В онкогинекологии этиология рака тела матки рассматривается с точки зрения нескольких гипотез. Одна из них – гормональная, связывает возникновение рака тела матки с проявлениями гиперэстрогении, эндокринных и обменных нарушений, что отмечается у 70% больных. Гиперэстрогения характеризуется ановуляторными циклами и кровотечениями, бесплодием, поздней менопаузой, опухолевыми и гиперпластическими процессами в яичниках и матке. Гормонозависимый рак тела матки чаще встречается у пациенток с ожирением, гипертонической болезнью, сахарным диабетом, феминизирующими опухолями яичника, неоднократными прерываниями беременности, получающих ЗГТ эстрогенами, имеющих отягощенную наследственную по раку яичников, эндометрия, молочной железы, толстой кишки.

Фоновыми заболеваниями для рака тела матки служат гиперплазия эндометрия, полипы матки. На фоне гиперэстрогении, как правило, развивается высокодифференцированный рак тела матки, имеющий медленный темп прогрессирования и метастазирования, который в целом протекает относительно благоприятно. Такой вариант рака эндометрия высокочувствителен к гестагенам.

Другая гипотеза опирается на данные, свидетельствующие об отсутствии эндокринно-обменных нарушений и расстройств овуляции у 30% пациенток с раком тела матки. В этих случаях онкопатология развивается на фоне атрофического процесса в эндометрии и общей депрессии иммунитета; опухоль преимущественно низкодифференцированная с высокой способностью метастазирования и нечувствительностью к препаратам гестагенового ряда. Клинически данный вариант рака тела матки протекает менее благоприятно.

Третья гипотеза связывает развитие неоплазии эндометрия с генетическими факторами.

В своем развитии рака тела матки походит этапы:

· функциональных нарушений (гиперэстрогении, ановуляции)

· морфологических фоновых изменений (железистокистозная гиперплазия эндометрия, полипы)

· морфологических предраковых изменений (атипической гиперплазии и дисплазии)

· злокачественной неоплазии

Метастазирование рака тела матки происходит по лимфогенному, гематогенному и имплантационному способу. При лимфогенном варианте поражаются паховые, подвздошные, парааортальные лимфоузлы. В случае гематогенного метастазирования отсевы опухоли обнаруживаются в легких, костях, печени. Имплантационное распространение рака тела матки возможно при прорастании опухолью миометрия и периметрия, вовлечении висцеральной брюшины, большого сальника.

Классификация рака тела матки

Согласно гистопатологической классификации, среди форм рака тела матки выделяют аденокарциному, мезонефроидную (светлоклеточную) аденокарциному; плоскоклеточный, серозный, железистоплоскоклеточный, муцинозный и недифференцированный рак.

По типу роста различают рак эндометрия с экзофитным, эндофитным и смешанным (эндоэкзофитным) ростом. По степени дифференцировки клеток рак тела матки может быть высокодифференцированным (G1), умереннодифференцированным (G2) и низкодифференцированным (G3). Наиболее часто рак тела матки локализуется в области дна, реже в области нижнего сегмента.

В клинической онкологии используются классификации по стадиям (FIGO) и системе TNM, позволяющие оценить распространенность первичной опухоли (Т), поражение лимфоузлов (N) и наличие отдаленных метастазов (М).

0 стадия (Tis) – преинвазивный рак тела матки (in situ)

I стадия (Т1) - опухоль не распространяется за пределы тела матки

· IA (T1а) – рак тела матки инфильтрирует менее 1/2 толщи эндометрия

· IB (T1b) – рак тела матки инфильтрирует половину толщи эндометрия

· IC (T1с) – рак тела матки инфильтрирует более1/2 толщи эндометрия

II стадия (T2) – опухоль переходит на шейку матки, но не распространяется за ее границы

· IIA (T2а) – отмечается вовлеченность эндоцервикса

· IIB (T2b) – рак инвазирует строму шейки

III стадия (T3) – характеризуется местным или регионарным распространением опухоли

· IIIA (T3a) – распространение или метастазирование опухоли в яичник или серозную оболочку; наличие атипичных клеток в асцитическом выпоте или промывных водах

· IIIB (T3b) – распространение или метастазирование опухоли во влагалище

· IIIC (N1) – метастазирование рака тела матки в тазовые либо парааортальные лимфоузлы

IVA стадия (Т4) – распространение опухоли на слизистую толстого кишечника или мочевого пузыря

IVB стадия (М1) – метастазирование опухоли в отдаленные лимфоузлы и органы.

