Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
Послеродовые гнойно-воспалительные заболевания – болезни, наблюдаемые у женщин в послеродовом периоде (от момента выделения последа до конца 6-ой недели), непосредственно связанные с беременностью и родами и обусловленные инфекцией, преимущественно бактериальной.
МКБ – 10: О85 Послеродовой эндометрит
Послеродовой эндометрит.
Послеродовый эндометрит – воспаление внутренней поверхности матки (эндометрия) с возможным вовлечением миометрия, возникшее после родов или кесарева сечения в результате присоединения инфекции.
Классификация:
· по характеру родоразрешения:
- эндометрит после родов;
- эндометрит после кесарева сечения;
· по клиническому течению:
- легкая форма;
- средней тяжести;
- тяжелая форма;
· по особенностям клинических проявлений:
- классическая форма;
- стертая форма.
Этиология:
основными возбудителями послеродового эндометрита являются ассоциации факультативных аэробных и облигатных неклостридиальных анаэробных микроорганизмов.
Пути распространения инфекции:
- восходящий,
- гематогенный,
- лимфогенный,
- интраамниальный.
Клиника:
заболевание начинается на 3-4 сутки после родов.
- повышение температуры тела до 37,5 - 38ºС, при тяжелых формах – до 39ºС с ознобом;
- субинволюция матки;
- болезненность матки при пальпации;
- нередко выявляется задержка лохий;
- общая интоксикация.
Легкая форма послеродового эндометрита: заболевание начинается на 5-12 день.
- Признаков общей интоксикации не наблюдается;
- Лохии длительно остаются кровянистыми;
- Субинволюция матки;
При лечении:
- температура нормализуется в течение 2-3 дней;
- характер лохий нормализуется в течение 2-3 дней.
Среднетяжелая форма
- начинается заболевание на 2-7 сутки;
- умеренно выраженная интоксикация;
- субинволюция матки, болезненность её при пальпации;
- лохии кровянисто-гнойные, иногда со зловонным запахом;
- повышенная температура тела держится 5-7 дней;
- клинические симптомы исчезают через 7-10 дней.
Тяжелая форма
- заболевание начинается на 2-3 сутки;
- наиболее часто после кесарева сечения;
- выраженная интоксикация;
- на фоне проводимого лечения в течение 24 часов состояние родильницы не улучшается;
- матка увеличена, болезненная при пальпации;
- отмечается парез кишечника, снижение диуреза.
Тяжесть заболевания, как правило, коррелирует со степенью обсемененности полости матки аэробной и анаэробной микрофлорой и составом микробных ассоциаций.
При легкой форме эндометрита степень обсемененности обычно составляет 5х102 – 103 КОЕ/мл; при тяжелой форме – 5х105-108 КОЕ/мл.
Продолжительность заболевания составляет в среднем 6-10 дней.
Алгоритм обследования.
- общее физикальное обследование родильницы;
- измерение температуры тела;
- определение пульса и артериального давления;
- осмотр шейки матки с помощью зеркал;
- бимануальное влагалищное исследование;
- макроскопическая оценка лохий;
- клинический анализ крови;
- гемостазиограмма;
- УЗИ матки: измерение размеров полости, выявление сгустков крови, остатков децидуальной и плацентарной ткани, пузырьков газа, фибрина, воспалительных изменений послеоперационного шва на матке.
- бактериологическое исследование аспирата из полости матки (выделение и идентификация микроорганизмов, определение чувствительности к антибиотикам, степень микробной колонизации);
- цитологическое исследование аспирата из полости матки (в препарате содержится большое количество нейтрофилов в состоянии дегенерации и деструкции);
- гистероскопия проводится при наличии технических возможностей и при сомнении в постановке диагноза.
Стертые формы эндометрита не отражают тяжесть состояния родильницы. Первые симптомы заболевания появляются на 1-7 сутки. При бессимптомном течении при исследовании матки не определяется её болезненность и увеличение её размеров, что связано с перегибом матки по области послеоперационного шва. Отек области послеоперационного шва и перегиб матки способствуют задержке сгустков в её полости, что создает условия для постоянной резорбции бактериальных и тканевых токсинов.
При недостаточном лечении при этом варианте эндометрита быстро наступает генерализация инфекции.
Гистероскопия позволяет диагностировать эндометрит и проводить санацию полости матки.
Лечение:
Основными принципами лечения послеродового эндометрита является рациональная антибактериальная терапия и хирургическая санация полости матки.
Хирургическая санация:
- вакуум-аспирация содержимого матки;
- выскабливание стенок полости матки и удаление остатков децидуальной или плацентарной ткани;
- гистероскопия;
- промывное дренирование матки антисептическими растворами.
