Миома - доброкачественная, моноклональная, хорошо отграниченная капсулированная опухоль из гладкомышечных клеток шейки или тела матки.
Классификация:
- интрамуральные, субмукозные (всегда удаляются), субсерозные, межсвязочные, шеечные, паразитарные (на смежных органах).
- лейомиома обычная, клеточная, причудливая, лейомиобластома, внутрисосудистый лейомиоматоз, пролиферирующая лейомиома, малигнизирующая.
- одиночная, множественная.
- небольшая до 5 м и большая.
- субмукозные узлы на ножке, субмукозные узлы на широком основании с интрамуральным компонетном, миоматозные узлы.
Факторы риска: есть теория роста миомы от уровня эстрогенов и прогестерона, которые активируют митоз и увеличивают вероятность соматической мутации, так же отмечается вероятность генетической патологии миометрия, так же риск выше у нерожавших, с ранним менархе, ожирением, с возрастом, курением и тд.
симптомы зависят от расположения миомы, могут быть изолированными и в сочетаниях: нарушения мочеиспускания, нериты, бесплодие, кисты яичников, кровотечения, боль и тд.
Диагностика: УЗИ, трансабдоминальное и транвагинальное, МРТ.
Консервативно: агонисты гонадотропин-релизинг гормона до 6 мес (вызывают гипоэстрогенное состояние матки, подавляют гипофизарно-яичниковую ситему), модуляторы рецепторов прогестерона (мифепристон, улипристала ацетат), НПВС, транексамовая кислота (уменьшение кровопотерь), прогестогены (тоже от кровотечений),
Хир лечение, показания: обильные менструальные кровотечения, приводящие к анемии, хроническая тазовая боль, нарушения функции соседних органов, размер опухоли более 12 недель беременной матки, быстрый рост, рост в постменопаузе, подслизистое расположение узла, мжсвязочное, шейное, перешеечное расположение, нарушение репродуктивной функции, бесплодие. Экстренно: рождение узла, дегенеративные изменения в опухоли с признаками инфицирования и клиникой острого живота, неэффективность противовоспалительной и антибиотикотерапии.
Проводят в плановом порядке на 5-14 день менструального цикла. Экстирпация матки - если радикально. Влагалищный доступ, лапароскопия, лапаротомия (опухоль больших размеров).
Миомэктомия - гистероскопически с помощи резектоскопа, лапароскопически, с валагалищным доступом, лапаротомия.
Деструкция ультразвуком под контролем МРТ: для типичных миом, если узлов меньше трех, если нет противопоказаний.
Фибромиома матки. Классификация, клиника, диагностика, диспансеризация, показания к хирургическому лечению.
Рак тела матки: этиопатогенез, клиника, клиника, диагностика, лечение и профилактика
Рак шейки матки: этиопатогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение.
Полипы эндометрия: этиопатогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение и профилактика
Эндометриоз.
Хроническое гинекологическое заболевание с перситирующей болью и бесплодием, является разрастанием вне полости матки эндометрия, разделяют эндометроидные очаги, кисты яичников и эндометриальные узлы. Элементы эндометриальной ткани заносятся в другие органы и ткани при ретроградном течении менструальной крови и приживаются там, есть вариант метаплазии любого другого эпителия, и вариант разрастания остатков эмбрионального эпителия. Факторы: изменение эстрогеновых рецепторов, локальнаяя гиперэстрогения, резистентность к прогестерону, воспалительные процессы,
Классификация:
генитальный внутренний и наружный,экстрагенитальный. Форма: узловая, очаговая, диффузная, кистозная .
• cтадия I - патологический процесс ограничен подслизистой оболочкой тела матки;
• cтадия II – патологический процесс переходит на мышечные слои;
• cтадия III – на всю толщу мышечной оболочки матки до ее серозного покрова;
• cтадия IV – вовлечение париетальной брюшины малого таза и соседних органов.
Аденомиоз может быть диффузным, очаговым или узловым и кистозным. Характерное отличие от миомы матки –
отсутствие капсулы и четких границ.
Для эндометриоидных кист яичников:
• cтадия I – мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников, брюшине прямокишечно-маточного пространства без образования кистозных полостей;
• cтадия II – эндометриоидная киста одного яичника размером не более 5–6 см с мелкими эндометриоидными включениями на брюшине. Незначительный спаечный процесс в области придатков без вовлечения кишечника;
• cтадия III – эндометриоидные кисты обоих яичников (диаметр кисты одного яичника более 5–6 см и небольшая эндометриома другого). Эндометриоидные гетеротопии небольшого размера на париетальной брюшине малого таза. Выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника;
• cтадия IV – двусторонние эндометриоидные кисты яичников больших размеров (более 6 см) с переходом на соседние органы – мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку. Распространенный спаечный процесс.
