И ПРОВОДИМОСТИ МИОКАРДА)

В результате повышения возбудимости либо сочетания повышения возбудимости и нарушения проводимости возникают следующие виды аритмий:

– экстрасистола, экстрасистолия;

– пароксизмальная тахикардия;

– трепетание предсердий и (или) желудочков;

– фибрилляция (мерцание) предсердий и (или) желудочков.

Э КСТРАСИСТОЛИЯ

Экстрасистола (от лат. extra — сверх и греч. systolа — сокращение; дословно — внеочередное сокращение сердца) — это внеочередной, преждевременный импульс, вызывающий, как правило, сокращение серд-ца или его отделов. При этом правильная последовательность сердечных сокращений нарушается. Нередко экстрасистолы регистрируются повтор-но. Если три и более экстрасистолы следуют одна за другой, говорят об экстрасистолии.

Аллоритмия (от греч. allos — другой; син.: связанный ритм) — это сочетание (связь) в определенной последовательности нормальных (свое-временных) синусовых импульсов возбуждения с экстрасистолами. В за-висимости от числа синусовых импульсов, следующих перед экстраси-столой, выделяют би-, три- и квадригеминию.

Бигеминия (от лат. bi — два, geminus — парный) — экстрасистола возникает после каждого очередного импульса возбуждения из СА-узла.

Тригеминия (от лат. trias — троица) — это экстрасистола, следую-щая после двух очередных импульсов возбуждения из СА-узла.

Квадригеминия (от греч. quadrans — четвертая часть) — это экстра-систола, возникающая после трех очередных импульсов возбуждения из СА-узла.

Парасистолия (от греч. para — возле, отклоняющийся от чего-либо, systolе — сокращение) — сосуществование двух или более независимых, одновременно функционирующих очагов генерации импульсов, вызываю-щих сокращение всего сердца или отдельных его частей. Один из них определяет основной ритм сердца (как правило, им является СА-узел), дру-гой — эктопический (парасистолический), обычно находится в желудочках.

В зависимости от локализации очага импульсной активности суще-ствуют следующие виды экстрасистолий:

– наджелудочковые (синоатриальные, предсердные, атриовентрику-лярные);

– желудочковые (наиболее часто встречаемый вид экстрасистол).

24

В зависимости от числа эктопических очагов импульсной активности выделяют монотопные (один эктопический очаг) и политопные (несколь-ко эктопических очагов) виды экстрасистолий (например, парасистолия).

Причины экстрасистолий: ишемическая болезнь сердца (в частности, острый инфаркт миокарда), кардиомиопатии, гипоксия, эндокринные за-болевания (тиреотоксикоз и др.), нарушения электролитного и кислотно-основного состояния, инфекции, прием некоторых лекарств (например, сердечные гликозиды) и др.

В основе патогенеза экстрасистолии лежат следующие механизмы: триггерная активность, повторный вход импульса (механизм re-entry).

Изменение показателей гемодинамики. Наиболее выраженные нарушения гемодинамики наблюдаются при желудочковых экстрасистолах. Одиночные экстрасистолы не вызывают серьезных расстройств гемодина-мики и клинически проявляются ощущением «перебоев» в работе сердца. Однако множественные и особенно политопные экстрасистолы, могут вы-звать выраженные нарушения гемодинамики. Во-первых, многие экстраси-столы гемодинамически малоэффективны, поскольку процесс внеочеред-ного сокращения может возникнуть в период, когда сердце еще не успело полностью расслабиться и, следовательно, конечный диастолический объ-ем желудочков в этот момент остается сниженным, так же как и ударный объем. Во-вторых, после экстрасистолы следует компенсаторная пауза, т. е. удлиненная диастола, в период которой миокард находится в состоянии рефрактерности и не воспринимает импульс, поступающий из СА-узла.

Компенсаторная пауза — это продолжительность периода электри-ческой диастолы сердца после экстрасистолы, т. е. расстояние от экстра-систолы до следующего за ней нормального сердечного цикла. Различают полные и неполные компенсаторные паузы.

Неполная компенсаторная пауза. Если экстрасистола возникает

в предсердии или АВ-узле, эктопический импульс распространяется не только на желудочки, но также ретроградно по предсердиям. Достигнув СА-узла, эктопический импульс «разряжает» его, т. е. прекращает процесс подготовки следующего очередного синусового импульса, который начи-нается вновь как бы с нуля только после очередной «разрядки». Поэтому пауза, которая имеется после предсердной или атриовентрикулярной экс-трасистолы, включает время, необходимое для того, чтобы эктопический импульс достиг СА-узла и «разрядил» его, а также время, которое требу-ется для подготовки в нем очередного синусового импульса. Такая ком-пенсаторная пауза называется неполной (как правило, чуть больше обыч-ного интервала R-R на ЭКГ).

