СЕМЕЙНЫЙ "ДИАГНОЗ"

Подразумевается не постановка диагноза в клиническом понимании этого термина, а определение типа семьи, выяснение особенностей внутрисемейных отношении» конфликтов или пато­логической зависимости между членами семьи, отношение каждого члена к подростку и его к каждому члену семьи. Важнейшим здесь является определение степени дисгармоничности семьи. Чем более выражена патология характера у подростка, тем менее он способен понять отношение к себе и тем хуже в семье адаптируется. Э. Г. Эйдмиллер (1978) в целях семейной психотерапии у подростков, страдающих психопатиями, предлагает различать следующие виды семей.

1. Гармоничная семья отличается теплой привязанностью ее членов друг к другу. Их роли в семье не конкурируют, а дополняют одна другую. Никто не узурпирует себе функций другого члена (например, бабушка не стремится оттеснить мать в воспитании ребенка), но и никто не игнорирует своих обязанностей (например, родители не переваливают воспитание подростка на других). В семье отсутствуют стойкие конфронтирующие группировки (мать с сыном против отца, родители против подростка и т.п.). Психопатические развития (патохарактерологические формирования) всегда имеют место у подростков, выросших в дисгармоничных семьях.

2. Негармоничная семья характеризуется тем, что, либо один из родителей занимает слишком доминирующее, а другой слишком зависимое или устраненное от семейных дел положение («семейный перекос»), игнорируя свои семейные обязанности, переваливая их на другого, либо интересы одного из членов семьи явно удовлетворяются в ущерб интересам других. В таких семьях истинное партнерство всегда отсутствует.

3. Распадающаяся или распавшаяся семья, где уход одного из родителей назревает или риск его всегда высок, или действительный разрыв между родителями уже произошел и семья сохраняется лишь формально, или, наконец, один из родителей уже отделился от семьи» даже завел другую, но еще сохраняет контакт с прежней и несет какие-то функции ее члена (например, при конфликтах с одним из родителей подросток переходит к другому и обратно, или мать, не управляясь с психопатичным подростком, «вызывает» ушедшего из семьи отца» используемого только как орудие для наказаний).

Следует заметить, что неполная семья (отсутствие отца или матери) сама по себе не оказывает на подростка такого травмирующего действия, как семья распавшаяся или распадающаяся. В современную эпоху около 20% подростков растет в неполных семьях, и не обнаруживают, ни личностных девиаций, ни нарушений социальной адаптации. Неполная семья может быть вполне гармоничной, но, конечно, достигнуть этой гармоничности в ней гораздо труднее, чем в полной.

Еще труднее достичь гармоничности в так называемой искаженной семье, т.е. там, где имеются отчим или мачеха. Если они появляются в детстве, то при желании обычно легко могут установить хорошие отношения с пасынками и падчерицами. Однако их появление, когда в семье имеется подросток, делает эту задачу во много раз более трудной.

4. Ригидная псевдосалидарная семья внешне может произво­дить впечатление вполне благополучной. На самом деле в ней господствует безоговорочная диктатура одного из членов с за­висимым положением других. Весь уклад жизни, все взаимоот­ношения жестко регламентированы семейным лидером. Положение подростка, страдающего психопатией, в такой семье зависит, прежде всего, от типа его психопатии. При гипертимном и лабильно-аффективном типе подросток начинает бурно реагировать, бунтовать, вырывается из-под власти семейного лидера. Сенситивные и психастенические подростки смиряются, но тихо страдают от недостатка эмоциональной теплоты. При шизоидной психопатии подросток может относительно адаптироваться в такой семье» создавая свой маленький автономный мирок, оберегаемый от вторжения властного лидера При эпилептоидной и истероидной психопатиях обычно возникают тяжелые затяжные конфликты с властелином семьи, нередко кончающиеся фактическим разрывом с семьей.

