Кандиды пред­ставлены овальными грам+ почкующимися дрож­жевыми клетками, псевдогифами и септированными гифами. Аэробы. На простых пи­тательных средах при температуре 25—27 °С образуют дрожжевые и псевдогифальные клетки. Колонии выпуклые, блестящие, сметанообразные, непрозрачные с различными оттенками. Для С. albicans характерно обра­зование «ростковой трубки» из бластоспоры (почки) при помещении их в сыворотку. Кроме того, С. albicans образует хламидоспоры — толстостенные двухконтурные крупные овальные споры. В тканях кандиды растут в виде дрожжей и псевдогиф.

Возбудители — дрожжеподобные грибы рода Candida. Кандиды не относят к истинным диморфным грибам, так как в тканях можно выявлять как дрожжевые клетки, так и гифы. Переход в мицелиальную фазу можно наблюдать при культивировании при более низкой температуре (22–25 °C) или при истощении питательной среды. In vivo трансформацию дрожжевой фазы в мицелиальную (плесневую) можно наблюдать при прорастании в ткани организма. Дрожжевая фаза представлена овальными или круглыми клетками-бластоспорами (4–8 мкм), размножающимися многополюсным почкованием. Клеточная стенка содержит 5–7 слоёв. Оптимальная температура для роста составляет 25–28 °C. Мицелиальная фаза представлена цепочками удлинённых клеток с трёхслойной клеточной стенкой, образующими псевдомицелий. На нём беспорядочно располагаются дрожжеподобные бластоспоры. Некоторые виды, включая C. albicans, формируют терминальные хламидиоспоры.

Питательные среды и культуральные свойства

Кандиды хорошо растут как на простых (среды Сабуро и др.), так и на кровяных или сывороточных средах. Оптимальная температура составляет 30–37 °C, оптимальный рН — 6,0–6,8. Колонии C. albicans на агаре Сабуро беловато-кремовые [лат. candidus, снежно-белый], блестящие, напоминают капли майонеза. Отличительными признаками C. albicans считают следующие.

• Способность ферментировать глюкозу и мальтозу с образованием кислоты и газа.

• При росте в жидких белковых средах при 37 °C через 2–4 ч бластоспоры подавляющего большинства штаммов C. albicans образуют особые выросты — ростковые трубки. Штаммы, не образующие их — авирулентны.

• При культивировании при температуре 22–25 °C либо по мере истощения глюкозы в среде (4–7-е сутки) или на «голодных» средах C. albicans образует хламидиоспоры.

Факторы патогенности

У кандид выявлены адгезины (обусловливают адгезию на эпителии), олигосахариды клеточной стенки (ингибируют клеточные иммунные реакции), фосфолипазы и кислые протеазы. Кроме того, кандиды способны маскировать поверхностные структуры, с которыми взаимодействуют компоненты комплемента и опсонины. Определённую предрасполагающую роль играют анатомические (например, стенозы), метаболические (например, сахарный диабет) и иммунные нарушения. Развитию кандидоза способствуют повреждения кожных покровов, повышенное потоотделение, мацерации, обменные и гормональные нарушения (например, сахарный диабет), беременность, а также приём пероральных контрацептивов. Чрезмерный рост кандид провоцируют также дисбактериозы, вызванные неадекватным примением антибиотиков широкого спектра действия или изменениями микробного окружения. Иммунодефициты или приём иммунодепрессантов способны вызывать молниеносные формы либо хронический кандидоз кожи и слизистых оболочек.

Ы Вёрстка, Рисунок 36-05.

Патогенез и клиника

 Кандиды — одни из наиболее распространенных возбудителей микозов (кандидозов). Развитию кандидо­за способствуют неправильное назначение антибиотиков, обменные и гормональные нарушения, иммунодефициты, повышенная влажность кожи, повреждения кожи и сли­зистых оболочек. Наиболее часто кандидоз вызывается С. albicans, которая обладает сле­дующими факторами вирулентности: продук­ция протеазы и поверхностных интегриноподобных молекул для адгезии к экстрацеллюлярным матриксным белкам и др.