Для эндометриоиза ретроцервикальной локализации:
стадия I – эндометриоидные очаги располагаются в пределах ректовагинальной клетчатки;
стадия II – прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист и в серозный покров ректосигмоидного отдела и прямой кишки;
стадия III – распространение патологического процесса на крестцово-маточные связки, серозный и мышечный покров прямой кишки;
стадия IV – вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки прямой кишки с распространением процесса на брюшину прямокишечно-маточного пространства с образованием спаечного процесса в области придатков матки.
I стадия – минимальный эндометриоз (1–5 баллов);
II стадия – легкий эндометриоз (6–15 баллов);
III стадия – умеренный эндометриоз (16–40 баллов);
IV стадия – тяжелый эндометриоз (более 40 баллов).
Клиника: эндометриоз нередко сочетается с миомой матки и гиперпластическими процессами эндометрия. Появление кровянистых выделений до и после менструации (скудные, темного «шоколадного» цвета), большая продолжительность, обильность, снижение уровня гемоглобина в крови и анемия, боль, связанная с менструальным циклом: тянущего характера внизу живота и в области поясницы в течение всего месяца, усиливающаяся накануне менструации и резко болезненные менструации (дисменорея), боли при половой жизни. Болевые симптомы могут зависеть от локализации поражений.
При овариальном эндометриозе (эндометриоидные кисты) с позиции онкологической настороженности необходимо хирургическое лечение по возможности лапароскопическим доступом.
• Выжидательная тактика
• Применение обезболивающих и нестероидных противовоспалительных препаратов
• Эстроген-прогестин-содержащие оральные контрацептивные средства в циклическом или непрерывном режиме
• Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ) + «add back»-терапия
• Прогестины перорально, парентерально или внутриматочно (ЛНГ-выделяющая внутриматочная система)
• Даназол, Гестринон
• При отсутствии кистозных форм при незначительной тазовой боли показаны НПВС, женщинам, нуждающимся в контрацепции – КОК.
• При умеренной боли, при возникновении рецидива симптомов на фоне лечения, назначают аГнРГ
• Женщинам с риском потери костной массы - прогестин.
Хирургическое удаление кист обязательно с целью подтверждения диагноза, исключения злокачественного преобразования и снижения в последующем риска развития осложнений, которые могут потребовать экстренного оперативного вмешательства (например, перекрут или разрыв кисты).
Диагностика: бимануальное гинекологическое обследование - опухолевидное образование в области придатков матки, уплотнения в позадишеечной области и болезненность стенок малого таза. Кольпоскопия, цервикоскопия, произведенная с помощью фиброгистероскопа, ректороманоскопия, колоноскопия, экскреторную урографию и/или цистоскопию по показаниям. Онкомаркеры. УЗИ за несколько дней до начала менструации - образование небольших (диаметром около 1 мм) анэхогенных трубчатых структур, идущих от эндометрия, появление в области базального слоя эндометрия небольших гипо-и анэхогенных, неравномерность толщины, зазубренность или изрезанность базального слоя эндометрия; увеличение толщины стенок матки, превышающее верхнюю границу нормы;
Эндометриоидные кисты в большинстве случаев имеют характерные эхографические признаки: относительно небольшие размеры: диаметр кист в основном не более 7 см; расположение кисты сзади и сбоку от матки; средняя и повышенная эхогенность несмещаемой мелкодисперсной взвеси; двойной контур образования;
146. 147. Аменорея: формы, диагностика, основные принципы лечения. Центральная форма – причины, особенности восстановления менструальной и репродуктивной функции.
Аменорея - отсутствие менструации в течение 6 мес и более, является симптомом многих гинекологических заболеваний и синдромов. Помимо аменореи, могут быть и другие изменения менструальной функции, такие, как гипоменорея, опсоменорея и олигоменорея - соответственно скудные, короткие и редкие менструации.
Различают физиологическую, патологическую, ложную и ятрогенную аменорею.
Физиологическая аменорея - отсутствие менструации до периода полового созревания, во время беременности, лактации и в постменопаузе.
Патологическая аменорея - симптом гинекологических или экстраге-нитальных заболеваний; может быть первичной и вторичной. Первичная аменорея - отсутствие первой менструации после 16 лет, вторичная - отсутствие менструации в течение 6 мес у ранее менструировавших женщин.
Ложная аменорея - отсутствие кровяных выделений из половых путей вследствие нарушения их оттока в связи с атрезией цервикального канала или пороком развития гениталий; при этом циклическая активность яичников не нарушена.
Ятрогенная аменорея наступает после гистерэктомии и тотальной овари-эктомии. Она также может быть связана с приемом лекарственных средств (агонисты гонадотропинов, антиэстрогенные препараты). Как правило, после прекращения лечения менструации восстанавливаются.