Кроме определения типа семьи, «семейный диагноз» включает оценку вида неправильного воспитания. Это особенно важно при психопатических развитиях (патохарактерологических формированиях), когда патологическая аномалия характера образуется вследствие того, что данный вид неправильного воспитания оказывается ударом по «месту наименьшего сопротивления» при данном типе акцентуации характера.

Наибольшее значение имеют следующие виды неправильного воспитания.

ВИДЫ НЕПРАВИЛЬНОГО ВОСПИТАНИЯ

1. Гипопротекция является одним из наиболее распро­страненных видов. Подросток растет без достаточного надзора и опеки и при полном безразличии семьи к его интересам, увлече­ниям, планам. Даже если материальная сторона жизни подростка обеспечивается достаточно, то в духовной жизни он оказывается полностью предоставленным самому себе.

Встречается скрытая гипопротекция, когда контроль за под­ростком как будто бы осуществляется, но фактически оказыва­ется довольно формальным. Подросток чувствует, что родным не до него, что они заняты собою и целиком поглощены своими интересами, что родительские обязанности им тягостны, и они не прочь переложить их на кого-нибудь другого, и умело, научается обходить поверхностный контроль.

2. Доминирующая гиперпротекция в последние десятилетия стала довольно частой. Чрезмерная непрерывная опека, мелочный контроль за каждым шагом, за каждой мину­той, целая система постоянных запретов, а главное—полная невозможность для подростка когда-либо принимать самостоятельное решение, третирование подростка как ребенка, полное отстранение его от решения всех семейных дел (от того, как провести свободный день, до обсуждения предстоящих покупок для него же) —все это подавляет у подростка чувство ответственности, лишает всякой самостоятельности, не приучает разумно пользоваться свободой. В какой-то момент у многих подростков доминирующая гиперпротекция резко обостряет реакцию эман­сипации, в результате чего сразу напрочь рвутся все родитель­ские запреты.

3. Потворствующая гиперпротекция состоит не столько в усаленном контроле (здесь его подростки научаются обходить), сколько в чрезмерном покровительстве, в освобожде­нии подростка от всех скучных повседневных обязанностей, от необходимости самому преодолевать обычные жизненные труд­ности. Нередко это дополняется курением фимиама мнимым та­лантам и преувеличиваемым способностям. Тем самым культи­вируется эгоцентрическое стремление всегда быть в центре вни­мания окружения и все желаемое получать без особого труда.

4. Потворствующая гипопротекция как вид не­правильного воспитания описана А. А. Вдовиченко (цит, по А. Б. Личко, 1983). Недостаток родительского надзора сочетается со вседозволенностью для подростка за пределами дома — он привыкает к тому, что за свои провинности он наказан, не бу­дет, так как родители любыми путями и средствами его выгородят, перевалят вину на других, освободят от неприятностей, защитят и не дадут «в обиду». Такое воспитание облегчает вступление на делинквентный путь.

5. Воспитание в «культе болезни» возникает у детей и подростков с церебральными параличами, страдающих различными хроническими соматическими заболеваниями, например, бронхиальной астмой. На болезни подростка непрерывно фиксировано все внимание семьи. Незаметно подростку прививается мысль, что болезнь дает ему «особые права»: все должны во всем идти навстречу, исполнять желания, ограждать от неприятностей, делать всяче­ские поблажки. В итоге культивируется не только эгоцентризм, но и крайний эгоизм, и рентные установки.

6. Эмоциональное отвержение со стороны родителей может быть явным, открытым, но чаще скрытым. В первом случае подростку прямо выкапывают свое холодное или враждебное отношение, не скрывая, что он — не нужен, мешает жить. Во втором случае силой разума и воли родители подавляют свое неприязненное отношение к подростку и даже иногда прикрывают его утрированной заботой и показным вниманием. Но подросток чувствует искусственную вымученность этих забот, невольно ощущает, что им тяготятся, что он — обуза» что без него родителям было бы вольготнее и легче. Но, главное, подростку не достает искреннего эмоционального тепла.