Клинически выделяют кандидоз кожных покровов, кандидоз ногтевых валиков и ногтей, кандидоз слизистых оболочек, хронический кожно-слизистый кандидоз, диссеминированный (висцеральный) кандидоз.

Кандидоз кожных покровов развивается на прилегающих друг к другу поверхностях тела и в кожных складках, то есть на участках, характеризующихся достаточно высокой температурой и повышенной влажностью (также кандидоз может возникать при мацерациях кожи). Кандидозное интертрЋго проявляется опрелостями с последующим присоединением эритематозных или везикулёзно-пустулёзных высыпаний. Последние трансформируются в эрозии с беловатыми некротизированными участками эпителия. Пелёночный дерматит характеризуется сыпью с шелушением или везикулёзно-пустулёзными высыпаниями с интенсивным воспалением и зудом.

Кандидоз ногтевых валиков и ногтей (паронихии и онихии) наблюдают при мацерациях кистей и стоп, вызванных постоянным контактом с водой (у мойщиков посуды, прачек, рыбаков). Характерно утолщение и обесцвечивание ногтевых пластинок, реже возникает выпадение ногтей.

Кандидоз слизистых оболочек (молочница). Заболевание развивается на фоне метаболических расстройств или при нарушении нормального микробиоценоза слизистых оболочек.

• Кандидоз слизистой оболочки полости рта — характерное следствие приёма антибиотиков широкого спектра или иммунодефицитных состояний. Типичные проявления — белые или желтоватые «творожистые» бляшки на поверхности слизистой оболочки (отсюда «молочница»). Поражение часто сочетается с диффузной эритемой и повышенной сухостью слизистой оболочки.

• Кандидозный вульвовагинит распространён среди женщин, принимающих гормональные или использующих внутриматочные контрацептивы, либо находящихся в последнем триместре беременности (состояние опосредовано иммунодепрессивным действием высоких концентраций прогестерона). Характерны чувство дискомфорта, зуд и творожистые бели.

Хронический кожно-слизистый кандидоз — редкая патология, опосредованная дефектами Т-лимфоцитов. Возможны поражения кожных покровов (включая кожу волосистой части головы), слизистых оболочек (хейлит, эзофагит), онихии и паронихии. В наиболее тяжёлых случаях наблюдают гранулематозный кожный кандидоз с появлением на коже и ногтях инфильтратов с нечёткими контурами, покрывающимися позднее серозно-кровянистыми корками.

Диссеминированный (висцеральный) кандидоз — следствие инвазии органов ЖКТ, дыхательных путей, мочеполовой системы и ЦНС, проявляющейся развитием микроабсцессов вследствие фунгемии. Состояние усугубляет сенсибилизация организма к аллергенам грибов с развитием очагов воспаления, в которых отсутствует возбудитель. Нелеченные случаи заканчиваются фатально. Поражения наблюдают при пересадках органов, операциях на сердце, катетеризации вен в течение продолжительного времени, имплантации протезов, переедании, длительном приёме глюкокортикоидов, иммунодепрессантов. Наиболее часты поражения почек, глаз, головного мозга и сердца. Множественные очаги чаще выявляют при наличии постоянного инфицирования, например через катетер.

Иммунитет.

В защите организма от кандид участвуют фагоциты-мононуклеары, нейтрофилы и эозинофилы, захватывающие эле­менты грибов. Антитела и комплемент вза­имодействуют с грибами, вызывая их оп-сонизацию. Развивается ГЗТ, формируются гранулемы с эпителиоидными и гигантскими клетками.

Микробиологическая диагностика. При кан­дидозе в мазках из клинического материала выявляют псевдомицелий (клетки соединены перетяжками), мицелий с перегородками и почкующиеся бластоспоры.

