Основу раннего выявления микроинвазивного цервикального рака составляют регулярные онкопрофилактические осмотры с цитологическим исследование соскоба шейки матки. Пап-тест (мазок по Папаниколау) позволяет выявлять предраковые процессы, раковые клетки при преинвазивном росте опухоли. Визуальный гинекологический осмотр в ранней стадии позволяет обнаружить или заподозрить рак шейки матки по внешнем признакам: изъязвлениям, изменению окраски шейки матки.

В инвазивной стадии при экзофитном типе роста рака на поверхности шейки матки определяются фибринозные наложения, опухолевидные разрастания красноватого, белесоватого, розовато-серого цвета, которые легко кровоточат при прикосновении. В случае эндофитного роста цервикального рака шейка матки становится увеличенной, приобретает бочковидную форму, неровную бугристую поверхность, неравномерную розово-мраморную окраску. При ректо-вагинальном исследовании в параметрии и малом тазу могут определяться инфильтраты.

С помощью кольпоскопии при увеличении изображения в 7,5- 40 раз возможно более детально изучить шейку матки, обнаружить фоновые процессы (дисплазию, лейкоплакию) и начальные проявления рака шейки матки. Для исследования зоны трансформации эпителия используют проведение пробы с уксусной кислотой и Шиллер-теста (йодной пробы). Атипия при раке шейки матки выявляется по характерной извитости сосудов, менее интенсивному окрашиванию патологических йоднегативных очагов. При подозрении на рак шейки матки показано исследование опухолеассоциированного антигена плоскоклеточных карцином – онкомаркера SCC (в норме не превышает 1,5 нг/мл).

Расширенная кольпоскопия дает возможность выявить участок трансформации и произвести прицельную биопсию шейки матки для гистологического исследования забранных тканей. Ножевая биопсия шейки матки с выскабливанием цервикального канала обязательна при подозрении на цервикальный рак. Для определения степени инвазии рака производится конизация шейки матки – конусовидное иссечение кусочка тканей. Решающим и окончательным методом в диагностике рака шейки матки является морфологическая интерпретация результатов биопсии.

Дополнительно при раке шейки матки проводится УЗИ малого таза, позволяющее стадировать опухолевый процесс и планировать объем вмешательства. Для исключения прорастания опухоли в смежные органы и отдаленного метастазирования прибегают к выполнению УЗИ мочевого пузыря и почек, цистоскопии, внутривенной урографии, УЗИ брюшной полости, рентгенографии легких, ирригоскопии, ректоскопии. При необходимости пациентки с выявленным раком шейки матки должны быть проконсультированы урологом, пульмонологом, проктологом.

Лечение рака шейки матки

При преинвазивном раке у молодых женщин, планирующих деторождение, выполняются щадящие вмешательства с удалением начально измененных участков шейки матки в пределах здоровых тканей. К органосохраняющим операциям относят конусовидную ампутацию (конизацию) шейки матки, электрохирургическую петлевую эксцизию, высокую ампутацию шейки матки. Экономные резекции при раке шейки матки позволяют соблюсти онкологическую радикальность и сохранить репродуктивную функцию.

При более выраженных изменениях и распространенности опухолевого процесса показано удаление матки с транспозицией яичников (выведением их за пределы таза) или с овариэктомией. При раке шейки матки в стадии I B1 стандартным хирургическим объемом является пангистерэктомия – экстирпация матки с аднексэктомией и тазовой лимфодиссекцией. При переходе опухоли на влагалище показано проведение радикальной гистерэктомии с удалением части влагалища, яичников, маточных труб, измененных лимфоузлов, парацервикальной клетчатки.

Хирургический этап лечения рака шейки матки может сочетаться с лучевой или химиотерапией, либо с их комбинацией. Химио- и радиотерапия могут проводиться на дооперационном этапе для уменьшения размеров опухоли (неоадъювантная терапия) или после операции для уничтожения возможно оставшихся опухолевых тканей (адъювантная терапия). При запущенных формах рака шейки матки выполняются паллиативные операции – выведение цистостомы, колостомы, формирование обходных кишечных анастомозов.