7. Условия жестоких взаимоотношений в семье обычно сочетаются с эмоциональным отверженном подростка. Жестокие отношения могут проявляться открыто— суровыми расправами, чинимыми над подростком за его мелкие проступки, и еще более тем, что на нем «срывают зло» на других. Но эти же отношения могут быть скрыты от посторонних взоров—без громких скандалов, шумных ссор и драк в семье может парить атмосфера бездушного отношения друг к другу, забота только о самом себе за счет интересов и нужд других членов, отсутствие всякой взаимопомощи и поддержки. Ту же систему отношений подросток легко может переносить за пределы семьи.

8.Условия   повышенной   моральной ответственности чаще всего создаются, когда родители лелеют большие надежды в отношении будущего своих детей. Подросток чувствует, что от него ждут многого, зачастую совершенно для него непосильного. Большинство подростков, однако, довольно прохладно воспринимают завышенные экспектации родителей и только при наличии выраженных психастенических черт такое воспитание оказывается трудно переносимым.

9. Противоречивое воспитание имеется тогда, когда в семье каждый из родителей, а то езде и другие ее члены придерживаются в отношении подростка различных, порою противоположных воспитательных стилей. При этом такие воспитатели конкурируют, а то и открыто конфликтуют друг с другом. Например, может сочетаться эмоциональное отвержение со стороны родителей и потворствующая гиперпротекция со стороны бабушки, доминирующая гиперпротекция одного из родителей и потворствующая другого и т. д. Пагубность подобных ситуаций осложняется еще и тем, что они создают больший риск для неблагоприятного влияния на слабые стороны характера подростка.

ПЕДАГОГИ — ПОМОЩНИКИ ВРАЧЕЙ

Куда следует обратиться, если у школьника обнаружились пси­хические отклонения? Педагог должен рекомендовать родителям обратиться с ребенком к детскому или подростковому психиатру по месту жительства или в районном (городском) психиатрическом диспансере.

Все психиатрические учреждения условно делятся на два ос­новных вида: стационары и внебольничные учреждения (в первую очередь психиатрические диспансеры). В больницы госпитализи­руются очень немногие школьники: это в основном тяжелобольные или пациенты, которых в силу разных причин не удается лечить дома (например, у школьника легкие тики, врач назначил ему лечение. а лечение не проводится, так как отец пациента — пьяница и се­мье не на что купить лекарства).

Следует подчеркнуть, что очень многим пациентам психиатри­ческие диспансеры выдают лекарства бесплатно, а в психиатриче­ских стационарах все больные обеспечиваются лекарствами бес­платно.

Если раньше психиатрические больницы служили одной цели — изоляции душевнобольных от общества, а возможности лечебного воздействия на таких пациентов были весьма ограничены, то с 50-х годов XX века функции психиатрических лечебниц постепенно изменились. Психиатрическая помощь стала очень дифференциро­ванной, возникли психиатрические больницы разного профиля: одни служат целям изоляции душевнобольных с использованием их оста­точной трудоспособности, в других в основном занимаются лече­нием душевнобольных, и число полностью или почти полностью излеченных в этих больницах иногда превышает 70—80%. Третьи стационары специализируются по оказанию помощи пограничным больным; в свою очередь эти стационары делятся на психиатрические больницы (с психотерапевтическим уклоном) и психоневрологи­ческие санатории. Конечно, такие учреждения ни внешне, ни по существу не напоминают прежние больницы.