Симптомы рака тела матки

При сохранной менструальной функции рак тела матки может проявляться длительными обильными менструациями, ациклическими нерегулярными кровотечениями, в связи с чем женщины могут длительное время ошибочно лечиться по поводу дисфункции яичников и бесплодия. В постменопаузе у пациенток возникают кровяные выделения скудного или обильного характера.

Кроме кровотечений при раке тела матки часто наблюдается лейкорея - обильные водянистые жидкие бели; в запущенных случаях выделения могут иметь цвет мясных помоев или гнойный характер, ихорозный (гнилостный) запах. Поздним симптомом рака тела матки служат боли внизу живота, пояснице и крестце постоянного или схваткообразного характера. Болевой синдром отмечается при вовлечении в онкопроцесс серозной оболочки матки, сдавлении параметральным инфильтратом нервных сплетений.

При нисходящем распространении рака тела матки в цервикальный канал возможно развитие стеноза шейки матки и пиометры. В случае сдавливания мочеточника опухолевым инфильтратом возникает гидронефроз, сопровождающийся болями в области поясницы, уремией; при прорастании опухоли в мочевой пузырь отмечается гематурия. При опухолевой инвазии прямой или сигмовидной кишки возникают запоры, появляется слизь и кровь в кале. Поражение тазовых органов нередко сопровождается асцитом. При запущенном раке тела матки нередко развивается метастатический (вторичный) рак легких, печени.

Диагностика рака тела матки

Задачей диагностического этапа служит установление локализации, стадии процесса, морфологической структуры и степень дифференцировки опухоли. Гинекологическое исследование позволяет определить увеличение размеров матки, наличие инфильтрации рака параметральную и ректовагинальную клетчатку, увеличенные придатки.

Обязательным при раке тела матки является цитологическое исследование мазков цервикального канала и содержимого аспирационной биопсии из полости матки. Материал для гистологического исследования получают при помощи биопсии эндометрия микрокюреткой или раздельного диагностического выскабливания в ходе гистероскопии. УЗИ малого таза – важный диагностический скрининг-тест при раке тела матки. При ультразвуковом сканировании определяются размеры матки, ее контуры, структура миометрия, характер опухолевого роста, глубина инвазии опухоли, локализация, метастатические процессы в яичниках и лимфоузлах малого таза.

С целью визуальной оценки распространенности рака тела матки выполняют диагностическую лапароскопию. Для исключения отдаленного метастазирования рака тела матки показано включение в обследование УЗИ органов брюшной полости, рентгенографии грудной клетки, колоноскопии, цистоскопии, экскреторной урографии, КТ мочевыводящей системы и брюшной полости. При диагностике рак тела матки необходимо дифференцировать с полипами эндометрия, гиперплазией эндометрия, аденоматозом, подслизистой миомой матки.

Лечение рака тела матки

Вариант лечения при раке тела матки определяется стадией онкопроцесса, сопутствующим фоном, патогенетическим вариантом опухоли. При раке тела матки гинекология применяет методы хирургического, лучевого, гормонального, химиотерапевтического лечения.

Лечение начального рака тела матки может включать проведение абляции эндометрия – деструкции базального слоя и части подлежащего миометрия. В остальных операбельных случаях показана пангистерэктомия, или расширенное удаление матки с двусторонней аднексэктомией и лимфаденэктомией. При формировании пиометры проводится бужирование цервикального канала расширителями Гегара и эвакуация гноя.

При инвазии миометрия и распространенности рака тела матки в постоперационном периоде назначается лучевая терапия на область влагалища, малого таза, зоны регионарного метастазирования. В комплексную терапию рака тела матки по показаниям включают химиотерапию цисплатином, доксорубицином, циклофосфамидом. С учетом чувствительности опухоли к гормональной терапии назначаются курсы лечения антиэстрогенами, гестагенами, эстрогенгестагенными средствами. При органосохраняющем лечении рака тела матки (абляции эндометрия) в дальнейшем проводится индуцирование овуляторного менструального цикла с помощью комбинированных гормональных препаратов.

193. Полипы эндометрия: этиопатогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение и профилактика

194. Эндометриоз. Классификация, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Хроническое гинекологическое заболевание с перситирующей болью и бесплодием, является разрастанием вне полости матки эндометрия, разделяют эндометроидные очаги, кисты яичников и эндометриальные узлы. Элементы эндометриальной ткани заносятся в другие органы и ткани при ретроградном течении менструальной крови и приживаются там, есть вариант метаплазии любого другого эпителия, и вариант разрастания остатков эмбрионального эпителия. Факторы: изменение эстрогеновых рецепторов, локальнаяя гиперэстрогения, резистентность к прогестерону, воспалительные процессы,

Классификация:

генитальный внутренний и наружный,экстрагенитальный. Форма: узловая, очаговая, диффузная, кистозная .

