТ 2 раза в год амбулаторно или в санатории. Они должны посещать ПТД не реже 1 раза в 3 месяца, а при проведении сезонной ХТ – 1 раз в месяц. Пациентам 2 группы рентген – 1 раз в 3-6 месяцев, исследование мокроты на МБТ – 1 раз в 3 месяца. При отсутствии признаков активного процесса – пациентынаблюдаются в данной группе в течение 1 года; с большими остаточными изменениями – 2 года. Если у пациента наступает обострение, его переводят в 1 группу.
Группа.
Лица с клинически излеченным туберкулёзом органов дыхания, переведенные из 2 группы. Посещение ПТД не реже 2 раз в год, рентген – 1 раз в полгода, мокрота – 1 раз в полгода. В этой группе проводят 2 месячные курсы противорецидивной терапии 1-2 раза в год. Лица с большими остаточными изменениями наблюдаются 3 года, после чего их переводят в 7 группу; с малыми изменениями – 1 год, затем снимают с учета под наблюдение поликлиники. Если у пациента рецидив – его переводят в 1 группу.
Группа.
Лица, находящиеся в контакте с пациентами туберкулёзом – бактериовыделителями или пациентами туберкулёзом животными. Эти лица наблюдаются в течение всего срока контакта, а также еще 1 год после снятия с эпидучёта, смерти или выезда бактериовыделителя. Лица обследуются в диспансере 2 раза в год. Им проводят ХП, а неинфицированным – ревакцинацию БЦЖ.
Группа.
Пациентывнелёгочным туберкулёзом и лица излеченные от него.
Группа.
Для взрослых не применяется. У детей и подростков это лица инфицированные МБТ, а также не привитые вакциной БЦЖ в период недоношенности и дети с поствакцинальными осложнениями (вираж, без симптомов интоксикации, гиперергические реакции на туберкулин, инфицированные дети, часто болеющие ОРЗ в течение года). Реакцию Манту ставят 2 раза в год, начиная с 6 месячного возраста; рентген проводят при взятии и снятии с учета.
Группа.
Лица с остаточными посттуберкулёзными изменениями после излеченного туберкулёза органов дыхания. Обследование ежегодно: ФЛГ, мокроту. Лица с большими остаточными изменениями наблюдаются пожизненно, остальные – 10 лет, после чего их снимают с учёта.
Группа (диагностическая).
Лица с туберкулёзом органов дыхания сомнительной активности, не состоящие на учёте в других группах. Длительность наблюдения не более 6 месяцев, затем перевод в другую группу.
ТЕКУЩАЯ
Текущая дезинфекция проводится в условиях стационара при госпитализации и дома по месту жительства пациента. В стационаре все мероприятия выполняются медицинском персоналом.
Текущая дезинфекция при госпитализации состоит из следующих мер:
· дезинфекция постельного белья;
· дезинфекция столовых приборов и плевательниц;
· пространственная изоляция пациентов с открытыми формами туберкулеза.
В домашних условиях дезинфекция проводится самим пациентам и членами его семью.
Для этого необходимо соблюдать следующие профилактические мероприятия:
· изоляция пациента (отдельная комната или хотя бы постель, отделенная ширмой);
· все столовые приборы должны использоваться только в индивидуальном порядке, а также мыться и храниться отдельно от других;
· средства личной гигиены также нужно хранить раздельно в индивидуальном шкафчике;
· для удобства всем пациентам выдаются плевательницы, которые моются специальными дезинфицирующими растворами;
· постельное и нательное белье необходимо стирать отдельно от остальных вещей;
· регулярно проводить влажную уборку с использование дезинфицирующих средств;
· соблюдать режим проветривания и инсоляции помещений;
· все атрибуты интерьера должны иметь покрытие устойчивое к частой влажной уборке;
· исключить материалы, собирающие пыль (ковры, мебель, мягкие игрушки).
