Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Выберите тип работыЧасть дипломаДипломная работаКурсовая работаКонтрольная работаРешение задачРефератНаучно - исследовательская работаОтчет по практикеОтветы на билетыТест/экзамен onlineМонографияЭссеДокладКомпьютерный набор текстаКомпьютерный чертежРецензияПереводРепетиторБизнес-планКонспектыПроверка качестваЭкзамен на сайтеАспирантский рефератМагистерская работаНаучная статьяНаучный трудТехническая редакция текстаЧертеж от рукиДиаграммы, таблицыПрезентация к защитеТезисный планРечь к дипломуДоработка заказа клиентаОтзыв на дипломПубликация статьи в ВАКПубликация статьи в ScopusДипломная работа MBAПовышение оригинальностиКопирайтингДругое

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

 

Атриовентрикулярные блокады (АВ-блокады) — это нарушения проведения

электрического импульса от предсердий к желудочкам.

Причины:

– органические заболевания сердца: хроническая ИБС, кардиосклероз, острый ИМ, миокардиты, пороки сердца, кардиомиопатии;

– интоксикация сердечными гликозидами, передозировка β-адреноблокаторов, верапамила и других противоаритмических препаратов;

– выраженная ваготония (для части случаев АВ-блокады I степени);

– идиопатический фиброз и кальциноз проводящей системы сердца (болезнь Ленегра);

– фиброз и кальциноз межжелудочковой перегородки (МЖП), а также колец митрального и аортального клапанов (болезнь Леви).

Классификация:

1)АВ-блокады можно разделить по устойчивости на:

– преходящую (транзиторную);

– перемежающуюся (интермиттирующую);

– хроническую (постоянную);

2)по уровню возникновения на:

– проксимальную (на уровне предсердий или АВ-узла);

– дистальную (ствол пучка Гиса или его ветви) — этот тип блокад является наиболее неблагоприятным в прогностическом отношении.

Степени блокады:

I степень АВ-блокады — это замедление проводимости на любом уровне АВ-проведения;

При АВ-блокаде I степени отмечается удлинение интервала PQ более 0,2 с, что свидетельствует об увеличении времени задержки между деполяризацией предсердий и желудочков.

АВ-блокада I степени может быть вызвана обратимыми причинами (усиление парасимпатического тонуса, преходящая ишемия АВ-узла, действие сердечных гликозидов, бета-блокаторов и антагонистов кальция).

II степень АВ-блокады — это постепенное или внезапное ухудшение проводимости на любом уровне АВ-проведения сердца с периодически возникающим полным блокированием одного (реже 2–3-х) электрического импульса;

АВ-блокада II степени характеризуется преходящим нарушением проведения импульсов в АВ-узле, при этом за зубцами Р не всегда следуют комплексы QRS.

АВ-блокада II степени подразделяется на 2 типа:

АВ-блокада II степени типа Мобитц 1 (с периодикой Самойлова–Венкебаха) — проявляется прогрессирующим от цикла к циклу нарушением проводимости, завершающимся полной блокадой проведения очередного импульса из предсердий к желудочкам.

 На ЭКГ регистрируются:

· постепенно удлиняющиеся интервалы P–Q вплоть до выпадения комплекса QRS, после чего весь цикл повторяется.

Блокада типа Мобитц 1 почти всегда развивается на уровне АВ-узла.

Как правило, этот тип блокады — неопасное нарушение проводимости, которое может наблюдаться и у здоровых лиц с повышенным тонусом блуждающего нерва; кроме того, преходящая АВ-блокада II степени типа Мобитц 1 может наблюдаться при остром инфаркте миокарда.

АВ-блокада II степени типа Мобитц 2 — более опасное нарушение проводимости, при котором выпадению комплекса QRS не предшествует постепенное удлинение интервала P–Q. При АВ-блокаде II степени типа Мобитц 2 иногда выпадают два и более последовательных желудочковых комплекса (на ЭКГ зубцы Р остаются без соответствующих им комплексов QRS). Комплексы QRS обычно расширены. Этот тип блокады может наблюдаться при ИМ и хроническом дегенеративном поражении проводящей системы сердца.