189. Миома матки: показания и методы оперативного лечения, профилактика рецидива.

Миома - доброкачественная, моноклональная, хорошо отграниченная капсулированная опухоль из гладкомышечных клеток шейки или тела матки.

Классификация:

- интрамуральные, субмукозные (всегда удаляются), субсерозные, межсвязочные, шеечные, паразитарные (на смежных органах).

- лейомиома обычная, клеточная, причудливая, лейомиобластома, внутрисосудистый лейомиоматоз, пролиферирующая лейомиома, малигнизирующая.

- одиночная, множественная.

- небольшая до 5 м и большая.

- субмукозные узлы на ножке, субмукозные узлы на широком основании с интрамуральным компонетном, миоматозные узлы.

Факторы риска: есть теория роста миомы от уровня эстрогенов и прогестерона, которые активируют митоз и увеличивают вероятность соматической мутации, так же отмечается вероятность генетической патологии миометрия, так же риск выше у нерожавших, с ранним менархе, ожирением, с возрастом, курением и тд.

симптомы зависят от расположения миомы, могут быть изолированными и в сочетаниях: нарушения мочеиспускания, нериты, бесплодие, кисты яичников, кровотечения, боль и тд.

Диагностика: УЗИ, трансабдоминальное и транвагинальное, МРТ.

Консервативно: агонисты гонадотропин-релизинг гормона до 6 мес (вызывают гипоэстрогенное состояние матки, подавляют гипофизарно-яичниковую ситему), модуляторы рецепторов прогестерона (мифепристон, улипристала ацетат), НПВС, транексамовая кислота (уменьшение кровопотерь), прогестогены (тоже от кровотечений), 

Хир лечение, показания: обильные менструальные кровотечения, приводящие к анемии, хроническая тазовая боль, нарушения функции соседних органов, размер опухоли более 12 недель беременной матки, быстрый рост, рост в постменопаузе, подслизистое расположение узла, мжсвязочное, шейное, перешеечное расположение, нарушение репродуктивной функции, бесплодие. Экстренно: рождение узла, дегенеративные изменения в опухоли с признаками инфицирования и клиникой острого живота, неэффективность противовоспалительной и антибиотикотерапии.

Проводят в плановом порядке на 5-14 день менструального цикла. Экстирпация матки - если радикально. Влагалищный доступ, лапароскопия, лапаротомия (опухоль больших размеров).

Миомэктомия - гистероскопически с помощи резектоскопа, лапароскопически, с валагалищным доступом, лапаротомия.

Деструкция ультразвуком под контролем МРТ: для типичных миом, если узлов меньше трех, если нет противопоказаний.

190. Фибромиома матки. Классификация, клиника, диагностика, диспансеризация, показания к хирургическому лечению.

191. Рак тела матки: этиопатогенез, клиника, клиника, диагностика, лечение и профилактика

Рак тела матки – злокачественное поражение эндометрия, выстилающего полость матки. Рак тела матки проявляется кровянистыми выделениями, водянистыми белями из половых путей, болями, ацикличными или атипичными маточными кровотечениями. Клиническое распознавание рака тела матки проводят на основе данных гинекологического исследования, цитологического анализа аспиратов, УЗИ, гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием, результатов гистологии. Лечение рака тела матки – комбинированное, включающее хирургический (пангистерэктомию), лучевой, гормональный, химиотерапевтический компоненты.

Рак тела матки занимает первое место среди злокачественных новообразований женских половых органов, а в структуре всей женской онкопатологии - промежуточное место между раком молочной железы и раком шейки матки. Тенденция к росту заболеваемости раком эндометрия в гинекологии отчасти объясняется увеличением общей продолжительности жизни женщин и времени их нахождения в постменопаузе, а также стремительным нарастанием частоты такой патологии, как хроническая гиперэстрогения, ановуляция, бесплодие, миома матки, эндометриоз и др. Чаще рак тела матки развивается у женщин перименопаузального и постменопаузального периода (средний возраст – 60-63 года).