Посевы клинического материала проводят на среду Сабуро, сусло-агар и др. Колонии С. albicans беловато-кремовые, выпуклые, круглые. Выросшие грибы дифференциру­ют по морфологическим, биохимическим и физиологическим свойствам. Виды кандид отличаются при росте на глюкозо-карто­фельном агаре по типу филаментации: рас­положению гломерул — скоплений мелких округлых дрожжеподобных клеток вокруг псевдомицелия. Для бластоспор С. albicans характерно образование «ростковых трубок» при культивировании на жидких средах с сывороткой или плазмой (2—3 ч при 37 °С). Кроме того, у С. albicans выявляют хламидоспоры: участок посева на рисовом агаре покрывают стерильным покровным стеклом и после инкубации (при 25 "С в течение 2—5 дней) микроскопируют.

Наличие кандидемии устанавливают при по­ложительной гемокультуре с выделением из крови Candida spp. Кандидозная уроинфекция устанавливается при обнаружении более 10⁵ колоний Candida spp. в 1 мл мочи.

Можно также проводить серологическую диагностику (реакция агглютинации, РСК, РП, ИФА) и постановку кожноаллергической пробы с кандида-аллергеном.

Лечение. При кандидозе применяют препа­раты нистатина, леворина (для лечения мест­ных поверхностных микозов, например орофарингеального), клотримазола, кетоконазо-ла, флуконазола (не действует на С. krusei, многие штаммы С. glabrata), амфотерицина В (не активен против С. lusitaniae). Выбор препаратов зависит от клинической формы и тяжести заболевания.

Профилактика. Профилактика направлена на контроль асептики, стерильности инвазивных процедур (катетеризация вен, мочевого пузыря, бронхоскопия и др.). Для предупреж­дения развития системного кандидоза боль­ным с выраженной нейтропенией назначают противокандидозные препараты.

Возбудители дерматомикозов

Возбудители дерматомикозов (эпидермомикозов, дерматофитий, эпидермофитий) — дерматофиты, или дерматомицеты; поража­ют кожу, ногти и волосы, вызывая трихофи­тию, микроспорию, фавус, эпидермофитию и др. Дерматофиты подразделяют на 3 рода: Microsporum, Trichophyton, Epidermophytia. Они отличаются по способам споруляции

Морфология. Дерматофиты об­разуют септированный мицелий с артроко-нидиями хламидоспорами, макро — и микроконидиями. Макроконидии различны: у рода Microsporum — толстостенные, многоклеточ­ные, веретенообразные и покрыты шипами; у рода Trichophyton — крупные, гладкие, септированные; у ро­да Epidermophyton имеется множество гладких дубинкообразных макроконидий.

Грибы размножаются бесполым (анаморфы) или половым (телеоморфы) путями, образуя аски. Растут на среде Сабуро и др. Колонии (в зависимости от вида) разноцветные, мучнис­тые, зернистые, пушистые.

Резистентность. Грибы устойчивы к высуши­ванию и замораживанию. Трихофитоны со­храняются в волосах до 4—7 лет. Дерматофиты погибают при 100 °С через 10-20 мин. Чувствительны к действию УФ-лучей, рас­творов щелочи, формальдегида, йода.

Эпидемиология. Около 40 видов дерматофитов вызывают патологические процессы у человека. Возбудитель передается при контакте с больным человеком или животным, а также при контакте с различными объектами окружа­ющей среды. Грибы передаются через предметы обихода (расчески, полотенца). Люди чаще ин­фицируются в банях, душевых, бассейнах.

Различают антропофильные, зоофильные и геофильные грибы. Антропофильные дерматофиты передаются от человека человеку, зоофильные дермато­фиты — человеку от животных. Например, Trichophyton verrucosum передается от крупного рогатого скота («телячий лишай»). Геофильные дерматофиты обитают в почве и передаются при контакте с ней. Например, Microsporum. gypseum передается при обработке почвы го­лыми руками — «микроспория садоводов».