В каждой психиатрической больнице широкого профиля имеется много разных отделений. В одних отделениях находятся мальчики, в других — девочки, в одних — дети, страдающие неврозами, в дру­гих — эпилепсией, в третьих — так называемые беспокойные боль­ные и т. д. Иными словами, современная психиатрическая больни­ца — большое и сложное учреждение, составные части которой стро­го профилированы и мало похожи друг на друга. В большинстве психиатрических больниц есть отделения для беспокойных больных. Однако не следует думать, что в этих отделениях действительно так уж беспокойно. На самом деле в большинстве из них не намного беспокойнее, чем в остальных отделениях психиатрической больни­цы или в обычной соматической лечебнице. Ведь благодаря назна­чению соответствующих препаратов и новым методам лечения атмо­сфера психиатрических лечебниц за последние 25—30 лет сильно изменилась.

Возникла также стройная система внебольничной психиатриче­ской помощи, включающая в себя в первую очередь психоневрологи­ческие диспансеры и психиатрические кабинеты в районных поли­клиниках общего типа. Именно в этих учреждениях и наблюдается основная масса пациентов. Если же возникает необходимость в консультации у специалиста более высокого класса, то школьника направляют в районный или межрайонный психоневрологический диспансер либо в научно-исследовательское учреждение, где уста­навливается диагноз, назначается лечение, либо пациент направ­ляется на стационарное лечение. После выписки из стационара боль­ной какое-то время должен наблюдаться детским или подрост­ковым психиатром по месту жительства для предотвращения реци­дивов. Всякое стационирование проводится лишь через психиатри­ческий диспансер.

Во многих детских психиатрических больницах и санаториях имеются общеобразовательные школы: таким образом, дети не отстают от школы, даже находясь в больнице длительное время.

Если пациенту исполнилось 15 лет, то его «передают» под­ростковому психиатру. Тут не нужно думать, что все, кто были на учете у детского врача, автоматически становятся пациентами подросткового, а затем и взрослого психиатра. Подавляющее большинство тех, кто лечились у детского врача, к 15 годам давно уже выздо­ровели или не нуждаются в дальнейшем лечении, поэтому их амбулаторные карточки складываются в архив, а через некоторое время чаще всего уничтожаются.

У детского психиатра лечатся тысячи школьников, подростково­му же передаются лишь единицы, но что это за единицы? Это прежде всего больные шизофренией, эпилепсией, олигофренией.

Может ли случиться, что школьнику поставили неправильный диагноз или когда-то поставили верный диагноз, но потом он вы­здоровел, хотя и продолжает оставаться на учете у психиатра? Все в жизни бывает и такие случаи тоже. Для коррекции таких случаев предусмотрена процедура снятия устаревшего или неверного диагноза; чаще всего это делается амбулаторно.   Бывает и так: родители больного убеждены, что он здоров, требуют снять с него тот или иной диагноз. Собирается комиссия, которая решает вопрос, и если родители заблуждаются, то диагноз сохраняется.

Почти всегда в психиатрических учреждениях требуют, чтобы школьник принес характеристику, подписанную классным руководи­телем. Получить объективные сведения от школы очень важно для детского или подросткового психиатра, так как это поможет ему лучше узнать своего пациента, подскажет оптимальные пути уста­новления контакта с ним и лечения. Иными словами, трудно пере­оценить значение педагогической характеристики. Однако нередко педагоги пишут эти характеристики очень скупо или даже необъек­тивно. В одних случаях, просто перечисляют какие-то формаль­ные признаки, за которыми совершенно не стоит личность школьника: участвует в общественной работе, следит за чистотой в классе, учится посредственно... В других случаях педагоги так сгущают краски и до такой степени выступают в качестве судьи или прокурора, что с подобной характеристикой следует идти не к врачу, а сразу же в тюрьму для несовершеннолетних преступников.

Характеристика должна быть полной, подробной, объективной, освещающей все стороны характера и поведения школьника. Одно­временно она должна быть и психологической: кто, помимо учите­ля и родителей, знает школьника так же хорошо? Поэтому педагог обязан раскрыть характер ребенка, его манеры, поведение, увле­чения, отношения с окружающими, систему ценностей. Педагог должен помочь врачу понять душу пациента, а не увести врача по ложному следу.

