Клиническая оценка больного с обострением БА, нарастающей одышкой и ухудшением газообмена должна быть проведена очень быстро, при этом сохраняя достаточную тщательность. Оценка пациента должна включать историю заболевания, определение его тяжести, потенциальные провоцирующие факторы, оценка осложнений и ответ на терапию (табл. 5).
Таблица 5. Диагностические критерии тяжести обострения БА
| Клинические признаки | Дыхательный дистресс (включая нехватку воздуха для завершения предложения на одном дыхании), тахипноэ, отсутствие дыхательных шумов ("немое легкое"), цианоз или снижение уровня сознания. Ни один из этих признаков по отдельности или вместе не является специфическим, и их отсутствие не исключает наличия обострения БА |
| ПСВ или ОФВ1 | Показатели ПСВ или ОФВ1 являются полезными и ценными показателями состояния функции легких. ПСВ, выраженная в % от предыдущего лучшего результата, показанного пациентом, является наиболее полезным клиническим показателем. |
| Пульсоксиметрия | Насыщение кислородом (SpO₂) определяемое при пульсоксиметрии, определяет необходимость и адекватность оксигенотерапии, а также необходимость в исследовании газов артериальной крови |
| Газы артериальной Крови | Пациентам, у которых показатель SpO₂≤92% или присутствуют другие признаки угрожающей жизни БА, оптимально, провести исследование газов артериальной крови |
| Рентгенография грудной клетки | Рентгенография грудной клетки не является стандартным назначением для исключения: · медиастинальной эмфиземы или пневмоторакса; · подозрения на пневмонию; · БА, угрожающей жизни; · необходимости механической вентиляции легких. |
От степени тяжести обострения (табл. 5) будет зависеть объем терапии. Во время лечения следует регулярно оценивать критерии тяжести обострения, в частности ПСВ, частоту сердечных сокращений, частоту дыхания и показатели пульсоксиметрии.
Под астматическим статусом понимают эпизод острой дыхательной недостаточности (ОДН) вследствие обострения БА. В современных классификациях астматический статус эквивалентен понятиям "жизнеугрожающая астма" и "астма, близкая к фатальной".
Астматический статус характеризуется:
• резким снижением эффективности симпатомиметиков, начинающих действовать парадоксально (<<синдром рикошета>>);
• прогрессирую1цим нарушением дренажной функции бронхов;
• тяжелой бронхиальной обструкцией;
• гипоксией и гиперкапнией тканей;
• развитием гипоксемической комы;
• развитием острого легочного сердца.
Клинически выделяют III стадии астматического статуса.
• I стадия - затянувшийся приступ удушья, сформировавшаяся резистентность к симпатомиметикам, умеренная артериальная гипоксемия, норма- или гиперкапния.
• II стадия - нарастание дыхательной недостаточности, выраженное нарушение дренажной функции легких, появление зон <<немого>> легкого, частый пульс малого наполнения, аритмия, снижение АД, выраженная гипоксемия, нарастающая гиперкапния.
• III стадия - гипоксемическая кома, тахипноэ, тяжелая гипоксемия, резко выраженная гиперкапния, некомпенсированный респираторный ацидоз.
Таблица 5. Уровень тяжести обострений БА.
| Умеренно тяжелое обострение БА | Один из следующих критериев: - Усиление симптомов - ПСВ ~ 50-75% от лучшего или расчетного результата - Повышение частоты использования препаратов скорой помощи ≥ 50% или дополнительное их применение в форме небулайзера - Ночные пробуждения, обусловленные возникновением симптомов БА и требующие применения препаратов скорой помощи |
| Тяжелое обострение БА | Один из следующих критериев: - ПСВ ~ 33-50% от лучших значений - Частота дыхания ³ 25 мин-1 - Пульс ³ 110 мин-1 - Невозможность произнести фразу на одном выдохе |
| Жизнеугрожающая астма | - Один из следующих критериев: |
| - ПСВ < 33% от лучших значений - SрO2 < 92% - PaO2 < 60 мм рт.ст. - Нормокапния (РаСО2 35-45 мм рт.ст.) - "Немое" легкое - Цианоз - Слабые дыхательные усилия - Брадикардия - Гипотензия - Утомление - Оглушение - Кома | |
| Астма, близкая к фатальной | - Гиперкапния (РаСО2 > 45 мм рт.ст.) и/или - Потребность в проведении механической вентиляции легких |
Лечение
Лечение стабильной БА
ЛЕЧЕНИЕ
Цели терапии БА
Современные цели терапии БА:
1. Достижение и поддержание хорошего контроля симптомов БА в течение длительного времени
2. Минимизация рисков будущих обострений БА, фиксированной обструкции дыхательных путей и нежелательных побочных эффектов терапии.