Антибактериальная терапия:
- до получения результатов бактериологического исследования эмпирическая антибактериальная терапия;
- временное прекращение грудного вскармливания;
- антибиотикотерапию проводят до исчезновения клинических признаков заболевания и нормализации лабораторных показателей.
Легкая форма эндометрита - монотерапия.
- Амоксициллин /клавулат в/в 1,2 г 3 раза/сутки, 3-4 дня. Затем переход на прием внутрь 0,375 – 0,625 3 раза/сутки, 3-4 дня;
или
- Амоксициллин / сульбактам в/в или в/м 1,5-3 г 3 раза/сутки 3-4 дня, затем внутрь 0,375 – 0,75 г 2 раза/сутки, 3-4 дня;
или
- Цефоперазон в/в или в/м 2 г 2 раза/сутки, 5-6 дней;
или
- Цефтазидим в/м или в/в 1-2 г 2 раза/сутки, 5-6 дней;
или
- Цефтиаксон в/в 2 г 2 раза/сутки, 5-6 дней;
или
- Цефокситин в/в 2 г 4 раза/сутки, 5 дней.
Среднетяжелое течение эндометрита – комбинированная терапия:
· Клиндамицин в/в или в/м 0,3-0,9 г 3 раза/сутки, 5 дней;
или
- Линкомицин в/м 0,6 г 3 раза/сутки, 5 дней
+
- Гентамицин в/м 3-5 мг/кг/сутки в 2 введения, 5 дней;
или
- Нетилмицин в/м 4-7,5 мг/кг/сутки в 1-2 введения, 5 дней;
· Цефуроксим в/м или в/в 0,75 – 1,5 г 3 раза/сутки 3,4 дня
+
- Метронидазол в/в 0,5 г 2 раза/сутки, 3-4 дня
+
- Гентамицин в/м 3-5 мг/кг/сутки в 1-2 введения, 3-4 дня,
затем
- Метронидазол внутрь 0,5 г 2-3 раза/сутки, 3-4 дня;
+
- Цефуроксим аксетил внутрь 0,5 г 2 раза/сутки, 3-4 дня;
· Ципрофлоксацилин в/в 0,4-0,6 г 2 раза/сутки, 3 дня, затем внутрь 0,25 – 0,75 2 раза/сутки, 3-4 дня
+
- Клиндамицин в/м 0,3 г 3 раза/сутки, 3-4 дня;
или
- Метронидазол внутрь 0,5 г 2-3 раза/сутки, 3-4 дня.
Тяжелая форма эндометрита:
- Имипенем / циластатин в/в 0,5-1,0 г 3-4 раза/сутки, 5 дней
или
- Цефаперазон / сульбактам в/в, или в/м 2-4 г 2 раза/сутки, 5 дней.
- Десенсибилизирующая терапия:
o Дифенгидрамин 1% раствор в/м 1 мл 2 раза/сутки, или 0,05г 2 раза/сутки, 5-7 дней
или
o Кетотифен внутрь 0,001 г 2 раза/сутки, 5-7 дней
или
o Медгидромен внутрь 0,1 г 2 раза/сутки, 5-7 дней
или
o Хлоротерамин 2% раствор в/м 1 мл 2 раза/сутки, или внутрь 0,025 г 2 раза/сутки 5-7 дней.
- Инфузионная терапия – при гипертермии и интоксикации объем инфузионной терапии 1,2 – 1,5 литров/сутки. Инфузионные средства применяются в различных сочетаниях:
o Хлорид натрия 0,9% раствор 400-600 мл 1 раз/сутки, 3-4 дня;
o Повидон /натрия хлорид/кальция хлорид/магния хлорид/натрия гидрокарбонат в/в капельно 200-400 мл 1 раз/сутки, 3-4 дня;
o Глюкоза 5% раствор в/в капельно 400 мл 1-2 раза/сутки, 3-4 дня;
o Раствор Рингера, Дисоль, Ацесоль в/в 400-600 мл 1 раз*сутки, 3-4 дня;
o Гидроксиэтилкрахмал 6-10% раствор в/в капельно 400 мл 1 раза/сутки, 2-3 дня;
o Реополиглюкин 400 мл в/в 1 раз/сутки, 2-3 дня.
- Терапия утеротониками и спазмолитиками: при субинволюции матки проводят утеротоники в сочетании со спазмолитиками:
o Окситоцин в/м 5ЕД 2-3 раза/сутки, 4-5 дней
+
o Дротаверин в/м 40 мг 2 раза/сутки, 4-5 дней.
