Классификация, согласно пятому Национальному конгрессу по болезням органов дыхания, который проходил в г. Москва, была распределена следующим образом:

· пневмонию приобретенную (внебольничную, домашнюю);

· пневмонию вторичную (больничную, госпитальную, нозокомиальную);

· пневмонию у иммуноскомпрометированных больных;

· атипичную пневмонию (пневмонию, вызванную микоплазмой, хламидией, легионеллой).

Был предложен ряд вариантов этой классификации с сохранением принципиального разделения пневмоний на внебольничную и госпитальную. Один из таких вариантов следующий:

· пневмония внебольничная (домашняя, амбулаторная). В зависимости от особенностей больных внебольничные пневмонии разделены на 3 подгруппы:

а) нетяжелая пневмония у больных в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний;

б) нетяжелая пневмония у лиц старше 60 лет, а также лиц любого возраста с сопутствующими заболеваниями;

в) тяжелая пневмония у больных независимо от возраста, наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний.

· пневмония госпитальная (внутрибольничная, нозокомиальная). Особое место занимают пневмонии у больных, находящихся на искусственной вентиляции легких - так называемые вентилятор ассоциированные пневмонии. По тяжести и особенностям течения к ним приближаются пневмонии в отделениях (блоках) интенсивной терапии. Госпитальные пневмонии разделены на 2 подгруппы:

а) пневмония у больных без предшествующего антибактериального лечения в отделениях общего профиля и ранние вентилятор ассоциированные пневмонии (искусственная вентиляция менее 5-7 дней),

б) пневмония у больных на фоне антибактериальной терапии в отделениях общего профиля и поздние вентилятор ассоциированные пневмонии (искусственная вентиляция более 5-7 дней).

· пневмония аспирационная, как внебольничная, так и госпитальная.

· пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета, в том числе на фоне нейтропении.

  По механизму развития выделяют пневмонии:

· первичная, развивающаяся как самостоятельная патология;

· вторичная, развивающаяся как осложнение сопутствующих заболеваний (например, застойная пневмония);

· аспирационная, развивающаяся при попадании инородных тел в бронхи (пищевых частиц, рвотных масс);

· посттравматическая;

· послеоперационная;

· инфаркт-пневмония, развивающаяся вследствие тромбоэмболии мелких сосудистых ветвей легочной артерии.

  По степени заинтересованности легочной ткани встречаются пневмонии:

· односторонняя (с поражением правого или левого легкого) двусторонняя;

· тотальная, долевая, сегментарная, субдольковая, прикорневая (центральная).

  По характеру течения пневмонии могут быть:

· острая;

· острая затяжная;

· хроническая.

  Если учитывать развития функциональных нарушений пневмония протекает:

· с наличием функциональных нарушений (с указанием их характеристик и выраженности);

· с отсутствием функциональных нарушений.

По развитию осложнений пневмонии различают:

· неосложненного течения;

· осложненного течения (плевритом, абсцессом, бактериальным токсическим шоком, миокардитом, эндокардитом).

  На основании клинико-морфологических признаков различают пневмонии:

· паренхиматозная (крупозная или долевая);

· очаговая (бронхопневмония, дольковая пневмония);

· интерстициальная (чаще при микоплазменном поражении).

И, наконец, в зависимости от тяжести течения пневмонии делят на:

· легкой степени - характерна слабо выраженная интоксикация (ясное сознание, температура тела до 38°С, артериальное давление в норме, тахикардия не более 90 ударов в минуту), отсутствует одышка в покое, рентгенологически определяется небольшой очаг воспаления;

· средней степени - характерна умеренно выраженная интоксикация (сознание ясное, потливость, выраженная слабость, температура тела до 39°С, артериальное давление умеренно снижено, тахикардия около 100 ударов в минуту), частота дыхания - до 30 в минуту в покое, рентгенологически определяется выраженная инфильтрация;

· тяжелой степени - характерна выраженная интоксикация (лихорадка 39-40°С, помутнение создания, адинамия, бред, тахикардия свыше 100 ударов в минуту, коллапс), одышка до 40 в минуту в покое, цианоз, рентгенологически определяется обширная инфильтрация, развитие осложнений пневмонии.

Клинические картина пневмонии складывается из легочной и внелегочной симптоматики.

У пожилых пациентов на первый план выступают внелегочные проявления пневмонии. Лихорадка при пневмонии в пожилом и старческом возрасте наблюдается довольно часто, хотя по сравнению с более молодыми пациентами заболевание у них чаще протекает с нормальной или даже пониженной температурой, что ухудшает прогноз заболевания. Озноб отмечается примерно у трети заболевших.

Клиническими проявлениями пневмонии может быть декомпенсация фоновых заболеваний, связанная с интоксикацией и гипоксемией: появление признаков печеночной недостаточности у больных циррозом печени, развитие или прогрессирование почечной недостаточности у больных хроническим пиелонефритом, декомпенсация сахарного диабета. У больных с хронической обструктивной болезнью легких клиническими проявлениями пневмонии могут быть интоксикация, усиление кашля, появление дыхательной недостаточности, что может ошибочно расцениваться как обострение хронического бронхита. При развитии пневмонии у больного с застойной сердечной недостаточностью может отмечаться ее прогрессирование (появление нарушений ритма сердца и периферических отеков) и ухудшение ответа на лечение.