Важно все продезинфицировать
Для проведения влажных уборок следует использовать дезинфицирующие средства. Для каждого средства есть специальная инструкция по разведения и применяемых концентраций веществ. Необходимо строго соблюдать все дозировки и режимы использования.
Своевременная и эффективная текущая дезинфекция помогает локализовать эпидемический очаг и исключить дальнейшее распространение инфекции.
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНАЯ
Заключительная дезинфекция в очаге туберкулеза проводится после устранения источника инфекции. При этом обрабатываются все поверхности и предметы в жилой квартире или доме. Обработку осуществляют специализированные организации.
Основные показания к ее проведению:
· переезд пациента;
· появление в доме новорожденного ребенка;
· после смерти пациента;
· при сносе домов, где когда-то проживали пациенты;
· при проживании пациента с учетом определенной кратности.
Используем дезсредства
В зависимости от эпидемического очага кратность составляет:
· высоко опасный очаг – 2 раза в год;
· умеренно опасный – 1 раз в год;
· для условного бацилловыделения не предусмотрена.
Дезинфекция после туберкулеза проводится в два этапа:
· обработка со всеми вещами;
· дезинфекция пустых комнат.
Основные мероприятия:
· обработка предметов личного пользования;
· обработка постельного и нательного белья;
· дезинфекция всех предметов обихода;
· обработка стен, плинтусов, карнизов и других поверхностей, где может скапливаться пыль.
Выбор методики и расчет объема работ с использованием химических дезинфицирующих средств осуществляется врачом, имеющим специальную подготовку. Сами работы проводятся средним медицинским персоналом или лаборантами.
Перед проведением заключительной дезинфекции все люди, проживающие в доме должны покинуть помещение. После всех мероприятий необходимо выдержать время экспозиции, а потом уже разрешается пользоваться жилым помещением.
Для предупреждения патологии достаточно соблюдать простые правила:
1. Обязательно ставьте прививки. Детям дошкольного возраста раз в год ставится проба Манту. Что касается взрослых людей, то они также должны внимательно относиться к своему здоровью и раз в год делать флюорографию.
2. Питайтесь правильно и рационально. В меню каждого человека должно быть достаточно белковой пищи. При ведении активного образа жизни не изнуряйте себя диетами. Питайтесь разнообразно, кушать однообразную пищу не рекомендуется.
3. Отдыхайте полноценно. По возможности полностью откажитесь от вредных привычек.
4. Принимайте витаминные комплексы, инструкция по рекомендуемому курсу лечения прилагается в упаковке.
5. Ежедневно проводите гигиенические процедуры.
6. Каждый день проводите влажную уборку в помещении, помимо этого его необходимо проветривать.
7. При контакте с пациентом с тбц необходимо надевать маску и перчатки, таким образом, вы сможете защитить себя от заражения.
ЛЕКЦИЯ №1.
ВВЕДЕНИЕ. ИСТОРИЯ ФТИЗИАТРИИ. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА. КЛАССИФИКАЦИЯ.
Фтизиатрия – раздел клинической медицины, изучающий причины и механизмы развития туберкулёза, методы его диагностики, лечения и профилактики.
Туберкулёз является общим инфекционным заболеванием, которое поражает все органы и системы человека, но наиболее часто - органы дыхания (кроме волос, ногтей, зубов). Туберкулёз, как заболевание, известно с древних времен и происходит от греческого слова «phthisis» – истощение.
Автор первой монографии Мортон (1689 г.) «Фтизиология, или трактат о чахотке».
Основные клинические симптомы туберкулёза были описаны еще Гиппократом, Авиценной. А в законе Вавилонии (2000 лет до н.э.) было закреплено право на развод с женой, пациент туберкулёзом.
В 1882 г. немецкий бактериолог Роберт Кох открыл возбудителя туберкулёза, который был назван бациллой Коха (БК, ВК).
В 1890 г. Кох получил туберкулин.
В 1907 г. датский врач Пирке (Вена) предложил кожную пробу с туберкулином – проба Пирке.