- Профилактика тромботических осложнений при гиперкоагуляции:
o Аспирин 0,25 г 1 раз/сутки, 5 дней
или
o Гепарин п/к 5000 ЕД 3-4 раза/сутки, 5 дней
или
o Пентоксифиллин внутрь 0,4 г 2 раза/сутки, 4-5 дней
или
o Фраксипарин 0,3 мл п/к 1 раз/сутки, 4-5 дней
или
o Эноксапарин натрия п/к 20-40 мг 1 раз/сутки.
- Профилактика кандидоза:
o Дифлюкан в/в 0,1 г или внутрь 0,15 раз/сутки 1 раз
или
o Нистатин внутрь 500000 ЕД 4 раза/сутки, 6-7 дней.
Оценка эффективности лечения:
Клиническое излечение оценивается по ликвидации клинических симптомов заболевания и нормализации клинико-лабораторных показателей.
Прогноз:
- При адекватной терапии прогноз благоприятный.
При легкой форме эндометрита возможно проведение лечения в обсервационном отделении акушерского стационара.
При среднетяжелой и тяжелой форме показан перевод в гинекологическое отделение.
- При неэффективности терапии (20% случаев) в течение 3-4 дней лечения – показан перевод родильниц на III уровень оказания медицинской помощи. Высокий риск генерализации инфекции с развитием перитонита, тазовых абсцессов, тромбофлебита, сепсиса.
Протокол ведения
Послеродовой мастит
МКБ – 10: О91.1 Абсцесс молочной железы, связанный с деторождением
Послеродовой мастит – воспалительное заболевание молочной железы, вызываемое бактериями, которое развивается после родов и сопряжено с процессом лактации.
Заболевание развивается преимущественно на 2-4 неделе послеродового периода.
Классификация.
- серозный;
- инфильтративный;
- гнойный
o инфильтративно-гнойный
o абсцедирующий
o флегмонозный
o гангренозный.
Предрасполагающие факторы.
- лактостаз;
- трещины, аномалии развития сосков (плоские, втянутые);
- структурные изменения молочный железы (мастопатия, рубцовые изменения);
- снижение иммунной резистентности организма;
- нарушение гигиены и правил грудного вскармливания.
Клиника.
Серозный, инфильтративный и гнойный мастит представляет собой последовательные стадии воспалительного процесса молочных желез:
- начинается остро с повышения температуры тела до 38ºС и выше, с ознобом или без него;
- ухудшение состояния (головная боль, слабость);
- боли в молочной железе, особенно при кормлении или сцеживании;
- лактостаз, увеличение молочной железы в объеме;
- появление уплотнения в молочной железе, при серозном мастите - инфильтрат без четких контуров;
- изменение окраски кожных покровов;
- увеличение подмышечных лимфатических узлов;
- затрудненное опорожнение молочной железы.
Диагностика.
- осмотр молочных желез;
- клинический анализ крови;
- УЗИ молочных желез;
- бактериологическое исследование молока.
Лактостаз – двусторонний процесс, без покраснения кожных покровов и реакции лимфатических узлов.
Лечение.
Комплексное и начинается при появлении первых признаков заболевания:
- Хирургическое лечение при гнойном мастите;
- Антибактериальная терапия:
o Оксациллин в/м 1,0 г 4 раза/сутки, 5-7 дней
или
o Цефазолин в/м 1,0 г 2-3 раза/сутки, 5-7 дней
или
o Цефалексин внутрь 0,5 г 2-3 раза/день, 5-7 дней
или
o Амоксицикллин/клавуланат в/м 1,2 г 2-3 раза/сутки, 5-7 дней
или
o Линкомицин в/м 0,6 г 3 раза/сутки, 5-7 дней;
- Десенсибилизирующая терапия:
o Дефенгидрамин 1% раствор в/м 1 мл 2 раза/сутки или внутрь 0,05 г 2 раза/сутки, 5-7 дней
или
o Кетотифен внутрь 0,001 2 раза/сутки, 5-7 дней
или
o Прометазин в/м 2 мл 2 раза/сутки или внутрь 0,025 г 2 раза/сутки, 5-7 дней
или
o Хлоропирамин 2% раствор в/м 1 мл 2 раза/сутки или внутрь 0,025 г 2 раза/сутки, 5-7 дней.
- Инфузионная терапия (при гипертермии и интоксикации) – объем терапии 1,2 – 1,5 л/сутки;
- Профилактика кандидоза:
o Флуконазол в/в 0,1 г или внутрь 0,15 г 1 раз/сутки, 1 раз.
- Подавление лактации (при инфильтративном или гнойном мастите):
o Бромокриптин 2,5 мг 2 раза/сутки, 14 дней.
Эффективность лечения:
- улучшение общего состояния;
- обратное развитие клинических проявлений заболевания;
- нормализация температуры тела, показателей крови.
Прогноз.
Благоприятный. Выздоровление наступает через 8-10 дней.