Есть категория пациентов, которые вызывают, как правило, антипатию: это прежде всего школьники с психопатическими или психопатоподобными свойствами. Чаще всего, когда педагог пишет характеристику на таких детей, он испытывает раздражение и даже злость, поэтому нередко теряет объективность и чувство меры. Тут очень важно сохранить холодный рассудок и не поддаваться эмоциям. Если педагогу трудно быть точным в анализе состояния своего подопечного, лучше просто приводить примеры поступков школьника, впрочем, это лучше и во всех случаях при составлении характеристики.

Но педагог должен не только констатировать то, что имеется в поведении и характере школьника. Он должен по мере возможно­сти подсказывать врачу, от чего в первую очередь следует изба­вить ученика, в каком направлении должны идти лечебные меропри­ятия. Например, нужно ли вначале уменьшить несдержанность, го­рячность школьника, а потом уже заниматься его воспитанием, следует ли прежде всего изъять его из ненормальной семейной об­становки, требует ли такой пациент крепкого нагоняя или, на­оборот, ласкового и ободряющего слова.

Врач в первую очередь видит в ребенке пациента: он быстро улавливает патологические компоненты его психики, а на «нормаль­ные» компоненты часто не обращает должного внимания. Вот тут-то педагог и должен помочь медику, подробно описав всю совокуп­ность личностных свойств школьника. От этого во многом зависит своевременная и верная диагностика, а следовательно и лечение.

Педагоги должны относиться к семьям, в которых есть душевно­больные дети, тем более деликатно и щадяще, так как не менее половины этих семей распадаются из-за болезни ребенка. Отцы многих таких детей уходят из семьи или становятся горькими пья­ницами, объясняя свое поведение тем, что они якобы не в силах смотреть на своего ненормального сына или дочь. Таким образом, все тяготы по воспитанию душевнобольных детей чаще всего ложат­ся на матерей, которым и без того нелегко. Вот они-то и нужда­ются в помощи в первую очередь: порой ребенку уже трудно по­мочь, но приходится лечить его родителей, заболевших вследствие

постоянного пребывания с психически нездоровым сыном или дочерью.

Не менее драматична судьба здоровых детей, брат или сест­ра которых душевнобольны. Жить в постоянном соседстве с пси­хически неполноценным человеком — большое несчастье. Знать, что это твой брат или твоя сестра,— еще большее горе. Осознание что и у тебя могут родиться такие же нездоровые дети (ведь во многих научных книгах утверждается, будто шизофрения и многие другие болезни являются сугубо наследственными),—самое большое страдание. Тут роль педагога в помощи таким семьям и здоровым детям в них велика. Она не исчерпывается лишь участием, жа­лостью, большим надзором над учеником из такой семьи, а вклю­чает в себя еще и разъяснение положения, сложившегося в семье. И тут нам придется коснуться одной старой проблемы.

С тех пор как стали создаваться дома инвалидов для подоб­ных детей, врачи неустанно сталкиваются с одной и той же драма­тической ситуацией. Ребенок тяжело болен, многие специалисты считают, что болен безнадежно, что в ближайшие десятилетия ни­каких надежд на значительное улучшение состояния не существует. Да и сами родители это понимают не хуже медиков. Казалось бы, такого пациента следует поместить в дом-интернат для детей с тяжелыми хроническими расстройствами психической сферы. Подоб­ных интернатов с годами становится все больше, обстановка в них хорошая, государство отпускает много средств на содержание па­циентов, в интернатах таких детей в меру их способностей обуча­ют, по возможности возвращают на некоторое время к родителям. Нередко в интернате больные получают элементарную профессию. Однако, даже прекрасно осознавая все это, родители не торопятся поместить слабоумного сына или дочь в такое учреждение. Не только потому, что еще надеются на исцеление — нет, надежды, допустим, давно уже утрачены,— а просто потому, что «жалко». Так в этой жалости идут годы. Родители вкладывают в ребенка всю свою душу, все средства, возят его по всевозможным курортам, знахарям, добиваются помещения в самые авторитетные клиники. Постепенно родители изматываются, силы их на исходе, им самим впору лечиться у психиатра. Нередко все это и кончается помещением родителей в психиатрическую лечебницу. И тогда вместо од­ного инвалида в семье их становится двое и даже трое.