Полная компенсаторная пауза. При желудочковой экстрасистоле обычно не происходит «разрядки» СА-узла, поскольку эктопический им-пульс, возникающий в желудочках, как правило, не может ретроградно

25

пройти через АВ-узел и достичь предсердий и СА-узла. В этом случае очередной импульс из СА-узла беспрепятственно возбуждает предсердия, проходит по АВ-узлу, но не может вызвать очередной деполяризации же-лудочков, так как после желудочковой экстрасистолы они находятся еще

в состоянии рефрактерности. Обычное нормальное возбуждение желу-дочков произойдет только за счет следующего повторного после экстра-систолы синусового импульса. Поэтому продолжительность компенса-торной паузы при желудочковой экстрасистоле заметно больше неполной компенсаторной паузы.

Предсердная экстрасистола вызывается импульсом из миокарда предсердий, желудочковый комплекс QRS обычно не изменен, обязатель-но наличие зубца Р (рис. 20).

Рис. 20. Предсердная экстрасистола. Преждевременное появление сердечного цикла PQRST, неполная компенсаторная пауза

Атриовентрикулярная экстрасистола характеризуется наличием отрицательного зубца Р, который может располагаться впереди комплекса QRS, наслаиваться на него или находиться после него (в зависимости от того, из какой части АВ-узла исходит экстрасистола) (рис. 21).

Рис. 21. Атриовентрикулярная экстрасистола из средней части АВ-узла. Преждевре-менное появление комплекса QRS, отсутствие зубца Р (Р наслаивается на комплекс QRS)

Желудочковые экстрасистолы характеризуются уширением и де-формацией желудочкового комплекса QRS (рис. 22). Амплитуда желу-дочкового комплекса увеличена, дискордантность зубца Т к главному зубцу комплекса QRS (т. е. направление главного зубца QRS экстрасисто-лы противоположно зубцу Т).

26

Рис. 22. Желудочковая экстрасистола. Преждевременное появление комплекса QRS; отсутствие зубца Р; деформированный, уширенный желудочковый комплекс QRS; дис-кордантность зубца Т к главному зубцу комплекса QRS; полная компенсаторная пауза

Особую опасность представляют ранние желудочковые экстрасисто-лы, при которых эктопический импульс приходится на так называемую ранимую фазу сердечного цикла. Ранимая фаза сердечного цикла — это интервал времени, когда процесс реполяризации миокарда еще полностью не завершился, сердце находится в состоянии относительной рефрактер-ности и любой экстрастимул, в том числе эктопический импульс, имею-щий желудочковую локализацию, может вызвать появление не только желудочковой экстрасистолы, но и желудочковой фибрилляции. Электро-кардиографически ранимая фаза сердечного цикла почти полностью соот-ветствует зубцу Т, поэтому подобные экстрасистолы называют «экстраси-стола R на T».

П АРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ

Пароксизмальная тахикардия (от греч. paroxysmos — приступ) — это приступообразное, внезапное увеличение частоты ритмичной импуль-сации из эктопического очага сердца. О пароксизме тахикардии говорят

в том случае, когда число эктопических импульсов составляет четыре и более, а частота их колеблется от 140 до 220 в мин.

Формы пароксизмальной тахикардии: предсердная, атриовентрику-лярная, желудочковая. Первые две часто объединяют в суправентрику-лярную (наджелудочковую) пароксизмальную тахикардию, для которой характерно наличие на ЭКГ неизмененного желудочкового комплекса (рис. 23). Зубец Р (положительный или отрицательный) обычно сливается с зубцом Т или желудочковым комплексом QRS (в зависимости от распо-ложения водителя ритма).

Рис. 23. Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия (эктопический очаг в АВ-узле)

27

Для желудочковой формы пароксизмальной тахикардии характерно наличие на ЭКГ уширенного и деформированного желудочкового ком-плекса (рис. 24). Зубец Т имеет противоположное направление с главным зубцом комплекса QRS. Импульсы из желудочков не проходят к предсер-диям через АВ-узел, поэтому предсердия сокращаются независимо от желудочков под действием импульсов из СА-узла. На ЭКГ зубцы Р, как правило, отсутствуют, так как они наслаиваются на желудочковые ком-плексы QRS.

Рис. 24. Желудочковая пароксизмальная тахикардия (ЧСС — 214 уд./мин)

Изменение показателей гемодинамики. Укорочение диастолы серд-ца в период приступа пароксизмальной тахикардии приводит к уменьше-нию коронарного кровотока, уменьшению ударного объема, снижению сердечного выброса.