Протокол ведения
Послеродовой тромбофлебит
МКБ – 10: О87 Венозные осложнения в послеродовом периоде
Тромбофлебит – воспалительный процесс стенки вены с внутрисосудистым тромбообразованием.
Классификация.
По клиническому течению различают тромбофлебит:
- острый
- подострый
- рецидивирующий
По топографическому признаку:
- поверхностных вен
- глубоких вен
o метрофлебит
o тромбофлебит тазовых вен
o тромбофлебит подвздошно-бедренных вен
o тромбофлебит бедренных вен.
Факторы, предрасполагающие к развитию тромбофлебита.
- варикозное расширение вен нижних конечностей;
- венозная недостаточность;
- ожирение;
- хронические и острые инфекции;
- осложненное течение беременности и родов;
- острая кровопотеря;
- оперативные вмешательства;
- гнойно-воспалительные заболевания в послеродовом периоде;
- ранее перенесенный флеботромбоз или тромбофлебит;
- все виды шока.
Клиника.
Клиническая триада симптомов: боль, отек, изменение окраски пораженной конечности.
При тромбофлебите нижних конечностей продолжительность острого периода составляет до 20 суток, подострого – 20-30 суток с момента появления клинических признаков заболевания.
Метрофлебит – является осложнением эндометрита, для которго характерны субинволюция матки, длительные кровянистые выделения из половых путей, тахикардия, субфебрильная температура.
При влагалищном исследовании по ребру матки с одной или двух сторон определяются уплотнения по ходу вен тела матки, наружная поверхность матки шероховатая за счет усиленной сосудистой сети.
Тромбофлебит вен таза – развивается в конце 2-ой недели послеродового периода.
Характерными симптомами являются: вздутие живота, дизурия, болезненные тенезмы, ноющие боли в области таза, субфебрильная температура.
Тромбофлебит глубоких вен бедра и подвздошно-бедренного сегмента – заболевание начинается на 2-3 неделе послеродового периода. Началом патологического процесса чаще всего служит тромбофлебит вен таза и матки.
Клинические проявления: резкие боли на внутренней поверхности бедра, повышение температуры тела 38-39ºС, озноб.
При осмотре – сглаживание паховой области, уплотнение и болезненность при пальпации проекции бедренного треугольника, в глубине его определяются утолщенные сосуды. Увеличены паховые лимфатические узлы, объем бедра увеличен на 5-10 см и более.
Тромбоэмболия легочной артерии является осложнением венозного тромбоза:
- Источником массовой смертельной ТЭЛА служит эмбологенные венозные тромбозы подколенно-бедренного или подвздошно-бедренного сегментов;
- Тромбоз глубоких вен голени является источником ТЭЛА различного калибра.
Формы ТЭЛА
- молниеностная
- быстрая
- замедленная
- стертая.
Клинический синдром ТЭЛА:
- одышка
- боли в грудной клетке
- внезапная потеря сознания
- цианоз лица
- набухание и пульсация яремных вен
- учащенное, поверхностное дыхание
- тахикардия.
Клиника ТЭЛА мелких ветвей легочной артерии:
- боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании;
- кашель, иногда кровохарканье;
- через 2-3 дня развивается инфаркт – пневмония.
Обследование.
- клинический анализ крови с определением числа тромбоцитов;
- биохимический анализ крови;
- развернутая гемостазиограмма;
- при метрофлебите и тазовом тромбофлебите – УЗИ органов малого таза;
- допплерография – для определения протяженности тромботического поражения и уровня тромбоза;
- флебография и рентгенография для определения точной локализации тромба и его эмбологенности;
- для диагностики ТЭЛА – проводят ЭКГ, рентгеноскопию легких, ангиопульмонографию.
Лечение.
Комплексная консервативная терапия.
- постельный режим 3-5 дней;
- обильное введение жидкостей;
- антибиотикотерапия (по показаниям);
- противовоспалительные препараты;
- антикоагулянты прямого действия;
- дезагреганты;
- венотонизирующие препараты;
При прогрессирующем тромбозе перевод в специализированное отделение.
Противовоспалительные препараты и дезагреганты, препараты улучшающие микроциркуляцию, ангиопротекторы:
- Диклофенак внутрь 0,025-0,05 г 2-3 раза/сутки, 10-15 дней
или
- Фенилбутазон внутрь 0,15 г 3 раза/сутки, 10-15 дней
+
- Аспирин 0,125 г 1 раз/сутки, 10-15 дней
или
- Ксантинола никотинат внутрь 0,15 г 3 раза/сутки, 10-15 дней
+
- Гинкго билоба/ троксерутин/ гептаминол внутрь 1 капля 2 раза/сутки, 15 дней
или
- Диосмин/ гесперидин внутрь 0,5 г 2 раза/сутки, 15 дней
или
- Троксерутин в/м 5 мл 1 раз/сутки, 5 дней, затем внутрь 0,3 г 2 раза/сутки 10 дней
или
- Эсцин внутрь 1 драже 3 раза/сутки, 15 дней.