Патогенность дерматофитов. Вирулентность низкая. К факторам вирулентности относят кератиназу, разщепляющую кератин эпидермиса, волос и ногтей. Дерматофиты поражают только поверхностные образования, поэтому иммунные реакции не возникают (за исключением некоторых видов трихофитонов). Размножение дерматофитов во внутренней среде организма ингибирует: температура 37°С, SIF (сывороточный ингибирующий фактор, представляет собой трансферрин, связывает железо, которое необходимо грибкам для размножения), a₂-макроглобулин (ингибирует фермент кератиназу, то есть препятствует внедрению грибковой инфекции в глубокие слои кожи).

Патогенез и клиника. Развитию заболевания способствуют мацерация, мелкие поврежде­ния кожи, повышенная потливость, ослаб­ленный иммунитет, эндокринные наруше­ния, длительное применение антибиотиков и др. В зависимости от вида гриба, в различной степени поражаются кожа, волосы и ногти. Возбудители обитают на ороговевших субстра­тах (кератинофильные грибы). Продуцируют кератиназу, расщепляющую кератин наруж­ных покровов. Дерматофиты не проникают далее базальной мембраны эпидермиса.

Различают дерматомикоз туловища, конеч­ностей ( tinea corporis), лица ( tinea facialis), стопы ( tinea pedis), ногтей ( tinea uniquium), кисти ( tinea manus), промежности ( tinea cruris), об­ласти бороды ( tinea barbae), волосистой части головы ( tinea capitis).

Волосы, пораженные грибами, обламывают­ся; развивается плешивость, очаговое облысе­ние. Кожа шелушится, появляются везикулы, пустулы, трещины. Развивается зуд очагов пора­жения. Воспаление отсутствует или может быть в выраженной форме. Например, М. gypseum вызывает гнойно-воспалительный процесс во­лосистой части головы (керион), заканчиваю­щийся через 8 недель умеренным рубцеванием.

Грибковые инфекции ногтей (онихомикозы) сопровождаются изменением цве­та, прозрачности, толщины, поверхности, прочности и целостности ногтевой плас­тинки. Возбудителем онихомикоза может быть любой дерматофит, но чаще его вы­зывают Trichophyton rubrum и Trichophyton interdigitale.

Иммунитет. Снижение иммунитета способс­твует развитию микозов. У людей, инфициро­ванных грибами, появляются антитела IgM, IgG, IgE; развивается ГЗТ.

Микробиологическая диагностика. Применя­ют микроскопический, микологический (культуральный), аллергологический, серологичес­кий и биологический методы диагностики.

Микроскопически исследуют соскобы с по­раженной кожи, чешуйки, ногтевые пластинки волосы, обработанные в течение 10—15 мин 10— 15% раствором КОН. При микроскопии выяв­ляют нити мицелия, артроконидии, макро- и микроконидии, бластоспоры. Артроконидии рода Trichophyton могут рас­полагаться параллельными цепочками снаружи волоса (эктотрикс) и внутри волоса (эндотрикс). Артроконидии рода Microsporum располагаются мозаично снаружи волоса. При фавусе внутри волоса обнаруживаются элемен­ты гриба и пузырьки газа.

При микологическом методе делают посев на питательные среды — сусло-агар, Сабуро и др. Рост грибов изучается через 1-3 недели культивирования при 25 °С.

Для серодиагностики используют РСК, РПГА, РП, РИФ, ИФА

При аллергологической диагностике ставят кож-но-аллергические пробы с аллергенами из грибов.

Биопробу ставят на лабораторных живот­ных (морские свинки, мыши и др.), заражая их в кожу, волосы и когти.

Лечение. Проводят местную и системную противогрибковую терапию. Назначают гри-зеофульвин, тербинафин, амфотерицин В, низорал (кетоконазол), клотримазол и другие антимикотики. Пораженные ногтевые плас­тинки удаляют.

Профилактика. Профилактика основана на соблюдении правил гигиены (гигиена кожи, использование только личной обуви и др.), выявлении и лечении больных, обследова­нии контактных лиц. В эпидемических очагах проводят дезинфекцию.