Материнская привязанность к ребенку обычно очень сильна. Но ведь, помимо этого начала, существует еще и социальное, разум­ное начало, помогающее верно оценить драматизм положения и при­нять рациональные меры. Если ребенок будет помещен в интернат, он всегда будет ухожен и присмотрен и предотвратит инвалидизацию всей семьи. К тому же в таких семьях мать уже не работает, а только присматривает за ребенком. Поэтому н материальное по­ложение семьи тоже оставляет желать лучшего. И все из-за того, что «жалко». А себя и других своих детей губить не жалко? А обречь себя на одиночество, а других своих детей — на неполную семью (так как отцы обычно уходят из таких семей) не жалко? Во имя чего нужно обрекать себя на такие лишения? Не лучше ли ро­дить еще одного ребенка, предварительно обследовавшись у гене­тиков? Многие-многие вопросы встают перед каждым, кто сталкива­ется со всеми этими драматическими ситуациями. Путеводной ни­тью тут должны быть не только профессиональные знания врачей, но и здравый смысл и совесть окружающих. Лишь та нить Ариадны может вывести ситуацию из тупика, которая основана на учете инте­ресов не только больных, но и здоровых, которым жить да жить, но которые обречены пребывать долгие годы в тяжелейшей психотравмирующей ситуации из-за постоянного общения с душевнобольным инвалидом. А последствия этого контакта с тяжело психически больным человеком могут быть самые печальные.

Часто врачам доводится сталкиваться с множеством школьников, став­ших невротиками из-за тяжелого психологического климата в се­мье, обусловленного хроническим психическим расстройством у их брата или сестры. Снижение успеваемости, трудности поведения — это и многое другое возникает в результате вышеуказанного комп­лекса причин, причем, где причина, а где следствие — порой уже невозможно определить.

Педагог массовой школы обязан все это учитывать и в каждом конкретном случае должен дать семье разумный совет: или здоро­вого ребенка перевести в интернат, или больного отправить в ин­тернат для хронически больных детей, либо на время госпитализи­ровать его в психоневрологический санаторий или больницу. Можно на время отдать здорового или больного ребенка к бабушке или к другим родственникам. Решений тут много, и из них следует подо­брать оптимальное. И без помощи педагогов здесь не обойтись.

Что должен делать педагог, если у него в классе окажется больной (или переболевший) ребенок?

Во-первых, педагог должен вызвать родителей ребенка и по­интересоваться (конечно, очень деликатно и ненавязчиво), не за­мечали ли они у их дочери или сына каких-либо чрезмерных реак­ций, повышенной раздражительности и других явлений, о которых рассказывается в этой книге.

Во-вторых, если родители заявят, что ребенок наблюдается у врача, то выяснить, получает ли он соответствующие лекарства. Если получает, то учитель должен в дальнейшем проследить, принимает ли ребенок эти лекарства, на­ходясь в школе (если, разумеется, назначен прием лекарств имен­но на то время, когда он пребывает в школе).

В-третьих, если выяснится, что многие особенности поведения ребенка вызваны неверным поведением родителей, педагог должен поговорить с роди­телями, указать им на их поведение и вместе с ними обязан как-то разрешить конфликтную ситуацию. Педагог никогда не должен подменять медика, но быть его верным и постоянным союзником обязан.

В-четвертых, если педагог обнаружит, что он сам либо его коллеги как-то виновны в нарушении психологического комфор­та школьников, он должен изменить свое поведение, улучшить отношения с учащимися, восстановить к себе доверие.