Помимо сбора анамнеза и физикального обследования, диагностический минимум должен включать исследования, позволяющие установить диагноз пневмонии и решить вопрос о тяжести течения и необходимости госпитализации пациента, - рентгенографию органов грудной клетки в 2 проекциях и общий анализ крови.

Диагноз «Пневмония» может быть установлен и на основании клинической картины заболевания и данных физикального обследования без проведения рентгенологического исследования. Однако рентгенографию грудной клетки целесообразно проводить, чтобы оценить тяжесть заболевания и решить вопрос о госпитализации.

Рутинная микробиологическая диагностика пневмонии в амбулаторной практике недостаточно информативна и не оказывает существенного влияния на выбор антибактериального препарата.

В соответствии с рекомендациями Российского респираторного общества среди пациентов, которые могут получать лечение в амбулаторных условиях, выделяют 2 группы, различающейся между собой по этиологической структуре и тактике антибактериальной терапии.

В первую группу включены пациенты в возрасте до 60 лет без сопутствующей патологии. У этих пациентов адекватный клинический эффект может быть получен при применении пероральных препаратов. В качестве препаратов выбора рекомендуются амоксициллин или макролидные антибиотики, при этом предпочтение отдается препаратом с улучшенной фармакокинетикой – азитромицину, кларитромицину. Несмотря на то что in vitro аминопеницилины не активны в отношении «атипичных» возбудителей пневмонии, в ходе клинических исследований не выявлено различий в эффективности этих антибиотиков, а также отдельных представителей класса макролидов или респираторных фторхинолонов, спектр антимикробного действия которых включает как типичные, так и «атипичные патогены».

Макролидам следует отдавать предпочтение в первую очередь при непереносимости β-лактамов или подозрении на «атипичную» этиологию заболевания (микоплазма, хламидии). В качестве альтернативных препаратов у этой группы пациентов рекомендуются респираторные фторхинолоны.

Во вторую группу включены лица пожилого возраста (60 лет и старше) и/или пациенты с сопутствующими заболеваниями, которые оказывают влияние на этиологию и являются факторами риска неблагоприятного прогноза при пневмонии:

· ХОБЛ;

· сахарный диабет;

· застойная сердечная недостаточность;

· хроническая почечная недостаточность;

· цирроз печени;

· алкоголизм, наркомания;

· дефицит массы тела.

У пациентов этой группы адекватный клинический эффект также может быть получен при назначении пероральных антибиотиков. Поскольку вероятность этиологической роли грамотрицательных микроорганизмов (в том числе обладающих некоторыми механизмами резистентности) у этих больных возрастает, в качестве препарата выбора рекомендуется амоксициллин + клавулановая кислота или амоксициллин + сульбактам. У пациентов данной категории возможно ведение комбинированной терапии β-лактамами и макролидами в связи с возможной хламидийной этиологией пневмонии. Альтернативой комбинированной терапии β-лактамами и макролидами может быть применение респираторных фторхинолонов (левофлоксацина, моксифлоксацина, гемифлоксацина).

Парентеральные антибиотики при лечении пневмонии в амбулаторных условиях не имеют доказанных преимуществ перед пероральными. Они могут применяться лишь в единичных случаях (например, предполагаемый низкий комплекс при приеме пероральных препаратов, невозможность своевременной госпитализации или отказ от нее; в подобных клинических ситуациях предпочтение отдают цефтриаксону, вводимому внутримышечно).

Первоначально оценку эффективности терапии следует проводить через 48-72 часа после начала лечения (повторный осмотр). Целесообразен телефонный контакт с пациентом на следующий день после начала терапии. Основными критериями эффективности в эти сроки являются снижение температуры, уменьшение симптомов интоксикации и других клинических проявлений заболевания. Если у пациента сохраняются сильная лихорадка и интоксикация или симптоматика прогрессирует, то лечение следует признать неэффективным. В этом случае необходимо пересмотреть тактику антибактериальной терапии (например, в случае отсутствия адекватного эффекта при терапии амоксициллином его следует заменить макролидом или добавить к лечению макролид) и повторно оценить целесообразность госпитализации пациента.

При нетяжелой пневмонии антибактериальная терапия может быть завершена стойкой нормализации температуры тела на протяжении 3-4 дней. При таком подходя длительность лечения составляет 7-10 дней. В эти же сроки обычно наблюдается исчезновение лейкоцитоза. При клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии пневмонии продолжительность терапии должна составлять 14 дней, хотя имеются клинические данные об эффективности и более коротких курсов антибактериальной терапии при пневмонии, вызванной «атипичными» микроорганизмами.