· При оценке контроля БА могут использоваться вопросники (с-АСТ тест у детей с 4 до 11 лет, АСТ-тест у детей от 12 лет и взрослых, вопросник по контролю над астмой (ACQ-5)).
· Для каждого пациента оценка БА должна включать оценку контроля симптомов и будущих рисков обострений и побочных эффектов лекарств (табл. 6).
· Наличие у пациента одного или более из неблагоприятных факторов повышает риск обострений, даже если симптомы хорошо контролируются.
· Увеличение потребности в препаратах неотложной помощи, особенно ежедневное их использование, указывает на утрату контроля над астмой и необходимость пересмотра терапии
· Необходимо увеличить объем терапии (переход на ступень вверх), если не контролируются симптомы и есть риски обострений и других неблагоприятных исходов, но вначале проверить правильность диагноза, технику ингаляции и приверженность
· В случае достижения частичного контроля над БА следует рассмотреть возможность увеличения объема терапии с учетом наличия более эффективных подходов к лечению, их безопасности, стоимости и удовлетворенности пациента достигнутым уровнем контроля.
· При сохранении контроля над БА в течение ≥3 месяцев и низком риске обострений, возможно уменьшение объема поддерживающей терапии с целью установления минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля.
Препараты, используемые для лечения БА, подразделяют на базисные препараты, контролирующие течение заболевания, и симптоматические средства (бронхолитики короткого действия) - средства неотложной терапии. К базисным препаратам относят противоnоспалительные средствам (глюкокортикоиды, антилейкотриеновые препараты, кромоны, системные глюкокортикоиды, гуманизированные анти-lgЕ антитела) и бронхолитики длительного действия.
Ингаляционные глюкокортикоиды - препараты выбора для больных персистирующей БА любой степени тяжести. Существующие глюкокортикоиды различаются по силе действия и биодоступности после ингаляционного введения. В зависимости от тяжести заболевания используют разные дозы ингаляционных глюкокортикоидов
Побочные эффекты ингаляционных глюкокортикоидов зависят от дозы и длительности использования. Местные побочные эффекты: охриплость голоса (дисфония) (развивается у 40 % больных), кандидоз (у 5 %), раздражение глотки и кашель. Системные побочные эффекты отмечаются при длительном использовании высоких доз ингаляционных глюкокортикоидов очень редко: подавление функции коры надпочечников, истончение кожи, быстрое образование синяков , остеопороз, развитие катаракты. Риск развития побочных эффектов снижается при использовании спейсера и при полоскании ротовой полости после ингаляции.
Системные глюкокортикоиды показаны при тяжелом течении БА при неэффективности высоких доз ингаляционных глюкокортикоидов в сочетании с регулярным приемом пролонгированных бронходилататоров. Прием препарата в один или два приема (¼ суточной дозы утром после завтрака и 1/ 3 днем после обеда) в минимальной поддерживающей дозе (индивидуальна для каждого больного) в сочетании с ингаляционным глюкокортикоидом в средней дозе.
Побочные эффекты при длительном приеме: остеопороз, кушингоидный синдром, АГ, СД , подавление гипоталамо-гипофизарно надпочечниковой системы, катаракта, стероидный васкулит, мышечная слабость, эрозивный гастрит , язва желуд ка.
Пролонгированные адреномиметики (салметерол, формотерол) действуют более 12 ч, не используются в виде монотерапии, применяются только в сочетании с ингаляционными глюкокортикоидами, когда начальные дозы этих препаратов не позволяют достичь контроля БА (назначают до повышения дозы глюкокортикоидов). Побочные эффекты адреномиметиков: тахикардия, аритмии, повышение систолического АД, тремор скелетных мышц, повышение концентрации глюкозы в крови, гипокалиемия, метаболический ацидоз. В связи с синергизмом действия совместное их использование с ингаляционными глюкокортикоидами обеспечивает лучший эффект, чем просто увеличение дозы ингаляционного глюкокортикоида в 2 раза.
