Гемолитическая анемия- группа анемий, обусловленных снижением средней продолжительности жизни эритроцитов в результате их усиленного гемолиза.

Этиопатогенез

Все зависит от формы, описание в каждой

· Внутриклеточный гемолиз: разрушение Er в клетках РЭС макрофагами, прежде всего в селезенке, в меньшей степени печень и КМ.  При внесосудистом гемолизе в мазке крови: видны сфероциты, микроциты или шиловидные клетки.

· Внутрисосудистый: разрушение Эр происходит непосредственно в кровеносном русле. Типичными лабораторными данными при внутрисосудистом гемолизе будут:

-резкое повышение уровня плазменного гемоглобина,

-в мазке крови — наличие «осколков», «теней» эритроцитов, шлемовидные, треугольные и/или изогнутые (фрагментированные) эритроциты.

Классификация.

I.Наследственные (врожденные) формы гемолитической анемии:

1. Мембранопатии эритроцитов (нарушение строения эритроцитов):

1. микросфероцитарная,

1. овалоцитарная,
2. акантоцитарная.
1. Энзимопенические (ферментопенические) — анемии, связанные с нехваткой какого-либо фермента.
1. связанные с дефицитом ферментов глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы
2. связанныес дефицитом гликолитических ферментов
3. связанные с дефицитом ферментов, участвующих в образовании окислении и восстановлении глутатиона
4. связанные с дефицитом ферментов, участвующих в метаболизме нуклеотидов
2. Гемоглобинопатии:
1. серповидно-клеточная анемия
2. талассемия

II.Приобретенные формы гемолитической анемии:

1. Иммуногемолитические анемии:
1. Аутоимунные (вызванные действием антител на антиген эритроцита или нормобластов)
2. Изоимунные (гемолитическая болезнь новорожденных, посттрансфузионные)
2. Приобретенные мембранопатии вследствие соматической мутации:
1. пароксизмальная ночная гемоглобинурия,
2. шпороклеточная анемия.
3. Связанные с механическим повреждением эритроцитов:
1. маршевая гемоглобинурия,
2. болезнь Мошкович (микроангиопатическая гемолитическая анемия),
3. возникающая при протезировании клапанов сердца
4. Токсические.
1. гемолитические анемии при приеме лекарственных средств и гемолитических ядов.

III.Другие гемолитические анемии

· идиопатическая (примерно 50 % случаев гемолитических анемий

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ:

1. Мембранный дефект. Наследственный микросфероцитоз (Болезнь Минковского-Шоффара)

Тип наследования аутосомно-доминантный. Ген локализован на 8р-хромосоме.

Патогенез.

• В основе микросфероцитоза лежит генетически обусловленный дефект структуры белка мембраны эритроцита (спектрина и анкирина).

• Дефект мембраны способствует повышению проницаемости для ионов натрия и воды, что вызывает набухание эритроцитов.

• В отличие от нормальных эритроцитов, сфероциты менее эластичны, что затрудняет их деконфигурацию при проникновении через узкие отверстия мембран пульпы селезенки.

• В конечном итоге часть мембраны эритроцита при прохождении через селезенку теряется.

• После нескольких кругооборотов эритроцит погибает, подвергаясь лизису и фагоцитозу.

• Фагоцитарная гиперактивность селезенки, вызывает прогрессирующую гиперплазию органа и дальнейшее повышение его фагоцитарной активности.

Клиническая картина.

При микросфероцитозе отмечают:

· Желтуху (Отличительной чертой желтухи является ее ахолуричность, то есть отсутствие желчных пигментов в моче, но отмечается гемоглобинурия).

· анемию,

· спленомегалию,

· изменения скелета (признаки замедленного физического развития больных, а также нарушения лицевого скелета в виде «башенного черепа», седловидного носа, высокого стояния неба, нарушения расположения зубов).

Во время кризов:

· уровень гемоглобина падает ниже 70 г/л,

· повышается ретикулоцитоз,

· характерны желтуха,

· бледность, тахипноэ, тахикардия,

· тошнота, рвота,

· боли в животе,

· увеличение селезенки.

 Кризы бывают гемолитическими и гипопластическими:

1) Желтуха нарастает только при гемолитических кризах. Провоцирующими факторами могут быть инфекционные заболевания, интоксикации.

2) Гипопластические кризы обусловлены парвовирусной инфекцией, для их течения характерна бледность без желтухи, ретикулоцитоза и нарастания гепатоспленомегалии. Является тяжелым осложнением гемолитического, во время которого появляются симптомы гипоплазии костного мозга с избирательным поражением эритроидного ростка.

Диагноз: основывается прежде всего на обнаружении:

· микросфероцитов, анизоцитоза. За счет сферичности объем эритроцитов остается нормальным, хотя и на нижних границах (75—80 фл).

· снижение минимальной и повышение максимальной осмотической стойкости эритроцитов,

· сдвиг кривой Прайс—Джонса влево, двухпиковая или растянутая за счет наличия эритроцитов диаметром от 4 до 9 мкм кривая.

· Степень гипербилирубинемии зависит от тяжести гемолиза,

· преобладает неконъюгированный билирубин.

При наличии многолетнего течения гемолиза возможно развитие желчнокаменной болезни, нарушения функции печени, вплоть до цирроза.

Лечение. Основным лечебным мероприятием при микросфероцитозе является спленэктомия. Ее проведение нежелательно у детей младше 5 лет, учитывая повышенную чувствительность к пневмококковой инфекции в первый год после операции; рекомендуется вакцинация или ежемесячная бициллинопро-филактика в течение полугода. Помощь во время гемолитических кризов включает мероприятия, улучшающие функцию печени и конъюгацию билирубина.

2. Метаболический дефект. Недостаточность активность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

Передача этого заболевания осуществляется Х-хромосомой.

Эритроциты характеризуются сниженной устойчивостью к воздействию оксидантов.

Гемолиз могут вызвать:

· эндогенные и экзогенные интоксикации,

· ряд препаратов и продуктов (сульфаниламидные, нитрофурановые препараты; анальгетики; антибиотики, в первую очередь левомицетин; противомалярийные, туберкулостатические средства, а также ряд растений — конские бобы, вербена, горошек, мужской папоротник,голубика, черника).

 Недостаточность Г-6-ФД отмечается преимущественно у лиц мужского пола.

Клинические проявления:

· желтушность,

· может отмечаться увеличение печени,

· реже селезенки.

 В периферической крови:

· нормохромная анемия с ретикулоцитозом,

· лейкоцитоз.

·  анизо- и пойкилоцитоз,

· видны осколки эритроцитов (шизоциты),

· полихромазия.

· гипергемоглобинемия одновременно с гипербилирубинемией..

Повышается содержание желчных пигментов в моче.

Лечение. Терапию гемолитического криза начинают с отмены лекарств или продуктов, вызвавших гемолиз.

· Назначаются антиоксиданты (витамин Е),

· внутривенное введение 5% раствора глюкозы,

· одновременно дается фенобарбитал, индуцирующий глюкуронизацию в печени, желчегонные препараты.

· При тяжелых гемолитических кризах необходима профилактика острой почечной недостаточности, ацидоза, ДВС-синдрома.