Известно, что нейрогуморальная регуляция менструального цикла происходит с участием коры головного мозга, подкорковых структур, гипофиза, яичников, матки и представляет собой единое целое. Нарушение в каком-либо звене неизбежно отражается на других звеньях цепи. Аменорея любой этиологии (любого уровня поражения, кроме маточной формы) в конечном итоге приводит к гипоэстрогении и отсутствию овуляции. Ги-поэстрогения, в свою очередь, сопряжена с гиперандрогенией, выраженность которой зависит от уровня поражения. Подобный дисбаланс половых гормонов определяет омужествление (вирилизм): характерное строение скелета, избыточное оволосение (гипертрихоз) , оволосение по мужскому типу (гирсутизм) , огрубение голоса, гипертрофию клитора, недоразвитие вторичных половых признаков.
Овариальная форма – вследствие первичной или вторичной недостаточности фолликулярного комплекса яичников
Маточная форма – повреждение структуры эндометрия, утрата его способности реагировать на гормональное воздействие
Гипоталамо-гипофизарная форма - дисфункция ГГС с нарушением секреторного, стимулирующего и тропного воздействия на фолликулогенез в яичниках
ГМС, связанный с гиперандрогенемией овариального или надпочечникового генеза
|
Диагностика. Задача диагностики найти уровень поражения ГГЯС и установить его вид – функциональное или органическое
Анамнез
Наследственность
Течение беременности и родов матери
Ретроспективная оценка периода новорожденности и детства
Перенесенные заболевания, особенно в критические периоды
Особенности питания, режима дня
Оценка времени и темпов полового развития
Оценка сложившейся менструальной функции, стойкости и выраженности нарушений
Общий осмотр
- Рост, вес, ИМТ, гармоничность развития
- Тип телосложения
- Степень развития вторичных половых признаков
- Гирсутное число по шкале Ферримана-Голвея (норма для славян до 10 баллов)
- Наличие выделений из молочных желез
Гинекологический осмотр
- Развитие наружных гениталий
- Тесты функциональной диагностики?!
- Состояние, размеры и соотношение тела матки и шейки матки (2:1 норма)
- Исключение пороков развития половых органов
- Исключение опухолей
УЗИ малого таза - оценка состояния яичников (фолликулометрия в динамике), матки и эндометрия, исключение опухолей и пороков развития
Оценка гормонального статуса
На 2 - 3 день м/ц - эстрадиол, ФСГ, ЛГ, ТТГ, сТ4, пролактин. Тестостерон, ДГЭА - с, 17-ОН ПГ- по показаниям
Проба с гестагенами. Дидрогестерон (дюфастон) по 10 мг 2 раза в день на 10 дней. В течение следующих 7 дней должна наступить МПР. Если есть – центральная форма аменореи. Если нет – проводят следующую пробу
Комбинированная проба с эстрогенами и гестагенами. В течение 10 дней дают эстроген (Прогинова по 2 мг 1 раз в день) затем на 10 дней (Дюфастон 10 мг 2 раза в день) Если есть МПР – центральная форма, если нет - маточная
Рентген черепа в 2-х проекциях («турецкое седло») – отклонение и порозность спинки седла, утолщение краниальной пластинки лобной кости / МРТ /
Рентген кистей рук – костный возраст (отставание более 2-х лет) – в пубертатном возрасте
Кариотипирование
Половой хроматин (18-20%)
Лапароскопия (по показаниям)
ЛЕЧЕНИЕ. Общие принципы
- Максимальное исключение этиологического фактора
- Создание мотивации на лечение
- Этапность
- Длительность
- Противорецидивные курсы
- Оценка эффективности лечения каждые 6 мес.
- Обязательная преконцепционная подготовка
Нормализация режима дня, нагрузок
Обязательная физическая нагрузка
При центральной форме - на первом этапе проводят витамино - физиотерапию в циклическом режиме для формирования ритмичности работы ГГ зоны на 3-6 месяцев с оценкой эффективности (менструальный календарь)
Циклическая гормональная терапия
- Принцип «воспитания цикла»
- Натуральные препараты : эстрадиола валерат или 17β эстрадиол в сочетании с дидрогестероном
- Цикличность, по 3 - 6 мес. с перерывом на 3 месяца для оценки эффекта (лечебный или заместительный)
Яичниковая форма – заместительная гормонотерапия либо временно при яичниковой недостаточности, либо постоянно до возраста физиологической менопаузы при дисгенезии гонад. Начинают с монотерапии эстрогенами в возрасте 11-12 лет до первой МПР, затем переходят на циклическую гормонотерапию. Цель – сформировать женский фенотип и избежать обменных нарушений.
Маточная форма
С-м Рокитанского – Кюстера - Майера – лечения нет, создание неовлагалища
Атрезия гимена – рассечение гимена
Резистентность эндометрия – циклическая гормонотерапия + физиотерапия
Тестикулярная феминизация – лапароскопия с удалением рудиментарных гонад + заместительная гормонотерапия постоянно
Адреногенитальный синдром – заместительная терапия ГК пожизненно + ЗГТ до восстановления менструальной функции
Гипотиреоз – заместительная терапия L-тироксином
Дата: 2019-07-24, просмотров: 275.