Фиксированные комбинации адреномиметика длительного действия и ингаляционного глюкокортикоида, например салметерол плюс флутиказон или формотерол плюс будесонид, более удобны для пациентов . Подбор дозы препаратов проводится индивидуально в зависимости от тяжести заболевания.
Антилейкотриеновые препараты (зафирлукаст, монтелукаст) - блокируют цистенил-лейкотриеновые рецепторы, что проявляется нерезко выраженным расширением бронхов, слабым противовоспалительным эффектом. Препараты принимаются внутрь, показаны больным аспириновой БА и в качестве дополнительных средств, позволяющих снизить дозу ингаляционных глюкокортикоидов.
Кромоны (недокромил натрия) стабилизируют мембраны тучных клеток, частично подавляют lgЕ-опосредованное высвобождение медиаторов тучных клеток, угнетают активность эозинофилов, макрофагов, нейтрофилов. Кромоны менее эффективны, чем ингаляционные глюкокортикоиды, безопасны, но могут вызывать кашель, появление горького вкуса и чувство жжения вo рту.
Гуманизированные анти-lgЕ антитела (омализумаб) ингибируют связывание lgE без активации lgE, связанного с клетками, провокации дегрануляции тучных клеток. Используется только у больных с тяжелой атопической БА в виде инъекций, когда не удается достичь контроля над заболеванием при использовании высоких доз ингаляционных глюкокортикоидов или системных глюкокортикоидов.
Пролонгированные метилксан тины угнетают активность фосфодиэстеразы, индуцируют активность гистондеацетилазы, что приводит к усилению действия rлюкокортикоидов и бронходилатации. В малых дозах обладают противовоспалительным и иммуномодулирующим действием. Препараты используют в качестве дополнительного бронхорасширяющего средства у больных, получающих высокие дозы ингаляционных глюкокортикоидов, 1-2 раза в сутки. Побочные эффекты: тошнота, рвота, головная боль, возбуждение, гастроэзофагальный рефлюкс, аритмия, частое мочеиспускание. При лечении рекомендован мониторинг концентрации теофиллина в плазме и поддержание концентрации в пределах 5-1.5 мкг/мл.
Средства неотложной терапии используют для купирования острых приступов БА, а также для профилактики астмы физического усилия и эпизодической аллергической БА.
• Адреномиметики короткого действия - сальбутамол, фенотерол - характеризуются быстрым началом действия.
• М-холинолитики - ипратропиум бромид - характеризуются менее мощным действием и более медленным началом действия (через 30-60 мин после ингаляции), чем адреномиметики. Ипратропиум бромид рекомендован при бронхоспазме, вызванном раздражением ирритативных холинергических рецепторов, а также в качестве дополнительного бронхорасширяющего средства у больных пожилого и старческого возраста, принимающих высокие дозы ингаляционных глюкокортикоидов.
• Комбинированные (адреномиметик + М-холинолитик) бронхолитические препараты короткого действия: фенотерол + ипратропиум бромид. При совместном использовании происходит усиление эффекта и обеспечивается большая широта терапевтического действия, увеличивается продолжительность действия, снижается частота нежелательных эффектов.
При подборе противоастматической терапии учитывают тяжесть А и используют ступенчатый подход к лечению больных: выбор препаратов и дозы соотносят со степенью тяжести БА, при достижении положительного эффекта переходят на ступень вниз, если контроль над БА не достигнут - на ступень вверх. Задача ступенчатого подхода - достижение контроля БА с применением наименьшего количества препаратов.
Оценка эффективности терапии проводится по критериям контроля БА: минимальная выраженность (в идеале - отсутствие) симптомов; нечастые обострения; минимальное (в идеале - отсутствие) использование βадреномиметиков по потребности; отсутствие ограничений активности, нормальные или близкие к нормальным показатели ПСВ, суточные колебания ПСВ менее 20 %. При достижении и сохранении контроля над БА в течение 3 мес следует постепенно уменьшать терапию до минимального объема, необходимого для подержания контроля.