При всех формах АВ-блокады II степени:

1) сохраняется синусовый, но в большинстве случаев неправильный, ритм;

2) периодически полностью блокируется проведение отдельных электрических импульсов от предсердий к желудочкам (после зубца Р отсутствует комплекс QRSТ). АВ-блокада II степени типа Мобитц 2 характеризуeтся следующими ЭКГ-признаками:

1. Регулярное (по типу 3 : 2; 4 : 3; 5 : 4; 6 : 5 и т. д.) или беспорядочное выпадение комплекса QRST (при сохранении зубца Р).

2. Наличие постоянного (нормального или удлиненного) интервала P–Q(R) без прогрессирующего его удлинения.

3. Иногда — расширение и деформация комплекса QRS.

АВ-блокада II степени типа 2 : 1 характеризуется:

1. Выпадением каждого второго комплекса QRST при сохранении правильного синусового ритма.

2. Нормальным или удлиненным интервалом P–Q(R).

3. При дистальной форме блокады возможны расширение и деформация желудочкового комплекса QRS (непостоянный признак).

III степень АВ-блокады — полное прекращение АВ-проводимости и функционирование эктопических центров II и III порядка.

АВ-блокада III степени возникает в тех случаях, когда проведение импульсов между предсердиями и желудочками прекращается; данный процесс называется атриовентрикулярная диссоциация.

Атриовентрикулярная диссоциация — любое нарушение проводимости, при котором предсердия и желудочки возбуждаются и сокращаются независимо друг от друга, при этом на ЭКГ не наблюдается никакой связи между зубцами Р и комплексами QRS.

АВ-блокада III степени типичный пример атриовентрикулярной диссоциации.

Синдром Фредерика

Синдром Фредерика — это сочетание полной АВ-блокады с фибрилляцией или трепетанием предсердий. При этом синдроме имеется частое и беспорядочное, хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий. Однако проведение импульсов от предсердий к желудочкам полностью прекращается. Желудочки регулярно возбуждаются водителем ритма, расположенным в АВ-соединении или в проводящей системе желудочков.

ЭКГ-признаки синдрома Фредерика:

1. Отсутствие на ЭКГ зубцов Р, вместо которых регистрируются волны мерцания (f ) или трепетания (F) предсердий.

2. Ритм желудочков несинусового происхождения (эктопический: узловой или идиовентрикулярный).

3. Интервалы R–R постоянны (правильный ритм).

4. Число желудочковых сокращений не превышает 40–60 в минуту.

Синдром Морганьи–Адамса (Эдемса)–Стокса(МЭС)

ПОВТОРЕНИЕ = МАТЬ УЧЕНИЯ!

АВ-блокады II или III степени часто сопровождаются выраженными гемодинамическими нарушениями, обусловленными снижением сердечного выброса и гипоксией органов, в первую очередь головного мозга. Особенно опасны в этом отношении длительные периоды асистолии желудочков, т. е. периоды отсутствия эффективных сокращений желудочков, возникающие в результате перехода АВ-блокады II степени в полную АВ-блокаду, когда еще не начал функционировать новый эктопический водитель ритма желудочков, расположенный ниже уровня блокады.

Асистолия желудочков может развиваться и при резком угнетении автоматизма эктопических центров II и III порядка при блокаде III степени.

Если асистолия желудочков длится дольше 10–20 с, больной теряет сознание, развивается судорожный синдром, что обусловлено гипоксией головного мозга. Такие приступы получили название приступов Морганьи–Эдемса–Стокса.

Прогноз больных с приступами Морганьи–Эдемса–Стокса плохой, поскольку

каждый из этих приступов может закончиться летальным исходом.

Клиническая картина возникает, преимущественно, у пациентов с АВ-блокадой II степени типа Мобитц 2 и при полной АВ-блокаде (при дистальных блокадах). Частые выпадения желудочкового комплекса могут сопровождаться:

· головокружениями,

· слабостью,

· обмороками (синкопальные состояния).

Возможно развитие приступов Морганьи–Эдемса–Стокса.

Наиболее тяжелая клиническая картина наблюдается при полной АВ-блокаде III степени, особенно у больных с выраженным органическим поражением сердца.