Антибиотикотерапия по показаниям (препараты выбора):
- Амоксициллин/ клавуланат в/в 1,2 г 3 раза/сутки, 7 дней
или
- Амоксицилин/ сульбактам в/в или в/м 1,5 г 3 раза/сутки, 7 дней
или
- Бензилпенициллин в/м 2 млн.ЕД 4-6 раз/сутки, 7 дней
или
- Цефотаксим в/в или в/м 1,0 г 3 раза/сутки, 7 дней
или
Цефуроксим в/в или в/м 0,75 г 3 раза/сутки, 7 дней.
Антикоагулянтная терапия:
- Гепарин натрий 7,5-10 тысяч ЕД 3 раза/сутки, 15 дней
или
- Далтепарин натрий п/к 0,2-0,4 2 раза/сутки, 15 дней
или
- Надропарин кальций п/к 0,3 мл 2 раза/сутки, 15 дней
или
- Этил бискумацетат внутрь 0,3 г 1-2 раза/сутки, длительно.
Оценка эффективности лечения:
- купирование клинических симптомов;
- нормализация свертывающей системы крови.
Протокол ведения
Перитонит
МКБ – 10: О85 Послеродовый перитонит
Перитонит – острое воспаление брюшины, сопровождающиеся тяжелыми общими симптомами с прогрессирующим нарушением функций жизненно важных органов и систем с последующим развитием полиорганной недостаточности.
Классификация.
- В зависимости от способа инфицирования брюшины после кесарева сечения перитонит может быть:
o первичный – обусловлен инфицированием брюшины содержимым матки, при хориоамнионите, либо при парезе кишечника содержимым кишечника;
o вторичный – связан с несостоятельностью шва на матке, эндометритом, ранением соседних органов (мочевого пузыря, кишечника).
- По характеру экссудата:
o серозный;
o фибринозный;
o гнойный.
- По степени распространенности:
o отграниченный;
o диффузный;
o распространенный;
o разлитой.
- По клиническому течению:
o перитонит с классическими признаками;
o перитонит со стертой клинической картиной;
o перитонит с затяжным течением, с образованием межклеточных абсцессов, подпеченочных и поддиафрагмальных абсцессов.
Клиника.
Различают 3 стадии перитонита:
I стадия – реактивная, 24 часа.
/выраженные признаки воспаления брюшины/
- сухость во рту,
- тошнота,
- метеоризм,
- болезненность при пальпации живота,
- слабо положительный симптом Щеткина-Блюмберга,
- замедленная или отсутствие перистальтики кишечника,
- отсутствие стула и отхождения газов.
II стадия – токсическая, 24-72 часа.
/стадия нарастающей интоксикации/
- размножение микроорганизмов, резорбция токсинов,
- постепенное развитие нарушений гемодинамики,
- нарушение микроциркуляции,
- нарастание гипоксии,
- развитие синдрома полиорганной недостаточности,
- резкое угнетение перистальтики кишечника.
- нарастание метеоризма,
- снижение болевого синдрома и напряжение мышц живота.
III стадия – терминальная, более 7 суток
/стадия глубокой интоксикации/
- гиповолемический, септический шок,
- нарушение сердечной деятельности,
- нарушение функции важных органов.
Клиническая картина перитонита после кесарева сечения:
- при хориоамнионите - ранее начало 1-2 сутки,
с 3-4 дня нарастают признаки интоксикации,
на 4-9 сутки развивается перитонит на фоне эндометрита и несостоятельности швов на матке.
Наиболее постоянные признаки акушерского перитонита:
- стойкое учащение пульса,
- стойкий метеоризм, временно уменьшающийся после стимуляции кишечника,
- выраженная болезненность матки.
- лейкоцитоз со сдвигом формулы влево,
- лимфопения,
- снижение общего белка.
Диагностика.
Основой диагностики является наблюдение в сочетании с адекватным ведением послеоперационного периода.
| Если на 3 сутки после кесарева сечения на фоне инфузионной терапии сохраняется или прогрессирует тахикардия, одышка, парез кишечника – следует исключить начавшийся перитонит. |
- физикальное обследование с оценкой степени тяжести родильницы;
- микробиологические исследования: кровь, отделяемое из матки, брюшной полости. Определение микробной обсемененности;
- анализ крови с тромбоцитами;
- биохимический анализ крови;
- исследование системы гемостаза;
- выявление изменений в анализах мочи;
- УЗИ органов брюшной полости;
- Рентгенологическое исследование;
- по показаниям – лапароскопия.