В схему лечения больных БА также включаются средства дополнительной патогенетической терапии: муколитики (ацетилцистеин, бромгексин, амброксол), антибактериальные препараты (при обострении воспалительного процесса в бронхолегочной системе), проведение специфической гипосенсибилизации (при установленном аллергене), физиотерапевтическое лечение, лечебная физкультура, санаторно-курортное лечение.
Лечение приступов БА зависит от их тяжести. Легкий приступ купируется приемом короткодействующих бронхолитиков, как равило, ингаляционно, при более выраженном приступе - изменение способа доставки препарата - использование небулайзера, внутривенное введение преднизолона. При среднетяжелом приступе, особенно при длительном анамнезе БА, используют внутривенное введение аминофиллина (эуфиллин) и преднизолона. При тяжелых приступах - внутривенное введение преднизолона, инфузионная терапия (при затяжных приступах и плохо отходящей мокроте), повторные введения аминофиллина и преднизолона, обязательная госпитализация.
Лечение астматического статуса включает:
• оксигенотерапию;
• инфузионную терапию (растворы декстрана, глюкозы ) до 3 л в первые сутки для восполнения дефицита жидкости, устранения гемоконцентрации, разжижения бронхиального секрета;
• внутривенное введение глюкокортикоиды
• в качестве бронхолитика - амнофиллин;
• гепарин;
• при прогрессирующем нарушении легочной вентиляции и отсутствии эффективности проводимой терапии – искусственную вентиляцию легких.
· .
Методика ступенчатой терапии бронхиальной астмы в зависимости от тяжести заболеванияНеобходимо увеличить объем терапии (переход на ступень вверх), если не контролируются симптомы и есть риски обострений и других неблагоприятных исходов, но вначале проверить правильность диагноза, технику ингаляции и приверженность
· В случае достижения частичного контроля над БА следует рассмотреть возможность увеличения объема терапии с учетом наличия более эффективных подходов к лечению, их безопасности, стоимости и удовлетворенности пациента достигнутым уровнем контроля.
· При сохранении контроля над БА в течение ≥3 месяцев и низком риске обострений, возможно уменьшение объема поддерживающей терапии с целью установления минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля.
28
Рис. 1. Ступенчатая терапия БА
Увеличивайте объем терапии до улучшения контроля
|
| ||||||||||||||||||||
Ступень 4
|
Ступень 5
|
|
|
|
|
** Тиотропий в ингаляторе, содержащем раствор (Респимат), зарегистрирован в РФ для лечения пациентов старше 18 лет с сохраняющимися симптомами на фоне приема ИГКС или ИГКС/ДДБА.
*** Если пациент получает терапию фиксированными комбинациями будесонид/формотерол или беклометазон/формотерол в низких дозах, возможно применение тех же препаратов для купирования симптомов, т.е. в режиме единого ингалятора (только для пациентов старше 18 лет).
****Для детей 6-11 лет теофиллин не рекомендован. Предпочтительная терапия на ступени 3 – средние дозы ИГКС
И нгаляционные устройства
Техника и обучение
(взрослые и подростки); (дети в возрасте от 5 до 12 лет); (дети до 5 лет) – назначают ингаляторы только после того, пациенты прошли обучение использованию устройства и показали удовлетворительную технику
Доставка бронхолитиков
Обострение БА
[А] (взрослые и подростки); [А] (дети в возрасте от 5 до 12 лет); [B] (дети до 5 лет) – у детей и взрослых с легким и умеренным обострением БА следует использовать дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ) + спейсер или небулайзер с подбором дозы в соответствии с эффектом терапии
Ремиссия (стабильная БА)
[А] (Дети в возрасте от 5 до 12 лет); [В] (дети в возрасте от 5 до 12 лет) – ДАИ + спейсер столь же эффективен, как любой другой ручной ингалятор.
[А] (Взрослые и подростки) – у взрослых ДАИ ± спейсер столь же эффективен как любой другой ручной ингалятор, но пациенты могут предпочесть некоторые виды порошковых ингаляторов (ДПИ).
Выбор ингаляционного бронхолитика для стабильной БА должен основываться на предпочтении пациента и оценке правильности использования. Многие пациенты не готовы использовать спейсер, предпочитая небулайзер.
Несмотря на то, что тиотропий доступен в виде двух ингаляционных устройств – ДПИ ХандиХалер и Респимат, данные по использованию тиотропия при БА получены только для жидкостного ингалятора Респимат и не могут быть экстраполированы на тиотропий в виде ДПИ. Для лечения БА зарегистрирован только тиотропий Респимат.