Сохранение отдельных клинических, лабораторных или рентгенологических признаков пневмонии не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии или ее модификации. В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит самостоятельно или под влиянием симптоматической терапии. Рентгенологические проявления пневмонии разрешаются медленнее клинических симптомов, поэтому контрольная рентгенография грудной клетки не может служить критерием для определения длительности антибактериальной терапии.

Вместе с тем при длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматике пневмонии необходимо провести дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как рак легкого, туберкулез, застойная сердечная недостаточность и др.

При принятии решения о госпитализации пациента следует сразу очертить круг исследований, позволяющих установить диагноз пневмонии и решить вопрос о тяжести течения и месте лечения пациента (палата терапевтического отделения или ОИТ).

При тяжелой пневмонии также целесообразно исследовать газы артериальной крови, чтобы уточнить потребность в проведении ИВЛ.

При наличии плеврального выпота производят плевральную пункцию и выполняют цитологическое, биохимическое и микробиологическое исследование плевральной жидкости.

При пневмонии крайне важно быстро оценить тяжесть состояния пациента, чтобы выявить признаки тяжелой пневмонии, требующей неотложной терапии в условиях ОИТ.

У госпитализированных пациентов подразумевается более тяжелое течение пневмонии, поэтому целесообразно начинать терапию с парентеральных антибиотиков. Через 3-4 дня лечения при условии нормализации температуры, уменьшения интоксикации и других симптомов заболевания возможен переход с парентерального на пероральное применение антибиотика до завершения полного курса терапии.

При нетяжелой пневмонии рекомендуется парентеральное применение бензилпенициллина, ампициллина, ингибиторзащищенных аминопенициллинов (амоксициллин + клавулановая кислота) или цефалоспоринов 2 – 3 поколений. По данным ряда исследований, наличие в составе стартовой терапии препарата, активного в отношении «атипичных» микроорганизмов, улучшает прогноз и сокращает продолжительность пребывания пациентов в стационаре, что делает оправданным применения комбинированной терапии (β-лактам + макролид). Альтернативой этой комбинации может служить мототерапия респираторными фторхинолонами (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемфлоксацин).

При тяжелой пневмонии назначение антибиотиков должно быть неотложным: отсрочка в их назначении на 4 часа и более существенно ухудшает прогноз заболевания (возрастание летальности, удлинение сроков пребывания в стационаре).

Препаратами выбора в данной клинической ситуации являются внутривенные цефалоспорины 3 поколения или ингибиторзащищенные пенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота) в комбинации с внутривенными микролидами (эритромицин, кларитромицин, спирамицин, азитромицин). Указанные комбинации перекрывают практически весь спектр потенциальных возбудителей (как типичных, так и «атипичных») тяжелой пневмонии.

Из фторхинолонов предпочтение следует отдавать респираторным фторхинолонам (левофлоксацину, моксифлоксацину), которые вводятся внутривенно. Они обладают повышенной антипневмококковой активностью и перекрывают практически весь спектр возможных возбудителей. Имеются данные контролируемых клинических исследований о сравнимой со стандартным режимом терапии (комбинация β-лактамного антибиотика и макролида) эффективности монотерапии респираторными фторхинолонами при тяжелой пневмонии. Однако подобные исследования немногочисленны, поэтому более надежной является их комбинация с цефалоспоринами 3 поколения (цефатоксимом, цефтриаксоном).

Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии больного пневмонией в стационаре должна проводиться через 48 часов после начала лечения (в случаях тяжелого течения заболевания – через 24 часа). Основными критериями эффективности лечения в эти сроки являются уменьшение температуры тела, интоксикации и дыхательной недостаточности. Если у пациента сохраняются высокая лихорадка и интоксикация или прогрессируют симптомы заболевания, то лечение следует признать неэффективным и пересмотреть его тактику.

При нетяжелой пневмонии антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела в течении 3-4 дней. При таком подходе длительность лечения обычно составляет 10-дневный курс антибактериальной терапии. В эти же сроки обычно наблюдается исчезновение лейкоцитоза. При наличии клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии пневмонии продолжительность антибактериальной терапии должна составлять 14 дней, хотя имеются клинические данные об эффективности и более коротких курсов лечения. Более длительная терапия показана при пневмонии стафилококковой этиологии или пневмонии, вызванной грамотрицательными энтеробактериями (14-21 день). При указании на легионеллёзную пневмонию длительность антибактериальной терапии составляет 14-21 день, однако есть доказательства высокой эффективности более коротких курсов респираторных фторхиноллонов.