Лечение.
Лечение проводят: акушер-гинеколог, хирург, реаниматолог.
I этап – предоперационная подготовка проводится 1,5 – 3 часа.
- декомпрессия желудка (назогастральный зонд);
- катетеризация центральной вены;
- инфузионная терапия: детоксикационная, гемодинамические растворы, белковые растворы, электролиты, антибактериальные средства.
II этап – хирургическая вмешательство
- релапаротомия и экстирпация матки с трубами;
- ревизия брюшной полости;
- удаление гнойного экссудата;
- санация брюшной полости;
- декомпрессия кишечника;
- дренирование брюшной полости;
- дренаж сохраняют до прекращения оттока отделяемого и восстановления перистальтики.
III этап – интенсивная терапия в послеоперационном периоде:
- антибактериальная терапия;
- коррекция метаболических нарушений, дезинтоксикационная, включая эфферентные методы;
- инфузионно – трансфузионная терапия;
- десенсибилизирующая;
- иммунокоррегирующая терапия.
Антибактериальная терапия:
Антибиотики широкого спектра действия с учетом наиболее вероятного возбудителя перитонита в максимально допустимой терапевтической дозировке.
После идентификации возбудителя проводится коррекция антибиотикотерапии.
Монотерапия:
- Имипенем/циластатин в/в 1,0 г 3-4 раза/сутки
или
- Цефепим в/в 1-2 г 2 раза/сутки.
Длительность лечения определяется индивидуально.
Комбинированная терапия:
- Цефотаксим в/в 2 г 3 раза/сутки
или
- Цефтазидим в/в 2 г 3/сутки
или
- Цефоперазон в/в 2 г 2 раза/сутки
или
- Цефтриаксон в/в 2 г 2 раза/сутки
+
- Амикацин в/м 15-20 мг/кг/сутки в 1-2 введения
или
- Гентамицин в/м 3-5 мг/кг/сутки
или
- Нетилмицин в/м 4-7,5 мг/кг/сутки
+
- Клиндамицин в/в или в/м 0,3-0,6 г 3 раза/сутки
или
- Линкомицин в/в или в/м 0,6 г 3 раза/сутки
или
- Метронидазол в/в 0,5 г 3 раза/сутки.
Возможны следующие сочетания:
- Амоксициллин/клавунат в/в 1,2 г 3 раза/сутки
+
- Амикацин в/м 15-20 мг/кг/сутки в 2 введения
+
- Метронидазол в/в 0,5 г 3 раза/сутки.
Возможен следующий вариант:
- Пиперациллин/тазобактам в/в 4,5 г 3 раза/сутки
+
- Амикацин в/м 15-20 мг/кг/сутки.
В особо тяжелых случаях:
- Имипенем/циластатин в/в 1,0 г 3-4 раза/сутки
+
- Метронидазол в/в 0,5 г 3 раза/сутки
или
- Левофлоксацин в/в 0,5 г 2 раза/сутки
или
- Офлоксацин в/в 0,4 г 2 раза/сутки
или
- Перфлоксацин в/в 0,4 г 2 раза/сутки
или
- Ципрофлоксацин в/в 0,4 2 раза/сутки
+
- Метронидазол в/в 0,5 г 3 раза/сутки.
Инфузионн-трансфузионная терапия:
- создание управляемой гемодилюции;
- объем вводимой жидкости в период острой интоксикации достигает 3-4 л/сутки;
- в качестве традиционной терапии применяются растворы:
| Растворы | Основные клинические синдромы |
| Лактосол | Гиповолемия |
| Рингера | Дегидратация, алкалоз |
| Глюкоза 5%, 10% | Дегидратация, гиповолемия |
| Хлосоль | Дегидратация, гиповолемия, гипокалиемия. |
| Дисоль | Дегидратация |
| Трисоль | Дегидратация, гиповолемия, ацидоз |
| Хлорид калия | Гипокалиемия |
| Хлорид натрия | Дегидратация, ацидоз, алкалоз |
| Гидрокарбонат натрия | Дегидратация, ацидоз |
| Плазма | Гиповолемия, ДВС-синдром |
| Альбумин | Дегидратация, гиповолемия |
| Реополиглюкин | Нарушение микроциркуляции |
- парентеральное питание
o жировые эмульсии (Липофуцин, Интралипид);
- формированный диурез – предшествует введению трансфузионных сред. Водная нагрузка 1000 мл раствора Рингера и 400 мл Реополиглюкина, затем Лазикс 40- 80 мг, далее введение 5% раствора глюкоза, белковых препаратов. Общий объем 3000 – 4000 мл, мочи выделяется 2000 – 3000 мл;
Экстракорпоральные методы детоксикации:
- гемосорбция при эндогенной интоксикации проявляющей себя энцефалопатией, выраженной тахикардией, высокой температурой тела. Начинают через 18 часов после операции;
- лимфосорбция;
- плазмаферез;
- ультрафиолетовое облучение крови;
Выбор метода детоксикации при перитоните зависит от его действия, от особенностей течения воспаления в брюшной полости.