ИГКС при стабильной БА
У детей от 0 до 5 лет ДАИ + спейсер является предпочтительным способом доставки бронхолитиков или ингаляционных стероидов. Лицевая маска необходима, если ребенок не может дышать из спейсера с использованием мундштука. При неэффективности используется небулайзер.
Дозирующие порошковые ингаляторы (ДПИ) обычно проще использовать, однако они требуют определенного усилия вдоха (достижения оптимальной скорости вдоха).
Другие виды терапии
Аллерген-специфическая иммунотерапия
Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) может быть терапией выбора у детей старше 5 лет, подростков и взрослых, если аллергия играет ведущую роль, например, БА с аллергическим риноконъюнктивитом. В настоящее время существует два метода АСИТ: подкожная АСИТ (ПКИТ) и сублингвальная АСИТ (СЛИТ).
[A] СЛИТ и ПКИТ могут быть применены у пациентов с легкой и средне-тяжелой БА ассоциированной с аллергическим риноконъюнктивитом, при условии, что БА контролируется фармакотерапией.
[A] В результате АСИТ ожидается умеренный клинический эффект в отношении симптомов БА и стероид-спаринговый эффект
[D] В настоящее время АСИТ не может быть рекомендована в качестве монотерапии БА, в случае если астма является единственным клиническим проявлением респираторной аллергии.
Вакцинация
Респираторные вирусные инфекции, в частности, грипп может приводить к острым тяжелым обострениям БА.
[D] Пациентам с средне-тяжелой и тяжелой БА целесообразно проводить противогриппозную вакцинацию каждый год. Однако, пациенты должны быть предупреждены, что вакцинация не уменьшает частоту и тяжесть обострений БА [A]. Пациенты с БА, особенно дети и пожилые, имеют высокий риск пневмококковых заболеваний, но существует недостаточно доказательных данных, чтобы рекомендовать пневмококковую вакцинацию больным астмой [D].
Методы нетрадиционной и альтернативной медицины
Нет доказательств положительного клинического влияния на течение БА и улучшение функции легких у следующих методов: иглоукалывание, китайская медицина, гомеопатия, гипноз, техники релаксации, применение ионизаторов воздуха.
Дыхание по методу Бутейко (дыхательная техника, направленная на контроль гипервентиляции): исследования показали возможность некоторого уменьшения симптомов и ингаляций бронходилятаторов, но без влияния на функцию лёгких и воспаление. Может рассматриваться как вспомогательное средство снижения уровня восприятия симптомов (уровень доказательности В).
· Не рекомендуется применение ионизаторов воздуха для улучшения контроля БА [1]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).
Трудная для контроля БА
Для трудно контролируемой БА характерно постоянное наличие симптомов и/или частые обострения, поэтому необходимо проводить лечение, соответствующее 4–5 ступеням.
Ведение больных с трудной для контроля БА
| D | Пациенты с тяжелой астмой должны постоянно наблюдаться для: · подтверждения диагноза · для идентификации механизмов, определяющих постоянные симптомы и оценки правильности проводимой терапии |
| D | · Необходимо оценивать различные сопутствующие заболевания пациента, которые могут определять невозможность достижения контроля БА. |
| C | · Плохое соблюдение предписанной терапии может быть одним из возможных механизмов формирования тяжелой БА. |
Психологические факторы
| С | Работники здравоохранения должны осознавать, что плохо контролируемая астма обычно ассоциируется с большими психологическими проблемами. |
| D | Психологические проблемы должны рассматриваться как часть трудно контролируемой БА, у детей это может включать психологические проблемы в семье. |
Наблюдение за ответом на лечение
| В | У пациентов с трудно контролируемой астмой необходимо исследовать |
| эозинофилы в анализе мокроты для коррекции объема стероидной терапии. |
Особые методы лечения
| В | При отсутствии контроля с применением полного объема стандартной терапии может быть рассмотрена возможность применения омализумаба – моноклональных антител против IgЕ. Это решение принимается экспертами, имеющими опыт подобной терапии, на основании совокупности клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования, а также общей картины заболевания пациента (у детей – с 6-ти лет). |
Лечение обострений БА
Дата: 2019-07-24, просмотров: 224.