Частыми проявлениями пневмонии у пожилых являются нарушения со стороны ЦНС в виде апатии, потери аппетита, сонливости или бессонницы, головной боли, заторможенности, спутанности сознания, вплоть до развития сопорозного состояния. Подобные проявления заставляют врача подозревать острое нарушение мозгового кровообращения.

В ряде случаев первыми проявлениями пневмонии становится внезапное снижение физической активности, отказ от еды, апатия, потеря интереса к происходящему, недержание мочи, что может ошибочно расцениваться как проявление старческого слабоумия.

Также не менее частыми проявлением пневмонии является кашель (сухой, малопродуктивный или с отделением мокроты), однако у ослабленных больных при угнетении кашлевого рефлекса (при инсульте, болезни Альцгеймера, приеме транквилизаторов) он может отсутствовать. Значительно чаще у лиц старше 60 лет отмечается одышка.

Физикальные данные не отражают клинических особенностей у больных пожилого возраста, т. к. они выявляются практически с такой же частотой и у молодых лиц. Укорочение перкуторного звука наблюдается, как правило, при долевых пневмониях и парапневмоническом плеврите. Аускультативно чаще всего выявляются локальные влажные хрипы, сухие хрипы, ослабленное дыхание, реже – бронхиальное дыхание и крепитация. В ряде случаев (при лечении диуретиками, опухолях, склонности к поносам) притупление перкуторного звука и крепитация не всегда отчетливо выражены из-за относительного обезвоживания, нарушающего образование воспалительного инфильтрата в легких.

Наиболее частой причиной клинической гипердиагностики пневмонии у пожилых является ошибочная интерпретация данных аускультации. Обнаружение влажных хрипов, особенно если они выслушиваются локально, считается настолько соответствующим проявлением пневмонии, что ошибочный диагноз ставится даже при отсутствии других симптомов. Необходимо помнить, что влажные мелкопузырчатые хрипы у пожилого больного могут выслушиваться при наличии левожелудочковой недостаточности. Одним из простых дифференциально-диагностических признаков является аускультация больного в положении лежа на боку: влажные хрипы при сердечной недостаточности выслушиваются в той половине грудной клетки, на которой лежит больной, и перемещаются в противоположную половину при повороте на другой бок. При пневмонии хрипы выслушиваются над участком поражения легочной ткани, независимо от положения тела больного.

При быстрой декомпенсации дисциркуляторной энцефалопатии у пожилых и появлении спутанности сознания, обусловленной гипоксией и интоксикацией, иногда ошибочно ставится диагноз инсульта.

Неустановленный диагноз пневмонии у пожилого пациента может иметь более тяжелые последствия, чем гипердиагностика заболевания.

Клиническим признаком обструкции бронхиального дерева на уровне магистральных бронхов служит спастический кашель; на уровне бронхов мелкого калибра – неукротимая экспираторная одышка. При патологии бронхиальной проходимости выслушиваются нелокализованные звонкие хрипы на уровне бронхов среднего и мелкого калибра.

Прежде всего, необходима предварительная диагностика состояния пациента с помощью рентгенографии, общего анализа крови и оценки дыхательной емкости.

Таким образом можно сделать вывод, что пневмония – это вирусное или микробное инфекционно-воспалительное заболевание легких, дающее очаговые, сегментарные или тотальные поражения легочной ткани. Виды пневмонии: негоспитальная; нозокомиальная (госпитальная); аспирационная; пневмония у лиц с тяжелыми нарушениями иммунитета. Симптомы пневмонии: кашель, мокрота - вначале скудная, слизистая, затем - слизисто-гнойная, «ржавая»; боль в груди; одышка; лихорадка; усиление голосового дрожания; укорочение перкуторного звука, переходящее в тупость; крепитация, мелкопузырчатые звучные влажные хрипы. Диагностика пневмонии строится на основе внешнего осмотра, лабораторных и клинико-инструментальных методов: биохимические показатели, лейкоцитоз, выявление бактерий в мазках, общий анализ мокроты, рентгенологическое исследование органов грудной клетки и другие необходимые методы.

Из этого следует, что для постановки правильного диагноза гериатрическим больным необходимо помнить:
пневмония у пожилых чаще всего протекает на фоне различной сопутствующей патологии и может приводить к декомпенсации фоновых болезней; характеризуется скудной или нетипичной для воспаления легких клинической симптоматикой, что затрудняет своевременную диагностику, осложняет лечение и ухудшает прогноз заболевания;
риск развития пневмонии в средней в 2 раза выше, чем у молодых, при этом частота госпитализации и летальность увеличивается более чем в 10 раз, поэтому знание возрастных особенностей и клинических проявлений необходимо всем медицинским работникам разных специальностей, имеющих дело с пожилыми пациентами.