• cтадия I - патологический процесс ограничен подслизистой оболочкой тела матки;

• cтадия II – патологический процесс переходит на мышечные слои;

• cтадия III – на всю толщу мышечной оболочки матки до ее серозного покрова;

•  cтадия IV – вовлечение париетальной брюшины малого таза и соседних органов.

Аденомиоз может быть диффузным, очаговым или узловым и кистозным. Характерное отличие от миомы матки –

отсутствие капсулы и четких границ.

Для эндометриоидных кист яичников:

• cтадия I – мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников, брюшине прямокишечно-маточного пространства без образования кистозных полостей;  

• cтадия II  – эндометриоидная киста одного яичника размером не более 5–6 см с мелкими эндометриоидными   включениями на брюшине. Незначительный спаечный процесс в области придатков без вовлечения  кишечника;

• cтадия III – эндометриоидные кисты обоих яичников (диаметр кисты одного яичника более 5–6 см и небольшая эндометриома другого). Эндометриоидные гетеротопии небольшого размера на париетальной брюшине малого таза. Выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника;

• cтадия IV – двусторонние эндометриоидные кисты яичников больших размеров (более 6 см) с переходом на соседние органы – мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку. Распространенный спаечный процесс.
Для эндометриоиза ретроцервикальной локализации:

стадия I – эндометриоидные очаги располагаются в пределах ректовагинальной клетчатки;

стадия II – прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист и в серозный покров ректосигмоидного отдела и прямой кишки;

стадия III – распространение патологического процесса на крестцово-маточные связки, серозный и мышечный покров прямой кишки;

стадия IV – вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки прямой кишки с распространением процесса на брюшину прямокишечно-маточного пространства с образованием спаечного процесса в области придатков матки.

I стадия – минимальный эндометриоз (1–5 баллов);

II стадия – легкий эндометриоз (6–15 баллов);

III стадия – умеренный эндометриоз (16–40 баллов);

IV стадия – тяжелый эндометриоз (более 40 баллов).

Клиника: эндометриоз нередко сочетается с миомой матки и гиперпластическими процессами эндометрия. Появление кровянистых выделений до и после менструации (скудные, темного «шоколадного» цвета), большая продолжительность, обильность, снижение уровня гемоглобина в крови и анемия, боль, связанная с менструальным циклом: тянущего характера внизу живота и в области поясницы в течение всего месяца, усиливающаяся накануне менструации и резко болезненные менструации (дисменорея), боли при половой жизни. Болевые симптомы могут зависеть от локализации поражений.

При овариальном эндометриозе (эндометриоидные кисты) с позиции онкологической настороженности необходимо хирургическое лечение по возможности лапароскопическим доступом.

• Выжидательная тактика

• Применение обезболивающих и нестероидных противовоспалительных препаратов

• Эстроген-прогестин-содержащие оральные контрацептивные средства в циклическом или непрерывном режиме

• Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ) + «add back»-терапия

• Прогестины перорально, парентерально или внутриматочно (ЛНГ-выделяющая внутриматочная система)

• Даназол, Гестринон

• При отсутствии кистозных форм при незначительной тазовой боли показаны НПВС, женщинам, нуждающимся в контрацепции – КОК.

• При умеренной боли, при возникновении рецидива симптомов на фоне лечения, назначают аГнРГ

• Женщинам с риском потери костной массы - прогестин.

Хирургическое удаление кист обязательно с целью подтверждения диагноза, исключения злокачественного преобразования и снижения в последующем риска развития осложнений, которые могут потребовать экстренного оперативного вмешательства (например, перекрут или разрыв кисты).

Диагностика: бимануальное гинекологическое обследование - опухолевидное образование в области придатков матки, уплотнения в позадишеечной области и болезненность стенок малого таза. Кольпоскопия, цервикоскопия, произведенная с помощью фиброгистероскопа, ректороманоскопия, колоноскопия, экскреторную урографию и/или цистоскопию по показаниям. Онкомаркеры. УЗИ за несколько дней до начала менструации - образование небольших (диаметром около 1 мм) анэхогенных трубчатых структур, идущих от эндометрия, появление в области базального слоя эндометрия небольших гипо-и анэхогенных, неравномерность толщины, зазубренность или изрезанность базального слоя эндометрия; увеличение толщины стенок матки, превышающее верхнюю границу нормы;

Эндометриоидные кисты в большинстве случаев имеют характерные эхографические признаки: относительно небольшие размеры: диаметр кист в основном не более 7 см; расположение кисты сзади и сбоку от матки; средняя и повышенная эхогенность несмещаемой мелкодисперсной взвеси; двойной контур образования;