В 1919 г. французские ученые Кальметт и Герен создали вакцинный штамм МБТ для противотуберкулёзной вакцинации людей (БЦЖ). Вакцина БЦЖ впервые была привита новорожденному ребенку в 1921 г.
Активно изучением туберкулёза занимались и в России – С. Боткин, Г. А. Захарьин, Н. А. Семашко. С середины 50-х годов вакцинация новорожденных стала обязательной. С 1961 г. в стране проводят массовые ФЛГ-обследования.
В 1922 г. народный комиссар здравоохранения Н. Семашко писал: «Каждый час в России, от туберкулёза, умирают 80 человек, в одной только Москве – 11 человек. Туберкулез уносит больше жертв, чем самые кровопролитные войны» («Правда», ноябрь, 1922 г.).
Эпидемиология туберкулёза
Источником туберкулёза являются пациенты с туберкулёзом, животные, птицы. Наиболее опасны пациенты с туберкулёзом с массивным бактериовыделением, которые за сутки с мокротой могут выделять миллиард и более МБТ.
Из животных для людей наиболее опасны коровы и козы. МБТ бычьего вида передаются от них человеку через молоко и молочные продукты, при употреблении зараженного мяса или при контакте с пациентами животными. Туберкулёз у собак, кошек, овец, свиней опасности для человека не представляет.
Эпидемиологическую обстановку по туберкулёзу определяют следующие статистические показатели: инфицированность, заболеваемость и смертность.
Инфицированность - процентное отношение числа лиц, положительно реагирующих на туберкулин, по отношению к числу обследованных, за исключением лиц с аллергией.
Заболеваемость – число впервые выявленных пациентов активным туберкулезом в течение года, в расчете на 100000 населения.
Болезненность – общее число пациентов активным туберкулёзом, состоящих на учете в лечебных учреждениях на конец года, в расчете на 100000 населения.
Смертность – число лиц, умерших от туберкулёза в течение года, в расчете на 100000 населения.
В России инфицированность взрослого населения высока (70-80% на 1985г.), в последние годы этот показатель увеличивается (смотри общее положение в программе). Среди пациентов преобладают мужчины среднего возраста (алкоголики, лица с асоциальным поведением, наркоманы).
К факторам, повышающим риск относят:
1. Хронические неспецифические заболевания лёгких (повторные пневмонии).
2. Сахарный диабет.
3. Психические заболевания.
4. Пылевые заболевания лёгких.
5. Тяжелые операции и травмы.
6. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
7. Алкоголизм и наркомания.
8. Беременность и роды.
9. Длительное применение гормональных и цитостатических препаратов.
10. Врожденные и приобретенные иммунодефициты.
11. Лица с впервые положительной пробой Манту.
12. Лица, мигрирующие из регионов с повышенной заболеваемостью туберкулёзом.
Среди лиц, впервые заболевших туберкулёзом - 90% составляют лица из группы риска.
Этиология.
МБТ – имеют форму изогнутых палочек длиной 1-10 мкм, они кислотоустойчивые. Основными биохимическими компонентами МБТ являются белки, углеводы, липиды. Наиболее важны белки (туберкулинопротеины), из них получен туберкулин. МБТ могут менять свою форму и структуру, образуя L-формы МБТ, они оставаясь жизнеспособными могут длительное время жить в организме и являются патогенными.
Виды микобактерий (патогенных).
M. tuberculosis – возбудитель туберкулёза человека.
M. bovis – возбудитель туберкулёза рогатого скота.
M. avium – возбудитель туберкулёза птиц.
M. microti – возбудитель туберкулёза полевых мышей.
Наибольшее этиологическое значение имеет человеческий вид возбудителя, он обнаруживается у 90-95% взрослых и детей, пациентов туберкулёзом органов дыхания, и у 80-85% пациентов с внелёгочными формами туберкулёза. МБТ бычьего вида выделяют у 10-15% пациентов туберкулёзом лёгких и у 15-20% - пациентов туберкулёзом кожи, костей, суставов, лимфоузлов.
Дата: 2019-07-24, просмотров: 162.