· Во-первых, у этих больных резкое урежение сердечных сокращений и удлинение диастолы сопровождается не компенсаторным увеличением ударного объема, а, наоборот, его падением. Наблюдается прогрессирующая миогенная дилатация желудочков, возрастание конечнодиастолического объема и снижение сердечного выброса. В результате относительно быстро нарастают признаки застойной сердечной недостаточности.

· Во-вторых, следствием полной АВ-блокады является пргрессирующее ухудшение периферического кровообращения и перфузии жизненно важных органов: сердца, почек, головного мозга. При острой ишемии мозга развивается синдром Морганьи– Эдемса–Стокса.

При осмотре у больного с полной АВ-блокадой можно выявить:

· неодинаковую частоту венного пульса, обусловленного более частыми сокращениями предсердий,

· артериального пульса, связанного с более редкими сокращениями желудочков,

· при осмотре яремных вен в большинстве случаев можно заметить отдельные, очень большие пульсовые волны, имеющие характер положительного венного пульса и возникающие в период случайного совпадения систолы предсердий и желудочков, сокращающихся каждый в своемритме (систола в период закрытых клапанов). Тот же механизм лежит в основе периодического появления очень громкого (пушечного, тона Стражеско) I тона при аускультации сердца.

Лечение

1.АВ-блокада I степени обычно не требует специального лечения.

При остро возникших признаках нарушения проводимости необходимо прежде всего воздействие на причину, вызвавшую блокаду: лечение основного заболевания (мио-

кардит, ИБС и др.), отмена некоторых лекарственных препаратов (сердечных гликозидов, β-адреноблокаторов, верапамила и др.), коррекция электролитного обмена и т. п.

2.АВ-блокада II степени.

Тактика ведения больных при данном нарушении проводимости во многом зависит от типа АВ-блокады и тяжести гемодинамических расстройств, которые она вызывает.

АВ-блокада II степени типа 1 Мобитца:

обычно не требует проведения ЭКС, если она не сопровождается гемодинамическими расстройствами.

В случае острого ИМ заднедиафрагмальной (нижней) стенки ЛЖ АВ-блокада II степени типа 1 Мобитца может явиться предвестником такого варианта полной АВ-блокады, при котором обычно устанавливается устойчивый и хорошо переносимый больными АВ-узловой замещающий ритм с ЧСС около 60 в минуту. Тем не менее, при возникновении на фоне данного типа блокады гемодинамических расстройств необходимо:

· внутривенное введение 0,5–1,0 мл 0,1% раствора атропина,

· при отсутствии эффекта — решение вопроса о целесообразности временной или постоянной ЭКС.

Возникновение АВ-блокады II степени типа 2 Мобитца свидетельствует о дистальном уровне нарушения АВ-проводимости (в пучке Гиса или его ножках).

В этих случаях, особенно у больных с острым ИМ, имеется высокий риск возникновения полной АВ-блокады с редким идиовентрикулярным замещающим ритмом (ЧСС около 40 в минуту), что, как правило, сопровождается быстрым прогрессированием гемодинамических расстройств.

 Поэтому при возникновении данного типа АВ-блокады II степени показана:

· временная, а при необходимости и постоянная ЭКС.

3.АВ-блокада III степени (полная).

 Если полная АВ-блокада развивается остро и ее причины потенциально обратимы (гиперкалиемия, острый заднедиафрагмальный ИМ, передозировка лекарственных препаратов и др.), можно ограничиться атропинизацией больного и временной ЭКС. Успешное лечение основного заболевания нередко приводит к исчезновению АВ-блокады.

При хроническом нарушении АВ-проводимости характер лечения во многом зависит от

уровня поперечной блокады и вида замещающего ритма. При проксимальной АВ-блокаде III степени и АВ-узловом ритме (ЧСС около 60 уд. в минуту) временную ЭКС устанавливают, как правило, только при прогрессировании гемодинамических нарушений.

Показания к постоянной ЭКС:

Абсолютные:

– симптомная полная AВ-блокада (III степени);

– симптомная AВ-блокада II степени;

– синдром Фредерика;

– паузы между R–R в 3 с и более при любой блокаде.

Относительные:

– клинически бессимптомная блокада III степени;

– клинически бессимптомная блокада II степени Мобитц 2;

– симптомная AВ-блокада II степени Мобитц 1.

ЭКС не показана:

– бессимптомная AВ-блокада I степени.