Иммунокоррегирующая терапия:
- Поливалентные γ-глобулины, Пентаглобин, Сандобулин
или
- Тактивин 1 мл 0,01% раствор ежедневно 10 дней
или
- Левамизол 50 м 3 раза/сутки, 4-5 дней
или
- Диуцефон 300 мг/сутки, курс 900 мл.
Профилактика грибковой суперинфекции:
- Флуконазол в/в 0,1 г или внутрь 0,15 г 1 раз/сутки, 1 раз/неделю
или
- Нистатин внутрь 500000 ЕД 4 раза/сутки.
Эффективность лечения:
- стабилизация состояния;
- уменьшение интоксикации;
- стойкий регресс признаков системной воспалительной реакции (тахикардии, тахипноэ, снижение температуры тела, улучшение показателей крови);
- улучшение функции жизненно важных органов;
- положительная динамика функционального состояния ЖКТ;
- нормализация лабораторных показателей.
Прогноз.
Зависит от своевременной диагностики и лечения осложнений.
Летальность 25-35%.
Протокол ведения
Септический шок
МКБ – 10: О88.3 Акушерская пиемическая и септическая эмболия
Септический шок – это состояние периферического сосудистого коллапса, вызванное эндотоксинами грамотрицательных, реже – эндотоксинами грамположительных бактерий.
Клиника.
- предшествует прогрессирующая бактериальная инфекция;
- начинается с резкого повышения температуры тела до 39-40º С, озноба;
- интенсивное потоотделение;
- одышка, дезинтоксикация;
- резкое снижение артериального давления, вплоть до коллапса и потери сознания.
Развивается синдром полиорганной недостаточности:
- сердечно-сосудистые расстройства: нарушение ритма, ишемия миокарда, артериальная гипотония;
- дыхательные нарушения: тахипноэ, гипоксия, респираторный дистресс синдром;
- нервно-психические расстройства: возбуждение, судороги, сопор, кома;
- нарушение функции почек: олигурия, гиперазотемия, гиперкреатининемия;
- нарушение функции почек: желтуха, повышение активности ферментов плазмы;
- изменения гемограммы: тромбоцитопения, анемия, лейкоцитоз, лейкопения, гипопротеинемия, ацидоз;
- выраженные изменения в системе гемостаза – развитие синдрома ДВС.
Различают 3 фазы развития септического шока:
I фаза – ранняя, «теплая»:
- повышение температуры тела до 38-40º С, озноб;
- тахикардия;
- снижение систолического артериального давления (САС) до 95-85 мм рт ст;
- снижение диуреза до 30 мл/час;
- продолжительность фазы несколько часов и зависит от тяжести инфекции.
II фаза – поздняя или «холодная»:
- субнормальная температура тела;
- кожа холодная, влажная;
- геморрагии;
- выраженная артериальная гипотония (САС снижается до 70 мм рт ст);
- акроцианоз, тахикардия, нитевидный пульс;
- нарушение чувствительности кожи;
- олигурия, анурия.
III фаза – необратимый септической шок:
- падение артериального давления;
- анурия;
- кома;
- РДС.
Диагноз.
- регистрация основных показателей: артериальное давление, пульс, ЧДД, почасовой диурез, каждые 3-6 часов;
- исследование формулы крови, анализ мочи;
- исследование системы гемостаза: количество тромбоцитов, фибриногена, РКМФ, ПДФ, АТ – III, агрегация тромбоцитов;
- определение электролитов, белка, глюкозы, мочевины, креатинина, газов крови, pH, печеночных тестов;
- бактериологическое исследование крови во время ознобов и отделяемого из очагов воспаления (мочи, лохий, раневого отделяемого);
- рентгенологическое исследование органов грудной клетки;
- УЗИ органов брюшной полости и малого таза;
- компьютерная и магнитно-резонансная томография по показаниям.
Лечение.
Лечение проводится в отделении реанимации и интенсивной терапии врачом акушером-гинекологом и анестезиологом, с привлечением терапевта, уролога и хирурга по показаниям.
- Санация очагов инфекции, оперативное лечение.
Предоперационная интенсивная терапия до стабилизации жизненно важных функций, на фоне поддержания газообмена (2-6 часов). При септическом шоке проводят экстирпацию матки с трубами.
- Принципы интенсивной терапии:
o поддержание газообмена;
o инфузионная терапия с постоянно проводимым мониторингом, с введением инотропных и вазопрессорных средств;
o коррекция метаболизма под лабораторным контролем;
o антибактериальная терапия.
- Коррекция гемодинамики:
o 6-10% растворы Гидроксиэтилированного крахмала; 0,9% раствор Натрия хлорида, 5% раствор Декстрозы, декстраны со средней молекулярной массой;
o Допамин 5-10 мкг/кг/мин, иногда при допамин-резистентном шоке используют Норадреналин 0,05 – 0,3 мкг/кг/мин; или Добутамин 2-20 мкг/кг/мин; Адреналин 0,15-0,3 мкг/кг/мин.
o Амрипон 1,5-2 мг/кг с последующим переходом на поддерживающую дозу: 10 мг/кг/мин.
- Коррекция нарушений в системе гемостаза:
o антикоагулянты: Гепарин натрий, Надропарин кальций, Эноксапарин натрий;
o дезагреганты: Дипиридамол, Пентоксифиллин;
o переливание свежезамороженной плазмы (СЗП);
o ингибиторы протеаз.
- Коррекция дыхательной недостаточности: инвазивная и неинвазивная искусственная вентиляция легких;
- При олигурии – на фоне достаточного объема введенной жидкости и достаточного ОЦК – диуретики. Прогноз благоприятный, если почасовой диурез составляет не менее 30-60 мл/час.
- Десенсибилизирующая терапия:
o Дифенгидрамин, Хлоропирамин, Прометазин, Хизенадин, Лоратидин, Кетотифен;
- Для повышения иммунитета:
o иммуноглобулины;
o Пентоглобин.
- Кортикостероидные гормоны:
o Преднизолон 300-600 мг
o Гидрокортизон – вводят каждые 2 часа до выведения больной из септического шока.
- Антибактериальная терапия.
Монотерапия:
o Имипенем/циластонин в/в 0,5-1,0 г 3-4 раза/сутки, 7-10 дней
или
o Меропенем в/в 0,5-1,0 г 3 раза/сутки, 7-10 дней
или
o Цефепим в/в 1,0-2,0 г 2 раза/сутки
или
o Цефоперадон/сульбактам в/в 2,0г 2 раза/сутки, 7-10 дней.
Комбинированная терапия:
o Цефотаксим в/в 1,0-2,0 г 3 раза/сутки
или
o Цефтазидим в/в 1,0-2 г 3 раза/сутки
или
o Цефтриаксон в/в 1,0-2,0 г 2 раза/сутки
+
o Амикацин в/м 15-20 мг/кг/сутки
или
o Гентамицин в/м 3,5 мг/кг/сутки
или
o Нетилмицин в/м 4-7,5 мг/кг/сутки
+
o Клиндамицин в/в или в/м 0,3-0,5 3 раза/сутки
или
o Линкомицин в/в или в/м 0,6 г 3 раза/сутки
или
o Метронидазол в/в 0,5 г 3 раза/сутки.
Схема 1.
o Левофлоксацин в/в 0,5 г 2 раза/сутки
или
o Офлоксацин в/в 0,4 г 2 раза/сутки
или
o Ципрофлоксацин в/в 0,4 г 2 раза/сутки
+
o Метронидазол в/в 0,5 г 3 раза/сутки.
Схема 2. (при Staph. aureus)
o Оксациллин в/в 2,0-3,0 г 4 раза/сутки
или
o Цефазолин в/в 2,0 г 3 раза/сутки
+
o Метронидазол в/в 0,5 г 3 раза/сутки.
Схема 3 при выявлении метициллинорезистентного Staph. aureus
o Ванкомицин в/в 1 г 2 раза/сутки
+
o Метронидазол в/в 0,5 г 2-3 раза/сутки
- Антимикотики:
o Флуканозол в/в 0,1 г 1 раз/неделю или 0,15 г 1 раз/сутки, 1 раз/неделю.
- Эфферентные методы детоксикации:
o плазмоферез и другие.
Оценка эффективности лечения:
Критерием эффективности лечения является купирование признаков шока.
Динамическое наблюдение должно осуществляться на основе контроля показателей лабораторных исследований, оценки эффективности антимикробной терапии, функционального состояния органов и систем.
Осложнения и прогноз.
При септическом шоке комплексную терапию следует начинать как можно раньше, так как необратимые изменения наступают через 12-15 часов от начала заболевания.
Основная ошибка при септическом шоке:
- запоздалая и неэффективная санация очага инфекции, несвоевременное оперативное пособие;
- нерациональная антибиотикотерапия;
- неадекватная инфузионная терапия.
Летальность составляет 15-30%.
Дата: 2019-05-28, просмотров: 156.